Психологические факторы, обусловливающие развитие ишемической болезни сердца у мужчин и женщин среднего возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В современных условиях жизни увеличивается нагрузка на эмоциональную сферу человека, повышаются требования к его адаптационным возможностям. Сердечнососудистые расстройства, вызываемые систематическими эмоциональными перегрузками, приобретают все большее распространение.

Среди расстройств сердечно-сосудистой системы одной из основных причин смертности является ишемическая болезнь сердца, которая определяется как «острое или хроническое заболевание, возникающее вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда», наиболее частой причиной которого рассматривают атеросклероз венозных сосудов.

Углубленное изучение психологических и поведенческих факторов (повышенная стрессовая реактивность, поведение «типа А», высокий уровень тревоги), обнаруживающих связь с возникновением и прогрессированием ишемической болезни сердца представляется необходимым в связи с негативными тенденциями увеличения заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца в Республике Беларусь.

По предварительным данным, около 54,6% смертей в Беларуси за период 2006-2008 годов произошло в результате сердечнососудистых заболеваний. По словам ведущего научного сотрудника Республиканского научно-практического центра «Кардиология» Игоря Козлова, в 2006-2007 годах в стране фиксировалось небольшое снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний, рост которой продолжался с начала 90-х годов прошлого века до 2005 года. В то же время, как заметил специалист, Беларусь остается одним из лидеров в Европе по смертности от сердечнососудистых заболеваний.

По данным Министерства статистики и анализа Республики Беларусь, за девять месяцев прошлого года от болезней системы кровообращения в Беларуси умерло более 53 тысяч человек. Как сообщают специалисты, среди сердечнососудистых заболеваний около 67-68% связаны с ишемической болезнью сердца, еще около 20% - с цереброваскулярными заболеваниями, в основании развития которых лежит атеросклероз (поражение сосудов, артерий, доставляющих кровь к жизненно важным органам).

Все вышеуказанное диктует необходимость активизации совместных усилий кардиологов и психологов в изучении психологических факторов, обуславливающих развитие ишемической болезни сердца.

Актуальность этой проблемы определяется также наличием у почти 90% больных ишемической болезнью сердца явлений социально-психологической дезадаптации.

В частности формируются, затрудняющие восстановительное лечение гипонозогнозия и гипернозогнозия, проявляющиеся неадекватной субъективной недооценкой или переоценкой пациентами своего болезненного состояния. Это требует совершенствования методов психологической реабилитации, призванной нивелировать неадекватные личностные реакции на заболевание, способствовать редукции психопатологических синдромов и формировать процессы психологической реадаптации больных. Особое значение психологические аспекты реабилитации приобретают на стационарном этапе, так как именно в стационаре закладываются основы не только физической, но и психологической адаптации пациента, во многом определяющей дальнейшую судьбу больного.

Несмотря на значительное число исследований патогенного воздействия заболевания ишемической болезни сердца на психическую сферу человека и причинно-следственные отношения между соматическими и психическими аспектами ишемической болезни сердца очевидна необходимость уточнения ряда нерешенных вопросов.

Так, наименее изучены психологические факторы, обуславливающие развитие заболевания, особенности психического состояния, личностные свойства, типы поведения и динамика психологического статуса больных различными клиническими формами ишемической болезни сердца; их приверженность к лечебному процессу и готовность к сотрудничеству с врачом на этапе внутрибольничной реабилитации.

Для решения этих вопросов представляется необходимым сочетание экспериментально-психологического и социально-психологического методов изучения личности соматического больного. Все выше изложенное обосновывает актуальность избранной темы, разработка которой могла бы служить методической основой проведения реабилитации больных ишемической болезнью сердца.

Предмет исследования: психологические факторы, обуславливающие развитие ишемической болезни сердца у мужчин и женщин среднего возраста.

Объект исследования: мужчины и женщины среднего возраста, страдающие ишемической болезнью сердца.

Целью настоящего исследования явилось выявление психологических факторов, обуславливающих развитие ишемической болезни сердца.

В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:

1) изучить и уточнить распространенность различных клинических форм ишемической болезни сердца;

2) охарактеризовать гендерный, возрастной и психологический аспекты ишемической болезни сердца;

3) выявить психологические факторы, обуславливающие развитие ишемической болезни сердца;

4) разработать психокоррекционную программу с целью улучшения психологического благополучия людей, страдающих ишемической болезнью сердца и, снижения уровня воздействия на личность психологических факторов, обуславливающих развитие различных клинических форм данного заболевания.

Теоретическая база исследования: концепция личностного профиля Ф. Данбар; концепция личностного «типа А» М. Фридмана и Р. Розенмена; психосоматическая модель конверсии З. Фрейда; теория психодинамического конфликта Ф. Александера.

Научная новизна проведенного исследования заключается в описании и систематизации психологических факторов, обуславливающих развитие ишемической болезни сердца, особенностей личности, страдающей данным заболеванием: эмоциональные процессы и поведенческие реакции, в сопоставлении с больными гипертонической болезнью и практически здоровыми лицами.

Практическая ценность работы заключается в том, что проведенное экспериментально - психологическое исследование людей, страдающих ишемической болезнью сердца, с различными клиническими формами позволило более полно изучить психологические факторы, феномены (особенности эмоциональной сферы и поведения) и механизмы, действующие на различных уровнях психического реагирования. Выявленные психологические факторы могут использоваться в целях совершенствования диагностики на ранних этапах заболевания. На основании результатов исследования могут быть конкретизированы психокоррекционные задачи при работе с людьми, страдающими ишемической болезнью сердца, что позволит оптимизировать процесс комплексного лечения данного вида сердечно-сосудистой патологии.

