История родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

История родов

Выполнила: Карбаева Ляйля

4006-группа, ОМФ

Проверила: преподаватель кафедры

Касимова С.К

Караганда 2014



I. Общие сведения

ФИО:

Возраст: 29 лет 29.05.1985

Национальность: русская

Профессия, место работы: КГП «ООД».

Адрес, телефон: Карагандинская область,

Данные мужа: 29 лет, индивидуальный предприниматель

Поступила 27.02.15 в 13 часов 40 минут в отделение патологии.

II. Анамнез

Наследственность не отягощена. В детстве перенесла простудные заболевания, ветряную оспу, паротит, корь. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические, онкологические заболевания отрицает. В 1993 году аппендэктомия, осложненный перитонитом. С 2010 года мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит. В 2012 году цистоскопия. Травмы отрицает. Аллергологический анамнез на витамины группа В, аскорбиновую кислоту, баралгин в виде сыпи. Гемотрансфузии отрицает. На Д учете с 10 недели беременности.

III. Специальный (акушерский) анамнез

1. Менструации начались с 16 лет, по 7 дней, нерегулярные, болезненные.

2. Начало половой жизни с 20 лет, в настоящий момент замужем. Брак первый, зарегистрирован. Изменений в менструальном цикле после начало половой жизни не наблюдалось. Гинекологические заболевания: в 2012 году тератодермоидная киста левого яичника, лапароскопическое удаление. В 2005 году ДЭЭ. Контрацепция барьерным методом.

3. Генеративная функция: Первая беременность беременность - данная. Течение настоящей беременности без осложнений.

4. Первое посещение женской консультации: 25.07.14., при сроке беременности 9-10 недель, посетила 7 раз. Течение настоящей беременности: На «Д» учете состоит с 9 недель беременности. Первая половина беременность без особенностей, вторая половина без особенностей. Первое шевеление плода не помнит.

Срок беременности по первому дню последней менструации - 10.05.14-15.05.2014 - 40 недель.

Срок беременности по первому шевелению плода - не помнит.

5. Сведенья о родах:

жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 18:00 часов. 2 схватки за 10 минут по 25 секунд. Плодный пузырь цел.

IV. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела - 36,40С. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Вес 71 кг (исходный вес 65,1 кг), рост 168 см. ИМТ 22 (исходный). АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. ЧДД 20 уд/мин. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Язык влажный, чистый. Отеков нет. Ромб Михаэлиса отчётливо виден (продольный размер 11 см, поперечный размер 11 см). Молочные железы мягкие, соски чистые. Область сердца без видимой патологии. Пульсация шейных сосудов отсутствует. Верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Ритм сердца: правильный, тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание не изменено. Живот овоидной формы, пупок втянут, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. Печень не пальпируется. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный.

V. Акушерский статус

Размеры таза:Distantia spinarum 26 см

Distantia cristarum 28 см

Distantia trochonterica 30 см

Conjugata externa 20 см

Conjugata vera 11 см

Исследование живота:

Окружность живота на уровне пупка - 96 см. Высота стояния дна матки- 33 см. Длина плода по Альфельду: замирение проводят с помощью тазомера. Одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую - на дно матки. Установлено, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода. Поэтому полученную величину умножают на 2, из полученного числа вычитают 3-5 см в зависимости от толщины брюшной стенки и делим на 5. Длина плода по Альфельду 24 см. Прямой размер головки = 11 см. Индекс Соловьева - это десятая часть от окружности кисти беременной в области лучезапястного сустава. Измерение проводится сантиметровой лентой, при этом средняя величина окружности составляет 15 см (индекс=1,5).

4 приема Леопольда - Левицкого:

1- определяем высоту стояния дна матки (на 2 поперечных пальца ниже мечевидного отростка) и части плода, располагающиеся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода). У данной женщины определяем высоту стояния дна матки (по которому судят о сроке беременности) и часть плода, которая находится на дне. Ладони обеих рук располагаем на дне матки, концы пальцев направлены друг к другу. После того как установили высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяем часть плода, находящуюся в дне матки. В данном случае определили тазовый конец, он определяется как крупная, плотная и небаллотирующая часть.

