1.4 Обоснование диагностического подхода в исследовании

Методологической основой данного исследования явилась концепция психики в рамках биопсихосоциального подхода, развиваемого в современной медицинской психологии, патопсихологии, психиатрии, психофизиологии. [4,5,7,14] Этому подходу соответствует наше предположение, подкрепленное результатами прошлых исследований, что психическая ригидность характеризует и здоровых людей, но при нервно-психической патологии, и при психосоматических заболеваниях она и встречается чаще, и проявляется более интенсивно.

На данный момент наиболее подробным и многогранным, и в то же время содержательно-дифференцированным представляется исследование психической ригидности Г.В.Залевского (1987-1993гг.), в котором с помощью Томского опросника ригидности и экспериментальных методов изучалась природа психической ригидности, особенности ее проявления в норме и при нервно-психической патологии. Исследование было основано на сравнении комплексных показателей психической ригидности (праксическая, эмотивная, динамическая, когнитивная, психосоциальная сторона) здорового контингента и больных нервно-психичечскими расстройствами (неврозы, психопатии, алкоголизм, шизофрения, неврозоподобные расстройства при инфекционно-органических заболеваниях нервной системы).

Ермакова Л.Н. в дипломной работе в 2001 году определила ригидность установки у больных ишемической болезнью сердца методом праксического эксперимента с шарами. В данном исследовании впервые была исследована психосодержательная, адаптационная структура психической ригидности у больных психосоматическими заболеваниями.

Кудрявцева Е.Ю. в дипломной работе в 2003 году разработала критерии и методы дифференциальной оценки психической ригидности, опираясь на результаты психодиагностического исследования психосоматических больных. Это позволило определить значимые психологические диагностические показатели по некоторым параметрам психической ригидности. В своей дипломной работе Кудрявцева Е.Ю. показала, что психическая ригидность является одним из основных механизмов этиопатогенеза психосоматических заболеваний, а ее усиление ведет к ухудшению психосоматического состояния человека.

Т.е.,определяющим для нашей работы явились результаты исследований в психологии, где была раскрыта роль психической ригидности в нервно-психической и соматической патологии, было доказано, что психическая ригидность может быть весомым фактором, механизмом, дезадаптирующим личность в социальной сфере (Березин, 1988г.), и нарушающим работу нервной системы, играющей важную роль в сохранении биологического гомеостаза человека (Бехтерева Н.П., ,1974; Залевский Г.В., 1993; Ермакова Л.Н., 2001; Кудрявцева Е.Ю., 2003).

Наше исследование построено на комплексном подходе. Для изучения психической ригидности мы использовали оригинальную авторскую методику Г.В.Залевского - Томский опросник ригидности, а также методику ЦСР, направленную на исследование особенностей структуры деятельности. При помощи клинических методов изучались энергетические ресурсы организма. Исследование было основано на сравнении акциональных показателей психической ригидности с энергетическими показателями гомеостаза у больных ИБС [Приложение 1].

Учитывая значительные терминологические и содержательные расхождения существующих подходов к проблеме психической ригидности, а также экспериментально-психологическую не разработанность целого ряда вопросов по ее значению в этиопатогенезе ишемической болезни сердца и было предпринято данное исследование.

2. Организация, материалы и методы исследования

Исследование проводилось в Красноярской городской клинической больнице № 6. В ходе исследования были опрошены пациенты находящиеся на стационарном лечении в отделении кардиологии с диагнозом ИБС без предшествующего коронарного и гипертонического анамнеза. Также в анамнезе отрицалось наличие других психосоматических заболеваний: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, псориаз и др. В исследовании приняли участие 20 больных от 40 до 60 лет с ИБС, соответственно 10 из них с диагнозом впервые возникшая стенокардия и 10 человек с острым инфарктом миокарда.

В работе были использованы: Томский опросник ригидности Г.В.Залевского для исследования степени и формы выраженности психической ригидности; методика «Цель - Средство - Результат» (ЦСР), которая направлена на исследование особенностей структуры деятельности человека; биохимические анализы для установления содержания уровня липидов в крови больного; электрокардиография для анализа функционального состояния сердечной мышцы; тредмил - тест с физической нагрузкой для исследования функционального состояния организма в целом. Все клинические методики отражают энергетическое состояние организма, уровень его энергообмена.

2.1 Томский опросник ригидности Г.В. Залевского

С целью изучения психической ригидности ряд исследователей пользовались специальными тестовыми опросниками или шкалами. Все они представляют собой монотематические или однодимензиональные методики. В некоторых случаях они (или близкие им по смыслу) включались в качестве уже субшкал в многомерные вопросники (например, 6-я шкала MMPI, которая в модификации отечественных авторов обозначается как шкала «аффективной ригидности» (Березин Ф.Б. и др., 1976; Собчик Л.Н., 1978), в многофакторные шкалы (фактор Q1 - «консерватизм темперамента» (Кетелл, 1966)).

