Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северо-Восточный Федеральный университет им. М.К.Аммосова

Медицинский институт

Кафедра пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК

История болезни

Выполнила: Аргылова В.Н.

студентка МИ ЛД 406-1

Проверила: Местникова М.В.

Якутск, 2015

Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) «Якутская городская клиническая больница», Эндокринологическое отделение

Кем направлен больной ГБУ РС(Я) Чурапчинская ЦРБ

Дата поступления в клинику 09.11.2015

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Возраст 17.10.1966/49 лет

Национальность якутка

Пол Ж

Образование высшее

Профессия воспитатель

Место работы: МБОУ Беринская начальная школа-сад

Социальное положение пенсионер

Инвалидность 3 группа

Домашний адрес РС(Я), Чурапчинский улус, село Беря

Направительный диагноз: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации

Диагноз при поступлении: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации

Окончательный клинический диагноз.

Основной: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации

Сопутствующий: Хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, состояние после экстирпации матки, избыточная масса тела.

Жалобы: на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание, общую слабость.

Anamnesis morbi

Со слов, страдает несахарным диабетом с 2006 г., когда появилось головокружение, тремор, сухость во рту, жажда (выпивала 8 л жидкости в сутки), полиурия. Заболевание связывает с психоэмоциональным стрессом.

Anamnesis vitae

Родилась в 1966г в Сасыльском наслеге Таттинского района. В полной семье, вторым ребенком из трех. Росла в благополучной среде и условиях. От сверстников в физическом развитии не отставала. Образование высшее.

Вдова, 3 детей.

Начала работать в 24 года воспитателем. Условия труда характеризует как хорошие. Наличие профессиональных вредностей отрицает.

Проживает в неблагоустроенном частном деревянном доме с печным отоплением.

Питание регулярное, 3-4 раза в день, стол №9.

Курение: нет.

Алкоголь: нет.

Наркотические вещества: нет.

Перенесенные оперативные вмешательства и травмы: аппендэктомия в 1998 г., экстирпация матки в 2012 г. по поводу миомы матки больших размеров.

Гепатит, венерические заболевания отрицает. Туберкулез отрицает. В диспансерном учете со слов не состоит.

Гемотрансфузии: постоперационные, без реакции.

Аллергологический анамнез: в 2009 г. после внутривенного вливания но-шпы с анальгетиком произошел анафилактический шок.

За последние полгода за пределы РС(Я) не выезжала.

Гинекологический анамнез: Б-4, Р-4. Менопауза.

Наличие отягощенной наследственности отрицает.

Status praesens

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Биологический возраст соответствует паспортному.

Рост 158 см.

Вес 65 кг.

Индекс Кетле=72:(1,64*1,64) =26 - предожирение.

Индекс Пинье=158-65-88=5 - гиперстенический тип

Росто-весовой показатель=65*100:158=41,1 - повышенная упитанность.

Осанка прямая, походка медленная.

Температура: 36,6С - нормальная.

АД: 110/80 мм. рт. ст.

ЧСС: 72 в мин.

ЧД: 18 в мин.

Выражение лица: спокойное, осмысленное.

Кожные покровы телесного цвета. Кожа сухая, тургор сниженный.

На пояснице родимое пятно неправильной формы.

Сосудистых изменений нет.

Кровоизлияний нет.

Трофических изменений нет.

Ногти и пальцы: нормальной формы, ногтевое ложе розовое.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развитая, более выражена в области живота и бедер.

Лимфоузлы: Пальпируются переднешейные, подмышечные и лимфатические узлы, единичные, размером до 0,5 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные.

Отеки: нет.

Подчелюстные лимфоузлы единичные, величиной с горошину, мягко-эластической консистенции, спаянные между собой и с кожей, подвижные безболезненные.

Зев: не гиперемирован.

Кости нормальной формы.

Суставы нормальной конфигурации. Припухлостей, болезненности нет.

Движения в суставах безболезненные, хруста нет, объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Шея обычной формы и размеров, симметрична, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные. Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания

Жалобы: активных жалоб не предъявляет.

Осмотр.

Грудная клетка симметричная. Грудина без деформации. Выраженность над- и подключичных ямок слабая, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают. Направление ребер умеренно косое. ЧД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричные. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Пальпация.

Грудная клетка ригидная, в парастернальных, межреберных и паравертебральных точках безболезненная, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссии.

