Острый катаральный аппендицит

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни по хирургии: Острый катаральный аппендицит

Паспортные данные:

Ф.И.О.:

Возраст: 16 лет

Место жительства: г. Бишкек;

Место работы:школьница-11-класс

Семейное положение: не замужем

Дата поступления в больницу:4.09.2013 в 16.30

Время курации:6.09.2013 в 10.10

Кем направлена: поступил по скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Послеоперационный Диагноз: Острый флегманозный Аппендицит

Основной: острый флегмонозный Аппендицит

Жалобы

При поступлении: больная предъявляет жалобы на постоянные острые боли в правой подвздошной области, тошноту,общую слабость.

На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.

Anamnesis morbi

Со слов больной с 3.09.2013 беспокоят боли в животе. В начале боли локализовались в эпигастральной области, затем спустились в правую подвздошную область. Во время болей приринимала НПВП(Нош-Пу) после этого приёма отмечался временный обезболивающий эффект. Через некоторое время боли начали нарастать и присоединилась рвота. В связи с чем обратилась в НГ заведующему отделения Сакмаматову Т.М. 4.09.2013 госпитализирована в отделение ХГЭи Э для оперативного лечения в экстренном порядке.

Anamnesis vitae

Родился в 26.10.1996 году : г. Бишкек. Росла активным и подвижным ребёнком с учётом физиологической нормы. Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больной, не страдает. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен(популяция «А»).Вредных привычек нет. Судимость отрицает. В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенном доме с родителями.

Status praesens communis

Общее состояние больной относительно удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 170 см, вес 64 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается. При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам протяжённости.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

Правая: В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины; Левая: В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; Верхняя: В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая: Левый край грудины в IV межреберье; Левая: На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье; Верхняя: У левого края грудины в IV межреберье

Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день. Менструации с 12- лет безболезненные регулярные

Нейроэндокринная система:

Сознание больной ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Status localis

На момент поступления: язык сухой, живот не вздут, положительные симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартонье- Михельсона, болезненность в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет

На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык сухой, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке. Из анамнеза болезни: Со слов больной с 3.09.2013 беспокоят боли в животе. В начале боли локализовались в эпигастральной области, затем спустились в правую подвздошную область. Во время болей принимала НПВП(Нош-Пу)после этого приёма отмечался временный обезболивающий эффект. Через некоторое время боли начали нарастать и присоединилась рвота. В связи с чем обратилась в НГ заведующему отделения Сакмаматову Т.М. 4.09.2013 госпитализирована в отделение ХГЭи Э для оперативного лечения в экстренном порядке. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера. Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания. Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.

Таким образом, основываясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый аппендицит.

Дополнительные методы обследования

План:

v Общий анализ крови

v Общий анализ мочи

v Диагностическая лапароскопия

Результаты:

Общий анализ крови от 4.09.2013:

Гемоглобин 137 г/л, эр.:4,4* 10/л Лейкоциты 4,9х109/л, э: 0, п: 5, с: 68, лимф.: 24 , м: 3, тр:145х10 /л, СОЭ: 26; Гематокрит 0,46; сахар: 5,0 ммоль/л

Общий анализ крови от 6.09.2013:

Гемоглобин 138 г/л,Эритроциты 4,5Ч10№І/л,СОЭ 10 мм/ч,Тромбоциты 140х10 /л, Лейкоциты 4,0х10 /л

Общий клинический анализ мочи от 4.09.2013

Количество: 150 мл, Плотность: 1013 мг/л, Цвет:соломенно-желтый, Прозрачность: полная, Белок: отриц., Лейкоциты: 2 в поле зрения, Эритроциты: 0 в поле зрения, Эпителиальные клетки: единич., Слизь: -, Соли: -

Диагностическая лапароскопия от 4.09.2013 (21:40):

Исследование под местной анестезией Sol Novocaini 0,5 % - 100 ml. В брюшной полости сухо. Червеобразный отросток расположен медиально, умеренно гиперемирован, плотный, напряжен. Другие органы без особенностей.