В зависимости от взгляда различных авторов на сущность психической ригидности и задач, стоящих перед исследователями, вопросники отличались как содержанием включенных в них вопросов, так и их количеством, способом реагирования на них и обработкой результатов.

Томский опросник ригидности, разработанный Г.В.Залевским, включает 141 вопрос - утверждение, содержание которых отражает достаточно широко те ситуации, в которых от человека требуется изменить отдельные элементы программы своего поведения или ее в целом «под напором опыта» - образ жизни, стереотипы, отношения, установки, привычки, навыки, темп и ритм жизни и деятельности, средства достижения какой-либо цели или саму цель.

Опросник содержит 7 шкал:

Шкала «симптомокомплекс ригидности» (СКР) - отражает склонность к широкому спектру фиксированных форм поведения - персеверациям, навязчивостям, стереотипам, упрямству, педантизму и собственно ригидности.

Шкала «актуальной ригидности» (АР). Ригидность в собственном или узком смысле - неспособность при объективной необходимости изменить мнение, отношение, установку, мотивы, модус переживания.

Шкала «сенситивной ригидности» (СР) отражает эмоциональную реакцию человека на ситуации, требующие от него каких-либо изменений на новое. Это личностный уровень проявления психической ригидности, выраженный в эмоциональном отношении.

Шкала «установочной ригидности» (УР) также отражает личностный уровень проявления психической ригидности, выраженный в позиции, отношении или установке на принятие - непринятие нового, необходимости изменения самого себя - самооценки, уровня притязаний, системы ценностей, привычек.

Шкала «ригидности как состояния» (РСО). Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что в состоянии страха, стресса, плохого настроения, утомления или болезни человек в высокой степени склонен к ригидному поведению. В обычных условиях такого поведения он может не проявлять.

Шкала «преморбидной ригидности» (ПМР). Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что испытуемый уже в подростковом возрасте испытывал трудности в ситуациях, требующих каких-либо перемен, нового подхода, решения.

Шкала «реальности» (ШР) - это вид контрольной шкалы. Она свидетельствует, исходит ли испытуемый в своих ответах на вопросы из своего опыта или только из предположений. Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что в ответах на вопросы испытуемый исходил из своих предположений, а поэтому результаты обследования не могут вызывать доверия.

Отвечать на пункты ТОР испытуемые должны были одним из четырех возможных вариантов, согласия-несогласия «да», «скорее да», «нет», «скорее нет». Количественная оценка ответов по каждому пункту вопросника, отражающая наличие или отсутствие исследуемого признака была следующей; признак отсутствует - 0; выражен слабо - 1; выражен сильно - 3; и выражен очень сильно - 4.

Показатели интенсивности психической ригидности является алгебраическая сумма оценок ответов, несущих признак от «слабо выражен» до «очень сильно выражен», - из общего числа возможных ответов на вопросы шкалы.

Показатели опросника ТОРЗ были ранжированы по каждой шкале на основе классификации, принятой в оригинале Г.В.Залевским (см.таблицу).

	низкий уровень ригидности	средний уровень ригидности	высокий уровень ригидности	очень высокий уровень ригидности
СКР	0-62	63-124	125-186	187-248
РСО	0-6	7-12	13-18	19-24
ПМР	0-20	21-40	41-60	61-80
СР	0-19	20-38	39-57	58-76
АР	0-18	19-36	37-54	55-72
УР	0-17	18-34	35-51	52-68

Вопросы - утверждения Томского опросника ригидности охватывают все подструктуры личности: динамическую, праксическую, когнитивную, эмотивную и психосоциальную.[15]

2.2 Методика ЦСР как показатель особенностей структуры деятельности

Данный опросник рассчитан на исследование особенностей структуры деятельности. В основу его положено понятие Цель-Средство-Результат, отражающее основные черты любой деятельности. Уровневая структура действия, глубоко проанализированная в трудах отечественных ученых - И.М.Сеченова, Е.Н.Гурьянова, Н.А.Бернштейна, есть иерархическая структура, возглавляемая уровнем цели с подчинением ему уровней средств.[6,30] Высшим акциональным уровнем в этой иерархии является цель действия (деятельности, поведения). В случае адекватного действия (деятельности, поведения) акциональный уровень цели остается не просто высшим, а ведущим или «руководящим». Низшим, подчиненным, выступает уровень средств, обеспечивающий достижение цели действия.

