Острый панкреонекроз

Острый панкреатит как острое асептическое воспаление поджелудочной железы. Процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа. Описание анамнеза заболевания. Специальные методы исследования. Клинический диагноз: острый геморрагический панкреонекроз.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 24.03.2019
Размер файла 51,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

I. Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст: 04.11.76 (42)

3. Профессия: ООО “Стройакадемия” - электросварщик

4. Семейное положение: холост

5. Адрес: г. Оренбург

6. Дата и час поступления в стационар: 27.12.2018, 22: 45

7. Диагноз направившего учреждения: острый панкреатит

8. Диагноз при поступлении: острый панкреатит

9. Клинический диагноз основного заболевания: острый геморрагический панкреонекроз. Разлитой серозно-геморрагический перитонит

10. Осложнения основного заболевания: Разлитой серозно-геморрагический перитонит, острое жидкостное скопление левого параколонического пространства

11. Сопутствующие заболевания: -

12. Дата и название операции: 28.12.18 лапароскопия, санация, дренирование брюшной полости

13. Послеоперационные осложнения: -

14. Дата выписки: 18.01.19

II. Анамнез заболевания

1. Жалобы больного:

а) при поступлении: остро возникшая постоянная боль в эпигастрии, тошнота, повышение температуры, озноб

б) на момент курации: ощущение дискомфорта при ходьбе в области операционной раны, подъем температуры тела к вечеру до 37-38°С, тяжесть в эпигастрии

2. Описание анамнеза заболевания:

27.12.18 утром после приема пищи почувствовал незначительную боль в эпигастрии, тошноту. В течение дня болевой синдром усиливался, были позывы к рвоте. Самостоятельно болевой синдром не купировал, за помощью не обращался. Приблизительно в 21: 00 боль приняла нестерпимый характер, в связи с чем больной обратился в скорую помощь. Был доставлен в приемный покой ГКБ им.Н.И. Пирогова. В 22: 45 госпитализирован в хирургическое отделение с лечебно-диагностической целью.

III. Анамнез жизни

Родился 04.11.76 в г. Оренбург в семье среднего достатка. Рос и развивался нормально, в развитии от сверстников не отставал. В 1983 году пошел в школу, имел нормальную успеваемость, закончил 10 классов. Холост. Условия труда и быта удовлетворительные, питание регулярное, сбалансированное. Перелом правой большеберцовой кости в 1986 году, простудные заболевания 2-3 раза в год, прочие заболевания отрицает. Туберкулез, ВИЧ, СПИД, венерические - отрицает. Курение отрицает, нерегулярно употребляет спиртные напитки. Лекарственную непереносимость отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузионный анамнез отсутствует.

IV. Состояние больного к началу курации

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

1) Состояние удовлетворительное, сознание ясное

2) Положение в постели активное, способность к самообслуживанию сохранена

3) Температура тела субфебрильная (37.2°С)

4) Нормостенический тип телосложения, рост - 176 см, вес - 85 кг, окружность груди - 87 см

5) Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, однородной консистенции, отеков и пастозности не выявлено

6) Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, тургор не нарушен, в околопупочной области, в эпигастрии, правой и левой боковых областях, надлобковой области справа и слева - операционная рана. Сухая, швы состоятельны, обработаны бриллиантовым зеленым. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены

7) Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Субъективные данные:

Аппетит понижен, боли при глотании не беспокоят, затруднение глотания не беспокоит, слюноотделение нормальное, запаха изо рта не обнаружено, срыгиваний, тошноты, рвоты нет. Незначительные режущие боли в области операционной раны в момент напряжения брюшной стенки, купируются прекращением нагрузки. Изжога не беспокоит. Вздутия живота не выявлено. Беспокоит ощущение тяжести в эпигастрии и левом подреберье. Физиологические отправления в норме.

Объективные данные:

1) Полость рта: язык суховат, чистый. Слизистые полости рта розовые, чистые, 32 зуба, зубы санированы, кариозных нет. Миндалины не увеличены

2) Живот: правильной формы, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Кожные покровы сухие, чистые, в околопупочной области, в эпигастрии, правой и левой боковых областях, надлобковой области справа и слева - операционная рана. Сухая, швы состоятельны, обработаны бриллиантовым зеленым. Видимой перестальтики нет, венозная сеть не выражена

3) Пальпация передней брюшной стенки: при поверхностной пальпации живот напряжён, болезненный в эпигастрии и левом подреберье.