Заключение: острый аппендицит

План ведения больного

Экстренное оперативное лечение

v Премедикация: за 30 мин до операции Sol Promedoli 2%-10 ml в/м

v Операция по поводу аппендэктомии

1. Послеоперационный период

v В первые сутки, двое суток: пастельный режим, диета № 4, лекарственное обезболивание (Анальгин, Димедрол)

v В последующие дни: режим свободный, с ограничением мышечного напряжения брюшной стенки, диета общая, регулярная смена повязки, и контроль раны

v Снятие швов на 7 день

Протокол операции

Начало: 19.20:В асептических условиях под общей анестезией + ИВЛ. После соответствующей обработки операционного поля произвели кожный разрез по Волковичу- Дьяконову. Гемостаз электрокоагуляцией. Сухо. Мышцы раздвинуты тупым путём. Вскрыта брюшная полость. При ревизии органов брюшной полости обнаружен флегманозно изменённый аппендикс, умеренно увеличен, отёчен, в полости аппендикса- каловые камни. Выполнена апендэктомия. Культя обработана спиртом. Наложен кисетный шов на купол толстой кишки, культя аппендикса погружена и укреплена Z-образным швом. Ревизия на гемостаз сухо. Послойные швы на рану. Косметические швы на кожу. Асептическая повязка.

Послеоперационный Диагноз: Острый флегманозный Апендицит

Оперировал: Сакмаматов; Ассистент: Эсенкулов

Макропрепарат: флегманозно-изменённый аппендикс, удлинён. В полости каловые камни.

Клинический диагноз

Предварительный диагноз подтверждают результаты дополнительных методов исследования.В ОАК повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует об остром воспалительном процессе. При диагностической лапароскопии выявлен острый аппендицит.П/о: При ревизии органов брюшной полости обнаружен флегманозно изменённый аппендикс, умеренно увеличен, отёчен, в полости аппендикса- каловые камни. Макропрепарат: флегманозно-изменённый аппендикс, удлинён. В полости каловые камни.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Перитонит неясной этиологии. Причиной такого состояния может стать осложненная форма любого хирургического заболевания. Как правило, больным невозможно установить причину заболевания из-за их поздней обращаемости к врачу. При осмотре обращает на себя внимание общее тяжелое состояние пациента, вплоть до нарушения витальных функций, выраженность клинических проявлений синдрома интоксикации. Живот вздут или поддут, напряжен, резко болезнен во всех отделах. Перитонеальные симптомы положительны во всех отделах живота. Определяются притупления в отлогих местах живота. Аускультативно шум кишечной перистальтики не выслушивается. Определяются симптомы: шум плеска -- симптом Склярова (И.П. Скляров, 1923), Обуховской больницы. Темп диуреза несколько снижен, возможна олигурия или анурия.

Перфоративная язва желудка и ДПК. Ошибка в диагностике возникает тогда, когда в поздние сроки заболевания симптом Щеткина -- Блюмберга определяется уже и в правой подвздошной области при стекании туда желудочного содержимого по правому фланку.