При сохранении отношений между структурными уровнями действия оно оценивается как действие адекватного акционального уровня, что является обычным для нормы. Но в психологии известны случаи, когда отношения между уровнями действия могут нарушаться. При этом возможны два варианта этих нарушений:

нижний уровень - уровень средств сращивается с высшим и подавляет его. При возможной адекватности целей выбираются неадекватные (привычные, автоматизированные, ранее эффективные) средства. В этом случае фиксированным элементом структуры действия выступает уровень средств;

высший уровень - уровень цели, трансформируясь, опускается до уровня средств, как бы подменяя его. Цель выступает как фиксирогенный элемент структуры действия, становится самоцелью. Эта структура может упрощаться - от перебора многих средств при неизменяемой цели до отношения: одна цель - одно средство (сверхценные идеи, бред).[14]

В опроснике содержится несколько десятков утверждений, касающихся поведения и характера личности. Все утверждения опросника оцениваются обследуемым по отношению к себе как «верно» или «неверно». Результаты исследования представлены в виде четырех шкал: «Цель», «Средство», «Результат», «Ложь». Показатели подсчитываются как разность количества совпадений и несовпадений по каждой шкале, итоговый результат может быть положительный или отрицательный. Недостоверными признаются результаты в случае 5 и более пропущенных утверждений, а также если по шкале «Ложь» больше 0.

По шкале «Цель» результаты интерпретируются следующим образом: от +5 до +9 баллов - оптимальный результат, респондент ставит перед собой реальные цели, настроен на достижение; от -4 до +4 баллов - ставящиеся цели не всегда обоснованы, готов принять цель извне, склонен к пустому времяпровождению; от - 9 до - 5 баллов - сильно фрустрированное состояние, выражающееся в невозможности ставить перед собой конструктивные цели, респондент ограничивается постановкой либо «микроцелей», ограниченных текущей ситуацией, либо же фиксируется на постановке глобальных целей.

По шкале «Средство» : от +9 до +7 баллов - оптимальный результат, респондент достаточно свободен в выборе средств, его поведение спонтанно настолько, насколько этого требует ситуация, хороший энергетический потенциал; от - 1 до + 2 баллов - респондент периодически встречается струдностями в выборе средств, в установках преобладают «энергосберегающие мотивы»; от - 9 до - 2 баллов -испытывает хронический недостаток средств достижения поставленных целей, низкий энергетический потенциал, сильная зависимость от ситуации.

2.3 Метод клинической биохимии ( липиды как показатель энергетического состояния организма)

С помощью метода клинической биохимии мы определяем в крови пациента показатели липидного спектра. Жиры (липиды) - это эфиры высших жирных кислот и глицерина. Ряд липидов кроме этих компонентов включает в себя фосфорную кислоту, азотистые основания или углеводы. Обмен жиров регулируется нейро-гуморальными механизмами. Нельзя не учитывать также опосредованное влияние центральной нервной системы на обмен жиров через нервно-рефлекторную регуляцию.

Липиды представляют собой большую группу природных соединений, они находятся в составе клеточных структур всех живых организмов и обеспечивают основные функции в процессах жизнедеятельности. Являясь ключевыми компонентами биологических мембран, липиды в их составе обладают свойствами специфических регуляторов внутриклеточных метаболических превращений, участвуют в осуществлении межклеточных взаимодействий, проведении нервного импульса, мышечном сокращении. Липиды это источник и форма хранения энергии в организме. Эти соединения обеспечивают энергетические потребности клетки, создавая резерв энергии, накапывающийся в ходе биохимических реакций, при их окислении высвобождается в два раза больше энергии, чем при расщеплении белков и углеводов.[32]

В желудочно-кишечном тракте под влиянием липолитических ферментов происходит расщепление жиров и всасывание их в лимфу и кровь. Около 80 % всех жирных кислот связанны в плазме крови с белками - глобулинами, образуя липопротеиновые комплексы.

Соотношение жирового и белкового компонентов липопротеинов обуславливает их плотность и размеры. Наименьшей плотностью и соответственно наибольшими размерами обладают хиломикроны, на 98% состоящие из липидов с небольшим поверхностным слоем белка. Липиды здесь на 80% представлены нейтральными жирами. Более высокой плотностью обладают в-липопротеиды, которые в свою очередь подразделяются на имеющие очень низкую ЛПОНП и низкую ЛПНП плотность. Относительно высокую плотность имеют б-липопротеиды, которые подразделяются на имеющие высокую ЛПВП и очень высокую ЛПОВП плотность.

Некоторые фракции липопротеинов играют существенную роль в развитии атеросклероза, возникающего при увеличении в крови ЛПНП. Эти липопротеины легко проникают в стенку сосуда. Содержащийся в них холестерин освобождается и оседает на стенках артерий. ЛПВП имеющий, малые размеры и высокий процент белков, быстро метаболизируется и не оседает на стенках артерий. Он представляет своего рода защитный фактор - является переносчиком холестерина с периферии в печень, где холестерин расщепляется. Поступившие в клетку липиды подвергаются окислению, в результате чего происходит выделение энергии, чем меньше в клетку поступает липидов тем меньше энергии выделяется, т.е. снижается энергетика.[11,16,22]

Таким образом, в биохимическом анализе крови нас будут интересовать следующие показатели липидного спектра: холестерин, в-липопротеины.