Кроме того, результаты исследования могут быть использованы практическими психологами для организации психокоррекционной работы со страдающими ишемической болезнью сердца (индивидуальное консультирование и проведение психологических тренингов), для проведения психопрофилактической работы с лицами с генетической предрасположенностью к ишемической болезни сердца, медицинским персоналом в стационаре и на этапе внутрибольничной реабилитации.

1. Теоретико-методологические подходы к изучению ишемической болезни сердца в психологии

ишемический психологический сердце болезнь

1.1 Психосоматические теории развития сердечнососудистых заболеваний

В греческой философии была довольно распространенной мысль о влиянии души и духа на тело. Идея целостности человека и в состоянии болезни была руководящей для врачей в их практике. Так, одержимость злыми духами устранялась посредствам катарсиса, однако ее лечили и с помощью определенных форм собеседования.

В 1818 году немецкий психиатр Иоганн Гейнрот в своей публичной лекции впервые использовал понятие «психосоматическая медицина». Он объяснил многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Десять же лет спустя М. Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и, в то же время, дополняющее по отношению к понятию «психосоматическое» [1, с. 10-11].

В настоящее время психосоматика - одно из современных направлений в психологии и медицине. Оно изучает, во-первых, механизмы взаимодействия двух систем организма человека - психической, имеющей информационную или неинерционную структуру, и телесной, материально проявляющей себя, во-вторых, психологические причины возникновения и развития болезней тела. Сегодня психосоматика не является еще окончательно сформировавшимся научным направлением. Однако, несмотря на трудности, она имеет определенные достижения [2, с. 56].

Одним из векторов деятельности данного направления является изучение сердечно - сосудистых заболеваний в психосоматическом плане. И сегодня в этой области достигнуты определенные результаты: собран теоретический материал в виде разнообразных концепций, теорий, подходов, подтвержденных многочисленными экспериментальными данными.

Так, Г.Ф. Ланг в 1938 году писал в отношении гипертонии: «Повседневное наблюдение обнаруживает с несомненностью очень сильное влияние психической сферы центральной нервной системы на вызомоторные центры. Большое значение психического фактора в патогенезе гипертонии не подлежит во многих случаях никакому сомнению» [3, с. 348]

Однако под психологическим фактором часто подразумеваются различные понятия. Анализ литературных данных позволяет выделить два направления в его изучении: исследование «внутренних», или личностных, факторов, а также «внешних» или информационных.

Сторонники действия личностного фактора на развитие заболевания называют в качестве «виновных» в их возникновении внутреннюю психологическую структуру человека, особенности организации его нервно-психических процессов, характер его отношений к окружающему миру и личностные особенности в целом.

К «внешним» факторам развития психосоматических заболеваний относят неблагоприятные воздействия на человека некоторых физических условий среды, бытовых, семейных, производственных и других социальных неурядиц, которые принято называть эмоциональным стрессом, а также большого объема перерабатываемой современным человеком информации.

Исследование последнего среди упомянутых факторов связывается с исследованиями М.М. Хананашвили в 1978 году, который является автором теории «информационного невроза» и обосновавшего ее экспериментальными данными.

Данный фактор имел широкий круг исследований как причина развития гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Работы Г.И. Сидоренко с соавторами в 1982 и 1984 годах, Б.А. Сидоренко, В.Н. Ревенко в 1984 году показывают, что информационная нагрузка является достаточным тестом на выявление гипертензивных реакций и ишемии коронарных сосудов на ранних стадиях развития этих заболеваний. Г.И. Сидоренко высказано предположение, что сердечнососудистые заболевания являются своего рода «платой» за переработку большого объема информации.

К патогенетическим факторам внешнего или информационного характера можно отнести и негативные воздействия внешней среды, вызывающие отрицательные эмоции и психические травмы. Так, например, Е.В. Цыбулина в 1977 году установила, что у 68,3% больных, перенесших инфаркт миокарда, болезни предшествовали нервно-психические травмы как производственного, так и семейно - бытового характера. По данным И.П. Прокофьевой и Н.К. Смирнова в 1981 году, у 85% больных наблюдается сочетание нарушения социальной адаптации в нескольких сферах. Для женщин наибольшую патогенность имеют нарушения адаптации в семейно-личностной, коммуникативной и бытовой сферах, для мужчин - в учебно-трудовой, общественно - политической и коммуникативных сферах.

С другой стороны, устойчивость к влиянию информационных факторов определяется внутренней психологической структурой человека. Б.Д. Карвасарский в 1990 году писал по отношению к неврозам, что «интенсификация производственных процессов, так же как и самой жизни, сама по себе не является патогенной. Неврозы возникают не в обстановке трудового, творческого напряжения, а лишь при наличии психотравматизации личностного характера, обусловленной нарушением отношений личности со средой».

Такие же выводы делает и Ю.М. Губачев в 1979 году, который утверждал, что при «личностном варианте» развития соматического заболевания «главным инструментом формирования патологии является деформированная, акцентуированная, нередко психопатоподобная, личностная структура, которая обусловливает затяжной гипертрофированный или извращенный тип реагирования на жизненную обстановку, а также воссоздает конфликтную ситуацию своим отношением к окружению».