У больного выявляется язвенный анамнез. В нем может присутствовать ссылка на погрешность в диете, нервное переживание. Общее состояние больного тяжелое. Боль возникает резко, внезапно, сильно, как «удар кинжала», в эпигастральной области -- симптом Делафуа (G. Dieulafoy, 1898). Возможен болевой шок или коллапс. Боль быстро распространяется по всему животу (а не перемещается (!), как при остром аппендиците), больше справа. Возможна иррадиация боли в плечо или руку -- симптом Элекера (F. Oehlecker, 1913), связан с раздражением окончаний диафрагмального нерва желудочным содержимым. Объективно определяется «лицо Гиппократа» из-за выраженной интоксикации. Больной занимает вынужденное положение, согнувшись пополам и прижав руки к животу, нередко он не может ходить из-за боли. Язык сухой. Рвота редко. Доскообразное напряжение мышц живота. Симптомы раздражения брюшины положительны в верхних и правых отделах живота. Перкуторно исчезает печеночная тупость -- симптом Спижарного -- Кларка (И.К. Спижарный, 1905; A. Clark, 1849). Положительный симптом Бруннера (A. Brunner, 1903) -- аускультативно определяется шум трения под правой реберной дугой из-за действия желудочного содержимого на брюшину. Также аускультативно можно выслушать дыхательные шумы в эпигастральной области -- симптом брюшного дыхательного феномена Кенигсберга (Э.Я. Кенигсберг, 1939). За счет раздражения диафрагмы желудочным содержимым и ее иммобилизации нередко наблюдается парадоксальное дыхание в надчревной области -- симптом Литтена (М. Litten, 1906). Определяется генитальный симптом Берштейна (П.Л. Берштейн, 1923) -- яички подтягиваются к наружному отверстию пахового канала, половой член повернут кверху. Возможно определение симптома Шефтера -- Щипицина (Е.А. Шефтер, 1941; И.Ф. Щипицин, 1937, 1949) -- шум плеска при перкуссии эпигастральной области. При ректальном исследовании -- симптом Куленкампффа (C. Kulenkampff, 1956) -- болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки. В крови -- лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ. При рентгеноскопии брюшной полости определяется полоска газа под диафрагмой -- пневмоперитонеум, а при подозрении на прикрытую перфорацию язвы перед рентгеноскопией производится фиброгастродуоденоскопия и/или проба Де Бейки -- Хенельта -- пневмогастрография (М.Е. DeBakey, 1940; E. Henelt et al., 1963). Необходимо помнить об ошибочной интерпретации пневмоперитонеума -- наличие газа под диафрагмой симулируется интерпозицией толстой кишки, т.е. симптомом Чилаидити (D. Chilaiditi, 1924). В диагностических целях возможно проведение лапароцентеза, при котором выпот из брюшной полости проверяют лакмусовой бумажкой или ставят пробу Мельникова (А.В. Мельников, 1920): к выпоту добавляют каплю йода, и появление синего окрашивания говорит о присутствии в экссудате крахмала.

Флегмона желудка. Для флегмоны желудка характерно острое начало заболевания. Сильные режущие боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема незначительного количества пищи. Неприятный запах изо рта. Многократная мучительная рвота. Слюнотечение. Мучительная жажда. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Высокая температура и озноб. Живот незначительно вздут в верхних отделах, при пальпации определяется мышечное напряжение там же. Симптом Щеткина -- Блюмберга слабо положителен в эпигастрии. Положительный симптом Дейнингера (G. Deininger, 1879) -- уменьшение боли в вертикальном положении тела, усиление боли в положении лежа (ранее данный симптом описан И.М. Сварицким в 1841 году). Аускультативно выслушиваются единичные шумы вялой кишечной перистальтики. Диурез снижен. При этом у больного отсутствует четкая клиника острого аппендицита. В случае затруднения при установлении окончательного диагноза до определения показаний к лапаротомии показана лапароскопия.