Для пациентов с диагнозом ИБС, согласно медицинской литературе [9], количественные значения этих показателей можно определить следующим образом:

показатель	низкий	средний	высокий	очень высокий
холестерин	< 3,7	3,7 - 4,5	4,5 - 5,5	>5,5
в-лп	< 35	35 - 55	55 - 65	>65

2.4 Функциональные возможности организма и уровень энергообмена

Пробы с физической нагрузкой весьма информативны в определении функциональных возможностей организма. Применение их основано на том, что физическая нагрузка вызывает функциональное напряжение всех адаптивных механизмов организма - сердечно-сосудистой, эндокринной систем, системы внешнего и тканевого дыхания, газообмена, крови и т.д. Фактором, взаимосвязывающим перечисленные выше системы, и ведущим параметром жизнедеятельности является обеспечение адекватного физическому напряжению потребления организмом кислорода.[9]

Изучение газообмена и легочной вентиляции при физической нагрузке - является одним из наиболее ценных методов исследования. Моделируя состояние физического напряжения, физическая нагрузка ведет к повышению потребностей миокарда в кислороде и, следовательно, к появлению или усилению несоответствия между потребностью и поступлением кислорода к миокарду при нарушенном коронарном кровоснабжении; последнее проявляется клиническими симптомами (приступ стенокардии, одышка, слабость) и ишемическими изменениями на ЭКГ.

Человек получает энергию главным образом при окислении питательных веществ. Поэтому мерой уровня энергообмена может служить количество кислорода, поглощенного человеком. Своеобразной константой биоэнергетики животных и человека, определяющей минимальные затраты энергии на обеспечение жизнедеятельности организма является «основной обмен». Т.е. основной обмен энергии отражает энергообмен животных или человека, находящихся в покое. При повышении общей двигательной активности наступает увеличение метаболических процессов и энергопотребление сердечной мышцей.[1,11]

Под максимальной физической работоспособностью подразумевают, способность данного лица выполнять в течение определенного времени работу такой интенсивности, при которой достигается максимальное потребление кислорода. Установлено, что потребление кислорода работающими мышцами постепенно повышается в зависимости от уровня нагрузки. При достижении максимального потребления кислорода дальнейшее увеличение физической нагрузки не может обеспечиваться соответствующим увеличением поступления и усвоения кислорода. Вследствие этого развивается резчайшее утомление, препятствующее дальнейшей работе испытуемого. Иначе говоря, происходит истощение адаптационных возможностей организма, а точнее сложной системы газообмена, включающей в себя взаимосвязанные системы - сердечно-сосудистую, дыхания, крови, тканевого обмена, ферментных систем и т.д. величина максимального потребления кислорода весьма наглядно характеризует физическую работоспособность человека. Каждый литр использованного кислорода способствует образованию 20 кДж энергии за счет окисления в метахондриях свободных жирных кислот, углеводов и белков. В связи с этим при исследовании работоспособности человека, его функциональных возможностей приобретает особую ценность определение потребления кислорода.

Функциональную способность сердечно сосудистой системы характеризует число МЕ (метаболические единицы) и находится в прямой зависимости от максимального потребления кислорода. Разработана функциональная классификация больных ИБС на основании изучения максимального потребления кислорода при возрастающей нагрузке. 1 МЕ в среднем равняется 3,5 мл/ (кг мин) кислорода. При этом у больных самого тяжелого, IV функционального класса потребление кислорода не превышает 7 мл/(кг мин) (менее 2 МЕ). При III классе - потребление кислорода колеблется в пределах 7-14 мл/(кг мин) (2-3,9 МЕ). При II классе оно равно 14-21 мл/(кг мин) (4-6,9 МЕ). При I классе максимальное потребление кислорода превышает 21 мл/(кг мин) а число МЕ равно 7 и более. У здоровых нетренированных мужчин и женщин число МЕ равно 10 и более. Понятно, что с ростом числа МЕ прогрессивно увеличивается потребление кислорода при нагрузке.[9]

Необходимая аппаратура:

1. газоанализатор открытого типа, обеспечивающий автоматическую регистрацию потребления кислорода в покое и при нагрузке и выделение углекислоты;

2. устройство для назначения дозированной нагрузки (велоэргометр, тредмил).

Методика исследования:

Накануне больному разъясняют цель исследования, знакомят его с лабораторией, где происходит исследование, обучают дыханию через загубник, и езде на велоэргометре (тредмиле). Это необходимо для снятия дополнительного напряжения, влияющего на результат исследования и связанного с эмоциональным воздействием на больного незнакомой обстановки и непривычных условий дыхания через загубник. Перед исследованием больной должен отдохнуть не менее 20 минут. Больной вдыхает и выдыхает воздух через мундштук прибора. Свежий воздух в смеситель прибора поступает с помощью насоса.

В течение пяти минут регистрируется потребление кислорода и выделение углекислого газа в состоянии покоя, далее по команде больной выполняет нагрузку, по окончанию нагрузки продолжается регистрация показателей дыхания до восстановления исходного уровня потребления кислорода. Для вычисления показателя МЕ количество кислорода, использованное на высоте нагрузки, делят на количество кислорода, использованное в условиях покоя.