2 - определяем спинку и мелкие части плода, судим о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших меняющих свое положение выступов. Также этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращение в ответ на раздражение), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся - на задней. У данной женщины определили расположение спинки плода (справа, т.е. во второй позиции, передний вид) - гладкая, ровная, без выступов поверхность, а слева определили мелкие части плода, меняющих свое положение.

3 - служит для определения предлежащей части плода. Правую руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы большой палец находился справа, четыре остальных - слева от нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. У данной женщины определили головку.

4-й прием: определяем характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для этого врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части и ее местонахождение. В данном случае головка прижата ко входу в малый таз.

Д. Аускультация сердцебиения плода: сердцебиение ритмичное 140 уд/мин, выслушивается справа на уровне пупка (II позиция).

1. Предполагаемая масса плода:

По Якубовой:

Х=(ОЖ+ВДМ) х100/4=(96+33)x100/4=3.225

По Жорданиа:

Х=ОЖхВДМ=96х33=3168

Максимальная кровопотеря с учетом массы тела роженицы: кровопотеря должна составлять не более 0,5% от массы тела - 355 гр.

VI. Внутренне акушерское исследование

Осмотр на зеркалах:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Вход во влагалище свободный. Слизистая влагалища увлажнена серозными выделениями. Шейка матки сохранена, чистая. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Емкость таза удовлетворительная. Выступов и экзостозов в малом тазу нет.

Диагноз: беременность 40 неделя + 0 дней. Ложные схватки. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, ХПН 0 степени.

План ведения: Клиническое обследование беременной. Динамическое наблюдение за состоянием беременной и плода. Роды вести консервативно. Активное ведение III периода. Далее по партограмме.

Предполагаемый биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

Первый момент - сгибание головки.

Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров. Далее происходит крестцовая ротация - поступательное движение головки.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально - мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

VII. Дневник наблюдения за беременной

плод матка таз головка

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 18:00. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70. Пульс 78 уд/мин, t - 36,60С. Схватки 2 за 10 минут по 20-25 секунд. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд/мин. Патологических выделений из половых путей нет. Стул, мочеиспускание в норме.

Учитывая начало родовой деятельности с целью оценки состояния родовых путей произведено влагалищное исследование: слизистая влагалища увлажнена серозными выделениями, шейка матки сглажена, края средней толщины, открытие маточного зева 3 см. предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Выступов и экзастозов в малом тазу нет

Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Хронический

VIII. Дневник течения родового акта

Дата: 27.02.15г.

Время: 20:30

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 18:00 27.02.15г.

2 схватки за 10 минут по 25 секунд.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,70С. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм. рт. ст.

Положение плода продольное, предлежит головка 4/5. Сердцебиение плода ритмичное до 142 уд/мин.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Течение I периода родов.

Начало родовой деятельности в 18:00 27/II 15.

20:30 - поступила.

00:30

27.02.15. Отмечаются регулярные, средней силы схватки - 3 схватки за 10 минут по 25 - 30 секунд, чрез 3 минуты. Состояние удовлетворительное, АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, t - 36,60С. Околоплодный пузырь цел. Головка в полости малого таза - 4/5. Сердцебиение плода ясно, ритмичное 140 уд/мин. Раскрытие маточного зева 5 см. Роженица в свободном положении.

04:30

28.02.15. Состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 75 уд/мин, ритмичный. t - 36,60С. Отмечаются регулярные схватки - 4 схватки за 10 минут по 30 - 35 секунд, ритмичные. Сердцебиение плода 142 уд/мин, ясное, ритмичное. Околоплодный пузырь цел, головка в полости малого таза. Роженица в свободном положении.

06:00

28.02.15. Отмечаются регулярные схватки - 5 схваток за 10 минут по 40 секунд через 1 - 2 минуты. Состояние удовлетворительное. АД 110/ 70 мм. рт. ст. Пульс 78 уд/мин, ритмичный. t - 36,60С. Произошло излитие околоплодных вод. Воды чистые. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Головка в полости таза 0/5.

Течение II периода родов.

06: 00 - начало потуг, состояние удовлетворительное, АД 110/80, Пульс 78 уд/мин, ритмичный. Головка плода в тазовом дне. Частота сердечных сокращений плода 127 уд/мин.