4) Определение общей болезненности и в определенных областях: отмечается локальная болезненность в эпигастрии в покое и в области операционной раны при пальпации

5) Ундуляции не выявлено

6) Желудок пальпируется в левой эпигастральной области, болезненный, стенка эластичная, нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка. Шум плеска, урчание не выявлены

7) Поджелудочная железа: пальпация затруднена в связи с выраженным болевым синдромом

8) Пальпация кишечника затруднена в связи с болевым синдромом в области операционной раны. Шум плеска не выявлен. Аускультативно выслушиваются нормальные перистальтические шумы

9) Пальпация печени: край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: 10 см х 9см х 8см

10) Селезенка не пальпируется, размеры перкуторно: поперечник - 7см, длинник - 14см

11) Пальцевое исследование прямой кишки: перианальная область без патологических изменений. Тонус сфинктера сохранен, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. Предстательная железа пальпируется в области верхней стенки ампулярного отдела прямой кишки в виде эластичного образования размером 2,5см - 3 см. Делится продольной бороздкой на 2 равные части. Малое количество слизистого отделяемого

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Субъективные данные:

Признаков нарушения функции желез внутренней секреции не выявлено. Отеков, жажды, пигментации кожи не выявлено

Объективные данные:

Щитовидная железа не увеличена, недоступна для пальпации. Симптомов гипертиреоза нет

Аускультативно:

Сосудистые шумы не выслушиваются

V. Местные признаки заболевания

В ДЕНЬ ПОСТУПЛЕНИЯ:

Положение вынужденное, язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот правильной формы, вздут, обе половины живота симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Живот при пальпации напряжен, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Положительный симптом Мейо-Робсона (пальпация поясничной области резко болезненна). Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа пальпируется в виде эластичного резко болезненного образования, увеличена в размере.

НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:

В околопупочной области, в эпигастрии, правой и левой боковых областях, надлобковой области справа и слева - операционная рана. Сухая, швы состоятельны, обработаны бриллиантовым зеленым. Видимой перестальтики нет, венозная сеть не выражена. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области операционной раны. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

VI. Обоснование предварительного диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного: остро возникшая постоянная боль в эпигастрии, тошнота, повышение температуры, озноб

2. Анамнестических данных: 27.12.18 утром после приема пищи почувствовал незначительную боль в эпигастрии, тошноту. В течение дня болевой синдром усиливался, были позывы к рвоте. Приблизительно в 21: 00 боль приняла нестерпимый характер, в связи с чем больной обратился в скорую помощь

3. Результатов объективного исследования: Положительный симптом Мейо-Робсона (пальпация поясничной области резко болезненна). Поджелудочная железа пальпируется в виде эластичного резко болезненного образования, увеличена в размере

План ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ОАК в динамике

ОАМ в динамике

Группа крови

Резус фактор

Исследование крови на ВИЧ и RW

УЗИ

Диастаза в динамике

Биохимический анализ крови в динамике

МСКТ

VII. Данные специальных методов исследования

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ОАК от 29.12.18: гемоглобин - 186, эритроциты - 5,1, гематокрит - 50, MCV - 98,5, MCH - 36, MCHC - 36,5, тромбоциты - 181, MPV - 5,5, лейкоциты - 22,1, миелоциты - 1, метамиелоциты - 0, палочкоядерные - 12, сегментоядерные - 76, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 6, моноциты - 5, плазматические клетки - 0, СОЭ - 5

Заключение: лейкоцитоз, тромбоцитопения

ОАК от 30.12.18: гемоглобин - 152, эритроциты - 4,0, гематокрит - 40, MCV - 98, MCH - 37, MCHC - 38, тромбоциты - 120, MPV - 9,5, лейкоциты - 12,8, миелоциты - 1, метамиелоциты - 1, палочкоядерные - 20, сегментоядерные - 69, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 6, моноциты - 3, плазматические клетки - 0, СОЭ - 33

Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ

ОАК от 01.01.19: гемоглобин - 136, эритроциты - 4,0, гематокрит - 37, MCV - 93,3, MCH - 33,7, MCHC - 36,1, тромбоциты - 150, MPV - 6,3, лейкоциты - 16,3, миелоциты - 1, метамиелоциты - 1, палочкоядерные - 13, сегментоядерные - 74, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 8, моноциты - 3, плазматические клетки - 0, СОЭ - 31

Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ

ОАК от 06.01.19: гемоглобин - 135, эритроциты - 3,77, гематокрит - 37,5, MCV - 99,5, MCH - 35,8, MCHC - 36,0, тромбоциты - 200, MPV - 6,3, лейкоциты - 11,9, миелоциты - 0, метамиелоциты - 1, палочкоядерные - 2, сегментоядерные - 73, эозинофилы - 1, базофилы - 0, лимфоциты - 19, моноциты - 4, плазматические клетки - 0, СОЭ - 52

Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ

ОАК от 07.01.19: гемоглобин - 132, эритроциты - 3,8, гематокрит - 36, MCV - 94, MCH - 34, MCHC - 36,0, тромбоциты - 200, MPV - 10,2, лейкоциты - 9,4, миелоциты - 0, метамиелоциты - 0, палочкоядерные - 6, сегментоядерные - 71, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 20, моноциты - 3, плазматические клетки - 0, СОЭ - 45

Заключение: повышение СОЭ

ОАК от 10.01.19: гемоглобин - 131, эритроциты - 5,8, гематокрит - 35,6, MCV - 93,7, MCH - 34,5, MCHC - 36,8, RDW - 11,3, тромбоциты - 273, MPV - 9,5, лейкоциты - 7,0, миелоциты - 0, метамиелоциты - 0, палочкоядерные - 10, сегментоядерные - 65, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 18, моноциты - 7, плазматические клетки - 0, СОЭ - 50

Заключение: повышение СОЭ

ОАМ от 27.12.18: цвет - соломенно-желтый, прозрачность - прозрачная, относительная плотность - 1019, реакция - слабо кислая, эпителий плоский - 2-4, переходный - 0, почечный - 0, лейкоциты - 2-3, цилиндры - 0, слизь - 0, соли - 0, бактерии - 0

Заключение: значения в пределах нормы

ОАМ от 29.12.18: цвет - желтый, прозрачность - слабо мутная, относительная плотность - 1022, реакция - слабо кислая, белок - 1,04, глюкоза - 0,3%, эпителий плоский - 2-3, переходный - 0, почечный - 0, лейкоциты - 2-4, эритроциты неизмененные - 2-3, цилиндры - 0, слизь - 0, соли - 0, бактерии - 0

Заключение: протеинурия

ОАМ от 30.12.18: цвет - насыщенный желтый, прозрачность - средне мутная, относительная плотность - 1022, реакция - 6,0 (слабо кислая), белок - 1,12, эпителий плоский - 1, переходный - 0, почечный - 0, лейкоциты - 0-10, эритроциты неизмененные - 0-5, цилиндры - 0, слизь - 0, соли - 0, бактерии - 0

Заключение: протеинурия

ОАМ от 31.12.18: цвет - желтый, прозрачность - мутная, относительная плотность - 1020, реакция - 8,5 (слабо щелочная), белок - 0,3, глюкоза - отр., кетоновые тела - отр., эпителий плоский - 1, переходный - 0, почечный - 0, лейкоциты - 1, эритроциты неизмененные - 0-5, цилиндры - 0, слизь - 0, соли - фосфаты ++, бактерии - 0

Заключение: фосфатурия

ОАМ от 10.01.19: цвет - желтый, прозрачность - прозрачная, относительная плотность - 1016, реакция - слабо кислая, белок - отр., глюкоза - отр., кетоновые тела - отр., эпителий плоский - 0-1, переходный - 0, почечный - 0, лейкоциты - 1, эритроциты неизмененные - 0, цилиндры - 0, слизь - 0, соли - 0, бактерии - 0

Заключение: значения в пределах нормы

БХ анализ крови от 27.10.18: общий белок - 71,3, мочевина - 2,6, креатинин - 84, общий билирубин - 9,3, АЛАТ - 163, АСАТ - 200, амилаза - 586, ЩФ - 69, Na+ - 146,5, K+ - 3,86, Ca2+ - 1,07

Заключение: АСАТ, АЛАТ, амилаза - выше нормы, гипокалийемия,

гипокальцийемия

БХ анализ крови от 29.10.18: общий белок - 55,4, мочевина - 4,5, креатинин - 75, общий билирубин - 16,9, АЛАТ - 104, АСАТ - 142, ЩФ - 69, Na+ - 135,7, K+ - 5,34

Заключение: АЛАТ, АСАТ - выше нормы

БХ анализ крови от 30.10.18: АЛАТ - 64, АСАТ - 58

Заключение: АЛАТ, АСАТ - выше нормы

БХ анализ крови от 10.01.19: общий белок - 63, мочевина - 2, креатинин - 78, общий билирубин - 5,9, АЛАТ - 37, АСАТ - 38, холестерин - 3,7, амилаза - 71

Заключение: показатели в пределах нормы

Анализ крови на сахар от 30.12.18 11: 00: сахар крови - 9,5

Заключение: гипергликемия

Анализ крови на сахар от 30.12.18 17: 00: сахар крови - 7,3

Заключение: гипергликемия

Анализ крови на сахар от 30.12.18 21: 00: сахар крови - 6,5

Заключение: гипергликемия

Анализ мочи на диастазу от 28.12.18 01: 30: диастаза мочи - 4847

Заключение: диастаза выше нормы

Анализ мочи на диастазу от 01.01.19: диастаза мочи - 751

Заключение: диастаза выше нормы

Анализ мочи на диастазу от 14.01.19: диастаза мочи - 369

Заключение: диастаза выше нормы

Анализ показателей гемостаза от 29.12.18: ПВ - 12,1, протромбин по Квику - 84,2, МНО - 1,05, АЧТВ - 28,2