2.5 Интерпретация показателей ЭКГ как снижения энергопродукции

Электрокардиографическая проба с дозированной физической нагрузкой также дает очень ценную информацию о функциональных резервах сердечно-сосудистой системы и особенно коронарного кровообращения. При физической нагрузке может нарушаться перфузия и обмен веществ переходит в анаэробный гликолиз. Через 3-4 часа запасы гликогена в миоцитах полностью исчезают. Наряду с исчезновением гликогена клетки теряют калий, магний, фосфор; в клетках накапливаются натрий и вода. Одновременно в клетках накапливается большое количество нейтрального жира, он перестает метаболизироваться, наступают изменения в белках сократительных волокон; волокна растягиваются и перестают сокращаться. Резко снижается энергопродукция, которая проявляется признаками ишемии на электрокардиограмме. Таким образом, снижение энергетики - это нарушению функционального состояния.[9,11]

ЭКГ отражает электрические процессы, происходящие в миокарде работающего сердца. Но именно процессы реполяризации являются информативными в отношении ишемических процессов в миокарде, причем наиболее патогномоничным является динамика сегмента ST на ЭКГ. Изменения зубца Т в процессе пробы не являются специфичными в отношении ишемии миокарда, лишь дополняя патологические изменения сегмента ST. За сегмент ST принято считать тот отрезок кривой ЭКГ, который отстоит от точки j на 0,06 секунды (j + 0,06?). Система “j + 0,06” является общепринятой во всем мире. Оценку сегмента ST осуществляют относительно изоэлектрической линии. Изолиния - это прямая, которая проведена по отрезку интервала PQ. Если расстояние на конце сегмента ST (точка, отстоящая от j на 0,06?) расположена выше изолинии, то говорят об элевации сегмента ST; если ниже изолинии - о депрессии сегмента ST.

Диагностически значимым изменением сегмента ST является его депрессия или элевация на 0,15 мВ (1.5 мм). Однако, если во время проведения пробы имеется колебание сегмента ST на 0,10 мВ и больше, то оно также считается диагностически значимым.

Депрессия сегмента ST - классический признак ишемии миокарда. Если депрессия ST = 2мм или > следует думать об инфаркте. Депрессия сегмента ST при физической нагрузке на 2мм и более - это резко положительный тест ишемии миокарда(Ф.Ф.Костюк,1993). Тип реакции больных ИБС на физические нагрузки оценивают по клиническим критериям. Выделяют физиологическую, промежуточную (пороговую) и патологическую реакцию на нагрузку. Допустимы 1 и 2.

Таблица: Оценка реакций больного ИБС на физическую нагрузку.

показатель	РЕАКЦИЯ
	физиологическая	промежуточная	патологическая
УТОМЛЕНИЕ	КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
	умеренное или выра женное, но быстро проходящее	выраженное, проходящее в течении 5-10 мин.	выраженное, длительно сохраняю щееся
СМЕЩЕНИЕ СЕГМЕНТА ST	не более 0,5 мм.	ишемическое до 1 мм. с восстанов лением через 3-5 мин.	ишемическое более 2 мм. с восстановле нием через 5 мин. и более

3. Результаты

1. По Томскому опроснику ригидности (ТОРЗ) были получены следующие ре зультаты:

· шкала «симптомокомплекс ригидности»:

высокие показатели у 70% больных ИБС - это 14 человек из 20. И 10% - очень высокие показатели (2 человека). При этом среди больных с диагнозом впервые возникшая стенокардия (ВВС) высокие показатели у 80% ( 8 человек); очень высокие у 20% (2 человека). А среди больных с диагнозом ОИМ с высокими показателями 60%.

· шкала «актуальной ригидности»:

высокие показатели у 65% б-ых с ИБС (13 человек из 20); очень высокие у 15% обследуемых (3 человека). Среди больных с ВВС высокие показатели у 70% и очень высокие у 30%. Среди обследуемых с ОИМ только высокие показатели - 60%

· шкала «установочной ригидности»:

высокие показатели у 25% всех обследуемых, из них 30% (3 человека) с диагнозом ВВС, а 20% (2 человека) с диагнозом ОИМ.

· шкала «сенситивной ригидности»:

у больных с ВВС - высокие показатели 70%, а у больных с ОИМ - 50%. В общем среди больных с ИБС высокий показатель у 60% .

· шкала «ригидность как состояние»:

у больных ВВС: высокие показатели у 50% обследуемых (5 человек), а очень высокие у 40% (4 человека).

у больных с ОИМ: высокий показатель у 1 человека - 10%, а очень высокий у 2 обследуемых - 20%.

· Шкала «преморбидной ригидности»:

Среди всех больных с ИБС высокий показатель у 25%, при этом у обследуемых с ВВС высокий показатель у 15%, а у больных с ОИМ -10%.

Если сравнивать средние показатели по шкалам опросника, то получим следующую картину: у больных с диагнозом ВВС высокие показатели по шкалам СКР (160,7), АР (46,5), СР (42,1) и РСО(17,2), в то время как у больных с ОИМ относительно высокие показатели по шкалам СКР (129) и РСО (12,8).