06:15 - состояние удовлетворительное. Потуги средней силы. Частота сердечных сокращений плода 120 уд/ мин.

06:20 - произошли самопроизвольные роды, живой доношенной в положении на боку, мальчиком, весом 3536,0 грамм, ростом 50 см. Обсушили, оценка по шкале Апгар на первой минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 9 баллов. Очистили дыхательные пути отсосом или грушей изо рта и носа, передали ребенка к маме кожа к коже. Одели шапочку. Пересекли пуповину после прекращения ее пульсации. Начали грудное вскармливание. Провели профилактику гонобленореи (1% тетрациклиновая мазь; 0,5% эритромициновая мазь). Продолжительность II периода родов 20 минут.

Течение III периода родов.

Активное ведение III периода родов:

1) Введение окситоцина - 10 ЕД в/м после рождения переднего плечика.

2) Во время схваток контролируемая тракция за пуповину с контр давлением на матку.

3) Выкручивающими движениями удаляем плаценту и проверяем ее на патологию.

4) Массаж матки до тех пор пока она не станет плотной.

Продолжительность III периода 3 минуты.

06:23

28.02.15. Выделился послед: оболочки, дольки последа. Вес последа - 400 гр. Размер последа d - 40 см. Кровопотеря в последовом периоде 200,0 мл.

IX. Ранний послеродовой период

Состояние родильницы удовлетворительное. Родовые пути (шейка матки, влагалище, промежность)- целы. Консистенция матки плотная. Лохии кровянистые, умеренные.

Через 2 часа производим взвешивание ребенка, вес 3536,0 грамм, рост 50 см. Оценка по шкале Апгар - на 1 минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 9 баллов. Состояние женщины и ребенка удовлетворительное. Переведена в палату мать и дитя.



Осмотр родовых путей: шейка матки, влагалище, промежность - целы.

Время после родов		Мама		Ребенок
	Матка	Лохии	назначения	ЧДД	Цвет кожных покровов
ч/з 10 мин	Плотная	Кр.умер.	-		Розовая
ч/з 30 мин	Плотная	Кр.умер.	-	44 - 48	Розовая
ч/з 45 мин	Плотная	Кр.умер.	-		Розовая
ч/з 60 мин	Плотная	Кр.умер.	-	40 - 44	Розовая
ч/з 90 мин	Плотная	Кр.умер.	-		розовая

Общая кровопотеря 280,0 мл.

Заключительный диагноз: Самопроизвольные роды в затылочном предлежании в 40 недель. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, ХПН 0.

Лист наблюдения за родильницей в физ. отделении.

Дата, время	Температура t0	АД	Пульс PS	Матка	Лохии
28.02.15 08:20	36,7	120/70	78	Плот. Окр.	Кр. умерен
09:20	36,5	110/70	74	Плот. окр	Кр. Умерен
Помочилась самостосто ятельно
10:10	36,1	120/70	74	Плот. Окр	Кр. Умерен
14:20	36,3	110/70	72	Плот. Окр	Кр. Умерен
18:20	36,6	120/70	76	Плот. Окр	Кр. Умерен
22:20	36,3	110/70	74	Плот. Окр	Кр. Умерен
01.03.15 02:20	36,4	110/70	76	Плот. окр	Кр. Умерен
06:20	36,7	110/70	78	Плот.Окр	Кр.Умерен.

X. Течение послеродового периода

28.II 15 10:00 состояние удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 76 уд/мин, температура 36,60С , АД 120/80. Молочные железы мягкие безболезненные, соски чистые. Высота дна матки 14. Лохии кров., умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.

01.III 15 10:00 состояние удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 78 уд/мин, температура 36,60С, АД 120/80. Молочные железы мягкие безболезненные, соски чистые. Высота дна матки 12. Лохии кров., умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.

02.III 15 10:00 состояние удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 80 уд/мин, температура - 36,80С , АД 120/80. Молочные железы мягкие безболезненные, соски чистые. Высота дна матки 10. Лохии кров., умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.

03.III 15 10:00 состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД 120/70, Пульс 78 уд/мин, температура - 36,60С. Молочные железы мягкие безболезненные, соски чистые. Высота дна матки 8 см. Лохии кров., скров., умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.