Верхняя граница легких: - спереди (выше ключицы) - сзади	На 3 см На уровне СVII	На 2 см Ниже СVII
Нижние границы легких: 1) окологрудинная линия 2) среднеключичная линия 3) передняя подмыш.линия 4) средняя подмыш. линия 5) задняя подмыш. линия 6) лопаточная линия 7) околопозвоночная линия	V межреберье V I межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье	VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье
	- остистый отросток Th ХI
Подвижность нижних легочных краев по ср. подмыш. линии	5 см	5 см

Аускультация

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:

Деформации грудной клетки в предсердечной области нет. Верхушечный толчок не определяется. Патологическая пульсация в предсердечной области (отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во II межреберье справа и слева у края грудины) и пульсация на шее, в яремной ямке и эпигастральной области не определяется.

Пальпация:

Верхушечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется.

Перкуссия:

Правая граница относительной тупости сердца находится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца - с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка - 6 см. Поперечник сердца - 13 см.

Аускультация:

Ритм сердечной деятельности правильный. Число сердечных сокращений - 72 в минуту. Выслушиваются два тона. Тоны сердца достаточной громкости: I тон громче и продолжительнее II в I и IV точках выслушивания. Акцента и раздвоения II тона нет. Сердечные шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов:

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, число пульсовых волн 72 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. Пульсация аорты, периферических артерий и вен не видна. Болезненности по ходу сосудов и воспалительных изменений кожи над ними нет. Величина пульса на одноименных артериях с обеих сторон достаточная.

Система органов пищеварения

Осмотр:

Живот овальной формы, симметричный, увеличен в размерах за свет подкожно-жировой клетчатки, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, пупок втянут, выраженного венозного рисунка, рубцов, сыпи, телеангиоэктазий, расчесов, видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника нет. Имеются рубцы после аппендэктомии и экстирпации матки.

Пальпация:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации живота точки проекции аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

Глубокую методическую скользящую пальпацию живота по методу Образцова-Стражеско, пальпацию восходящего и нисходящего отдела толстой кишки, поперечную ободочную кишку, большую кривизну желудка произвести не удалось.

Печень, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову - 9 х 8 х 7 см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4 см, длина 5 см.

Аускультация:

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

Выделительная система

Поясничная область симметрична, гиперемия кожи и отечность отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.



План обследования

· Общий анализ крови

· Общий анализ мочи

· Биохимический анализ крови (глюкоза, глюкоза с нагрузкой, холестерин, АЛТ, АСТ, общий белок, белковые фпакции, креатинин, мочевина, HbA1c)

· Проба Зимницкого

· Проба с сухоядением

· ЭКГ

· УЗИ органов брюшной полости

· УЗИ почек

Результаты анализов

10.11.15 Группа крови и резус фактор

Группа крови 0 (I). Резус-принадлежность= +.

10.11.15 Анализ крови на RW.

Отрицательно.

10.11.15 Анализ крови на ВИЧ.

Отрицательно.

10.11.15 Анализ кала на яйца глистов.

Отрицательно.

10.11.15 Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

Грудная клетка обычной формы. Легочные поля в объеме не изменены. Легочной рисунок обычный. Корни легких структурные, не расширены. Контуры диафрагмы четкие. Ровные. Синусы свободные. Тень сердца не расширена.

Заключение: В легких без очаговых и инфильтративных изменений.

10.11.15 ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 59 в мин.

10.11.15 Биохимический анализ крови общетерапевтический

Показатель	Результат	Норма
Общий белок	70,89 г/л	66-87 г/л
Альбумины	50,74%	38-55%
Билирубин общий	7,6 мкмоль/л	2-21 мкмоль/л
Билирубин прямой	2,3 мкмоль/л	0-5 мкмоль/л
Глюкоза крови	4,84 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
Мочевина	4,30 ммоль/л	1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин крови	76 мкмоль/л	44-115 мкмоль/л
АЛТ	12,2 Ед/л	0-45
АСТ	14,9 Ед/л	0-37

Заключение: все показатели в рамках нормы.

10.11.15 Общий анализ крови развернутый

Показатель	Результат	Норма
WBC (Лейкоциты)	8,8*10^9	4-10
HGB (Гемоглобин)	114	130-160
RBC (Эритроциты)	4,23*10^12	4-5
HCT (Гематокрит)	46.9%	40-48%
PLT (Тромбоциты)	313*10^9	180-320
Нейтрофилы палочкоядерные	1%	1-5%
Нейтрофилы сегментоядерные	51%	50-72%
Лимфоциты	46%	18-38%
Моноциты	2%	2-10%
Скорость оседания эритроцитов	31 мм/ч	3-10 мм/ч

Заключение: Гипогемоглобинемия. Лимфоцитоз. Ускорение СОЭ.

