Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛа -окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом или тромбом, приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.

Женщины ТЭЛА болеют в 2 раза чаще

Причины: окклюзия тромбом ветвей легочной артерии. В 85 % источники тромбов находятся в нижней полой вене, венах таза, нижних конечностей, значительно реже - в правых полостях сердца.

Предрасполагающие факторы:

1. варикозная болезнь

2. операции на органах малого таза, нижних конечностях, животе

3. длительный постельный режим

4. длительная иммобилизация переломов нижних конечностей

5. паралич нижних конечностей

6. онкопатология

7. клапанные пороки сердца

8. мерцательная аритмия

9. сепсис

10. нефротический синдром

11. прием пероральных контрацептивов, высоких доз диуретиков, заместительная гормональная терапия.

12. повышенная свертываемость крови

Патогенез: Окклюзия ветвей легочной артерии приводит к повышению давления в бассейне легочной артерии, перегрузке правых отделов сердца (до развития острой правожелудочковой недостаточности) и нарушению перфузии легких, нарушается газообмен, происходит сброс венозной крови справа налево - недостаточно оксигенированная кровь поступает в левые полости сердца - приводит к развитию гипоксемии тканей.

Окклюзия ветвей легочной артерии за счет выделяемого серотонина и гистамина приводит к рефлекторному спазму сосудов и бронхов, что еще более затрудняет газообмен.

Активируется фибринолитическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии спонтанного тромболизиса через 1-5 дней происходит развитие инфаркта легкого.

Классификация:

По уровню поражения:

1. сегментарные ветви

2. долевые ветви

3. главные ветви легочной артерии и легочный ствол

По степени окклюзии:

1. небольшая - менее 30 % общей площади сечения сосудистого русла легочной артерии (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха)

2. Умеренная - 30-50 % площади сосудистого русла - (боли в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохаркание);

3. Массивная - более 50 % сосудистого русла - (острая правожелудочковая сердечная недостаточность, шок, набухание шейных вен);

4. Сверхмассивная - более 70 % сосудистого русла (потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

По течению: острая

Подострая

Рецидивирующая

Клиническая картина:

Клиническая картина при ТЭЛа значительно варьирует, от бессимптомного течения до быстро развивающейся острой сердечной недостаточности и смерти больного.

Основными симптомами ТЭЛа являются:

- тахикардия

- боли в груди

- одышка

- цианоз

- обморок

- гипотония

- панический страх.

- бронхоспазм

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует. Наиболее часто в начале заболевания на первый план выходят:

- остро возникшая инспираторная одышка, до 50 в минуту. Одышка тихая, без дистанционных хрипов, «не могут надышаться», скудная аускультативная картина в легких, при этом больные могут лежать горизонтально, ортопноэ нехарактерно, может быть бронхоспазм.

- боли в груди могут быть 4 вариантов: ангинозноподобная

легочно-плевральная

абдоминальная

смешанная

- артериальная гипотензия - наблюдается с первых минут и часто дебютирует обморочным состоянием, развитием шока.

- синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцательной аритмии

- изменение цвета кожи и слизистых от бледно-пепельного до цианоза чугунного цвета верхней половины тела.

При объективном обследовании больного:

Состояние больного тяжелое или средней тяжести

Положение больного чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть.

Одышка инспираторного или смешанного характера

Цианоз лица, шеи, верхней половины туловища различной степени выраженности

Набухание и пульсация шейных вен

В легких дыхание жесткое, с бронхиальным оттенком, возможны сухие хрипы (бронхоспазм)

Тахикардия

Расширение границ сердца вправо

Эпигастральная пульсация

Акцент 2 тона над легочной артерией

Увеличение печени.