Кроме того, сам стресс по мнению Г. Селье, является необходимым в жизни каждого человека и, в определенных пределах, оказывает положительное влияние на жизнедеятельность организма. Он ввел понятие «перекрестной резистентности»: под действием стрессора, направленного на определенную функцию организма, она, как и весь организм в целом может стать более резистентной по отношению к неблагоприятным воздействиям среды.

В настоящее время среди различных версий, объясняющих механизмы влияния психической сферы на патологическое переформирование деятельности физиологических систем организма наибольшую значимость имеют следующие.

Психосоматическая концепция З. Фрейда, который в своих работах «Психоневрозы защиты» и «Исследование истерии» ввел понятия «конверсии» и «символического языка органов». Он рассматривал отклонения в деятельности физиологических систем организма как символы определенных вытесненных неосознаваемых переживаний или разрешение психического конфликта через заболевания тела, при возникновении которых наступает эмоциональное облегчение.

Развитие идей З. Фрейда в области психосоматики было осуществлено Ф. Александером, который обнаружил связь психологических конфликтов со специфическими эмоциональными физиологическими способами их разрешения. Согласно его теории «специфичности конфликта», конфликты орального, анального или фаллического характера проявляются в заболеваниях соответствующих систем организма. По его мнению развитие соматического заболевания обусловлено тремя факторами: индивидуальными особенностями личности, на фоне которых формируются интрапсихические неосознанные конфликты; наличие психотравмирующих ситуаций; конституционально-предопределенная ранимость определенных органов вегетативной системы, т.е. наличие в структурах тела генетически обусловленного «слабого органа».

Эти версии имеют практическую значимость в случае терапии невротических функциональных нарушений. Однако психоанализ малодейственен при лечении патологических изменений физиологического функционирования организма и не объясняет сам механизм преобразования психологического состояния в его организменный аналог - болезнь тела.

Согласно взглядам Engel и Roessler, активизацию определенных систем организма можно рассматривать как временную психофизиологическую переменную по отношению к стимулу особой интенсивности и характера, соотнесенную к настоящему (на момент действия стимула) состоянию субстрата.

Наибольшее распространение, вероятно, в связи с возможностью использования тестовых методов, получила характерологически направленная теория «профиля личности» или «соматотипов» Флендерс Данбар, которая обнаружила высокую вероятность развития различных соматических заболеваний у лиц с определенными личностными особенностями. Ею выделены различные личностные соматотипы: коронарный, гипертонический, аллергический, травматический или склонный к повреждениям. Последний тип она еще называла «личность, склонная к несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, а не для будущего, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользующихся авторитетом. При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию, исходящую из неосознанного чувства вины.

Этому профилю личности Ф. Данбар противопоставляет личность, склонную к ангиозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдержанные, способные к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, которые в состоянии отказаться от непоследовательного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдаленной цели.

В рамках последней теории большую значимость приобрели работы бихевиористов Фридмана и Розенмана, которые выявили, что наиболее часто заболевают ишемической болезнью сердца лица с типом поведения, который они обозначили как «тип А». Для данных лиц характерно постоянное стремление к продвижению и склонность к состязанию. Они берутся за множество дел и проявляющийся дефицит времени компенсируют ускорением темпа жизни и работы. В ходе проспективного эпидемиологического исследования ими установлено, что лица с заранее установленным «типом А» примерно в четыре раза чаще заболевают ишемической болезнью сердца, чем лица с противоположным типом поведения, названным данными авторами «типом Б».

Однако дальнейшие исследования не всегда обнаруживали эту закономерность и иногда даже выявлялась и обратная тенденция - большая часть больных ишемической болезнью сердца относилась к «типу Б».

Независимые исследования, проведенные в бывшем СССР также выявили у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в одних случаях стеничную, активную личностную структуру, в других - вязких, тревожных, не склонных к активной деятельности.

Вероятно, ближе к истине те авторы, которые не настаивают на наличие у больных определенного соматотипа, а рассматривают динамику развития заболевания у лиц с различными личностными особенностями. Наиболее интересны выводы Г.К. Тарасова, который в своей небольшой статье выделил среди больных артериальной гипертензией два противоположных преморбидных личностных типа: а) с астеничными и психастеничными чертами и б) со стеничными. У больных первого типа он обнаружил в преморбиде черты чувствительности, ранимости, психической гиперстезии, эмотивной лабильности с меняющимся настроением в сторону подавленности, тоски, тревожности, мнительности, неуверенности в себе, склонности к ипохондрическим опасениям. Больные второй группы отличаются сдержанностью, стойко переносят трудности, «переживают в себе», энергичны, целеустремленны, работоспособны. У больных первой группы болезнь проявляется постепенно с нарастанием симптоматики, у больных второй группы - остро.

Подобная двойственность личностных тенденций, близкая к континууму «тип А - тип Б», была обнаружена Ф.Б. Березиным с соавторами в 1974 году у каждого отдельного больного. По его данным, больные артериальной гипертензией, с одной стороны, тревожны, склонны колебаться при необходимости выбора, с другой - у них высокий уровень внутреннего стандарта, стремление быть в центре внимания окружающих.

