Діагностика та комплексне лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози

4

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ГОРБЕНКО ВОЛОДИМИР МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616.441-006.6-07-08-089

ДІАГНОСТИКА ТА КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ МІСЦЕВО-ПОШИРЕНОГО РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.07 - онкологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ „Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”.

Науковий консультант - Лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, ДУ „Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”, директор; Харківський Національний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти:

Академік АМН України, Заслужений діяч науки і техніки України, Герой України, доктор медичних наук, професор Бондар Григорій Васильович, завідувач кафедри онкології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, Генеральний директор Донецького протипухлинного центру.

Член-кореспондент АМН України, Заслужений діяч науки і техніки України, двічі лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор Комісаренко Ігор Васильович, зав. відділенням хірургії ендокринних залоз Інституту ендокринології та обміну речовин АМН України ім. В. П. Комісаренка.

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Мечов Дмитро Сергійович, завідувач кафедри радіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. Шупика.

Захист відбудеться 24 квітня 2008 року об 11 годині, в Харківській медичній академії післядипломної освіти на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.01 за адресою: 61176, Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ХМАПО

Автореферат розісланий 21 березня 2008 року

Вчений секретар

спеціалізованої ради к.м.н. Бєлєвцов Ю. П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Профілактика, діагностика та лікування новоутворень щитоподібної залози набувають в останні роки особливої актуальності у зв'язку з загальним погіршенням екологічної ситуації, у першу чергу після аварії на ЧАЕС (Гульчий Н. В., із співавт., 1998; Процик В. С. із співавт, 2000; Коренев С. В із співавт., 2004; Тронько Н. Д., 2006).

В Україні за період з 1986 року по 1991 рік приріст хворих на рак щитоподібної залози (РЩЗ) становив у середньому 7,85% на рік, що перевищувало цей показник серед інших онкологічних захворювань (Федоренко З. П. із співавт., 1997). За останні 20 років спостерігається неухильне зростання захворюваності на рак щитоподібної залози, частота цієї патології в деяких регіонах нашої країни збільшилася до 10 разів (Шалимов С. О. з співавт., 2006). Показники занедбаності РЩЗ констатовані на рівні 19%, а летальність до року з моменту встановлення діагнозу - в середньому 12,1 %.

Діагностичні можливості розпізнавання РЩЗ на ранніх стадіях обмежені відсутністю патогномонічних симптомів захворювання (Боднар П. М., з співавт., 2001; Гуда Б. Б. з співавт., 2001; Коренев С. В., 2004; Сдвижков А. М., 2004). Жоден з методів, що застосовується у теперішній час для встановлення правильного діагнозу раку щитоподібної залози, не має бажаної ефективності і тому потребує вдосконалення. Наслідком цього є значне зростання кількості занедбаних, місцево-поширених форм раку щитоподібної залози (Мардалейшвілі К. М., 2000; Ortiz S. з співавт., 2001). Місцево-поширені форми РЩЗ, незважаючи на візуальну локалізацію, є наслідком не тільки недосконалої діагностики, але й зловживанням консервативним способом лікування (Горохов В. М., 2001; Шахсуваров О. М., з співавт., 2000; Сербул М. М., з співавт., 2000). Однією з причин занедбаності РЩЗ є те, що він часто виникає на тлі іншої супутньої патології щитоподібної залози. Загальновизнаний ультразвуковий метод діагностики пухлин щитоподібної залози має суттєві недоліки при неоднорідній структурі тканин, поширенні пухлини в грудну порожнину, а також при розповсюдженні пухлини ЩЗ на сусідні органи та структури шиї (Дрозд В. М., з співавт., 1999; Koike Ј., з співавт., 2001; Волченко Н. Н., 2004). Встановити стадію злоякісного процесу можливо лише за допомогою морфологічної верифікації діагнозу. Стандартний цитологічний метод діагностики, який виконується під візуальним контролем, має низьку чутливість щодо морфологічної діагностики місцево-поширеного РЩЗ. При розповсюдженні ракового процесу на трахею, судини та нервові стовбури, виконання розширених та комбінованих хірургічних втручань супроводжується значною кількістю післяопераційних ускладнень та суттєвим погіршенням якості життя хворих. При застосуванні консервативного методу лікування летальні випадки впродовж року з моменту встановлення діагнозу спостерігаються у більшості хворих з місцево-поширеним РЩЗ. Для покращення результатів лікування місцево-поширених форм РЩЗ потрібна розробка нових алгоритмів діагностики та лікування, що зумовило необхідність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проведені відповідно до комплексної НДР ДУ „Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України: ВН.1.05 "Вивчити гетерогенність метаболічних та імунних порушень та провести їх корекцію до і після тимектомії у хворих на міастенію" (№ держреєстрації 0105U000895).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - поліпшення результатів комплексного лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози шляхом удосконалення доопераційної діагностики, використання модифікованої неоад'ювантної хемо-променевої терапії, а також впровадження удосконалених методів хірургічного втручання.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати показники захворюваності та результати лікування раку щитоподібної залози в Харківській області з 1986 по 2005 роки.

2. Дослідити можливості клінічної, лабораторної, променевої та цитологічної діагностики місцево-поширеного раку щитоподібної залози.

3. Вивчити морфологічні особливості різних форм раку щитоподібної залози.

4. Вивчити можливості гістологічного та імуногістохімічного методів для диференціальної діагностики анапластичного раку щитоподібної залози.

5. Вивчити стан та діагностичну значущість деяких показників перекисного окислення ліпідів у хворих на рак щитоподібної залози.

6. Розробити модифіковану неоад'ювантну хемо-променеву терапію місцево-поширеного раку щитоподібної залози на основі дослідження патоморфозу пухлин.

7. Удосконалити техніку виконання екстрафасціальної тиреоїдектомії у хворих на місцево-поширений рак щитоподібної залози.

8. Визначити ефективність удосконалених методів лікування шляхом вивчення безпосередніх та віддалених результатів комплексного лікування.

Об'єкт дослідження - процес моніторингу за хворими на місцево-поширений рак щитоподібної залози в залежності від виду лікування.

Предмет дослідження - діагностика та комплексне лікування хворих на місцево-поширений рак щитоподібної залози.

Методи дослідження: клінічні, променеві, цитологічні, гістологічні, імуногістохімічні, біохімічні та інструментальні методи дослідження, ретроспективний аналіз історій хвороби з обробкою результатів методами варіаційної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Автором вперше проведено порівняльний аналіз захворюваності на рак щитоподібної залози Національного канцер-реєстру, а також Харківського обласного канцер-реєстру більше ніж за 20 років, який охоплює 2080 спостережень. Виконане дослідження дозволило визначити динаміку показників захворюваності, смертності, летальності до року, задавненості, а також накопичення контингентів хворих на рак щитоподібної залози, які характеризують рівень надання спеціалізованої та висококваліфікованої допомоги цим хворим. Вивчені можливості цитологічного методу діагностики під контролем УЗД, комп'ютерної та магнітно-резонансної діагностики щодо встановлення стадії пухлинного процесу ЩЗ.

