Истмико-цервикальная недостаточность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего образования

«Тихоокеанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Кафедра Акушерства и Гинекологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз: Истмико-цервикальная недостаточность

Студентка 502 группы педиатрического факультета

Швачко Анастасия Алексеевна

Заведующая кафедрой, Доцент, к.м.н., Матюшкина Людмила Семеновна

Преподаватель доцент, кандидат медицинских наук

Свинцова Евгения Степановна

Владивосток 2022 г.



История жизни больной (anamnesis vitae)

Куликова, 37 лет

Основной диагноз: Истмико-цервикальная недостаточность

Сопутствующие заболевания: нетоксический одноузловой зоб

Осложнение: Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 21-22 недели.

Жалобы на момент поступления в стационар

Основные: незначительные ноющие боли в низу живота без иррадиации при физической нагрузке.

Дополнительные: отсутствуют.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

10.10.2022 после прохождения планового УЗИ была направлена в гинекологическое отделение

Куликова Анна Олеговна родилась 30.12.1983 года в городе Владивостоке;

1-м по счету ребенком. Роды проходили в срок без осложнений. Заболеваний перенесенных в детстве, не помнит. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Хронические заболевания: узловой зоб, находится на наблюдении у эндокринолога. Перенесла простудные заболевания, ветряную оспу; венерические заболевания отрицает. В 2003 году проведена аппендэктомия. В 2014 году проведена тиреоидэктомия.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние полгода не была. Укусы грызунов отрицает. За пределы города не выезжала

Вредных привычек нет

Наследственность: у мамы - Сахарный диабет 2го типа

Аллергический и гемотрансфузный анамнез: Аллергические реакции на анальгин и пенициллин. Переливаний крови не было.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция: Первая менструация произошла в 14 лет, менструальный цикл установился в 14 лет. Менструация протекает 5 дней, безболезненные, умеренные.

Половая функция: начало половой жизни в 21 год, имеет постоянного полового партнера. При половом контакте выделение крови или появления болей не отмечает. грудной клетка матка цервикальный

Контрацепция: предохраняется презервативами.

Детородная функция: настоящая беременность вторая, желанная.

Перенесенные гинекологические заболевания: отсутствуют

Объективное исследование больной (status praesens)

Общее состояние больной

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36'6 C. Телосложение правильное. Конституционный тип - нормостениеский. Рост 1685см, вес 71 кг. АД 120\80 мм рт. ст.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, тургор не изменен. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умерено. Отеков нет. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Лимфоузлы не пальпируются. Суставы безболезненные при активных и пассивных движениях, конфигурация не изменена.

Голова обычной формы, строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально, надбровные дуги выражены умеренно, черты лица правильные. Оволосение головы и лица по женскому типу. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная, живая. Блеск глаз и слезотечение отсутствуют. Деформаций носа, выделений из него нет. Губы обычного цвета, влажность нормальная, герпетических высыпаний и трещин в углу рта не обнаружено.

Изменения лица и конечностей, гигантизма, ожирения или истощения не наблюдается. Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует.

Молочные железы нормальной формы, патологических изменения не обнаружено.

Патологии со стороны сосков молочных желез не выявлено, отделяемого нет.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки

Статический осмотр.

Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки не выражены. Искривлений позвоночника, асимметрий нет.

Органы чувств

Обоняние, слух, зрение, осязание и вкус не нарушены

Status genitalis

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу, половая щель сомкнута. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Бартоллиниевы железы не изменены.

Исследование при помощи зеркал: Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые.

Бимануальное исследование: Влагалище свободное. Своды свободные. Шейка матки цилиндрическая 2,5 см, отклонена кзади. Канал пропускает кончик пальца. Тело матки в anteversio flexio, величина соответствует 21 неделям беременности. Тонус матки в норме. Придатки справа и слева не определяются. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены, свободные безболезненные.

Предварительный диагноз

Основной диагноз: Истмико-цервикальная недостаточность.

Сопутствующие заболевания: нетоксический одноузловой зоб

Осложнения: Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 21-22 недели.

План обследования

Обязательные общие исследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Коагулограмма

Антитела к ВИЧ

HDsAg, HCV

КСР (RW, ИФА)

Мазок на флору из влагалища

УЗИ

Результаты обследования

Общий анализ крови:

Hb - 114 г\л

Эритроциты 3,5 х 1012

Цветовой показатель 0,97

Лейкоциты 4,6 х 109

Сегментоядерные 62%

Палочкоядерные 1%

Эозинофилы 1%

Лимфоциты 31%

Моноциты 5%

СОЭ10мм/час

Общий анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый

Относительная плотность 1016

Прозрачность полная

Реакция кислая

Белок отсутствует

Глюкоза отсутствует

Эпителий плоский 3 в п. зр

Лейкоциты 2 в поле зрения

Коагулограмма

АЧТВ 26

ПТИ 1,07

фибрин 16

фибриноген А 3,35

фибриноген В отр.