Ю.М. Губачев сделал еще более подробный анализ личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца с применением фактороного анализа, он выделил в их преморбиде пять психологических типов. Первый составляют больные с психопадобной личностной структурой, с извращенным типом реагирования на жизненные обстоятельства и способные создавать конфликтные ситуации. Они составляют 24% всех больных этих больных. Ко второму типу относится 16% больных. Это люди с высоким чувством ответственности, зрелыми и управляемыми эмоциями, однако развитое самолюбие, стремление доминировать, высокий уровень притязания могли способствовать формированию конфликтов, отягощающих и интенсифицирующих рабочее напряжение. К третьему типу, составляющему 29%, относятся лица с невротической структурой и которым по своим служебным обязанностям приходится брать на себя большую ответственность. Четвертый тип, к которому относится 10% больных, включает в себя лиц, у которых жизненные обстоятельства сложились так, что им постоянно приходится преодолевать лишения, обиды, неуспех. Для них характерны подавленность, горечь обиды, зависть, сочетающиеся с сарказмом, иногда злобой. К пятому типу, составляющему 22% больных относятся люди, у которых нет никаких жизненных проблем, это спокойные, удовлетворенные собой и окружающими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.

В рамках теории «профиля личности» проведено множество исследований с личностными методиками. Наиболее популярным среди них является тест MMPI. Большинство исследований с применением этой методики выявили у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией повышение по сравнению со здоровыми уровнями шкал ипохондрии, истерии, психастении. Для них было характерно наличие так называемой «конверсионной пятерки». Часто обнаруживались повышения, кроме указанных, уровня шкал депрессии и тревожности. Эти данные указывают на наличие в структуре личности больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией тревоги и невротизации.

Наличие невротических и психотических особенностей в структуре личности больных внутренними заболеваниями побудили многих авторов искать причину соматической патологии в неврозах и маниакально-депрессивном психозе. Однако исследования не дали положительных результатов. Они показали, что наличие невроза и маниакально-депрессивного психоза не усиливает наклонности к развитию ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Необходимо отметить, что выявление профиля личности проводилось обычно при исследовании уже заболевших людей, поэтому в этих условиях неправомерно говорить о том, что выявленные черты провоцируют развитие заболевания. Возникает предположение, что именно наличие болезни изменяет личностную структуру. Исследования Н.П. Олиферко в 1994 году показали, что в первые дни после начала инфаркта миокарда больные, обследованные по методике MMPI, имеют профиль личности, характерный для здорового человека. Лишь через две недели после начала заболевания в их личности появляются «классические» болезненные проявления.

Таким образом, анализ литературных источников показывает, что изучение психовегетативных взаимоотношений, хотя и имеет длительную историю и разнонаправленность, однако не привело к настоящему времени к определенности, хотя все же позволило найти во многих случаях достаточно эффективные психокоррекционные подходы в работе с больными соматическими заболеваниями. Возможно в данном вопросе произошло излишнее «застревание» на теме поиска психологического соматотипа конкретных заболеваний. Скорее всего проблема кроется во внутренних интимных механизмах перекодирования информации конкретного психологического состояния в патологический процесс физиологического функционирования организма. Однако теоретическое и экспериментальное подходы к этим аспектам находятся только на начальных стадиях своего развития [2, с. 56-64].

1.2 Факторы риска ишемической болезни сердца

В ходе популяционно-эпидемиологических исследований последнего десятилетия XX века проводилось изучение факторов риска ишемической болезни сердца. Условно они делятся на 2 группы: первая группа - это факторы, которые изменить невозможно (немодифицируемые), и вторая группа - факторы, которые поддаются коррекции (модифицируемые).

К немодифицируемым факторам риска относятся пол, возраст пациентов, наследственность и этнические особенности.

К модифицируемым факторам, роль которых в развитии ишемической болезни сердца доказана наиболее убедительно, относятся курение, избыточная масса тела и ожирение, недостаточная физическая активность, метаболический синдром, маркеры воспаления и факторы гемостаза, психологические факторы. Нет сомнений в том, что модифицируемые факторы риска имеют важное значение в практической деятельности врача, ибо целенаправленная борьба с ними может как предупредить развитие ишемической болезни сердца, так и улучшить прогноз при уже диагностированной патологии [4, с. 163-184].

Дальнейшие работы, в том числе широко известное Фремингемское исследование, оценивали количественную связь между перечисленными факторами и риском развития ишемической болезни сердца у здоровых людей, а также их влияние на течение и прогноз ишемической болезни сердца. Было доказано, что общий риск может быть вычислен путем суммирования отдельных факторов риска. Кроме того, выделены психологические факторы, влияние которых на возникновение ишемической болезни сердца установлено, но без точной количественной оценки [5, с. 27-31].

В настоящее время в литературе нет единой трактовки данного понятия - «психологические факторы». Разные авторы и источники называют среди них как психологические (острый и хронический стресс) и психосоциальные факторы (низкий социально-экономический статус, недостаток социальной поддержки, социальная изоляция), так и индивидуальные особенности личности (например, тип А и враждебность), психопатологические реакции (развитие тревожных и депрессивных расстройств).

В Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний за 2007 год в числе психологических факторов рассматриваются только низкий социально-экономический статус, социальная изоляция и недостаток социальной поддержки, стресс на работе и в семейной жизни, депрессия и враждебность [4, с. 175-182].

В данной главе предпринята попытка обобщить известные в настоящее время данные о влиянии психологических факторов на возникновение, течение и прогноз ишемической болезни сердца.