2.Результаты по методике ЦСР:

у 40%обследуемых по результатам методики ригидность средств, у 10% неадекватны и цель и средство одновременно и у 50% ригидность цели деятельности.

3.Результаты по ЭКГ:

Депрессию интервала ST мы определяли на основании источника как ишемический тест положительный «+», если она до 1мм и более или есть субъективные ощущения общей слабости, давление за грудиной, и резко положительный «++», если депрессия до 2мм и более.

По результатам исследования у 70% больных с неадекватным средством тест положительный и у 30% тест резко положительный. У больных с неадекватной целью тест положительный у 90% обследуемых и резко положительный у 10%.

4. Результаты по тесту с дозированной физической нагрузкой:

Все показатели по тесту снижены. Среднее значение у больных с фиксированным средством - 5,0 МЕ, очень низкие показатели у40% больных; у больных с фиксированной целью средний показатель равен 4,3 МЕ и очень низкие показатели у 50% обследуемых.

5. Результаты биохимического анализа:

Среди больных с ригидным средством очень высокие показатели по содержанию холестерина в крови у 40% , высокие у 30%. Обследуемые с ригидной целью имеют очень высокие показатели у 10% и высокие показатели у 60%. Сравнивая анализы по средним значениям мы получаем у первых результаты выше (Хс -5,1; В-ЛП - 55,3), чем у вторых (Хс - 4,8; В-ЛП - 51,8).

4. Обсуждение результатов

По результатам ТОРЗ был установлен высокий уровень ригидности у больных ИБС. [Приложение 2,3]

Если сравнивать средние показатели по шкалам опросника, то получим следующую картину: у больных с диагнозом ВВС высокие показатели по шкалам СКР (160,7), АР (46,5), СР (42,1) и РСО(17,2), в то время как у больных с ОИМ относительно высокие показатели по шкалам СКР (129) и РСО (12,8).

Такие показатели отражают как общую высокую психическую ригидность у больных ИБС, так и тот факт, что у обследуемых с ВВС наиболее ригидируется сфера эмоций, настроения, самочувствия, ригидность остро проявляется в ситуации эмоциональной захваченности в виде неспособности переключения на другой вид, ритм психической деятельности, выработанный страх перед новым. Больные со стенокардией более склонны к широкому спектру фиксированных форм поведения - навязчивостям, стереотипам, упрямству, педантизму, хотя у больных с ОИМ тоже высокие показатели по шкале СКР. И у тех и у других высокие показатели по шкале актуальной ригидности, что говорит о не способности при объективной необходимости изменить мнение, отношение, мотивы. Имеют место высокие показатели шкалы преморбидной ригидности, что говорит о высоком значении при формировании такой картины дезадаптации раннего, донозологического устройства психической деятельности, существовании ригидности до болезни. Наиболее низкими оказались показатели шкалы установочной ригидности (умеренная), что отражает умеренную ригидность личностной, позиционной сферы больных ИБС. И, согласно Залевскому, указывает на нарушение акциональной структуры деятельности, проявлющейся в виде ригидности ее действий.

В соответствии с гипотезой исследования при анализе полученных данных все больные ИБС по результатам методики ЦСР были разделены в соответствии с проявлениями ригидного действия. В первую группу вошли больные, с неадекватной целью, во вторую с неадекватным средством.

По ТОРЗ в первой группе были получены высокие показатели по шкалам СКР (129) и РСО (12,8), что говорит о высоком уровне ригидности. Во второй группе высокие показатели по шкалам СКР (160,7), АР (46,5), СР (42,1) и РСО(17,2), они значительно выше, чем у больных с фиксированной целью.

Метод биохимии показал, что у больных с фиксированной целью высокие показатели липидов в крови (Хс - 4,8; В-ЛП - 51,8), это говорит нам о снижении энергетики, т.к. чем меньше в клетку поступает липидов тем меньше энергии выделяется; во второй группе результаты выше (Хс -5,1; В-ЛП - 55,3), чем у больных с ригидной целью, а значит и энергетический потенциал ниже.[Приложение 4]

Мерой уровня энергообмена может служить количество кислорода, поглощенного человеком, и выражается в МЕ. Анализируя результаты по тесту с дозированной физической нагрузкой можно дать общую характеристику больным ИБС - резкое снижение энергетических ресурсов и функциональных возможностей организма. В первой группе очень низкие показатели у 50% обследуемых. 4,3МЕ низкий средний показатель, что говорит о малом количестве потребления кислорода, происходит истощение адаптационных возможностей организма, снижение его энергетического уровня. У второй группы больных средний показатель 5,0 МЕ, что говорит о снижении энергетического уровня, при этом очень низкие показатели у 40% больных. [Приложение 4]

По данным метода ЭКГ выраженые признаки ишемии говорят о снижении энергопродукции в клетках миокарда. Депрессия сегмента ST - классический признак ишемии миокарда.