Заключение: показатели в пределах нормы

Анализ показателей гемостаза от 30.12.18: ПВ - 14,1, ПТИ - 85,1, ПО - 1,17, МНО - 1,18, АЧТВ - 28,1

Заключение: показатели в пределах нормы

РМП от 28.12.18:

Заключение: отрицательная

Исследование крови на ВИЧ от 28.12.18

Заключение: отрицательный

Определение группы крови от 28.12.18

Заключение: AB (IV)

Определение резус-фактора от 28.12.18

Заключение: Rh (+) - положительный

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Экг от 28.12.18 19: 00: синусовая тахикардия с ЧСС 105 уд. /минуту

Экг от 29.12.18: синусовая тахикардия с ЧСС 103 уд. /минуту. Горизонтальное положение ЭОС (20о). Частичная блокада ПНПГ

УЗИ от 27.12.18

Печень: контуры ровные, звукопроводность не изменена. Углы нижних краев левой доли <45, правой <70, острые. Левая доля толщина 78 мм., ККР - 112 мм. Правая доля толщина - 136 мм., ККР 179 мм. Эхогенность повышена. Эхоструктура диффузно неоднородная, крупнозернистая. Сосудистый рисунок обеднен.

Желчный пузырь 45х10мм. Форма овальная, контуры ровные, стенка не изменена до 2 мм. Содержимое однородное, конкременты не определяются.

Поджелудочная железа: контуры ровные, толщина головки - 22 мм., тела - 14 мм., хвоста - 24 мм. Эхоструктура диффузно неоднородная, крупнозернистая. Эхогенность смешанная, Вирсунгов проток не расширен. Воротная вена 11 мм., холедох - 5 мм. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени (жировая инфильтрация), поджелудочной железы (панкреатит)

УЗИ от 28.12.18

При УЗИ панкреато-билиарной зоны поджелудочная железа увеличена 34х19х29 мм., сниженной эхогенности, выраженной неоднородно. Вирсунгов проток расширен до 7 мм. В сальниковой сумке в проекции головки анэхогенное пространство толщиной 17 мм. Большое количество свободной жидкости в брюшной полости

УЗИ от 07.01.19

Поджелудочная железа 24х22х36 мм., контуры неровные, нечеткие, паренхима диффузно-неоднородна. Эхогенность смешанная. В сальниковой сумке свободная жидкость до 4 мм. толщиной в виде анэхогенной полости. В околоободочной клетчатке слева, ниже нижнего полюса селезенки - отечное образование 52х15 мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Заключение: острый панкреонекроз с распространением процесса по левому типу. Жидкостное скопление левого параколонического пространства

МСКТ от 09.01.19

КТ-исследование выполнено с толщиной срезов 1,25 мм., после перорального контрастирования верхних отделов ЖКТ; до и после внутривенного усиления (“Йопамидол370” х100 мл)

Печень в размерах не изменена, плотность паренхимы неоднородная, с четкими ровными контурами, архитектоника не нарушена. Внутри - и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, контуры неровные, содержимое неоднородной плотности, стенки неравномерно усиливаются. После внутривенного введения контрастного вещества, в артериальную фазу в S4 левой доли печени, субкапсулярно, определяется нечетко очерченная гиперваскулярная зона (зона приходящей артериальной гиперденсивности). Поджелудочная железа без четких контуров, панкреатическая паренхима накапливает контрастное вещество неравномерно, на уровне головки в хвостовой части фрагментарно. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована с участками жидкостной плотности. В сальниковой сумке отмечается инкапсулированное жидкостное образование, размерами 24х28х20 мм, с тонкой обызвествленной капсулой. Селезенка с четкими ровными контурами, увеличена в размерах (селезеночный индекс >1000). В воротах селезенки на фоне большого количества инфильтрированной клетчатки с участками жидкостной плотности и обызвествлениями, определяется добавочная долька размерами 26х16х21 мм. Участки жидкостной полости прослеживаются в левом боковом кармане. Слева околопочечная клетка тяжистая. Нижняя доля левого легкого в состоянии частичного ателектаза, в левой плевральной полости определяется небольшое количество свободной жидкости.

