Невропатия левого малоберцового нерва

Размещено на http://www.allbest.ru/

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

КУРС НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: ____________________________

Диагноз

Основного заболевания: Невропатия левого малоберцового нерва

Сопутствующего заболевания: Гипертония 2 ст., НК 0-1. Хронический гепатит

Куратор: Ибадова У. М.

Группа № 524 "а*"

Время курации: 18.05.06-31.05.06г.

Сургут, 2006

Особые отметки:

Группа крови: III (В), Rh+

Непереносимость лекарственных веществ - нет

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного: ___________________________

Возраст: 55 лет (17.04.51)

Семейное положение: разведена

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: среднее специальное

Место постоянного жительства: _____________

Место работы: детский дом "Калинка"

Профессия (должность): заведующая складом

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников: сын Юрий Юрьевич, _________________

Дата поступления в клинику: 11.05.06г.

Диагноз при поступлении: Невропатия левого малоберцового нерва

Жалобы больного при поступлении на:

Слабость в левой стопе

Жалобы больного на день курации:

Слабость в левой стопе

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с декабря 2005 года, когда впервые появилась слабость в левой ноге. В последующее время слабость в левой ноге прогрессировала. Больная за врачебной помощью не обращалась, не обследовалась и не лечилась.

Подобное заболевание было в 1992 году. Обращалась к врачу, был выставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Anamnesis vitae:

Рождение, детство. Родилась в 1951 году в Самаре. Росла и развивалась согласно возрасту.

Трудовой анамнез. После окончания мед. училища больная работала по специальности, затем с 1995 года перешла на новую работу (заведующая складом в детском доме Калинка).

Материально-бытовые условия. Живет одна в деревянном доме. Санитарное состояние и материальное обеспечение удовлетворительное. Питание со слов больного регулярное. Частота приема пищи 3-4 раза в день.

Семейное положение. В настоящий момент разведена, имеет одного здорового ребенка.

Перенесенные заболевания. Вирусный гепатит "В" в 1962 году.

Вредные привычки. Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Наследственность. Не отягощена. ЗППП, туберкулеза, заболеваний обмена веществ и психических заболеваний в семье больного нет.

Аллергологический анамнез. Не отягощен.

Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными, прием недоброкачественных продуктов отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез. Гемотрансфузии в течение жизни не проводились.

Status preasens

Соматический статус

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: нормостеническое

Кожные покровы физиологической окраски, сухие, чистые, тургор обычный.

Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.

Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Подбородочный, околоушные, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено.

Грудная клетка нормостенической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания - 18 в минуту. Одышки нет. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с двух сторон. Перкуторно над легкими выявлен ясный легочный звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации, хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, ослабленный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Ритм правильный. Шумов сердца не выявлено. Пульс симметричный частотой 70 ударов в минуту, ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на правой руке 140 / 90, на левой руке 140 /90.

Система пищеварения

Запаха в выдыхаемом воздухе нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, физиологической окраски, высыпания, отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, физиологической окраски, влажный, чистый.

Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При пальпации живот болезненный в эпигастральной области. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову: 11*10*9см Печень выходит за край реберной дуги на 1,5 см. При пальпации край печени твердый, ровный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Незначительная болезненность в точке Дежардена при пальпации поджелудочной железы. Селезенка не пальпируется.

Костная система

При обследовании костей грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При визуальном осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки, дизурии нет. Моча светлая, без патологических примесей. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, выбухания области почек не отмечается. Пальпация почек, мочевого пузыря, мочеточниковых почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система

При осмотре области шеи щитовидная железа обычных размеров, безболезненная при пальпации. Сосудистые шумы над железой не выслушиваются. Вторичные половые признаки развиты согласно возрасту. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. Нарушение роста отсутствует, распределение подкожно-жирового слоя равномерное, вторичные половые признаки соответственно возрасту и полу.

Неврологический статус

Сознание: ясное. Во времени, пространстве, личности ориентируется. Отвечает на заданные вопросы адекватно, все инструкции выполняет исправно, в полном объеме.

Общемозговые симптомы: редкие головные боли в теменно-затылочной области.

Менингиальные знаки : ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.