На данный момент наиболее изучен вопрос о влиянии на развитие ишемической болезни сердца острого и хронического психического стресса, детально изучены патогенетические его механизмы. Cистематическое изучение рассматриваемой проблемы начинается лишь в ХХ столетии, после появления работ W. Cannon, основоположника широко известных исследований гуморально-гормональных изменений при различных эмоциональных состояниях (страхе, гневе и т.д.), и его ученика Г. Селье, который впервые сформулировал концепцию стресса [6, с. 8-13].

Согласно этой концепции, стресс определяется как «совокупность всех неспецифических изменений, возникающих под влиянием любых сильных воздействий и сопровождающихся перестройкой защитных систем организма». Другими словами, «стресс - это неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование». Хотя сам стресс рассматривался как механизм приспособления, Г. Селье предположил также возможность существования его патологической разновидности - «дистресса». Последний возникает в условиях чрезмерно выраженной и / или длительно существующей гиперактивации нейрогуморальных систем и может стать патогенным фактором, приводящим к повреждению различных органов, и в первую очередь сердечно-сосудистой системы, которую считают одной из основных мишеней стрессорных воздействий [7, с. 24-27].

Выделяют два вида стресса: острый и хронический. По данным большинства исследований, в человеческой популяции источниками острого стресса являются смерть близких, стихийные бедствия, последствия террористических актов и т.д., к хроническому стрессу преимущественно приводят социально-экономические факторы, в первую очередь особенности работы.

Доказано, что острые эпизоды стресса увеличивают сердечную заболеваемость и смертность. В проспективном исследовании, проведенном в Финляндии и включавшем 95 647 мужчин и женщин, риск смертности от всех причин на первой неделе после смерти супруга в 2 раза превышал среднестатистические показатели. Риск любого эпизода ишемии миокарда в это время повышался в 2,3 раза у мужчин и в 3,5 раза у женщин вне зависимости от возраста; к концу первого месяца риск уменьшался. При землетрясении, происшедшем в 1994 г. в Калифорнии, было отмечено 35% повышение частоты госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда и почти пятикратный рост эпизодов внезапной сердечной смерти. В Нью-Йорке после нападения на Центр международной торговли 11 сентября 2001 г. в течение последующего месяца в 2,3 раза возросло количество тахикоаритмий у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Изучение патогенеза, клиники и течения психогенно-провоцированного инфаркта миокарда показало, что у подобных пациентов был более выражен кальциноз коронарных артерий и чаще выявлялась стенокардия напряжения, в то время как инфаркт миокарда у этих больных протекал относительно легче, но в большем числе случаев осложнялся ранней постинфарктной стенокардией, что позволило предположить различный патогенез «классического» инфаркта миокарда и психогенно - провоцированного инфаркта миокарда. Возможно, подобные различия связаны с поражением более дистальных отделов коронарного русла. Необходимо также отметить, что предположительно страдающие психогенно - провоцированным инфарктом миокарда должны быть отнесены к группе высокого риска повторных коронарных катастроф [8, с. 30-33].

Не меньшее влияние на состояние сердечнососудистой системы оказывает хронический стресс. Давно известно, что заболеваемость ишемической болезнью сердца заметно выше среди работающего населения, чем это можно было бы объяснить обычными факторами риска коронарной болезни сердца. Проводились поиски определенных компонентов работы, которые могли бы иметь этиологическое значение. Для определения психо-социологических характеристик работы была предложена доминирующая «модель напряжения» (high job strain - модель профессиональной нагрузки). В соответствии с этой моделью люди, работа которых сопряжена с повышенной ответственностью и высокими профессиональными требованиями, могут быть отнесены к группе высокого риска. Альтернативные модели психосоциологических характеристик работы учитывают несоответствие между затраченными на работе усилиями и получаемым за нее вознаграждением.

В исследовании Whitehall II в течение 11 лет участвовали государственные служащие (6 895 мужчин и 3 413 женщин в возрасте 35 - 55 лет). Даже после учета возраста, пола, уровня зарплаты и коронарных факторов риска у служащих с высокой ответственностью оказался выше относительный риск ишемических эпизодов (коронарной смерти, нестабильной стенокардии и не фатального инфаркта миокарда), чем у людей без высокого напряжения на работе.

В ходе дальнейших исследований уточнены механизмы воздействия стресса на сердечно-сосудистую систему у больных ишемической болезнью сердца. Среди таких обстоятельств упоминается имеющаяся у больных ишемической болезнью сердца стойкая гиперактивность симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, фоновая дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза, повышение агрегации тромбоцитов, а также изменения в микроциркуляторном русле миокарда.

Вопрос о влиянии личности на возникновение, течение и прогноз ишемической болезнью сердца до сих пор является неоднозначным. Представления о роли личностной предрасположенности в возникновении ишемической болезнью сердца впервые появились в психологически ориентированных исследованиях 40-х годов прошлого века. Так, Ф. Данбар описала специфические «профили личности», предопределяющие развитие соматического заболевания и / или его отдельных проявлений. В частности, она указывала, что подобные люди отличаются склонностью к интенсивной и продолжительной трудовой деятельности (без перерывов и отпусков, зачастую в ущерб нормальному ночному сну), высоким интеллектом, стремлением к власти над окружающими. Во взаимоотношениях с людьми они проявляют агрессивность, гнев или тревожность. Однако положения, выдвинутые Ф. Данбар, не получили подтверждения в более поздних исследованиях. Так, H. Miles и соавторы, обследовав в полном соответствии с рекомендациями Ф. Данбар больных с ишемической болезнью сердца, не подтвердили наличие у них описанных выше «профилей личности».