Антитела к ВИЧ

Отрицательный

Кровь на HCV+HBsAg

AntiHCV отр, HBSAg отр

КСР (RW, ИФА)

Кровь на ИФА - хламидии

IgG отр

Кровь на RW

Отрицательная

Анализ выделений из влагалища:

Уретра:

Лейкоциты 8-10

Эпителий 2-4

Флора палочки

Шейка:

Лейкоциты 30-40

Эпителий 3-4

Флора палочки

УЗИ

Плод живой, положение продольное, предлежание головное. БПР 45 мм, ДБ 30 мм, ОЖ 136 мм. Головной мозг: срединное М-эхо не смещено. Лицевой череп: глазницы нечетко. Позвоночник в норме. Сердце 4-камерное, полости видны четко, ЧСС ритмичная, срез через 3 сосуда визуализируется. Желудок виден, размеры в норме. В кишечнике норма. Почки: левая видна четко, расположена в типичном месте, ЧЛС 3,7 мм; правая видна четко, расположена в типичном месте, ЧЛС 3,29 мм. Мочевой пузырь наполнен, размеры в норме. Пол плода мужской. Пуповина: 3 сосуда, расположена в области. Плацента расположена на передней стенке, толщина 16 мм. Шейка матки: длина 28 мм, внутренний зев закрыт.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика истмико-цервикальной недостаточности, укорочения шейки матки у беременной:

Шейка матки в норме:

* Гипоэхогенный цервикальный канал может напоминать скопление жидкости в цервикальном канале

Наботова киста:

* Может напоминать скопление жидкости в цервикальном канале

Клинический диагноз и его обоснование

На основании истории жизни: незначительные ноющие боли в низу живота без иррадиации.

На основании данных анамнеза заболевания: отмечала ноющие боли внизу живота при физической нагрузке, тягучие выделения из половых путей. Была направлена в гинекологическое отделение после планового УЗИ. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 5-6 дней, нерегулярные, безболезненные, умеренные.

На основании гинекологического исследования:

Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые.

Бимануальное исследование: Влагалище свободное. Своды свободные. Шейка матки цилиндрическая 2,5 см, отклонена кзади. Канал пропускает кончик пальца. Тело матки в anteversio flexio, величина соответствует 21 неделям беременности.

На основании инструментальных методов исследования:

УЗИ: беременность 21-22 недели, шейка матки: длина 28 мм, внутренний зев закрыт

Основной диагноз: Истмико-цервикальная недостаточность

Сопутствующие заболевания: нетоксический одноузловой зоб

Осложнение: Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 21-22 недели.

Лечение

Стол Б Наблюдение за уровнем артериального давления и жалобами.

Rp. Tabl. Valeriana 200mg DS. По 1 табл. 3 раза в день.

Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день - спазмолитик, как средство, уменьшающее возбудимость и сократимость матки.

Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml D. t. d. № 10 in ampull.S. По 2 мл в/м 2 раза в день

Дневники

16.10.22 г.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные ноющие боли в низу живота. Кожный покров бледно-розового цвета. Cor-тоны ритмичные, ясные, пульс - 72/мин, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 16/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

Назначения:

- стол Б

- Валериана по 1 таб. 3 раза в день

- Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день

- эластичное бинтование нижних конечностей.

17.10.22 г.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные ноющие боли в низу живота. Кожный покров бледно-розового цвета. Cor-тоны ритмичные, ясные, пульс - 76/мин, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт. Ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 18/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

Назначения:

- стол Б

- Валериана по 1 таб. 3 раза в день

- Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день

- эластичное бинтование нижних конечностей.

18.10.22 г.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные ноющие боли в низу живота. Кожный покров бледно-розового цвета. Cor-тоны ритмичные, ясные, пульс - 75/мин, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт. Ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 16/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

Назначения:

- стол Б

- Валериана по 1 таб. 3 раза в день

- Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день

- эластичное бинтование нижних конечностей.

Этапный эпикриз

Куликова Анна Олеговна 37 лет. Поступила в стационар 10.10.22 г., с диагнозом: Истмико цервикальная недостаточность. Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 21-22 недель. Предъявляет жалобы на незначительные ноющие боли в низу живота.

Данные анамнеза: отмечала ноющие боли внизу живота при физической нагрузке, тягучие выделения из половых путей. Была направлена в гинекологическое отделение после планового УЗИ. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 5-6 дней, нерегулярные, безболезненные, умеренные.

Гинекологического исследование: Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые.

Бимануальное исследование: Влагалище свободное. Своды свободные. Шейка матки цилиндрическая 2,5 см, отклонена кзади. Канал пропускает кончик пальца. Тело матки в anteversio flexio, величина соответствует 21 неделям беременности.

УЗИ: Плод живой, положение продольное, предлежание головное. БПР 45 мм, ДБ 30 мм, ОЖ 136 мм. Головной мозг: срединное М-эхо не смещено. Лицевой череп: глазницы нечетко. Позвоночник в норме. Сердце 4-камерное, полости видны четко, ЧСС ритмичная, срез через 3 сосуда визуализируется. Желудок виден, размеры в норме. В кишечнике норма. Почки: левая видна четко, расположена в типичном месте, ЧЛС 3,7 мм; правая видна четко, расположена в типичном месте, ЧЛС 3,29 мм. Мочевой пузырь наполнен, размеры в норме. Пол плода мужской. Пуповина: 3 сосуда, расположена в области. Плацента расположена на передней стенке, толщина 16 мм. Шейка матки: длина 28 мм, внутренний зев закрыт.

Выставлен следующий клинический диагноз: Истмико-цервикальная недостаточность. Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 21-22 недели.

Назначена терапия на сохранение беременности. Динамика заболевания положительная. Боли значительно уменьшились.

Рекомендации

После выписки из стационара рекомендовано наблюдение у терапевта для контроля уровня АД и уровня глюкозы крови.

Прогноз

Прогноз для жизни, трудоспособности благоприятный при соблюдении назначений.

Размещено на Allbest.ru