Вперше виконані дослідження морфо-функціональних характеристик мембран еритроцитів, які свідчать про їх перебудову у хворих на рак щитоподібної залози і можуть бути використаними в діагностиці та реабілітації цієї категорії пацієнтів. Встановлено, що ступінь порушення вільнорадикального переокислення залежить від стану хворого та диференціації пухлини. Встановлено, що у хворих на рак щитоподібної залози зменшується рівень активності одного з головних антиоксидантних ферментів - глутатіонпероксидази, що потребує фармакологічної корекції.

Вперше досліджено вплив модифікованої неоад'ювантної хемо-променевої терапії із застосуванням протипухлинного препарату доцетаксел на патоморфоз гістологічних форм раку щитоподібної залози.

Застосовані імуногістохімічні дослідження за допомогою моноклональних антитіл дозволили відрізняти низькодиференційований РЩЗ від злоякісної лімфоми з високою вірогідністю діагностики. Застосоване комплексне патоморфологічне дослідження видалених щитоподібних залоз дозволило встановити морфологічний бал злоякісності (МБЗ) кожної форми раку ЩЗ.

Запропоновано новий засіб видалення лімфатичного вузла шиї з метою морфологічної верифікації діагнозу в складних умовах його локалізації (патент України № 45546 А).

Вперше застосовано модифіковану схему терапії місцево-поширеного раку щитоподібної залози з використанням протипухлинного препарату таксотер (доцетаксел), яка дозволила зменшити розміри злоякісної пухлини ЩЗ та розповсюдження її на сусідні структури та органи шиї. Це розширило можливості виконання радикального хірургічного втручання та застосування адекватної терапії у випадках стискання пухлиною ЩЗ трахеї з ознаками дихальної недостатності, а також дозволило запобігти погіршенню якості життя хворого.

Розроблена методика діагностики мультифокальної розповсюдженості пухлини ЩЗ під час виконання хірургічного втручання.

Удосконалена методика екстрафасціальної тиреоідектомії, яка дозволила уникнути ятрогенних пошкоджень зворотного гортанного нерва, паращитоподібних залоз, а також запобігти ускладнень у вигляді кровотечі.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і захищено патентами України спосіб вилучення лімфатичного вузла шиї в складних топографічних умовах, що дозволяє провести діагностичну лімфаденектомію без пошкодження тканини ліфатичного вузла та структур шиї (патент України № 45156А); модифікована методика неоад'ювантної хемо-променевої терапії РЩЗ, яка дозволяє зменшити розповсюдження пухлини на органи та структури шиї і виконати радикальне хірургічне лікування у більшості хворих без погіршення якості їх життя (патент України № 13590). Запропоновано спосіб терапії РЩЗ у разі стискання трахеї та ознак дихальної недостатності, який дозволяє зменшити ступінь стенозу трахеї різними за гістологічною структурою пухлинами (патент України № 13727). Впроваджена удосконалена методика хірургічного лікування місцево-поширеного раку ЩЗ, яка дозволяє уникнути пошкодження зворотнього гортанного нерва та паращитоподібних залоз (патент України № 17737), удосконалена методика профілактики та усунення післяопераційної кровотечі (патент України № 17736).

Запропоновані методи впроваджено в практику лікування Обласної клінічної лікарні м. Харкова, Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру, Інституту медичної радіології АМН України, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення, Обласного шпиталю для інвалідів війни, Обласної дитячої клінічної лікарні, Балакліївської районної лікарні Харківської області, Вовчанської центральної районної лікарні Харківської області, Люботинської міської лікарні.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення та результати, що виносяться на захист, отримані дисертантом особисто. В опублікованих роботах дисертантові належить розробка концепції, збір і узагальнення клінічного матеріалу. Ним самостійно проведено аналіз отриманих результатів, впровадження рекомендацій відповідно до основних положень і висновків дисертації. Автором виконана більшість хірургічних втручань (до 80%), представлених у дослідженні.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені, обговорені та одержали схвалення на міжнародному науковому форумі "Онкология на рубеже ХХІ века " (Москва, 19-22 жовтня 1999 року); науковій конференції "Свободнорадикальные процессы: экологические, фармакологические и клинические аспекты" (Санкт-Петербург, 8-10 жовтня 1999 року); 2 з'їзді онкологів країн СНД (Київ, 23-26 травня 2000 року); Європейському конгресі біогеронтологів (Санкт-Петербург, 25-28 серпня 2000 року); Х з'їзді онкологів України (Крим, 10-12 жовтня 2001 року); науково-практичній конференції "Сучасні підходи до діагностики й лікування хворих злоякісними пухлинами голови й шиї" (Крим, Судак, 29-30 травня 2003 року); ІV національному конгресі геронтологів і геріатрів України (11-13 жовтня 2005 року); на ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005 року); ІV з'їзді Українського суспільства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (Крим, Алушта, 27-29 вересня 2005 року); Х1 з'їзді онкологів України (29 травня - 2 червня 2006 року); 7 з'їзді ендокринологів України (Київ, 15-18 травня 2007 року); 51-й щорічній науково-практичній конференції з міжнародною участю „Ендокринологічна допомога в Україні: нові діагностичні та лікувальні технології” (Харків, 26-28 вересня 2007 року).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 46 наукових праць, у тому числі 23 - у профільних журналах, затверджених ВАК України. Отримано 6 патентів України на корисні моделі.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 292 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 61 таблицею та 55 рисунками. У бібліографічному покажчику наведено 290 джерел кирилицею, а також 134 джерела латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційне дослідження виконано на базі відділення пухлин голови та шиї Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру та торакального відділення ДУ „Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України”.

З усієї кількості 604 хворих, які отримали лікування з приводу РЩЗ у стаціонарі з 1986 року по 2005 рік, місцево-поширені форми встановлені у 316 пацієнтів (52,32%). До місцево-поширених форм були віднесені такі форми РЩЗ, первинна пухлина яких виходила за межі капсули ЩЗ з інвазією в сусідні анатомічні структури шиї, а також з розповсюдженням метастатично уражених регіонарних лімфатичних вузлів шиї та середостіння з однієї або з обох сторін.

Розподіл хворих, згідно із загальновідомими класифікаціями, здійснювали за статтю, віком, показниками поширеності злоякісного процесу та в залежності від морфологічних форм пухлини. Ступінь поширеного злоякісного процесу відповідала стадіям T2N1b; Т3N1аb та - Т4аb-N1а-b при будь-якому М, по класифікації ТNM 6-го перегляду ( Таблиці 2 та 3).