Аналогичным образом спорной представляется и сформулированная позднее M. Friedman и R. Rosenman концепция личностного «типа А», рассматриваемого как предшественника развития ишемической болезни сердца. По мнению авторов, существуют два типа личности - «А и Б». Первый характеризуется агрессивностью, амбициозностью, конкурентностью, враждебностью, нетерпеливостью, а также гневными реакциями, избыточной психической и физической возбудимостью. Типу Б, напротив, свойственны безынициативное поведение, отсутствие амбиций и конкурентности.

В дальнейшем M. Friedman и R. Rosenman было проведено сравнительное проспективное исследование у больных, относящихся к личностным «типам А и Б». При этом показано, что в течение 8,5 лет от начала наблюдения, инфаркт миокарда встречается в пять раз чаще у больных ишемической болезнью сердца с личностным «типом А», что авторы связывают именно с различиями в реакции на психотравмирующую ситуацию. Соответственно, на основании данных исследования можно считать, что «тип А» предрасполагает к развитию психогенно провоцированного инфаркта миокарда и является независимым фактором риска ишемической болезни сердца.

Концепция поведения при «типе А» длительное время находилась в фокусе внимания врачей и психологов. Однако в последующих работах данные исследования не раз подвергались сомнению. Так, в проспективном 9-летнем исследовании, включавшем 2394 больных, не выявлено никакой зависимости между «типом А» и заболеваемостью, что имело бы самостоятельное влияние на течение ишемической болезни сердца.

Предпринимались попытки выделить внутри рассматриваемого типа личности отдельные «токсические» компоненты, причем чаще всего среди них упоминалась враждебность, которая определяется как циничное, подозрительное, настороженное отношение к окружающим, часто приводящее к социальным конфликтам и демонстрации гнева. Согласно литературным данным, высокая враждебность ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда, в том числе фатального. Так, в исследовании MRFIT показано, что за 16 лет наблюдения риск смерти от ишемической болезни сердца у больных с высокими показателями враждебности выше в 1,6 раза, чем при низкой ее выраженности. Однако в половине похожих исследований такие ассоциации не регистрируются. В частности, J. Barefoot при 25-летнем наблюдении за 255 пациентами и McCranie в исследовании с участием 478 больных не нашли зависимости смертности от ишемической болезни сердца и враждебности.

При изучении особенностей склада личности среди неблагоприятных факторов, влияющих на сердечно-сосудистый исход, были также выделены безнадежность и пессимизм. Безнадежность определяется как постоянные отрицательные эмоции и снижение мотивации, что ведет к более отрицательным оценкам новых ситуаций, ощущению бессмысленности каких-либо действий и является самостоятельным фактором риска развития ишемической болезни сердца, независимо от депрессии. Как показывает наблюдение за 2832 американцами в возрасте 45-77 лет в течение 12,4 года без установленного диагноза ишемическая болезнь сердца, безнадежность повышала риск развития ишемической болезни сердца, а также летального исхода в 2,1 раза. Пессимизм обычно определяется как тип сознания, который является возможным предшественником депрессии и, судя по данным исследований, сопряжен с неблагоприятным сердечно-сосудистым исходом. При наблюдении 1306 мужчин в течение 10 лет было показано, что риск развития ишемической болезни сердца, в том числе фатального инфаркта миокарда, возрастает в 2,27 раза у пациентов с высоким уровнем пессимизма.

Среди прочих особенностей личности, предрасполагающих к развитию соматических заболеваний, чаще всего упоминают алекситимию. Под этим термином понимают неспособность фантазировать, идентифицировать и вербализовать свои чувства, отличать последние от телесных ощущений, а также ригидность и излишнюю детализированность мышления, тенденцию к опережающему поведенческому, а не рефлексивному, ответу на внешние стимулы. Влияние алекситимии на течение ишемической болезни сердца исследователи расценивают по-разному. K. Koh и соавторы сообщают о причинно-следственной связи между алекситимией и выраженностью стеноза коронарных артерий независимо от демографических характеристик больных. В то же время М. Valkamo и соавторы не обнаружили связи между алекситимией и течением ишемической болезни сердца, включая тяжесть поражения коронарных артерий.

На развитие ишемической болезни сердца влияют не только стресс и особенности личности, но и возникающие у пациентов психические расстройства. Наиболее распространенными и изученными среди них являются депрессия и тревога. Необходимо также отметить, что аффективные расстройства и ишемическая болезнь сердца находятся в тесной взаимосвязи: каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого. Депрессии относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам, наблюдающимся у больных ишемической болезни сердца. По данным некоторых современных отечественных и зарубежных исследований, частота депрессивных состояний среди больных ишемической болезни сердца, находящихся в стационаре, достигает 31%, в практике врачей общесоматического профиля встречается у 57% пациентов [9, с. 48-54].

Тревога - это эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляющееся в ожидании неблагополучного развития событий. Распространенность тревожных расстройств, по разным данным, в среднем в популяции составляет 5 - 10%; по некоторым данным, клинически выраженная тревога диагностируется у 40% больных ишемической болезни сердца, субклиническая - у 20%. У страдающих тревожными расстройствами в 2 раза выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, достоверно выше общая и сердечно-сосудистая смертность, риск развития инфаркта миокарда, а также внезапной сердечной смерти. В частности, по данным Фремингемского исследования, тревога связана с 6-кратным увеличением риска сердечнососудистой смерти.