Черепно-мозговые нервы:

I пара (n. оlfactorius): запахи различает хорошо, обеими половинами носа одинаково, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара (n. оpticus): зрачки одинаковой величины (D=S), в центре радужки, острота зрения вдаль несколько снижена. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная, живая. Зрительных галлюцинаций нет. Цветоощущение не страдает. Поля зрения в пределах физиологической нормы.

III, IV, VI пары (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. аbducens): ширина глазной щели справа и слева одинакова, движения глазных яблок в полном объеме, фотореакция в норме. Аккомодация и конвергенция сохранены. Диплопии и нистагма нет.

V пара (n. trigeminus): болезненности при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва нет, чувствительность по ходу ветвей и в зонах Зельдера не нарушена. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично участвует в акте жевания. Корнеальный и надбровный рефлексы живые, нижнечелюстной не выражен. Признаков атрофии жевательной и височной мышц нет. Движения нижней челюсти совершаются в полном объёме.

VII пара (n. facialis): лицо симметрично в покое и в мимике, глазные щели равные, носогубные складки и складки лба симметричны, не сглажены, угол рта не опущен, слезотечения и сухости глаз нет, саливация в норме. Вкусовая чувствительность передней 2/3 языка не нарушена.

VIII пара (n. аcusticus): нарушений со стороны слуха и слуховых галлюцинаций не отмечает, головокружения, пошатывания, тошноты и нистагма нет.

IX, X пары (nn. glossopharyngeus et vagus): язычок по центру, дужки неба поднимаются симметрично, глотание свободное, поперхивания нет. Вкусовая чувствительность не изменена. Фонация не нарушена, глоточный и небный рефлексы живые с обеих сторон.

XI пара (n. аccessories): mm. trapezius et sternocleidomastoideus развиты хорошо, сила на 5 баллов, правильной конфигурации. Голова не отклонена от срединной линии, плечи симметричны, движения при поворотах головы в полном объеме, поднятие плеч, движение лопаток без затруднений. Фасцикулярные и фибриллярные подергивания, атрофия отсутствуют.

XII пара (n. hypoglossus): язык располагается по срединной линии, атрофии и фасцикулярных подергиваний нет, движение языка в полном объеме. Речь и жевание не нарушены.

Рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный, хоботковый, назолабиальный) не вызываются.

Двигательная система:

Объем активных и пассивных движений в верхних конечностях в полном объеме. Объем активных и пассивных движений в левой стопе ограничен (слабость тыльного сгибания левой стопы). Контрактур и парезов нет. Сила мышц в верхних конечностях сохранена - 5 баллов. Тонус мышц ног: мышечная сила в левой ноге - 3 балла, в правой - 5 балла. Тонус мышц в верхних конечностях обычный, симметричный. Объем движений в пояснично-крестцовом отделе умеренно выраженного характера.

Сухожильные рефлексы на верхних конечностях живые, на нижних ахиллов рефлекс слева отсутствует. Повышен коленный рефлекс на обеих ногах. Поверхностные (брюшные) рефлексы живые. Координаторные пробы - пальценосовую, пяточно-коленную выполняет точно, интенционного дрожания нет. В позе Ромберга устойчива. Дисдиадохокинеза нет. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет.

Патологические рефлексы (Оппейгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Пуссепа, Бабинского) отрицательны.

Сенсорная система:

Мышечно - суставное (глубокая чувствительность) и вибрационное чувство, чувство локализации, стереогноз, двумерно-пространственное чувство сохранены. Симптомы натяжения (Нери, Лассега, Вассермана, Мацкевича) отрицательные. Отмечается гипестезия (тактильная, болевая и температурная) по полиневритическому типу - на тыле стопы-"носки"

Вегетативная нервная система.

Местный дермографизм - розовый (появляется через 10 секунд и исчезает через 10 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Местные вазомоторные, секреторные, трофические расстройства кожи, ногтей, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, костей отсутствуют.

Функция тазовых органов не нарушена.

Высшие корковые функции.

Высшие корковые психические функции не нарушены. Эпилептических припадков нет. Автоматическая речь не нарушена, грамматически правильная, темп речи - обычный. Моторная, сенсорная, амнестическая афазия отсутствует. Нарушения чтения, счёта и письма нет. Гностические функции сохранены. Функции праксиса сохранены. Снижение памяти не отмечается. В пространстве и собственном теле ориентирован верно. Психических нарушений не выявлено. Больной контактен и адекватен. Память и интеллект сохранены в полном объёме.