Хворі з місцево-поширеним РЩЗ були умовно розподілені на дві групи за терміном госпіталізації: 1 група - 168 пацієнтів, госпіталізованих до 1999 р. включно; основна - 2 група - 148 хворих, яких було госпіталізовано в період з 2000 по 2005 роки. В основній групі було реалізовано опрацьований підхід до діагностики та лікування з упровадженням оригінальних методик. Розподіл хворих за статтю і віком представлено в таблиці 1.

Таблиця 1

Середній вік хворих 1 та 2 групи

	чоловіки	вік	жінки	вік	середній вік
1 група	51	50,25±2,27	117	50,33±1,49	50,31±1,24
2 група	41	53,40±1,41	107	50,76±2,33	52,52±1,21

Жінок у віці від 18 до 79 років у 1 групі було - 117 (67.86%), чоловіків у віці від 20 до 79 років було - 51. В другій групі хворих жінок у віці від 18 до 77 років було - 107 (72.30%). Чоловіків у віці від 26 до 79 років було - 41(27.70%). За статтю та віком обидві групи були репрезентативні, що дозволило порівняти результати лікування.

Таблиця 2

Розподіл поширеності злоякісного процесу основної пухлини

Групи	Т2	Т3	Т4а	Т4в	Всього
1 група	27\16.07%	99\58.93%	29\17.26%	13\7.74%	168\100%
2 група	10\ 6.76%	89\60.14%	32\21.62%	17\11.49%	148\100%

Віддалені метастази у хворих 1 групи були виявлені у 21 хворого (12.50%), у хворих 2 групи - у 14 (9.46%).

Патоморфологічне дослідження вилучених щитоподібних залоз та лімфатичних вузлів було комплексне та включало гістологічне та імуногістохімічне дослідження. Застосовувались загальновідомі методи фарбування гематоксиліном з еозином, а також фарбування пікрофуксином за ван Гізоном. Як критерій стадії пухлинної прогресії визначався так званий морфологічний бал злоякісності (МБЗ), який є сумою 7 параметрів, що оцінені у балах.

Таблиця 3

Розподіл поширеності метастатично уражених регіональних лімфатичних вузлів

Групи	N1a	N1b	Всього
1 група	58 \ 34.52%	65 \ 38.69%	123 \ 73.21%
2 група	54 \ 36.49%	43 \ 29.05%	97 \ 65.54%

Розподіл хворих у залежності від морфологічних форм представлено в таблиці 4.

Таблиця 4

Співвідношення гістологічних форм злоякісних пухлин ЩЗ

1 та 2 групи

Гістологічна форма	1 група	%	2 група	%
Папілярний рак	108	64.29	94	63,51
Фолікулярний	23	13.69	14	9.46
Медулярний	9	5.36	12	8.11
Недиференційований	19	11.31	16	10.81
Лімфома	7	4.17	11	7.43
Струма Ланганса	2	1,19	1	0,68
Всього	168	100	148	100

З гістохімічних методів застосовували метод Браше для визначення РНК, Фельгена-Росенбека - для визначення ДНК, PAS-реакцію з дофарбуванням ядер гематоксиліном, метод Перлса для визначення гемосидерина в осередках крововиливів. Для вивчення аргірофільних білків, що асоційовані з областю ядерцевих організаторів, застосовували фарбування нітратом срібла.

Вивчення мікропрепаратів проводилося на мікроскопі Olympus BX - 41 із наступним відео мікроскопічним фотографуванням (збільшення від 100 до 900).

Імуногістохімічне дослідження проводили прямим та непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Непрямим методом Кунса диференціювали імунні клітини за допомогою моноклональних антитіл до різних типів клітин.

Вміст продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) визначали спектрофотометрично: диєнові кон'югати - за специфічним поглинанням в УФ області спектра при 233 нм; ТБК-активні продукти ПОЛ за методом Т. Asakawa; малоновий діальдегід - в реакції з 2-тіобарбитуровою кислотою, при цьому спектр поглинання зафарбованого продукту записували на спектрофотометрі при 532нм (=1,56^*105М^-1см^-1). Загальну антиоксидантну активність (АОА) гомогенатів щитоподібної залози і плазми крові визначали за їх здатністю гальмувати накопичення ТБК-активних продуктів ПОЛ в суспензії ліпопротеїдів жовтка і відображали у відсотках інгібування окислення ліпопротеїдів жовтка.

Активність антиоксидантних ферментів вимірювали в гомогенатах щитоподібної залози, крові та в сироватці крові хворих.

Глутатіонпероксидазну активність визначали спектрофотометрично при л=340 нм в 50 мМ К, Nа-фосфатному буфері (рН 7,4), що містить 1 мМ ЕДТА, 0,15 мМ NADРН, 0,5 од. глутатіонредуктази з дріжджів, 3 мМ азид Nа. Гідроперекис кумола додавали в концентрації 1,2 мМ, перекис водню - 0,8 мМ, гомогенат, кров або сироватку крові додавали до концентрації 0,06 мг білка на 1 мл аналізованої проби. Активність ферменту обчислювали в нмоль NADPH на 1 мг білка за 1 хв, приймаючи коефіцієнт екстинкції рівним 6,22*10³ М^-1*см^-1.

Глутатіонредуктазну активність визначали флуориметрично за спадом NADPH в 50 мМ К-фосфатному буфері (рН 7,4), що містить 1 мМ ЕДТА, 0,16 мМ NADPH, 1 мМ GSSG. Гомогенат, кров або сироватку крові додавали до концентрації 0,5 мг на 1 мл аналізованої проби. Активність обчислювали в нмоль NADPH на 1 мг білка за 1 хв, приймаючи коефіцієнт екстинкції рівним 6,22*10³ М^-1*см^-1.

Каталазну активність визначали спектрофотометрично при 240 нм за методом Devi. Реакційне середовище містило 50 мМ фосфатний буфер, рН 7,0; 0,1 мМ ЕДТА, 10 мМ Н₂О₂, 0,1 % тритон Х-100. Каталазну активність очислювали в мкмоль Н₂О₂ на 1 мг білка за 1 хв, приймаючи коефіцієнт екстинкції рівним 39,4 М^-1*см^-1.

Всі вимірювання ферментативних активностей проводили на спектрофотометрі "Sреkord UV-VIS" при постійному перемішуванні суміші і температурі 37єС.

Зміст білка в гомогенатах, крові і сироватці визначали за методом Lowry в модифікації G.L.Miller.

Концентрацію загальних ліпідів в плазмі крові визначали за кольоровою реакцією з сульфофосфованіліновим реактивом.

Морфо-функціональні особливості еритроцитів - середній об'єм еритроцита MCV, відносну ширину розподілу еритроцитів за об'ємом RDW, електричний струм пробою мембрани еритроцита I_m, середню кількість гемоглобіну в клітині еритроцита CHb - вивчали за допомогою гемоцитометру типу Coulter. Щоб уникнути ефекту деформації, всі вимірювання були виконані при малій швидкості потоку - 0,002 мл/с, що відповідає тиску в отворі 1,5 см рт. ст. Всі дослідження були виконані при кімнатній температурі 22±1єС.