Таким образом, можно считать установленным наличие ряда психологических факторов (стресс, особенности личности, психические расстройства), как провоцирующих развитие ишемической болезни сердца у здоровых людей, так и влияющих на течение и прогноз уже существующей патологии, однако степень влияния каждого из этих факторов пока не уточнена [10, с. 2-4].

1.3 Эмоционально-личностные особенности людей, страдающих ишемической болезнью сердца

Увеличение заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца за последние десятилетия в немалой степени связано с ростом психосоциального неблагополучия. Известно, что указанное неблагополучие коррелирует с более высокими уровнями распространенности не только сердечнососудистых заболеваний, но и психогенных расстройств [11, с. 1].

Многими исследователями установлено, что у 33 - 80% больных ишемической болезнью сердца наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства «Я». Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние. Больные живут с постоянным тревожным опасением повторного приступа, они анализируют любые изменения сердечной деятельности, реагируя на малейшие неприятные ощущения в области сердца. Основной жизненной целью становится здоровье [12, с. 1].

К наиболее распространенным психическим расстройствам, наблюдающимся у больных ишемической болезнью сердца, относятся тревожные и депрессивные расстройства, тесно связанные с заболеванием и оказывающие влияние на его последующее развитие.

Так, депрессия признана независимым фактором риска ишемической болезни сердца, имеющем большее значение, чем пассивное, но меньшее, чем активное курение [13, с. 1]. К тому же, выраженность расстройств депрессивного спектра в наибольшей мере связаны с тяжестью течения и инвалидизирующими проявлениями ишемической болезни сердца (таблица 1).

Таблица 1 - Отношение несогласия разных проявлений ишемической болезни сердца, их доверительные границы и значимость

Депрессия и ишемическая болезнь сердца находятся в реципрокных отношениях: каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого. Ишемическая болезнь может явиться причиной развития и видоизменения течения депрессии. При тяжелом поражении сердца наблюдаются соматогенные - сосудистые депрессии, обуславливающие нарушение гемодинамики. Обострение ишемической болезни сердца может провоцировать наступление очередной депрессивной фазы. Когда инфаркт миокарда совпадает с уже развернутой депрессией, последняя чаще всего приобретает затяжной характер, а иногда течение аффективной болезни становится хроническим (дистимия, хроническая депрессия) [14, с. 198-200].

Многие авторы полагают, что депрессия ухудшает прогноз ишемической болезни сердца из-за сопряженного с аффективной патологией снижения приверженности к лечению. Показано, что больные, страдающие депрессией, хуже следуют рекомендациям кардиолога по приему препаратов. Так, в работе R.M. Carney и соавторов в 1995 году продемонстрировано, что доля пациентов с ишемической болезнью сердца, не принимающих прописанную ацетилсалициловую кислоту (неотъемлемый компонент терапии ишемической болезни сердца), среди депрессивных больных выше, чем среди лиц, не страдающих этим психическим расстройством (55% против 31%). Считается, что низкая приверженность лечению у больных депрессией распространяется не только на медикаментозное лечение, но и на такую важную составляющую терапии ишемической болезни сердца, как реабилитация. Так, больные депрессией реже участвуют в программах реабилитации после инфаркта миокарда, а если соглашаются принять участие, то хуже придерживаются назначенного режима физических тренировок. Пациентам, страдающим аффективной патологией, свойственно не только плохое выполнение специализированных реабилитационных программ, но и снижение физической активности в целом [15, с. 195-198].

Что же касается тревожных расстройств, то при их наличии отмечается изменение активности систем организма, что закономерно сопровождается изменением углеводного, белкового, липидного обмена, нарушением функции эндотелия сосудов. Все эти нарушения могут приводить к усилению прогрессирования атеросклероза, повышению тонуса коронарных сосудов, увеличению нестабильности атеросклеротических бляшек, склонности к тромбообразованию и способствовать утяжелению течения ишемической болезни сердца. В своем исследовании, направленном на изучение особенностей течения ишемической болезни сердца у больных с различным уровнем тревожности, Ибатов А.Д. приходит к следующим выводам.

1) У больных ишемической болезнью сердца, по сравнению со здоровыми, отмечается более высокий уровень реактивной и личностной тревожности (рисунок 1). У 60% больных ишемической болезнью сердца отмечается субклинический и клинически выраженный уровень тревоги.

Рисунок 1 - Уровень тревоги в баллах у больных ишемической болезнью сердца и здоровых людей

2) Больные ишемической болезнью сердца, с высоким уровнем тревоги, отличались более выраженным поражением коронарного русла, атеросклерозом, возникновением инфаркта миокарда и выходом на инвалидность в более молодом возрасте, большим числом повторных госпитализаций. 3) Качество жизни больных ишемической болезнью сердца зависит не только от тяжести функционального класса стенокардии, но и от их эмоционального статуса (рисунок 2, 3).

Рисунок 2 - Показатели качества жизни у больных ишемической болезнью сердца с различным уровнем тревоги

Обозначения: ФА - шкала ограничения физической активности; СС - шкала стабильности стенокардии; ТС - шкала тяжести стенокардии; ОЛ - шкала оценки качества проводимого лечения; ВБ - шкала восприятия болезни; ИП - итоговый показатель качества жизни.