Острый холецистит. Ошибка может произойти при подпеченочном расположении аппендикса, висцероптозе, незавершенном повороте кишечника. В анамнезе -- погрешность в диете или физическая нагрузка. Боль начинается внезапно, остро, в правом подреберье в точке Боаса (I. Boas, 1925). Возможна иррадиация в плечо или лопатку. Тошнота. Многократная рвота желчью на высоте болевого приступа. После болевого приступа возможна иктеричность (желтушность) склер и кожи. Гипертермия до 38-39 °С. При пальпации живота определяется боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Пальпируется напряженный желчный пузырь, который смещается при дыхании, -- симптом Курвуазье -- Террье (L. Courvoisier, 1902; L.F. Terrier, 1902). Положительные симптомы: боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге -- Ортнера (N. Ortner, 1900); во время надавливания в области желчного пузыря больной при глубоком вдохе отмечает резкое усиление боли -- Мерфи (J.В. Murphy, 1913); боль при пальпации между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа -- де Мюсси (N.G. DeMussy, 1885). Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Щеткина -- Блюмберга слабо положителен или выражен в правом подреберье. Предложен симптом дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом (В.П. Островский, В.А. Шапринский, С.В. Островский, 1991): ребро ладони ставится на переднюю брюшную стенку справа на уровне пупка -- усиление боли при надавливании кверху будет свидетельствовать в пользу острого холецистита. Физиологические отправления -- без особенностей. В крови наблюдаются гипербилирубинемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Острый панкреатит и панкреонекроз. Клиническое распознавание острого панкреатита представляет собой трудную задачу, так как само заболевание может протекать под маской многих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В анамнезе заболевания отмечается погрешность в диете, прием алкоголя или нервный стресс. Острое внезапное начало. Мучительная боль в эпигастрии, опоясывающего характера, иррадиирующая в поясницу. Рвота желчью, упорная, частая. Беспокойное поведение в начале заболевания сменяется пассивностью, адинамией (нарастание интоксикации) -- явление, развивающееся достаточно быстро. Язык сухой, обложенній. На передней брюшной стенке при ее осмотре не определяется пульсация брюшной аорты (симптом В.М. Воскресенского, 1949). При пальпации живота определяется его вздутие, боль и мышечное напряжение в верхних отделах живота. Возможно определение нескольких специфических для острого панкреатита симптомов: симптом Керте (W. Korte, 1894) -- поперечная резистентность брюшной стенки; симптом Дежердена (A. Desjardin, 1905) -- боль выше пупка на 10 см по ходу правой прямой мышцы живота; симптом Кюнео (E. Quenu, 1899) -- пальпирование инфильтрата по ходу железы; симптом Мейо-Робсона (А. Мауо-Robson, 1904; G.U. Katsch, 1903) -- боль при пальпации левого реберно-позвоночного угла. При остром панкреатите данные симптомы могут быть выражены незначительно. Симптом Щеткина -- Блюмберга также может быть слабо выражен в верхних отделах живота. Аускультативно выслушивается ослабленный шум вялой кишечной перистальтики. Темп диуреза может быть несколько снижен.

Острая кишечная непроходимость (ОКН). Причин острой механической кишечной непроходимости может быть множество. Наиболее часто при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом хирург сталкивается со спаечной непроходимостью кишечника; обтурационной непроходимостью кишечника, обусловленной опухолью; инвагинацией. Функциональная ОКН является следствием какого-либо заболевания, и поэтому в диагностике ее на первый план будет выступать диагностика основного патологического процесса.

Главным фактором, заставляющим дифференцировать острый аппендицит и спаечную кишечную непроходимость, является боль, локализованная в правой подвздошной области. Думать о спаечной кишечной непроходимости можно при наличии у больного старых послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (в частности, в правой подвздошной области после постановки в прошлом дренажа в брюшную полость). Боль при спаечной кишечной непроходимости начинается постепенно, схваткообразно. С течением времени интенсивность боли нарастает, но периодичность ее обострения сохраняется. Присоединяется многократная рвота, не приносящая облегчения. Перестают отходить газы, нет стула. Объективно живот асимметрично вздут. Определяется симптом Валя (E. Wahl, 1889) -- асимметрия живота, прощупывание кишечной петли, видимая ее перистальтика, перкуторно тимпанит над ней. Через переднюю брюшную стенку может быть видна перистальтика кишечника -- симптом Шланге (Н. Schlange, 1900). Аускультативно характерно сначала усиление перистальтики, а затем ее угасание. Симптомы ОКН: симптом Склярова; симптом Вильмса -- Спасокукоцкого (M. Wilms, 1909; С.И. Спасокукоцкий, 1927) -- аускультативно выслушиваются единичные шумы, напоминающие звук падающей капли; симптом Кивуля (Е. Kiwull, 1902) -- аускультативно при перкуссии живота выслушивается звук с металлическим оттенком. С течением времени нарастают вздутие живота, рвота, перитонеальные симптомы, явления интоксикации.