Для вивчення ліпідного спектра мембран еритроцити відокремлювали від плазми, екстракцію ліпідів проводили за методикою Блайя і Дайера в модифікації Кейтса. Розділення ліпідів на фракції проводилося методом тонкошарової хроматографії, з використанням пластинок розміром 8х12 см з силікагелем. Хроматографію проводили в системах гексан-ефір-крижана оцтова кислота (73:25:2) - для нейтральних ліпідів і хлороформ-метанол-вода (40:10:1) - для фосфоліпідів. Після закінчення хроматографії ліпідні фракції очищували від силікагелю за допомогою центрифугування в суміші хлороформ-метанол-аміак (56:42:2) при 3000 об/хв протягом 10 хвилин для осадження сорбенту.

Кількість загальних ліпідів визначали за методом Марча і Вейнстейна.

Обробку даних проводили з обчисленням показників описової статистики. Подальша статистична обробка здійснювалася з використанням критерію Ст'юдента і Н'юмена -Кейсла.

Результати досліджень. Харківська область за рівнем захворюваності на рак щитоподібної залози серед чоловіків стоїть на 16 місці, а серед жінок - на 12 місці в Україні. Найвищі показники захворюваності регіону для чоловіків і жінок спостерігалися в 1997-1998 роки. За період 1989-2004 років для чоловіків показник захворюваності збільшився з 0,97% до 1,53%, а для жінок з 3,94% до 6,24%, тобто в 1,58 рази для обох груп. Середньорічний темп приросту показника за цей період для чоловіків склав 2,2%, для жінок - 2,4%. Найбільший внесок у захворюваність чоловічої популяції складають хворі у віці (60+) років, а жіночої - (40-59) років. Найвища швидкість росту захворювання на рак щитоподібної залози спостерігається у віковій групі (0-19) років. Для чоловіків за період з 1989 по 2004 роки показник змінився на 158,33%, для жінок - на 184,7%. Середньорічний приріст у цій віковій групі склав 9,0% для чоловіків і 11,5% - для жінок. У віковій групі старіше ніж 60 років темпи приросту показника найнижчі. Середньорічні темпи приросту для чоловіків склали 2,6%, а для жінок - 2,5%.

Особливістю Харківської області відзначається стабільне зростання місцево-поширеного раку щитоподібної залози з 4,4% в 2001 році до 11,1% в 2005 році у порівнянні з показниками України, які зменшуються з 5,1% до 4,6% за цей же час.

Показник охоплення спеціальним лікуванням збільшився з 83,3% в 1999 році до 92.9% в 2005 році, контингенти пацієнтів зросли з 39,4 до 52,4, кількість тих, що прожили більше 5 років після лікування, збільшилася з 57,7 до 76,6 за цей же період.

Показник смертності серед хворих на РЩЗ у Харківській області зменшився на 54,55% за період 1999 - 2005 рр. і складає - 0,5, у порівнянні з республіканським показником - 0,8 (при найменшому - 0,4 у Волинській та Одеській областях та найбільшому - 1,7 у Кіровоградській області). Індекс накопичення контингентів за п'ять останніх років збільшився на 30 %.

Показник п'ятирічного виживання пацієнтів був розрахований кумулятивним методом Каплан-Мейєра з урахуванням загальної смертності у популяції регіону та досліджений у динаміці за даними республіканського канцер-реєстру (рисунок 2). В результаті цей показник у 2005 році був вищий, ніж показник 1999 року, у 1,33 рази.

Вивчені особливості клінічної картини МПРЩЗ у 316 хворих. Результати пальпаторного обстеження, лабораторні методи, а також гормональні й імунні дослідження не виявили патогномонічних ознак. Проте, такі клінічні ознаки, як щільний горбистий характер пухлини щитоподібної залози, швидке зростання новоутворення, обмеження рухливості при ковтанні, осиплість голосу і обмеження рухливості голосових зв'язок, наявність метастатично змінених лімфатичних вузлів шиї і позитивний пальпаторний прийом підведення протилежної частки щитоподібної залози у 87% пацієнтів 2 групи дозволили запідозрити злоякісний поширений характер пухлини і провести у них додаткові методи обстеження. Чутливість клінічного методу обстеження відповідає - 64%, специфічність - 37 % і точність - 43 %.

Базовим методом діагностики раку щитоподібної залози є ультразвукове дослідження. Найважливішими перевагами цього методу є висока інформативність і відтворюваність результатів, простота виконання, нешкідливість для пацієнта і відносно низькі економічні витрати. Рак щитоподібної залози не має патогномонічних ехографічних симптомів і часто перебігає під маскою вузлового, багатовузлового і дифузного зобу.

Як видно з таблиці 5, поєднання таких ознак, як гіпоехогенність змін, неправильна форма, бугристість контуру, наявність кальцинатів (або дорзальне послаблення), відсутність по периферії обмежувального обода, гіпо- або аваскулярність вказує на достатньо високу вірогідність МПРЩЗ і складає 75.95%. На можливість раку щитоподібної залози вказує також локальне збільшення одного з відділів, зникнення капсули, наявність бугристої деформації, перебудова ехоструктури, інфільтрація, відтиснення навколишніх тканин та нервово-судинного пучка. Межа між зоною змін і навколишніми тканинами стерта. Гіпоехогенна пухлинна тканина інфільтрує довколишні структури. Виявлення гіпоехогенних, іноді з включеннями підвищеної ехогенності, збільшених регіонарних лімфовузлів в поєднанні із змінами ЩЗ, що особливо часто зустрічаються при раку ЩЗ, дає можливість запідозрити злоякісний характер новоутворення і настійно вимагає морфологічної верифікації за допомогою біопсії.

Будь-якої закономірності, взаємозв'язку між ехоструктурою і морфологією раку щитоподібної залози нами не виявлено. Чутливість УЗД при МПРЩЗ складає 89,05%, специфічність - 71,01% і точність - 72,61%.

Таблиця 5

Частота ехографічних ознак при МПРЩЗ

	Ознака	Частота зустрічаємості при РЩЗ (кількість хворих, %)
1.	Гіпоехогенність	236	74.68
2.	Неправильна форма	186	58.86
3.	Кальцинати	104	34.91
4.	Нерівні бугристі контури	189	59.81
5.	Змішана ехогенність	63	19.94
6.	«Розрив» капсули	112	35,44
7.	Відсутність ободка по периферії	254	80.38
8.	Ізоехогенність	36	11.39
9.	Гіперехогенність	4	1.27
10.	Гіпо- і аваскулярність	204	64.56
11.	Збільшення лімфовузлів шиї	115	36.39

Таким чином, на дошпитальному етапі використання УЗД дозволяє встановити ознаки місцево-поширеного новоутворення щитоподібної залози, більш ніж 4 см за більшим розміром, яке зсуває або стискує органи та структури шиї, розташовані поряд з ним, поширюється за грудину або до тіл хребців, а також має порушену цілісність власної капсули. За допомогою УЗД визначаються збільшені та метастатично змінені лімфатичні вузли шиї. Ультразвукове дослідження на дошпитальному етапі дозволяє запідозрити злоякісну природу новоутворення щитоподібної залози та направити хворого для проведення уточнюючої діагностики.