В первой группе положительный тест у 90% обследуемых, т.е наблюдается снижение интервала ST до 1 мм и более и резко положительный у 10%, если депрессия ST до 2 мм и более.

Во второй группе у 70% больных тест положительный, и у 30% резко положительный, это говорит о резком снижении энергопродукции в клетках миокарда.[Приложение 5]

По данным клинико-патогенетического анализа больные в первой группе соотносятся с диагнозом ОИМ, а во второй - с диагнозом впервые возникшая стенокардия.

Анализируя результаты по тесту с дозированной физической нагрузкой, а также, сравнивая биохимические анализы по средним значениям можно дать общую характеристику больным ИБС - резкое снижение энергетического уровня и функциональных возможностей организма. Сравнительный анализ полученных результатов по каждой методике показал, что у обследуемого с неадекватным средством показатели ригидности значительно выше, чем у больных с неадекватной целью. На основании этого можно предположить, что больные с фиксированным средством менее адаптивны и обладают низким энергетическим потенциалом, чем больные с фиксированной целью. Высокие показатели психической ригидности (160,7) соотносятся с высокими показателями липидного спектра (Хс-5,1; В-ЛП - 55,3) и резко положительным (++) ишемическим тестом по электрокардиограмме. Таким образом, чем выше уровень ригидности у больных ишемической болезнью сердца, тем ниже их энергетические ресурсы.

Заключение

Психическая ригидность через нарушение межуровневых отношений в структуре действия влечет за собой, как следствие, нарушение взаимодействия организма со средой, этому способствуют такие механизмы как сдвиг энергетического обмена на нижележащие уровни. Энергетика является ведущим фактором регуляции внутриклеточных процессов, жизнедеятельности и функциональной активности. Снижение уровня деятельности вызывает в ряду ответных реакций снижение уровня энергетических ресурсов организма, что может приводить к заболеванию.

Психическая ригидность акцентуируясь может формировать соответствующий тип личности. Личность, структура которой в той или иной степени поражена психической ригидностью, реализует свои отношения со средой с помощью преимущественно ригидного действия. Акциональный уровень такого действия снижен и как следствие снижена адаптивность, т.е. нарушение структуры действия влечет за собой нарушение взаимодействия организма со средой. Ригидной личности меньше свойственна гибкость и пластичность, позволяющие перестраиваться, приспосабливаться к изменяющимся условиям, что вызывает стресс, цель которого оптимизация адаптивной функции. Неспособность ригидной личности адекватно реагировать в изменяющейся ситуации ведет к стереотипизации поведения. В результате снижается стрессоустойчивость, нарастает напряжение, раздражительность, тревожность, что приводит к утомлению, истощению регулирующих структур психики и сопровождается снижением энергетических ресурсов человека. Это состояние, сохраняясь длительное время, приводит к заболеванию и его хронизации.[Приложение6]

С энергетической точки зрения Залевский выделяет в своих исследованиях два варианта ригидной личности : для ригидного типа личности с неадекватной целью характерно активное отстаивание привычного, а для ригидной личности с неадекватным средством - пассивное цепляние за привычное, недостаток ресурсов, большая «экономизация». Наше исследование показывает, что для второго типа личности действительно характерен меньший энергетический потенциал.

Таким образом, психическая ригидность это пусковой механизм патологического состояния, а ее степень и формы выраженности имеют связь с разными формами ишемической болезни сердца.

Результаты проведенной работы позволяют строго индивидуализировать оказание психологической помощи этим больным, воздействуя на конкретные факторы болезней, т.к. полученные значения по шкалам ТОРЗ конкретизируют круг методов психологической помощи, т.е. каждая шкала имеет определенное психосоциальное содержание. Также данная информация, в качестве дополнительной, может включаться в диагностическое суждение врача.

Дифференциальная оценка проявления психической ригидности позволяет конкретизировать ее в качестве предиктора психического расстройства, согласно Г.В.Залевскому, и психосоматического, согласно результатам нашего исследования, а также ориентира при формировании индивидуальных реабилитационных мероприятий - их направления, объема и длительности.

В заключении хотим подчеркнуть, что терапевтический и вообще реабилитационный подход в контексте проблемы ригидности должен учитывать суть ригидного действия (поведения), т.е. в чем состоят нарушения межуровневых отношений внутри структуры действия (поведения), что выступает в нем в качестве фиксирогенного компонента - средство, цель либо то и другое. Ведь ригидный тип личности реализуется через фиксированные действия (поведение), где структура их разрушается в связи с выбором неадекватных средств или постановкой «нелепых» целей.

Выводы

Итак, анализ литературных данных и результаты собственных исследований позволяют сделать ряд заключающих всю проделанную нами работу выводов:

1. Психическая ригидность, проявляясь на высоком уровне, выступает в качестве значимого психологического механизма в этиопатогенезе ИБС.