Заключение: КТ-признаки острого панкреатита, с внепанкреатическим распространением процесса по левому типу и наличием диффузных изменений печени, холецистита, спленомегалии

VIII. Дифференциальная диагноз

Заболевание

Сходства

Различия

Острый панкреатит

-острый болевой синдром

перитонеальные симптомы

повышение температуры

тахикардия

тошнота

рвота

общее недомогание

озноб

защитное напряжение мышц передней брюшной стенки

возможное возникновение в результате погрешности в диете, злоупотребления алкоголем и его сурогатами

Отсутсвие раннего значительного напряжения мышц передней брюшной стенки, отсутствие боли, связанной с дыханием. Отсутствие свободного газа под куполом диафрагмы. Отрицательные результаты при пероральном применении водорастворимых рентгенокон-трастных средств, сравнительно небольшие пальпаторные и перкуторные изменения передней брюшной стенки, значительное повышение активности амилазы в моче

Перфорация гастродуоденальной язвы

кровь в кале, ранние перитониальные симптомы, раннее наличие ундуляции, рвота с кровью

Острый холецистит

Ранние боли, связанные с дыханием. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

IX. Этиология и патогенез

Острый панкреатит - острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа. К развитию острого панкреатита приводит нарушение внутриклеточного образования и транспорта ферментов поджелудочной железы, а также интраацинарная активация проферментов гидролазами. Главным звеном в этой цепи являются активация трипсиногена и превращение его в трипсин. Высвобождение трипсина приводит к активации кининов и системы комплемента, которые, наряду с выделяющимися в кровеносное русло токсинами, могут приводить к развитию тяжелых осложнений и полиорганной недостаточности. Хотя прием алкоголя может приводить к развитию острого панкреатита и при отсутствии хронической формы заболевания, чаще всего острый приступ развивается на фоне хронического панкреатита. Предполагается, что алкоголь дает непосредственный токсический эффект на поджелудочную железу, а также вызывает образование белковых пробок, которые закупоривают мелкие протоки железы.

X. Перечень осложнений

острое жидкостное скопление левого параколонического пространства

разлитой серозно-геморрагический перитонит

XI. Окончательный развернутый клинический диагноз

1. Клинический диагноз основного заболевания: острый геморрагический панкреонекроз

2. Осложнение основного заболевания: Разлитой серозно-геморрагический перитонит, острое жидкостное скопление левого параколонического пространства

3. Сопутствующие заболевания: -

XII. Лечение

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

1. Стол ЩД

2. Режим III

3. Холод на область эпигастрия по 30 мин.

4. Rp: Sol. Glucosae 5% - 500 ml

D. S. Внутривенно капельно медленно 2 раза в день.

Плазмозамещающие и перфузионные растворы.

5% раствор глюкозы оказывает дезинтоксикационное и метаболическое действие.

5. Rp: Sol. Novocaini 0,25% - 40 ml

Sterilisetur!

D. S. Внутривенно капельно 2 раза в день.

Местный анестетик.

Новокаин обладает умеренной анестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия.

6. Rp: Sol. Dimedroli l% - 1,0

D. t. d. №3 in amp.

S. Вводить в/м по 1 мл.

Блокатор Н1 - гистаминовых рецепторов.

Уменьшает или предупреждает вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, зуд и гиперемию, понижает АД.

7. Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml

D. S. Для внутривенного капельного введения.

Плазмозамещающие и перфузионные растворы.

Оказывает дезинтоксикационное и регидратирующее действие. Восполняет дефицит натрия при различных патологических состояниях организма и временно увеличивает объем жидкости, циркулирующей в сосудах.

8. Rp.: Sol. Drotaverini 2% - 2ml.

D. t. d. № 5 in ampull.

S. Вводить внутримышечно 2 раза в день.

Миотропный спазмолитик.

Уменьшает поступление ионизированного кальция в гладкомышечные клетки, оказывает выраженное и длительное действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и сосудов (дилятация).

9. Rp.: Sol. Omeprazoli 40 mg

D. S. Вводить внутивенно капельно 2 раза в сутки.

Ингибитор протонной помпы.

Ингибирует стимулированную и базальную секрецию соляной кислоты.

10. Rp: Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% - 1 ml

D. S. Подкожно по 1 мл 2 раза в день.

М - холиноблокатор.

Блокируя м-холинорецепторы, нарушает передачу нервных импульсов с постганглионарных холинергических нервов на иннервируемые ими эффекторные органы и ткани (подавление секреторной активности желез внутренней секреции, спазмолитическое действие).

11. Rp.: Sol. Mеtoclopramidi 10 % - 2 ml

D. S. Вводить внутримышечно 2 раза в день.

Антагонист дофаминовых рецепторов.