Рисунок 3 - Корреляция показателя «итоговый показатель качества жизни» у больных ишемической болезнью сердца с показателями эмоционального состояния, функционального класса стенокардии и степень поражения коронарного русла атеросклерозом

4) Больные ишемической болезнью сердца с тревожными расстройствами отличались низким качеством жизни и худшим прогнозом: у них наблюдалась выше общая смертность [17, с. 5-9].

Кроме тревожных и депрессивных расстройств, больные ишемической болезнью сердца имеют свои особенности и в самооценке. Многие исследования обнаруживают несомненную зависимость формы коронарного заболевания и адекватности самооценки.

При ишемической болезни сердца происходит «вымывание» интервала, включающего лиц с адекватной самооценкой и «пополнение» интервалов, включающих лиц с неадекватной самооценкой. Полным нарушением самооценки страдают лица, недавно перенесшие инфаркт. Их представления о себе характеризуются недифференцированностью, спутанностью. Наиболее часто сохраняют адекватную самооценку лица со стенокардией [18, с. 31-33].

Кроме эмоционально-личностных изменений у больных ишемической болезнью сердца наблюдается и снижение умственной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов. Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демонстрации фильмов, с большим трудом воспринимают быстрый темп речи. Такие больные для адекватной переработки нового материала нуждаются в условиях замедленного восприятия.

В мыслительной продукции, чаще всего, процесс обобщения не нарушен, но при совмещении большого количества признаков может наблюдаться резкое замедление ориентировки в новом задании. На знакомом же материале ориентировка достаточная и сохраняется адекватный способ действия.

Наиболее характерным признаком изменения познавательных процессов при ишемической болезни сердца можно считать затруднения при одновременном охвате нескольких элементов ситуации, что является следствием сужения объема восприятия. Основное затруднение при этом представляет операция совмещения нескольких признаков. Это наглядно видно при выполнении пробы на совмещение. У здоровых людей относительное нарастание сложности не вызывает никаких затруднений, и ни в отношении точности, ни в отношении темпа при выполнении всей серии проб резких различий не наблюдается. Для больных с суженным объемом восприятия характерно то, что при выполнении элементарных заданий темп мало отличается от нормы. При усложнении заданий, где необходимо совмещать несколько признаков, темп резко замедляется и увеличивается количество ошибок. Вследствие невозможности быстро охватить весь комплекс условий, играющих роль в ситуации, приходится от одновременного восприятия переходить к замедленному последовательному.

Практически у всех больных ишемической болезнью сердца отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов.

Обычно больные жалуются на забывчивость, снижение памяти. Исследования показывают, что в основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия. Из-за суженного объема восприятия больные при заучивании десяти слов в первый раз успевают запомнить только несколько первых слов ряда. При повторении больные стараются фиксировать внимание на ранее пропущенных словах и забывают те, которые говорили в первый раз. Наращивание запоминаемого материала начинается с третьего - четвертого прослушивания. Продуктивность запоминания снижается за счет трудности охвата и фиксации многих элементов словесного ряда [12, с. 5-6].

Завершая анализ эмоционально - личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца, необходимо обратить внимание на то, что изучение расстройств психоэмоциональной сферы имеет большое практическое значение, так как по ним можно судить о течении заболевания, предсказывать его прогноз.

1.4 Гендерный и возрастной критерии ишемической болезни сердца

Распространено ошибочное убеждение, что ишемическая болезнь сердца редко поражает женщин и протекает у них более доброкачественно. Однако это не так - в индустриально развитых странах мира сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смерти у женщин в возрасте старше 55 лет [19, с. 1]. Женщины этой возрастной группы имеют 46%-ный риск страдания от ишемической болезни сердца и 31%-ный - смерти от нее. Особенностью ишемической болезни сердца у женщин является более «драматическое» начало, характеризующееся серьезными по сравнению с мужчинами тромботическими осложнениями при менее выраженных атеросклеротических изменениях сосудов [20, с. 1].

В течение многих лет женщины исключались из большинства исследований, посвященных ишемической болезни сердца. Вероятно, это обусловлено тем, что течение, диагностика и структура осложнений этого заболевания у женщин имеет ряд особенностей, затрудняющих подбор однородных групп больных для проведения подобных исследований [21, с. 1].

У взрослых женщин по сравнению с мужчинами камеры сердца имеют меньшие размеры и масса левого желудочка также на 10% меньше. Поэтому, меньшим массе и поверхности тела у женщин соответствуют более мелкие коронарные артерии у мужчин. Кроме того, у мужчин фракция выброса прогрессивно увеличивается в ответ на физическую нагрузку, достигая максимума и поддерживая плато до окончания нагрузки. У женщин, напротив, фракция выброса при нагрузке увеличивается медленно. По мере продолжения нагрузки фракция выброса у женщин снижается. Во всех возрастных группах в ответ на нагрузку у женщин наблюдается более выраженный, чем у мужчин, подъем систолического и диастолического давления крови [19, с. 1].

Кроме анатомо-физиологических особенностей в строении сердечно - сосудистой системы существуют различия и в других факторах риска ишемической болезни сердца, обусловленные гендерным и возрастным аспектами.

Так, наличие сахарного диабета у женщин в три раза повышает риск развития ишемической болезни сердца. При сахарном диабете риск ишемической болезни сердца у них равен таковому у мужчин, не страдающих сахарным диабетом.

В возрасте после 50 лет у женщин риск развития артериальной гипертонии более высок. Частота артериальной гипертонии у женщин с ишемической болезнью сердца вдвое выше, чем у мужчин с ишемической болезнью сердца.