2. Психическая ригидность по разному проявляется у больных стенокардией и инфарктом миокарда: показатели ригидности имеют большую выраженность у больных стенокардией, чем у больных с ОИМ, а также эти больные склонны фиксировать «средство» деятельности, в то время как у больных с ОИМ регистрируется ригидность «цели».

3. Психическая ригидность через нарушение структуры действия влечет за собой нарушение взаимодействия организма со средой, этому способствуют такие механизмы как сдвиг энергетического обмена на нижележащие уровни, что приводит к заболеванию.Чем выше показатели ригидности, тем ниже энергетический потенциал, при этом для больных с ригидностью «средств» характерен более низкий энергетический потенциал,чем для больных с ригидной «целью».

4. Ригидность действия влияет на формирование устойчивого патологического состояния ИБС через сохранение пониженного энергетического состояния организма. На микроуровне это проявляется: нарастанием липидов в крови, снижением функциональных возможностей организма за счет снижения уровня потребления кислорода организмом при физической нагрузке, а также явлениями ишемии миокарда.

Список литературы

1. Алдерсонс А.А. Психофизиологические реакции энергообмена. Рига. -1989. - С.74.

2. Ананин В.Ф. Биоэнергетика человека.- М.: Наука,1993. - С.156.

3. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. - М.: Медицина, 1975. - С. .447

4. Аршавский В.С., Ротенберг В.В. Поисковая активность и адаптация. - М.: Наука, 1984.- С.193.

5. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - М., 1988г.- С. 270.

6. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. М., 1966. -С.276.

7. Бехтерева Н.П. Нейрофизиологические аспекты психической деятельности человека. - Л.: Наука, 1974. - С. 151.

8. Биопсихосоциальные аспекты качества жизни.//Материалы международного конгресса. - Санкт-Петербург, Изд. НИИ им. Бехтерева. - 2002г. - С.287

9. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей: В 4 т. Т.1/Алмазов И.И., Аронов Д.М., Атьков О.Ю.; Под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина,1992.- С.496.

10. Васильева А.В., Полторак С.В. Проблема коморбидности тревожно-депрессивных расстройств и сердечно-сосудистой патологии в общей практике. .//Психиатрические аспекты общемедицинской практики. Тезисы докл. Всесоюзной конф., 26-27 мая 2005 г.- СПб., 2005. - С.123-125

11. Волков В.М. Обмен веществ и энергии. Ярославль,1988 -С.74

12. Готтсданкер Р. Основы психологического эксперимента: Пер.с англ. - М.: Изд-во МГУ, 1982 г. - С.463.

13. Дачевская И.И., Кирсанова Г.Ф., Линева Т.Ю. Квопросу о внутренней картине болезни у больных ИБС в условиях острой и хронической психической травмы.//Психиатрические аспекты общемедицинской практики. Тезисы докл. Всесоюзной конф., 26-27 мая 2005 г.- СПб., 2005. - С.123-125

14. Залевский Г.В. Психическая ригидность в норме и патологии. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. - С.272.

15. Залевский Г.В. Томский опросник ригидности (ТОРЗ) //Сибирский психоло гический журнал. 2000. Вып. 12. С.129-137

16. Иванов К.П. Основы энергетики организма.-Л.,1990. - С.56.

17. Коновалова А.В., Петрова Н.Н. Психотерапия в лечении психосоматических расстройств.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. 2004.,Т.01,№3. - С.34-38

18. Куликов Л.В.. Психологическое исследование: методические рекомендации по проведению. - Санкт-Петербург, 1995. - С.136.

19. Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. М., 1965. - С.123.

20. Нарушения биоэнергетики в патологии и пути их восстановления./Под ред. Г.К. Савича. - М.: Медицина, 1993. - С.137

21. Никитин Е.П. Объяснение - функция науки. М., 1970.- С.168.

22. Никитин Б.Н., Косухин А.Б. Метаболизм липопротеидов лимфы и плазмы крови. Алма-Ата: Наука,1988. - С.214.

23. Николаева В.В., Ионова Е.И. Психотерапия в лечении психосоматических расстройств.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева.1989., №4.- С.56-62.

24. Павлов И.П. Избранное собрание сочинений. - М., 1951. - Т. 3. - С.435.

25. Петровский А.В., Ярошевский М.Г. Психологический словарь. - М.: Полит. лит-ра, 1985.

26. Платонов К.К. Структура и развитие личности. М.: Наука, 1986. -С.234.

27. Практическая психология в тестах... - М.: АСТ-ПРЕСС, 2001. - С.376.

28. Роговин М.С. Структурно-уровневые теории в психологии: Методологические основы. Ярославль,1977. - С.78

29. Селье Г. Очерк об адаптационном синдроме М., 1960. -С.135.

30. Сеченов И.М. Избранные произведения. М.,1959. -С.345.

31. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства. - М. 1997г. - С.342.

32. Степанов А.Е. Физиологически активные липиды. - М.: Медицина,1991. - С.143.

33. Узнадзе Д.Н. Психологические исследования. М.: Наука, 1986. - С.450

Размещено на Allbest.ru