Генеалогическая таблица

Пробанд страдает артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия относится к группе болезней с наследственной предрасположенностью, связанных с мутантными генами, на экспрессию которых значительное влияние оказывают разные факторы среды обитания (мультифакторные болезни, т. е. их проявление происходит в результате совместного действия генетических факторов и факторов среды).

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Микрореакция

4. Биохимический анализ крови (общий белок, ПТИ, фибриноген)

5. Кал на яйца глистов

6. ЭКГ

7. ЭМГ

8. УЗИ органов брюшной полости

9. Консультация терапевта

10. Консультация хирурга

11. Консультация гастроэнтеролога

12. Консультация физиотерапевта

Результаты клинико-биохимических анализов и инструментальных методов исследования:

OAK от 03.05.06 Нb-129 г/л

СОЭ 7 мм/ч Лейкоциты-4,5*10⁹ Эритроциты- 4,0*10¹² Пал. - 2%

Эоз. - 0%

Сегм. - 66%

Лимф. - 31%

Мон. - 1%

Заключение: вариант нормы

ОАМ от 03.0506

Цвет: светло-желтый

Прозрачная

Реакция: кислая

Белок: отрицат.

Сахар: отрицат.

Лейкоциты: единичные

Эритроциты: не обн.

Эпителий: единичные

Бактерии: не обн.

Заключение: норма

Анализ крови на микрореакцию от 03.05.06.

Заключение: Микрореакция отрицательная

Исследование кала от 03.05.06:

Заключение: я/г не обн.

ЭКГ от 03.05.06

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС878 в мин. Нормальное расположение ЭОС.

Флюорография от 27.06.06

Заключение: без патологии.

ЭМГ от 05.05.06 - признаки хронической диффузной демиелинизации нижних конечностей, Частичный блок проведения по малоберцовому нерву слева.

УЗИ органов брюшной полости от 3.05.06

Заключение: увеличение, диффузные изменения печени (неоднородность структур). Признаки хронического холецисто-панкреатита (не исключается обострение)

Консультация терапевта от 05.05.06

Заключение: Гипертония 2 ст., НК 0-1

Топический диагноз и его обоснование

На основании того, что у больной наблюдается слабость тыльного сгибания левой стопы, свисание стопы, больная не может стать на пятку, отвести стопу, наблюдается гипестезия по полиневритическому типу ("носки"), отсутствие ахилового рефлекса на левой ноге, можно предположить что очаг поражения находиться на уровне малоберцового нерва. При осмотре у больного отмечается сниженный тонус мышц в левой голени - это характерно для поражения малоберцового нерва.

На основании этих данных выставляется топический диагноз: невропатия малоберцового нерва.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

- жалоб при поступлении: слабость в левой стопе

- anamnesis morbi: Считает себя больной с декабря 2005 года, когда впервые появилась слабость в левой ноге. В последующее время слабость в левой ноге прогрессировала. Больная за врачебной помощью не обращалась, не обследовалась и не лечилась.

Подобное заболевание было в 1992 году. Обращалась к врачу, был выставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

- соматического и неврологического статуса: Пальпация живота болезненна в эпигастральной области. Размеры печени по Курлову: 11*10*9см Печень выходит за край реберной дуги на 1,5 см. При пальпации край печени твердый, ровный, болезненный. Определяется незначительная болезненность в точке Дежардена при пальпации поджелудочной железы.

Сознание - ясное. Общемозговые симптомы - слабая головная боль в теменно-затылочной области. Менингиальные знаки - отрицательные. При исследовании ЧМН патологии не выявлено. Двигательная система - объем активных и пассивных движений в левой ноге ограничен. Тонус мышц левой ноги понижен: мышечная сила в левой ноге - 3 балла, в правой - 3 балла; разгибание левой стопы затруднено. На нижних конечностях ахиллов рефлекс слева отсутствует. Гипестезия по полиневритическому типу - "носки".

- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: OAK от 03.05.06 (норма); ОАМ от 03.05.06 (норма); Анализ крови на микрореакцию от 03.05.06 ( Микрореакция отрицательная);; исследование кала от 03.05.06 (я/г не обн); ЭКГ от 05.05.06 (Ритм синусовый, ЧСС 88 в мин. Нормальное расположение ЭОС); флюорография от 27.06.05 (без патологии); УЗИ органов брюшной полости от 3.05.06 Заключение: увеличение, диффузные изменения печени (неоднородность структур). Признаки хронического холецисто-панкреатита (не исключается обострение); ЭМГ от 05.05.06 - признаки хронической диффузной демиелинизации нижних конечностей, Частичный блок проведения по малоберцовому нерву слева.

Можно выставить клинический диагноз:

Основного заболевания:

Невропатия левого малоберцового нерва.

Сопутствующего заболевания:

Гипертония 2 ст., НК 0-1. Хронический гепатит

анамнез невропатия генеалогический пациент

Дифференциальный диагноз

Дифференциальные критерии	Поражение малоберцового нерва	Инсульт	Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
Начало заболевания	развивается постепенно	острое начало	развивается постепенно
Связь заболевания с травмами, инфекционными агентами	есть	нет	есть
Гипестезии	+	-	-
Атрофия мышц	+	-	-
Атаксия	+	-	-
Боль	-	-	+

План лечения:

1. Режим палатный

2. Диета №10

3. Физиотерапевтические процедуры

* УВЧ на левую ногу

* Массаж левой ноги

4. Курс ЛФК по индивидуальной методике. Специальные упражнения для мышц нижних конечностей.

5. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1%-1ml

D.t.d.№.10 in amp.

S. Вводить в/м по 1 мл 1 раз

Rp.: Sol. Tiamini 0,1%-1ml

D.t.d.№.10 in amp.

S.Вводить в/м по 1 мл через день

Rp.: Sol. Piridoxini hydrochloride 0,1%-1ml

D.t.d.№.10 in amp.

S.Вводить в/м по 1 мл через день

Rp.: Sol. Instinoni 2,0-1 ml

D.t.d.№.10 in amp.

S.Вводить в/м по 1 мл 1 раз в день

Дневники наблюдения больного

18.05.2006г.

t⁰ - 36,7

ЧСС - 70 в мин

ЧД - 19 в мин

АД - 130/75 мм рт ст

Жалобы: слабость в левой стопе

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

Неврологический статус:

Общемозговых симптомов нет. Менингиальных знаков нет. ЧМН без особенностей. Парезов нет. В позе Ромберга устойчив. Тонус мышц в левой голени снижен, слабость тыльного сгибания левой стопы, гипестезия. Слева отсутствует ахиллов рефлекс. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Рекомендации: продолжение лечения по листу назначений.

19.05.2006г.

Жалобы: на слабость в нижних конечностях, наиболее выражена слева.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 19 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС 60 ударов в минуту, АД 140 и 90 мм. рт. ст., температура тела 36,6. Язык влажный, живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус:

Общемозговых симптомов нет. Менингиальных знаков нет. Парезов нет. Объем активных и пассивных движений в верхних конечностях в полном объеме. Объем активных и пассивных движений в левой ноге ограничен. Контрактур и парезов нет. Сила мышц в верхних конечностях сохранена - 5 баллов. Сила мышц ног: мышечная сила в левой ноге - 3 балла, в правой - 5 балла. Тонус мышц в верхних конечностях обычный, симметричный. Тонус мышц левой ноги снижен. Ахиллов рефлекс на левой ноге отсутствует. Поверхностные (брюшные) рефлексы живые. Координаторные пробы - пальценосовую, пяточно-коленную выполняет точно, интенционного дрожания нет. В позе Ромберга устойчива. Дисдиадохокинеза нет. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет.

Рекомендации: продолжение лечения по листу назначений.

22.05.2006г.

t⁰ - 36,7

ЧСС - 80 в мин

ЧД - 17 в мин

АД - 135/75 мм рт ст

Жалобы: слабость в левой стопе

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

Неврологический статус:

Общемозговых симптомов нет. Менингиальных знаков нет. ЧМН без особенностей. Парезов нет. В позе Ромберга устойчив. Тонус мышц в левой голени снижен, слабость тыльного сгибания левой стопы, гипестезия. Слева отсутствует ахиллов рефлекс. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Рекомендации: продолжение лечения по листу назначений.

Размещено на Allbest.ru