Таблиця 6

Інформативність променевих методів діагностики місцево-поширеного раку щитоподібної залози

	Чутливість %	Специфічність %	Точність %
УЗД	89.05	71.01	72.61
Рентгенологічні методи	67.21	52.03	59.67
КТ	89.62	78.11	72.46
МРТ	99.0	88.44	89.06
Радіонуклідні методи	57.78	28.67	31.34
Сукупна інформативність	100.0	91,89	91,89

На етапі уточнюючої діагностики в стаціонарі за допомогою рентгеноскопічного дослідження визначалися функціональні особливості пухлини щитоподібної залози, такі як рухливість новоутворення при ковтанні та кашлі. При багатопроекційній рентгенографії встановлюються ступінь виразності шийно-грудного кіфозу та розташування нижнього, патологічно зміненого краю щитоподібної залози, а також наявність метастазів у тканину легенів або тіл хребців. Радіоізотопне сканування визначає накопичення ізотопу пухлиною та наявність віддалених метастазів, які накопичують радіоактивний йод. Виконання КТ або МРТ дозволяє візуалізувати новоутворення ЩЗ, уточнити ступінь і рівень звуження трахеї пухлиною, а також інвазію основного осередку до сусідніх органів та структур шиї. Променева діагностика відіграє провідну роль у визначенні стадії злоякісного процесу ЩЗ.

У пацієнтів 1 групи ТАПБ виконувалася під візуальним контролем і тому збіг діагнозів, гістологічного і цитологічного, склав лише 54,56%. За нашими даними, отриманими після гістологічного дослідження видалених щитоподібних залоз, причиною цього стало поєднання декількох патологічних процесів у тканині щитоподібної залози, таких як: хронічного осередкового АІТ - в 47,41% випадків; фолікулярної аденоми - у 8% випадків; колоїдного зобу - у 26,43% випадків; мікрокарцином різної будови - 4,16% випадків; фіброзних розростань - в 3,6% випадків; ознак базедовифікації - 2,8% випадків. Всього - 57,9%. Врешті-решт ТАПБ, виконана під контролем УЗД, у пацієнтів 2 групи виявилася в 1,8 рази більш інформативною, особливо при анапластичному раку щитоподібної залози (в 2,54 рази), при якому місцево-поширений процес представлено гетерогенною УЗ картиною і осередками фіброзів та некрозів, за даними гістологічного дослідження. Істотно покращилась ефективність цитологічного дослідження під контролем УЗД і у випадках диференціальної діагностики анапластичного РЩЗ і злоякісних лімфом - у 2,12 рази.

Таким чином, використання комбінації таких діагностичних методів, як УЗД, морфологічна верифікація діагнозу методом ТАПБ під контролем УЗД, а також візуалізація пухлини за допомогою променевих методів обстеження, забезпечує високий інформаційний рівень чутливості, специфічності і точності діагнозу МПРЩЗ і досягає у сукупності 100%, що дозволяє на доопераційному етапі визначати стадію злоякісного процесу в щитоподібній залозі і використовувати адекватну неоад'ювантну терапію.

З метою встановлення діагностичної значущості активації процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) при раку ЩЗ, які визначаються як окислювальний стрес, були вивчені інтегральні показники про/антиоксидантного потенціалу: концентрація первинних (дієнові кон'югати, ДК) і вторинних (малоновий діальдегід, МДА) продуктів ПОЛ, загальна антиоксидантна активність (АОА), рівень загальних ліпідів. Ці показники вивчалися нами як в тканині ЩЗ, так і в плазмі крові хворих на різних стадіях захворювання (табл. 7).

Встановлено, що при раку ЩЗ процеси вільнорадикального окислення в ЩЗ активуються і ця активація супроводжується різноспрямованими змінами продуктів ПОЛ і АОА не тільки в самому органі, але й в плазмі крові хворих.

Одним з джерел активації ПОЛ в крові можуть бути мембрани клітин крові і, насамперед, еритроцитів. У зв'язку з цим, проведено вивчення деяких морфофункціональних характеристик мембран еритроцитів.

Одержані результати свідчать про суттєве збільшення середнього об'єму еритроцитів (MCV) у хворих з карциномою ЩЗ до операції, р<0,002, у порівнянні з контролем і його нормалізацію до рівня контролю після операції, р<0,05. Відносний інтервал розподілу еритроцитів за об'ємом (RDW) був вірогідно збільшений (р<0,002) у порівнянні з контролем, і нормалізувався через 3-4 роки, що може вказувати на велику ступінь анізоцитозу з перевагою макроцитів у хворих на РЩЗ.

Таблиця 7

Про/антиоксидантний потенціал плазми крові хворих на рак щитоподібної залози в залежності від стадії захворювання (X±S_x)

Стадія захворювання і кількість хворих	Показники, що досліджуються
	ДК, нмоль на 1 мг ліпідів	МДА, нмоль на 1 мг ліпідів	ОЛ, г/л	АОА, %
Контроль (еутиреоїдний зоб) n=20	1,24±0,13	3,48±0,37	6,82±0,71	41,1±4,3
I ст., n=25	1,65±0,14 **k	4,01±0,35	7,33±0,68	37,4±3,7
II ст., n=21	1,93±0,19 **k	4,32±0,39 *k	7,03±0,70	30,3±3,1 **k
III ст., n=31	2,47±0,22 **k, **I,*II	5,21±0,46 **k, ** I,*II	5,71±0,52	24,5±2,2 **k, ** I
IV ст., n=18	2,91±0,31 **k, **I,**II	5,70±0,61 **k, ** I,**II	5,30±0,57	22,7±2,5 **k, ** I,*II
Всього хворих, n=95	2,25±0,11 **k	4,87±0,23 *k	6,52±0,39	29,7±1,3 **k

Примітка: * - p<0,05; ** - p<0,01 - різниці між групами статистично значущі

Показник електричного струму пробою мембрани еритроцитів I_m був нижче в групі до хірургічного втручання (р<0,05) та прагнув рівня показника контролю, що відображає зниження стабільності мембран еритроцитів при раку ЩЗ (таблиця 8).