10.11.2015 Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

HbA1С - 5,8% - N

10.11.2015 Б/х анализ мочи

Глюкоза=0,11 ммоль/л - N



10.11.2015 Анализ мочи по Зимницкому (на фоне приема Минирина)

Номер порции	Часы	Удельный вес	Количество мочи в мл.
1	6-9	1010	590
2	9-12	1009	100
3	12-15	1009	440
4	15-18	1010	430
5	18-21	1009	600
6	21-0	1010	610
7	0-3	1010	700
8	3-6	1009	400

Дневной диурез= 1560 мл.

Ночной диурез= 2310 мл.

Общий диурез= 3870 мл

Заключение: полиурия, гипостенурия, никтурия.

12.11.15 Общий анализ мочи

Кол-во: 50, цвет- светло-желтый, прозрачная, уд. вес - 1005, белок - отр., ацетон - отр.

Диагноз

На основании жалоб на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание, общую слабость;

анамнеза заболевания -несахарный диабет с 2006 г.;

анамнеза жизни - начало заболевания связывает со значительным психоэмоциональным стрессом;

результатов дополнительных методов обследования:

а) лабораторных:

б) инструментальных:

поставлен клинический диагноз:

основной - несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации;

сопутствующий - хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Дневник курации

13.11.2015

Жалобы:

На сухость во рту, жажду. Стул оформленный, мочеиспускание свободное, дыхание везикулярное. Пульс 74 уд./мин., АД 120/80 мм.рт.ст.

Объективный статус:

Язык: цвет бледный.

Живот: мягкий.

Пальпация живота: Безболезненная.

16.11.2015

Жалобы: На сохраняющуюся сухость во рту. Стул оформленный, мочеиспускание свободное, дыхание везикулярное. Пульс 72 уд./мин., АД 120/80 мм.рт.ст

Объективный статус:

Язык: цвет бледный.

Живот: мягкий.

Пальпация живота: Безболезненная.

18.11.2015

Жалобы: Сухость во рту, общая слабость, пальпации. Запоры, метеоризм, частую отрыжку. Стул: запоры, Мочеиспускание свободное, Дыхание везикулярное, Пульс 69 уд/мин., АД 120/80.

Объективный статус:

Язык: цвет бледный.

Живот: Вздут.

Пальпация живота: Болезненная (незначительно)

Лечение

Минирин 0,2 - 2р/д сублингвально

Эпикриз выписной

Ф.И.О.:

Возраст: 17.10.1966/49 лет

Адрес: РС(Я), Чурапчинский улус, село Беря, ул. Новая, 17, кв. 3

Находился на обследовании и лечении в отделении:

ГБУ РС(Я) «Якутская городская клиническая больница», Эндокринологическое отделение.

Поступила по направлению Чурапчинской ЦРБ.

Клинический диагноз

Основной: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации

Сопутствующий: Хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, состояние после экстирпации матки, избыточная масса тела.

несахарный диабет декомпенсация жажда

Характеристика и особенности течения болезни

Со слов, страдает несахарным диабетом с 2006 г., когда появилось головокружение, тремор, сухость во рту, жажда (выпивала 8 л жидкости в сутки), полиурия. Заболевание связывает с психоэмоциональным стрессом. Несмотря на проведенное лечение количество выделяемой мочи не уменьшилось.

В результате обследования выявлено:

Гипогемоглобинемия. Лимфоцитоз. Ускорение СОЭ. Полиурия, гипостенурия, никтурия.

Диета №7, 8.

Лечение:

Минирин 0,2 - 2р/д сублингвально

Состояние при выписке: удовлетворительное

Выписывается в удовлетворительном состоянии на дальнейшее амбулаторное лечение.

Рекомендации:

Для уточнения диагноза требуется проведение пробы с сухоядением и МРТ головного мозга (дифференциальная диагностика психогенной полидипсиии и несахарного диабета центрального генеза). В случае подтверждения несахарного диабета - коррекция дозы минирина.

Рекомендации по коррекции образа жизни:

· Ограничение физической и психоэмоциональных нагрузок.

· Своевременная санация очагов хронической инфекции.

· Контроль клинических анализов 1 раз в год.

· Учет потребляемой и выделяемой жидкости.

· Регулярный контроль АД.

· Ограничение тяжелых физических нагрузок, исключить гипертермию (бани, сауны).

Размещено на Allbest.ru