Рентгенологически определяется симптом ОКН -- «чаши Клойбера» (H. Kloiber, 1919). Возможно обнаружение на обзорной рентгенограмме брюшной полости поперечной исчерченности тонкой кишки -- симптом «рыбьего скелета», или симптом Фридмен-Даля (J. Fridman-Dahl, 1944).

Необходимость дифференцировать острый аппендицит и обтурационную кишечную непроходимость, обусловленную опухолью (чаще раком слепой кишки), возникает у лиц пожилого возраста, когда опухоль в правой подвздошной области, обнаруженная при пальпации живота, и боль там же расцениваются как аппендикулярный инфильтрат. В установлении правильного диагноза может оказать помощь правильно собранный анамнез (длительность заболевания, боль, чередование поносов и запоров, слабость, похудение, наличие крови в кале). Анамнез, характерный для острого аппендицита, будет отсутствовать. Аппендикулярные симптомы также будут отрицательны, а симптомы кишечной непроходимости могут быть слабо выражены из-за частичной или перемежающейся непроходимости кишечника. При исследовании живота может определяться симптом Бувере (L. Bouveret, 1925) -- вздутие кишечника в правой подвздошной области. При отсутствии перитонеальных симптомов больному будут показаны консервативная терапия и дообследование. В пользу опухоли слепой кишки будет свидетельствовать длительность сохранения инфильтрата, отсутствие температурной реакции организма, анемия и повышенная СОЭ в клиническом анализе крови. Необходимо провести исследование кала на скрытую кровь. Из дополнительных методов диагностики могут быть применены УЗИ, ирригоскопия, лапароскопия со взятием кусочка ткани из инфильтрата на гистологическое исследование, колоноскопия с биопсией. При наличии же перитонеальных симптомов показано оперативное лечение. Если во время операции невозможно решить вопрос о характере инфильтрата, то необходимо срочное гистологическое исследование биоптата.

Острое нарушение мезентериального кровообращения возникает у лиц пожилого возраста с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе. Данная патология приводит к ишемии кишки, а затем к инфаркту (гангрене) кишечной стенки, что клинически может проявляться симптомокомплексом кишечной непроходимости, известным как синдром Оппеля (В.А. Оппель, 1930). Заболевание развивается на фоне гипертонического криза или повышенного артериального давления -- симптом Блинова (Н.И. Блинов, 1952). Для заболевания характерно прогрессивно нарастающее ухудшение общего состояния. Проблемы в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом возникают при обнаружении ложного симптома Кохера: в стадии ишемии боль локализуется в эпигастрии, а уже впоследствии разливается (!) по животу (стадия разлитого перитонита). Нами отмечена триада признаков, характерных для острого нарушения мезентериального кровообращения: разлитая боль в животе, мерцательная аритмия и наличие кровянистых масс в кале при ректальном исследовании. Проведение диагностической лапароскопии помогает разрешить диагностическую проблему.

Флегмону кишечника практически невозможно диагностировать до операции (кроме лапароскопии). Больного беспокоят нелокализованные боли в животе. Мышечное напряжение и перитонеальные симптомы появляются при парезе кишечника, тогда вопрос о выборе тактики решается однозначно в пользу операции. При обнаружении отека кишки показаны введение антибиотиков и дренирование брюшной полости; при выраженной флегмоне с угрозой перфорации кишечной стенки, гнойном расплавлении -- резекция пораженного участка кишки.

Дивертикулит. Как правило, речь идет о дивертикуле подвздошной кишки -- дивертикуле Меккеля (J.F.Jr. Meckel, 1809) -- остатке не полностью редуцированного желточного протока. Выделяют пять основных видов аномалий желточного протока: полные свищи пупка, неполные свищи пупка, кисты желточного протока, тяж от желточного протока и меккелев дивертикул (Н.Б. Ситковский, В.С. Топузов, 1989). Клинически острый аппендицит и воспаление дивертикула Меккеля протекают практически одинаково, и отличить их очень сложно. Только иногда к клинике острого аппендицита добавляется симптом схваткообразной боли в правой подвздошной области (непостоянный симптом), который и позволяет заподозрить дивертикулит. В связи с выраженными симптомами раздражения брюшины необходимость в операции не вызывает сомнений. Единственное, что может насторожить хирурга, -- кишечные кровотечения в анамнезе, характерные для дивертикулов.