04.III 15 10:00 состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД 110/70, Пульс 76 уд/мин, температура - 36,60С. Молочные железы мягкие безболезненные, соски чистые. Высота дна матки 6 см. Лохии кров., скров., умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.



Эпикриз

29 лет, поступила 27.II. 15 в 20:30 в отделение патологии беременных родильного дома с диагнозом: беременность 40 недель + 0 дней, I период родов. Беременность и роды первые. Положение плода продольное, передний вид, вторая позиция, затылочное предлежание. Намечен план ведения родов: полное клинико - лабораторное обследование, динамическое наблюдение за беременной, оценка состояния плода, роды вести консервативно, активное ведение III периода. В 06:00 отошли воды, чистые. Состояние удовлетворительное, АД 110/70, пульс 78 уд/мин, ритмичный, температура 36,60С. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Раскрытие маточного зева 10см. Период длился 12 часов 0 минут. В 06:20 родился живой доношенный мальчик с весом 3536,0 грамм, ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар - на 1 минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 9 баллов. Продолжительность II периода 20 мин. В 06:23 выделился послед: оболочки, дольки последа - все. Общая кровопотеря 280,0 мл. После нормально протекающего раннего послеродового периода переведена в послеродовое отделение.

Объективные данные:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Головной боли нет, зрение ясное. Температура 36,60С. Нормостенического телосложения, умеренного питания (ИМТ=22 исходный). Костно-суставной аппарат без видимых изменений. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей без признаков воспалений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 уд/мин. Пульс 74 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный. Эпид. анамнез спокоен. Эпид. окружение чистое.

Лабораторно-диагностические исследования:

Группа крови А(I I) вторая, Rh фактор (+) от 27.02.15г.

Общий анализ крови №1:

От 27.02.2015: Hb 124 г/л, эр. 4*10 12 /л, ЦП 0,9, СОЭ 29 мм/ч, Tr 173*109/л, Le 9,0*10 9 /л, с 74, эоз 1, мон 4, лим 19.

Общий анализ мочи от 27.02.15. Цвет желтый, прозрачный, реакция кислая, белок - 0,033 г/л, билирубин 0, плоский эпителий 2-5, лейкоциты 3-4.

Инструментальные исследования:

КТГ плода: удовлетворительное функциональное состояние плода.

Проведенное лечение: в родах - окситоцин 10 ЕД в/м №1, наблюдение за инволюцией и характером выделений из половых путей.

Диагноз: Самопроизвольные роды I в сроке 40 недель в затылочном предлежании. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, ХПН 0.

Течение послеродового периода: б/о.

Лечение: режим 3, диета 15.

Состояние при выписке:

Выписана с ребенком на 5 сутки после родов в удовлетворительном состоянии, АД 110/70 мм.рт.ст.. молочные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка на 8 см выше лона, плотная, безболезненная. Лохии сукровичные, умеренные. Стул и мочеиспускание в норме. Выписка согласована с родильницей, с тревожными симптомами мамы и ребенка ознакомлена.

Лечебные и трудовые рекомендации:

· Соблюдение режима труда и отдыха

· Диета, богатая витаминами, белками, микроэлементами

· Соблюдение гигиены послеродового периода

· Половой и физический покой 2 месяца

· Планирование беременности через 3 года

· Контрацепция: МЛА, ВМС, Фарматекс, презервативы

· Исключительно грудное вскармливание до 6 мес., преимущественно до 2 лет

· Явка на прием к участковому гинекологу через 10 дней.

· Флюорография через 7 дней, в последующем 1 раз в год

· В случае тревожных признаков в течение первых 42 дней ( кровотечение из половых путей, повышение температуры тела, боли в молочной железе, гноевидные выделения с неприятным запахом) повторная госпитализация в родильный дом ОПЦ.



Использованная литература

1. Акушерство: учебник для мед. вузов. 5-е изд., доп./ Э.К.Айламазян. -СПБ.: СпецЛит, 2005.- 525с.: ил.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенко А.П.

Акушерство. - М.: Медицина, 1986.- 496 с., ил.

3. http:www.kid.ru/akusher/21.php3

4. http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/140.html

Размещено на Allbest.ru