Блокирует пресинаптические дофаминовые рецепторы и способствует высвобождению ацетилхолина из холинергических мотонейронов в стенке кишечника. Благодаря этому повышает высвобождение из нейронов ацетилхолина, который индуцирует спазм путем возбуждения мускариновых M2 рецепторов в клетках гладких мышц пищеварительного тракта.

12. Rp.: Сeftriaxoni 1,0

D. t. d. № 10

S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для инъекции, вводить внутривенно струйно медленно в течении 2-4 мин 1 раз в сутки.

Антибиотик. Цефалоспорин III поколения.

Бактерицидная активность цефтриаксона обусловлена подавлением синтеза клеточных мембран.

13. Rp.: "Gordox" 200000ЕД

D. S. Вводить в/в 2 раза в сутки.

Ингибитор протеаз.

Блокирует калликреин-кининовую систему. Ингибирует как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов. Снижает фибринолитическую активность крови, тормозит фибринолиз, оказывает гемостатическое действие при коагулопатиях.

14. Rp: Sol. Octreotidi 0.05 % - 1 ml

D. S. Подкожно 2 раз в день.

Синтетический соматостатин.

Подавляет патологически повышенную секрецию (процесс выработки и выделения) гормона роста, а также пептидов и серотонина, продуцируемых в гастроэнтеропанкреатической эндокринной системе (системе, включающей желудок, тонкий кишечник и поджелудочную железу).

15. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 №20

D. S. по 1 таб.2 р/д.

Синтетическое противомикробное и противопротозойное средство из группы нитроимидазолов.

Механизм действия связан с восстановлением 5-нитрогруппы в клетках микроорганизмов под влиянием транспортного белка анаэробных микроорганизмов - ферредоксинредуктазы до высокореакционной 5-нитроксигруппы, которая взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, нарушает синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к их гибели.

16. Rp.: Sol. Gеntamycini sulfatis 4% pro inject 2 ml

D. S. Вводить в/м по 2мл 2 р/д.

Антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия.

Оказывает бактерицидное действие.

17. Rp: "Ketoroli" 30 mg - 1 мл

D. t. d. 20

S. Принимать внутрь по 1 таблетке каждые 8 часов

НПВС

Препарат оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Лапароскопия, санация, дренирование брюшной полости - 28.12.18

1. Показания к операции:

Наличие свободной жидкости в брюшной полости, определенное при инструментальном обследовании

2. Протокол операции:

Начало операции: 15: 05

Конец операции: 15: 30

После трехкратной обработки операционного поля Ахдез, под интубационным наркозом + ИВЛ. Произведен разрез кожи 1 см. выше пупка, иглой Вериша наложен пневмоперитонеум 3 литра. Введен троакар №1 с лапороскопом. При ревизии в брюшной полости во всех областях до 500 мл. серозно-геморрагического выпота, осушен при помощи электроотсоса. Взят на бак. посев и диастазу. Печень увеличена в размерах, темно-вишневого цвета. Желчный пузырь не напряжен, стенка серо-голубого цвета. Осмотрены передняя стенка желудка, duodenum, селезенка - без видимой патологии. Стеариновых бляшек не обнаружено. Связка гастроколика не выбухает, определяется ее значительное пропитывание серозно-геморрагическим компонентом. Также пропитывание определяется в области малого сальника и забрюшинной клетчатки в правой подвздошной области. В операционную приглашен зав. х/о №1 Строков А.В. У больного геморрагический панкреатит. Решено выполнить дренирование брюшной полости. Брюшная полость дренирована через дополнительные проколы: к Винслову отверстию, в малый таз с обеих сторон, в боковые каналы. Троакары удалены, воздух выпущен из брюшной полости. Швы на кожу, ас. повязка

3. Послеоперационный диагноз: острый геморрагический панкреонекроз, разлитой серозно-геморрагический перитонит

XIII. Дневник курации

Дата

Общее состояние

Назначения

15.01.19

Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Жалоб в покое нет, незначительные боли в области операционной раны при нагрузке. Тошноты, рвоты нет. Язык суховат, чистый. Видимые слизистые бледно-розовые, нормально увлажнены. Кожные покровы нормальной окраски. Пульс 88 уд\мин., ЧДД 17, АД 140/90, t 36,3 oC. Дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, умеренно болезненный в области операционной раны. Повязка сухая, рана чистая, обработана бриллиантовым зеленым, швы состоятельны, физиологические отправления в норме.

-метронидазол в таблетках

омез

кеторол в таблетках

гентамицин

16.01.19

Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Жалоб в покое нет, незначительные боли в области операционной раны при нагрузке. Тошноты, рвоты нет. Язык суховат, чистый. Видимые слизистые бледно-розовые, нормально увлажнены. Кожные покровы нормальной окраски. Пульс 82 уд\мин., ЧДД 16, АД 130/90, t 36,5 oC. Дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, умеренно болезненный в области операционной раны. Повязка сухая, рана чистая, обработана бриллиантовым зеленым, швы состоятельны, физиологические отправления в норме.