При несоответствии клиники и изменений в червеобразном отростке показана ревизия подвздошной (дивертикул Меккеля), слепой и восходящей ободочной кишок (солитарный дивертикул), клиника воспаления дивертикулов которых также не отличается от клиники острого аппендицита.

Ущемленная грыжа. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и ущемленной грыжи, как правило, не составляет труда. В данном случае хирург должен помнить об обязательном осмотре грыжеопасных мест. Наличие болезненного, напряженного, гладкого, невправимого выпячивания в области старого послеоперационного рубца, или наружного отверстия пахового канала, или бедренного треугольника, или линии Спигелия (A. Spigelius, 1627) скорее будет говорить о наличии у больного грыжи. При этом аппендикулярный анамнез будет отсутствовать, а возникновение боли пациент будет связывать с физической нагрузкой.

Апоплексия яичника. Под термином «апоплексия» подразумеваются: кровоизлияние в яичник, разрывы мелких кист, разрыв граафова пузырька, разрыв желтого тела. Выделяют две формы: псевдоаппендикулярную (чаще у девочек, клиника напоминает острый аппендицит) и анемическую (чаще у женщин, клиника напоминает нарушенную трубную беременность). Внезапное бурное начало характерно для апоплексии. Больная жалуется на появление схваткообразной боли внизу живота, тошноту, рвоту, дурноту, слабость, головокружение. Температура в норме. Иногда у больной случается обморок. По сроку возникновения боли он чаще совпадает с серединой цикла, после полового акта в положении «женщина сидит сверху». Отмечается иррадиация боли в промежность и поясницу. При осмотре: язык влажный, живот несколько поддут, мягкий, мышечное напряжение незначительно. Симптом Щеткина -- Блюмберга отрицателен или сомнителен. Симптомы внутрибрюшного кровотечения (бледность, тахикардия, снижение АД, симптом Квервена, френикус-симптом). Аппендикулярные симптомы отрицательны.

Этиология и патогенез основного заболевания

Причины.

1. Обструкция разной этиологии:

а) каловые камни;

б) инородные тела, паразиты

в) опухоли

г) корь - вирус кори тропен к лимфоузлам червеобразного отростка, что приводит к их увеличению и закрытию просвета аппендикса;

2. Последующее инфицирование (по частоте высевания):

а) Bacteroides fragilis (и др. анаэробы)

б) кишечная палочка (изолированно в худшем случае вызывает катаральный аппендицит)

в) кокки

Патогенез

После обструкции просвета аппендикса продолжается выполняться его секреторная функция. На фоне отсутствия оттока секрета со временем происходит повышение интрааппендикулярного давления. Нарушается периферическое кровоснабжение червеобразного отростка, возникает ишемия и образуются зоны некроза. Ишемизированные и некротизированные участки стенки аппендикса не способны выполнять специфическую и неспецифическую защитную функцию и подвергаются инфицированию анаэробной флорой.

Дневник

5.09.2013 г.

Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на боли под повязкой. Сознание ясное, положение горизонтальное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 68 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

6.09.2013 г.

Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 110/70. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 17 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области - сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

7.09.2013 г.

Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активная. Температура тела 36,8. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 110/70мм.рт.ст. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области - сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Смена повязки, общий стол питания.

аппендицит брюшина перитонит лечение

Прогноз

Прогноз для жизни данного больной благоприятный, т.к. развитие послеоперационных осложнений после аппендэктомии по поводу простого аппендицита происходит крайне редко. За время наблюдения и лечения в стационаре наблюдалась явная положительная динамика состояния больного, что еще раз свидетельствует о благоприятном прогнозе.Прогноз для трудоспособности больного так же благоприятный. Что подтверждает сохранность всех жизненноважных систем органов и способность больного к полному объему трудовой деятельность через 1 месяц после операции.