Таблиця 8

Морфо-функціональні особливості еритроцитів хворих на рак ЩЗ (Х±S_x)

Показник	Контроль	Карцинома ЩЗ	Через 3-4 роки після операції карциноми ЩЗ
MCV, фл.	97,80±2,14	148,46±2,58*	112,72±3,81**
RDW	34,78±1,28	64,33±2,17*	39,85±2,84
Im, мкА	150,14±4,87	116,80±5,09**	139,18±6,27
CHb, пг/кл.	23,9±1,25	29,14±0,14**	30,72±1,30**

Примітка: ** - достеменно відносно контролю, р<0,05

* - достеменно відносно контролю, р<0,002

Отримані результати свідчать про перебудову структури мембран еритроцитів у хворих з карциномою ЩЗ, що було підтверджене вивченням ліпідного складу мембран еритроцитів при даній патології (рис. 3).

При визначенні показників ліпідного обміну в еритроцитах хворих на рак ЩЗ було встановлено, що змінюється розподіл ліпідних фракцій у середині класів (у відсотковому відношенні): відносний вміст холестерину, сфінгомієліну, фосфатиділетаноламіну, фосфатиділхоліну збільшується, а рівень загальних фосфоліпідів, дигліцеридів, жирних кислот і церамідів достеменно знижується. Ілюстрацією одержаних нами даних є голографічні знімки еритроцитів здорового донора і хворого на рак ЩЗ, які були зроблені за допомогою інтерференційного мікроскопа. Еритроцити здорової людини мають двоввігнуту щільну мембрану, на відміну від якої мембрана еритроцитів хворих виглядає рихлою, форма і функції нормоциту втрачені. Стан еритроцитарної мембрани є важливим діагностичним показником і може бути використаний для ранньої діагностики РЩЗ.

Комплексне патоморфологічне дослідження видалених щитоподібних залоз проведено у 223 пацієнтів. Як критерій стадії пухлинної прогресії визначався розроблений нами показник - морфологічний бал злоякісності (МБЗ), який є сумою 7 параметрів. Серед яких: розмір пухлини, характер відобмеження пухлини капсулою, проростання пухлиною капсули щитоподібної залози, метастази в лімфатичних вузлах, інвазія судин, осередки некрозів, ступінь клітинної атипії. Дані представлені в таблиці 9.

Найбільш виразні інвазивні властивості за всіма оцінюваними параметрами має анапластичний РЩЗ.

Проведено порівняльне вивчення експресії БОЯОР в клітинах різних гістологічних форм РЩЗ. Найбільше середнє число вмісту гранул срібла в одному ядрі має анапластична карцинома. Цей показник є найменшим серед фолікулярних раків. Папілярні і медулярні раки займають серединне положення. При підрахунку питомої ваги клітин, що мають в одному ядрі 5 і більше гранул (тобто клітин з високим рівнем функціональної активності ядерцевих організаторів), отримані аналогічні дані (таблиця 10).

Таблиця 9

Оцінка морфологічного бала злоякісності різних

гістологічних типів раків щитоподібної залози

№	Параметр	Папілярний рак	Фолікулярний рак	Медулярний рак	Анапластичний рак
1.	Розмір пухлини	2,04	1,74	1,60	2,55
2.	Характер відмежування пухлини капсулою	3,12	2,03	2,55	3,18
3.	Проростання пухлиною капсули щитоподібної залози	0,96	0,48	0,3	1,09
4.	Метастази в лімфатичних вузлах	0,44	0,29	1,5	1,36
5.	Інвазія судин	1,52	1,35	1,2	2,18
6.	Осередки некрозів	0,48	0,87	0,75	1,91
7.	Ступінь клітинної атипії	2,13	1,26	1,15	2,82
МБЗ	10,69	8,02	9,05	15,09

Таблиця 10

Ступінь експресії БОЯОР в різних типах епітеліальних пухлин щитоподібної залози (питома вага клітин з числом гранул срібла 5)

Гістологічний тип пухлини	Папілярний рак	Фолікулярний рак	Медулярний рак	Анапластичний рак
Питома вага клітин з числом гранул срібла 5 і більше, (%)	23,14±7,17	15,8±3,26	22,30±6,54	36,61±8,32

Проведено дослідження критеріїв диференціальної діагностики анапластичного раку щитоподібної залози і неходжкинських злоякісних лімфом. Одержані дані достеменного збільшення показника морфологічного бала злоякісності при анапластичному раку, у порівнянні з НХЗЛ складають 11,91 та 7,43, різниця - у 1,60 рази. Співвідношення ядерно-цитоплазматичного індексу 0,230+0,009 та 2,43+0,05 при НХЗЛ, тобто різниця - у 10,6 рази. Велика проліферативна активність анапластичного раку в порівнянні з лімфомою ЩЗ - за питомою вагою популяцій клітин із вмістом гранул срібла 5 і більше в ядрі. Питома вага таких клітин при анапластичному раку - 36,61±8,32%, а при НХЗЛ - 12,51±2,83%, тобто різниця - в 2.93 рази. За результатами проведеного типування з МКАТ CD₄₅, відзначається свічення поодиноких лімфоїдних клітин із середньою інтенсивністю, при обробці непрямим методом Кунса, (-0,41)±0,02 Ax10^-6, тоді як при лімфомах - свічення яскраве, дифузне, світяться всі клітини, що являють собою субстрат пухлини, інтенсивність складає (-21,33)±1,07 Ax10^-6 (Р>95%), тобто в 52 рази більше, що у сукупності з іншими ознаками дозволяє розрізнити ці форми злоякісної патології ЩЗ.

Для визначення чутливості тканини злоякісних пухлин ЩЗ до запропонованої модифікованої неоад'ювантної хемо-променевої терапії з використанням препарату таксотер (доцетаксел) в дозі 20 мг/м² проведено комплексне морфологічне вивчення 41 видаленої щитоподібної залози пацієнтів, які одержали курс МНХПТ. Дані дослідження наведені в таблиці 11.

Таблиця 11

Результати лікування раку ЩЗ комбінацією променевої терапії з використанням доцетакселу

Показники	променева терапія + доцетаксел (n = 41)
Регресія пухлини більше 50 % первинного осередку (% хворих)	87,80±1,34
Регресія лімфовузлів 100 % (% хворих)	60,98±1,05
Кількість випадків метастазів у лімфовузли (%)	36,84 ± 2,76
Гістіоцитоз синусів лімфовузлів (ум. од.)	2,16 ± 0,15
Індекс апоптозу (ум. од.)	10,5
Мітотичний індекс пухлин (%)	5,20 ± 0,98
Патологічні мітози (%)	62,31 ± 2,89
Ступінь дистрофії (ум. од.)	1,01 ± 0,24
Стромальні клітинні реакції (ум. од.)	1,40 ± 0,31
Токсична дія препарату доцетаксел (за показниками лейкоцитів, гранулоцитів, лімфоцитів)	І - ІІ ступінь