-

17.01.19

Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Жалоб в покое нет, незначительные боли в области операционной раны при нагрузке. Тошноты, рвоты нет. Язык сухой, чистый. Видимые слизистые бледно-розовые, нормально увлажнены. Кожные покровы нормальной окраски. Пульс 90 уд\мин., ЧДД 19, АД 140/90, t 37,1 oC. Дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, умеренно болезненный в области операционной раны. Повязка сухая, рана чистая, обработана бриллиантовым зеленым, швы состоятельны, физиологические отправления в норме.

УЗИ гепатобилиарной зоны

18.01.19

Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Жалоб в покое нет, незначительные боли в области операционной раны при нагрузке. Тошноты, рвоты нет. Язык суховат, чистый. Видимые слизистые бледно-розовые, нормально увлажнены. Кожные покровы нормальной окраски. Пульс 84 уд\мин., ЧДД 16, АД 130/80, t 36,3 oC. Дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, умеренно болезненный в области операционной раны. Повязка сухая, рана чистая, обработана бриллиантовым зеленым, швы состоятельны, физиологические отправления в норме.

-

XIV. Прогноз, рекомендации

Больному выдан лист нетрудоспособности с 27.12.18 по 22.01.19. По истечении срока нетрудоспособности возможно возвращение к трудовой деятельности в полном объеме.

Учитывая клинические данные, объективный осмотр и данные лабораторных исследований, при соблюдении режима, диеты и медикаментозной терапии прогноз благоприятный.

Рекомендуется ограничить или полностью исключить прием острой, жареной, копченой и жирной пищи, исключить курение и употребление алкоголя и его суррогатов, исключить или ограничить употребление сокогенных продуктов (крепкие мясные, рыбные или овощные бульоны). Рекомендована витаминотерапия А, С, В, К.

XV. Эпикриз

ФИО:

Возраст: 42

Сроки госпитализации: с 27.12.18 по 18.01.19

ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ:

Основной: острый геморрагический панкреонекроз

Осложнения: разлитой серозно-геморрагический перитонит, острое жидкостное скопление левого параколонического пространства

Сопутствующий: -

27.12.18 утром после приема пищи почувствовал незначительную боль в эпигастрии, тошноту. В течение дня болевой синдром усиливался, были позывы к рвоте. Приблизительно в 21: 00 боль приняла нестерпимый характер, в связи с чем больной обратился в скорую медицинскую помощь. Был доставлен в приемный покой ГКБ им.Н.И. Пирогова.27.12.18 в 22: 45 госпитализирован в хирургическое отделение с лечебно-диагностической целью с предварительным диагнозом острый панкреатит

Жалобы при поступлении: остро возникшая постоянная боль в эпигастрии, тошнота, повышение температуры, озноб

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Лабораторные исследования:

АЛАТ - 163, АСАТ - 200, амилаза - 586, диастаза - 4847

Инструментальные исследования:

УЗИ: гепатомегалия, диффузные изменения печени (жировая инфильтрация), поджелудочной железы (панкреатит)

МСКТ: КТ-признаки острого панкреатита, с внепанкреатическим распространением процесса по левому типу и наличием диффузных изменений печени, холецистита, спленомегалии

ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Получал комплексное консервативное лечение - с незначительной положительной динамикой. Болевой синдром сохранялся.28.12.18 появились симптомы раздражения брюшины, свободная жидкость в брюшной полости.

При УЗИ-контроле: в сальниковой сумке в проекции головки анэхогенное пространство толщиной 17 мм. Большое количество свободной жидкости в брюшной полости

Выставлены показания к оперативному лечению.

28.12.18 операция: лапароскопия, санация, дренирование брюшной полости

Назначения: диета, инфузионная терапия, новокаин, димедрол, дротаверин, омез, платифиллин, метоклопрамид, цефтриаксон, гордокс, октреотид, метронидазол, гентамицин, кеторол, перевязки.

Послеоперационный период без осложнений, на операционную рану наложена асептическая повязка. При осмотре операционная рана сухая, швы состоятельны, умеренно болезненна при пальпации.