На 1-5 день после развития немассивной ТЭЛа, сопровождающейся окклюзией мелких ветвей легочной артерии развивается инфаркт-пневмония. Основными клиническими признаками инфаркт-пневмонии являются

- кровохаркание

- ослабленное дыхание на участке легкого

- влажные хрипы в том же участке легкого

- кашель

- шум трения плевры

- боли в боку

- подъем температуры

При рентгенографии легких - треугольное затемнение легочной ткани.

Осложнения ТЭЛа:

1. остановка кровообращения

2. обструктивный шок

3. Инфаркт легкого

4. острая правожелудочковая сердечная недостаточность (острое легочное сердце)

5. хроническая легочная гипертензия

Диагностика:

1. ЭКГ: синдром Q3S1

Перегрузка правых отделов сердца

Смещение переходной зоны в V5-V6

Блокада правой ножки пучка Гиса

Суправентрикулярные нарушения ритма сердца (НЖТ, МА)

2. УЗИ сердца

3. Рентгенография легких

4. Доплер-кардиография

5. Пульмонангиография

6. Измерение ЦВД в правых отделах сердца

7. вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

Дифференциальный диагноз:

1. Заболевания сердца

- острый инфаркт миокарда

- перикардит

- расслаивающаяся аневризма аорты

- первичная легочная гипертензия

2. Заболевания легких

-спонтанный пневмоторакс

- пневмония

- плеврит

- бронхиальная астма

3. Межреберная невралгия

4. Миозит

Неотложная помощь:

1. уложить или усадить в удобном для больного положении

2. Кислород 100 % через носовые канюли

3. Антикоагулянтная терапия - Гепарин 5000 ЕД в/в струйно с переходом на инфузию

1000ЕД/час в течение суток.

4. Инфузионная терапия (Реополиглюкин, Глюкоза, р-р Натрия хлорида, солевые растворы)

+Вазопрессоры (Добутрекс или Дофамин 200 мг в 400, 0 р-ра Реополиглюкина или р-ра

Натрия хлорида 0,9 %, при неэффективности - Норадреналин 0,2 % - 2,0).

5. Адекватное обезболивание: наркотические аналгетики - Морфин 1 %-1, 0 на растворе

Натрия хлорида 0,9 % - 20, 0 в/в дробно или Промедол 2 % - 1,0 в/в

6. Симптоматическая терапия:

При бронхоспазме - Эуфиллин 2,4 % - 10,0 в/в медленно

7. При остановке кровообращения немедленно начать сердечно-легочную реанимацию.

8. Госпитализация на носилках.

В стационаре:

Этиологическое лечение:

Тромболитическая терапия: Стрептокиназа 1500000 ЕД в 100, 0 раствора NaCl 0,9 % в/в капельно,

при неэффективности - Эмболэктомия.

Патогенетическое лечение:

Для снижения давления в малом круге: вазодилятаторы - Перлинганит 10,0 в 100, 0 раствора NaCl 0, 9 %.

Антибиотики группы цефалоспоринов в/в

Для улучшения реологических свойств крови: Реополиглюкин 400, 0 в/в

Гепаринотерапия в течении 7 дней

Непрямые антикоагулянты - Варфарин 5 мг/сутки внутрь с первого дня заболевания

Для усиления спонтанного фибринолиза: Нативная плазма (носитель плазминогена) 1 доза в/в капельно.

Симптоматическая терапия:

- при бронхоспазме - Эуфиллин 240мг в/в

- при гипотонии - вазопрессоры - Добутрекс 250 мг или Дофамин 200 мг в 400, 0 Реополиглюкина или раствора Натрия хлорида 0,9 %.

Профилактика:

Первичная:

Устранить факторы риска

При длительном постельном режиме - гепаринотерапия

Бинтование нижних конечностей

Изменение положения тела

После полостных операций - наиболее ранняя активация больных.

При рецидивирующей ТЭЛа: длительный прием непрямых антикоагулянтов

Варфарин 5 мг/ сутки под контролем свертывающей системы крови (МНО).

Установка венозных фильтров

Наложение П-образных швов на нижнюю полую вену.