Аналіз приведених даних свідчить про виразну чутливість раку щитоподібної залози та його метастазів в шийні лімфатичні вузли до МНХПТ, а також про вплив цього лікування на патоморфоз пухлин. Нами було проведено дослідження лімфоїдної інфільтрації епітеліальних злоякісних пухлин в групі хворих з використанням МНХПТ. Для типування Т-лімфоцитів були використані МКАТ до CD8, а також до CD16 для визначення участі рецепторів в реакціях антитілзалежної цитотоксичності та вироблення цитокінінів. Імунні Т-кілери виявлялися у великій кількості в стромі пухлин. Вони місцями дифузно інфільтрували тканину пухлини, місцями формували осередкові скупчення, виявлялися в просвіті дрібних капілярів. При дослідженні імунного складу валу лімфоцитів, що розмежовують нормальні тканини від пухлинних (у випадках дослідження пухлин з обширним зростанням деструкції та інфільтрації м'яких тканин шиї), виявлено значне перебільшення Т-кілерів. Таким чином, за нашими даними, під впливом МНХЛТ знижується рівень морфо-функціональної активності пухлинних клітин, про що свідчить зменшення морфометричних параметрів клітин. Різко зменшується проліферативна активність пухлин, інтенсифікуються процеси масової клітинної загибелі шляхом некрозу та апоптозу. При аналізі ступеня чутливості різних гістологічних форм раку ЩЗ до МНХЛТ визначено, що чим менше диференційована пухлина, тим більше вона чутлива до цитостатика.

Результати доопераційної морфологічної верифікації місцево-поширеного раку щитоподібної залози у всіх випадках співпали з остаточним гістологічним дослідженням.

Екстрафасціальна тиреоідектомія в поєднанні з центральною або розширеною лімфодисекцією була операцією вибору для пацієнтів, хворих на МПРЩЗ. Цей вид хірургічного втручання був виконаний у 96 пацієнтів 2 групи з використанням вдосконалених технічних прийомів (патенти України № 17736 і № 17737). Доступ при хірургічному лікуванні місцево-поширеного раку щитопдібної залози визначався залежно від розповсюдженості пухлини і метастатично змінених лімфатичних вузлів. При вузловому односторонньому ураженні органу у стадії Т3 за класифікацією ТNМ, виконували типовий доступ розрізом Кохера з максимальною мобілізацією м'язів передньої поверхні шиї, а при необхідності - часткової або повної мобілізації кивальних м'язів. Розріз подовжували уздовж кивального м'яза, залежно від наявності регіонарних метастазів, до кута нижньої щелепи при клініко-лабораторних даних ураження 1-го і 2-го лімфоїдних колекторів шиї. Подальший хід тиреоідектомії доповнено нами постійним підтягуванням, під час хірургічного втручання, частки щитоподібної залози, що видаляється з пухлиною. При екстрафасціальному видаленні щитоподібної залози кожна з її часток береться на лігатурні держалки і постійно підтягується в рану під кутом 45є до сагітальної площини трахеї. При цьому зв'язка, що фіксує щитоподібну залозу до трахеї (відріг вісцерального листка внутрішньої фасції шиї) натягується, утворюючи між трахеєю (претрахеальною клітковиною) і тканиною щитоподібної залози просвіт до 2-3 мм, достатній для накладення під візуальним контролем кровозупиняючих затискачів типу «москіт». Це дозволяє зберегти цілісність розташованого тут зворотнього гортанного нерва, а також створює необхідні умови для вільного зсуву залози в латеральному напрямі, що полегшує її екстрафасціальне видалення - рисунок 4 (патент України № 17737).

Субтотальна резекція ЩЗ виконана у 9 пацієнтів 2 групи з високодиференційованими формами раку ЩЗ з урахуванням можливості подальшої абластики за допомогою радіоактивного йоду, пацієнтам із занедбаним загальносоматичним статусом та при локальних неходжкинських злоякісних лімфомах ЩЗ з подальшою спеціальною хемотерапією.

У 36 пацієнтів 2 групи субтотальна резекція щитоподібної залози виконана з оглядом на параліч голосових складок, знайдений при непрямій лярингоскопії. Майже тотально виконана субтотальна резекція ЩЗ і ЛД забезпечили функцію дихання та можливість проведення абластики радіоактивним йодом в післяопераційному періоді.

Після екстрафасціального видалення щитоподібної залози разом з пухлиною, на боковій поверхні трахеї між перетнутими ділянками вісцерального листка внутрішньої фасції шиї часто виникає кровотеча з судин претрахеальної клітковини, в товщі якої проходить також стовбур зворотного гортанного нерва. Враховуючи напрям проходження нерва, для досягнення гемостаза, атравматичними голками в подовжньому напрямі зближуються і з'єднуються медіальні краї перетнутої фасції - 1-й ряд швів. Якщо після цього гемостаз все ще не досягнуто, поверх зведених внутрішніх листків фасції виконується трахеопексія передніми м'язами шиї по відношенню до передньої поверхні трахеї - другий ряд швів у продовжньому напрямі. Ретельний гемостаз цієї області має важливе значення для профілактики післяопераційної кровотечі та запобігання здавлювання зворотного нерва гематомою (патент України № 17736).

Гемітиреоідектомія виконувалась тільки у тих випадках, коли не було змоги виконати тиреоідектомію. В нашому дослідженні гемітиреоідектомія була використана у пацієнтів 1 групи (42 операції).

У пацієнтів 1 групи регіонарне метастазування відмічено у 109 осіб (64,88%), а у 99 людей 2 групи (66,89%) відмічалось регіонарне метастазування в лімфатичні вузли шиї різної локалізації. При ураженні 2 і більше колекторів шиї виконання розширеної функціональної лімфодисекції мало за мету видалення всіх лімфовузлів та жирової клітковини шиї на стороні ураження. В наших дослідженнях профілактична ЛД не використовувалася.

Латеральна функціональна лімфодисекція шиї виконувалася при значних розмірах первинної пухлини (яка займала всю бокову поверхню шиї), при ураженні супраклавікулярних (югулярних) лімфовузлів, лімфовузлів, розташованих уздовж додаткового нерва. Як правило, ці групи лімфовузлів були уражені на додаток до центральних груп. Розріз шкіри проводився уздовж кивального м'яза, сонних артерій, блукаючого нерва і внутрішньої яремної вени. У краніальному напрямі додатковий і під'язиковий нерви зберігали шляхом відведення м'язів гіоїдної групи. Вся жирова клітковина у вказаному просторі видалялася з лімфовузлами до передхребетної фасції. У каудальному напрямі орієнтиром адекватної лімфодисекції вважається комплатенс внутрішньої яремної і підключичної вен. Пошкодження грудної лімфатичної протоки в наших спостереженнях не було.