Финальные анализы:

ОАК от 10.01.19: гемоглобин - 131, эритроциты - 5,8, гематокрит - 35,6, MCV - 93,7, MCH - 34,5, MCHC - 36,8, RDW - 11,3, тромбоциты - 273, MPV - 9,5, лейкоциты - 7,0, миелоциты - 0, метамиелоциты - 0, палочкоядерные - 10, сегментоядерные - 65, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 18, моноциты - 7, плазматические клетки - 0, СОЭ - 50

Заключение: повышение СОЭ

ОАМ от 10.01.19: цвет - желтый, прозрачность - прозрачная, относительная плотность - 1016, реакция - слабо кислая, белок - отр., глюкоза - отр., кетоновые тела - отр., эпителий плоский - 0-1, переходный - 0, почечный - 0, лейкоциты - 1, эритроциты неизмененные - 0, цилиндры - 0, слизь - 0, соли - 0, бактерии - 0

Заключение: значения в пределах нормы

БХ анализ крови от 10.01.19: общий белок - 63, мочевина - 2, креатинин - 78, общий билирубин - 5,9, АЛАТ - 37, АСАТ - 38, холестерин - 3,7, амилаза - 71

Заключение: показатели в пределах нормы

Анализ мочи на диастазу от 14.01.19: диастаза мочи - 369

Заключение: диастаза выше нормы

Анализ показателей гемостаза от 30.12.18: ПВ - 14,1, ПТИ - 85,1, ПО - 1,17, МНО - 1,18, АЧТВ - 28,1

Заключение: показатели в пределах нормы

УЗИ от 17.01.19

Заключение: жидкостное скопление левого параколонического пространства

ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

За время пребывания в стационаре исчезли жалобы на острую постоянную боль в эпигастрии, тошноту, позывы к рвоте, озноб, повышение температуры.

Больной выписан на фоне клинического выздоровления. Состояние больного при выписке - удовлетворительное.

ЛЕЧЕБНЫЕ И ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Продолжение лечения осложнения основного заболевания амбулаторно

2) Соблюдение диеты

3) Панкреатин по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды, но-шпа при болях, омез по 1 капсуле 2 раза в сутки

3) Витаминотерапия А, С, В, К.

Листок нетрудоспособности: открыт с 27.12.18 по 22.01.19.

острый панкреонекроз геморрагический поджелудочная железа

XVI. Использованная литература

1. Владимиров В.Г., Сергиенко В.И. Острый панкреатит: экспериментально-клинические исследования. - М.: Медицина, 2014. - 238 с.

2. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Пришвин А.В., Андреев В.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. - М.: Видар, 2014. - 382 с.

3. Кадощук Т.А. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. - Винница: ВМИ, 2015. - 116 с.

4. Стоцик, Н.Л. Острый панкреатит в клинике внутренних болезней / Н.Л. Стоцик. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2017. - 140 c.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Строение поджелудочной железы. Острый панкреатит как острое заболевание, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами. Предрасполагающие факторы, осложнения панкреатита.

    презентация [1,9 M], добавлен 13.04.2014

  • Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.

    история болезни [29,8 K], добавлен 13.01.2011

  • Определение термина "острый панкреатит", предрасполагающие факторы заболевания: травмы поджелудочной железы, желчная гипертензия. Классификация заболевания по морфологии и локализации. Гистологические изменения при остром деструктивном панкреатите.

    презентация [899,8 K], добавлен 16.07.2017

  • Асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера. Проблема острого панкреатита в экстренной хирургии. Методы инструментальной диагностики и виды хирургических вмешательств. Собственная фасция и кровоснабжение поджелудочной железы.

    дипломная работа [2,5 M], добавлен 23.04.2011

  • Острое асептическое воспаление поджелудочной железы с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства. Этиологические факторы острого панкреатита и местные осложнения. Показания к лапароскопии и ее задачи. Основные возбудители.

    презентация [16,4 K], добавлен 18.12.2013

  • Статистика заболеваемости острым панкреатитом, дегенеративно-воспалительные процессы в его основе. Варианты соединения протоков. Особенности полиэтиологического заболевания поджелудочной железы. Классификация острого панкреатита, его основные причины.

    презентация [12,1 M], добавлен 23.11.2014

  • Частота выявления острого панкреатита, его классификация. Эндокринная функция поджелудочной железы. Клинические особенности и морфологические признаки панкреатита. Особенности геморрагического панкреонекроза. Тактика хирургического лечения больных.

    презентация [2,1 M], добавлен 05.03.2014

  • Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.

    реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008

  • Клинический диагноз - острый панкреатит. История заболевания, состояние больного. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения, эпикриз.

    история болезни [23,7 K], добавлен 11.06.2009

  • Понятие острого панкреатита, симптомы, причины возникновения. Виды кист поджелудочной железы: врожденные, приобретенные. Перфорация как прорыв язвы за пределы двенадцатиперстной кишки с выходом их содержимого. Анализ принципов лечения острого панкреатита.

    история болезни [82,8 K], добавлен 18.01.2013

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.