Лечение:

1)Консервативное: NaCl 0.9%-400.0в/в капельно

Дигоксид 1,0-на физ.растворе 10,0 в/в медленно

Глюкоза 5%-400,0; витамины С, В в/в капельно

Инсулин- 4 ЕД в/в кап.

Ацессоль 400,0 в/в кап.

Цефазон 1 грамм 2 раза п/к

2) Оперативное: Апендэктомия

Эпикриз

Больная ФИО., 16 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ХГЭи Э с 4.09.2013 по 11.09.2013; поступила в стационар 4.09.2013 на скорой помощи.

Диагноз основной: острый флегмонозный аппендицит

Поступила с подозрением на острый аппендицит.

При поступлении предъявляла жалобы: на боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. При объективном обследовании обнаружено: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области. Со стороны других систем органов патологических отклонений не выявлено. Пульс 76 уд мин, АД 120/80 мм рт ст. При дополнительном обследовании выявлены:

Общий анализ крови от 4.09.2013:

Гемоглобин 137 г/л, эр.:4,4* 10/л Лейкоциты 4,9х109/л, э: 0, п: 5, с: 68, лимф.: 24 , м: 3, тр:145х10 /л, СОЭ: 26; Гематокрит 0,46; сахар: 5,0 ммоль/л

Общий анализ крови от 6.09.2013:

Гемоглобин 138 г/л,Эритроциты 4,5Ч10№І/л,СОЭ 10 мм/ч,Тромбоциты 140х10 /л, Лейкоциты 4,0х10 /л

Общий клинический анализ мочи от 4.09.2013

Количество: 150 мл, Плотность: 1013 мг/л, Цвет:соломенно-желтый, Прозрачность: полная, Белок: отриц., Лейкоциты: 2 в поле зрения, Эритроциты: 0 в поле зрения, Эпителиальные клетки: единич., Слизь: -, Соли: -

Диагностическая лапароскопия от 4.09.2013 (21:40):

Исследование под местной анестезией Sol Novocaini 0,5 % - 100 ml. В брюшной полости сухо. Червеобразный отросток расположен медиально, умеренно гиперемирован, плотный, напряжен. Другие органы без особенностей.

Заключение: острый аппендицит

Оперативное Лечение:

Протокол операции:

Начало: 19.20:В асептических условиях под общей анестезией + ИВЛ. После соответствующей обработки операционного поля произвели кожный разрез по Волковичу- Дьяконову. Гемостаз электрокоагуляцией. Сухо. Мышцы раздвинуты тупым путём. Вскрыта брюшная полость. При ревизии органов брюшной полости обнаружен флегманозно изменённый аппендикс, умеренно увеличен, отёчен, в полости аппендикса- каловые камни. Выполнена апендэктомия. Культя обработана спиртом. Наложен кисетный шов на купол толстой кишки, культя аппендикса погружена и укреплена Z-образным швом. Ревизия на гемостаз сухо. Послойные швы на рану. Косметические швы на кожу. Асептическая повязка.

Послеоперационный Диагноз: Острый флегманозный Апендицит

Оперировал: Сакмаматов; Ассистент: Эсенкулов

Макропрепарат: флегманозно-изменённый аппендикс, удлинён. В полости каловые камни.

Лечение:

1)Консервативное: NaCl 0.9%-400.0в/в капельно

Дигоксид 1,0-на физ.растворе 10,0 в/в медленно

Глюкоза 5%-400,0; витамины С, В в/в капельно

Инсулин- 4 ЕД в/в кап.

Ацессоль 400,0 в/в кап.

Цефазон 1 грамм 2 раза п/к

2) Оперативное: Апендэктомия

Лечение получала в полном объеме, послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты. Операционная рана зажила первичным натяжением. После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено. Наступило клиническое выздоровление.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии 11.09.2013года. Рекомендовано:

· Ш Ограничение физической активности, сопровождающейся напряжением мышц передней брюшной стенки в течение 1 месяца.

· Диспансерный учет у хирурга по месту жительства

Размещено на Allbest.ru