У двох випадках анапластичного раку ЩЗ мало місце проростання пухлиною кивальних м'язів, зовнішньої яремної вени і інфільтрація жирової клітковини шиї, у зв'язку з чим була виконана класична лімфодисекція Крайля. Верхня лімфодисекція шиї при ураженні підщелепних лімфовузлів, на додаток до латеральної, виконана у 3 пацієнтів. Техніка операції відповідала класичній методиці Ванаха. Медіастинальна лімфодисекція виконана у 2 пацієнтів з медулярною формою РЩЗ при поразці надключичного і медіастинального (7-го) лімфатичного колектора. Як доступ використовували шийний розріз, доповнений серединною стернотомією. Даний етап лімфодисекції включав обов'язкове видалення вилочкової залози, паратимальної клітковини і трахеоезофагіальних лімфовузлів. Проростання раку ЩЗ в сонні артерії ми не спостерігали. Циркулярне розташування пухлини продовж судинних пучків зафіксовано тільки у 4 хворих на злоякісну лімфому. В цих випадках була виконана субтотальна резекція ЩЗ, переважно за рахунок медіальних відділів часток ЩЗ та її перешийка, з метою звільнити передню поверхню трахеї від здавлювання дифузно зміненою щитоподібною залозою щільної консистенції. Бокові відділи обох часток ЩЗ, які знаходилися у контакті з судинними пучками шиї, формували у вигляді культі вузлуватими швами. Дійсна інвазія усіх шарів трахеї була зафіксована у 3 випадках. В одному з них була виконана вікончата резекція трахеї з видаленням передньобокової ділянки її стінки розмірами 10х10 мм і закриттям цього дефекту м'язовим лоскутом. Двом пацієнтам виконана циркулярна резекція 3 кілець трахеї з анастомозом кінець-в-кінець і обшиванням його поліпропіленовою сіткою.

Таблиця 12

Хірургічні втручання, виконані у пацієнтів 1 та 2 групи

Види хірургічних операцій	1 група	%	2 група	%
Лімфаденектомія	53	24.54	56	26.42
Трахеостомія	14	6.48	8	3.77
Гемітиреоідектомія	1	0.46	-	-
Гемітиреоідектомія + ЛД	27	12.50	1	0.47
Субтотальна резекція ЩЗ (СРЩЗ)	45	20.83	9	4.25
СРЩЗ + ЛД	49	22.69	36	16.98
Екстрафасціальна тиреоідектомія (ЕФТЕ)	7	3.24	25	11.79
ЕФТЕ + ЛД	12	5.56	71	33.49
Резекція пухлини	8	3.70	6	2.83
Всього пацієнтів:	168		148
Всього операцій:	216	100	212	100

У пацієнтів 1 групи виконано 19 радикальних операцій, що складає 11,31%, у пацієнтів 2 групи виконано 96 радикальних операцій, тобто 64,86%, що в 5,73 рази більше. Під час хірургічного лікування та в найближчому післяопераційному періоді у пацієнтів 2 групи ускладнення ятрогенного характеру - односторонній парез зворотного гортанного нерва - відзначено у 2 хворих (1,35%). Порівняльний аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на МПРЩЗ 1-ї та 2-ї групи встановив відсутність післяопераційної летальності у 2 групи хворих та один летальний випадок від профузної кровотечі у хворого 1 групи. Відсутність ятрогенного пошкодження стравоходу та трахеї у хворих 2 групи в порівнянні із ускладненнями операції у пацієнтів в 1 групі відповідно у 12 хворих (7,14%) та у 4 осіб (2,38%).

Всім пацієнтам з високодиференційованою формою РЩЗ після хірургічного лікування проведено обстеження в Інституті медичної радіології ім. С. П. Григор'єва АМН України на наявність залишків і накопичення в них радіоактивного йоду і проведено відповідне лікування. Пацієнтам з низькодиференційованою формою РЩЗ після операції проведено курс дистанційної гамматерапії в радіологічному відділенні ХОКОД. Пацієнтам обох клінічних груп призначені супресивні дози тиреоїдних гормонів (від 100 до 300 мкг один раз на добу під контролем рівня ТТГ).

У віддаленому періоді після комплексного лікування із 316 пацієнтів з місцево-поширеною формою раку щитоподібної залози обстежено 229 хворих, тобто 72,47%. З них пацієнтів 1 групи було 99 осіб (від 2 до 27 років спостереження). Пацієнтів 2 групи вивчено 124 особи (від 2 до 7 років спостереження). При середньому періоді спостереження після комплексного лікування пацієнтів 1 групи - 7,80 року, помер 31 пацієнт (18,45%). У стадії Т4 пацієнтів 1 групи було - 42 особи; чоловіків - 14 осіб, середній вік склав - 56,0 років; жінок - 28, середній вік - 56,96 років. Співвідношення склало 1 : 2. Від загальної кількості чоловіків було 33,33%, жінок - 66,67%. Папілярна форма раку встановлена у 20 пацієнтів - 47,61%, фолікулярна - у 5 пацієнтів - 11,90%, медулярна - у 3 хворих - 7,14%, недиференційована форма РЩЗ встановлена у 15 пацієнтів - 35,71% та злоякісна лімфома - у 1 пацієнта - 2,38%. Із загальної кількості пацієнтів у стадії Т4 померло у віддалений період 15 хворих - 35,71% у віці від 34 до 68 років; середній вік склав 54,40 років. Серед них низькодиференційований рак знайдено у 8 хворих (53,33%), у 6 хворих - папілярна форма РЩЗ, у 1 - фолікулярний рак - 6,67%. Летальність пацієнтів МПРЩЗ 1 групи з анапластичною формою констатована у 14 хворих (73,68% від усіх анапластичних форм - 19 осіб). Летальність хворих високодиференційованої форми РЩЗ у віддаленому періоді становила 21,25%, а загальна летальність - 31,31%. У віддаленому періоді спостереження в середньому 6,014 років після комплексного лікування померло 11 пацієнтів 2 групи. Серед них у стадії Т3 пухлини 5 пацієнтів. У стадії Т4 пухлини пацієнтів 2 групи було 37 осіб. Чоловіків - 9, із середнім віком 45,11 років. Жінок було 28, середній вік - 59,14 років. Співвідношення статі склало 1:3,1; кількість чоловіків склало 24,32% від загальної кількості хворих у стадії Т4, а жінок - 75,68%. Папілярна форма РЩЗ встановлена у 16 пацієнтів (43,24%), фолікулярної форми не було, медулярна форма виявлена у 5 пацієнтів (13,51%), низькодиференційована форма РЩЗ встановлена у 10 випадках (27,03%). Від загальної кількості пацієнтів у стадії Т4 у віддаленому періоді спостережень померло 6 осіб - 16,21%, у віці від 57 до 77 років, середній вік склав - 70,0 років. Із них папілярна форма встановлена у 2 осіб (33,33%), медулярна у 1 хворого (16,67%), низькодиференційована форма - у 2 пацієнтів (33,33%). Від загальної кількості пацієнтів з анапластичною формою МПРЩЗ 2 групи у віддаленому періоді після лікування померло 4 пацієнта - 25,0%, високодиференційованою - 7 хворих, серед них 5 - від важкої супутньої хвороби та похилого віку. Загальна летальність у хворих МПРЩЗ основної групи становила 8,87%.