Бронхиальная астма, смешанная форма, в фазе обострения

- Дыхательную недостаточность II степени ставлю на основании жалоб больного: на одышку с затрудненным вдохом и выдохом возникающую при кашле и небольшой физической нагрузке и по данным объективного осмотра: ЧДД -22 раза в минуту.

Дневники курации

Схема лечения предложенная куратором

1. режим II

2. стол 15

3. Базисная терапия

Rp: Flutikasoni 0.0025 mg

D.S: 1-2 ингаляции 2 р/д

Rp: Tab. Loratadini 0.01 g

D.T.D № 10

S: 1 раз в день

Rp: “Vitamin E” 10 mg

D.T.D № 5 in capsulis

S: 1 раз в день

Rp: Bromhexini 0,008

D.t.d. - 30 in tabulettis

S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

4. О₂ - с ПКВД по 30 мин 4 р/д

5. Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ЛФК

Перечень лекарственных средств, которые получает больной

Режим II, Стол - 15.

1. О₂ - с ПКВД по 10мин 4 р/д

2. Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

3. Rp: Sol. Suprastini 2% 1.0ml

S: в/м на ночь

Выписной эпикриз

Больная, Серикова Н. Ш., 62 года, находилась на стационарном лечении в КГКП ОКБ в пульмонологическом отделении с 20.08.09г. по 5.09.09г. с клиническим диагнозом: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДН_II

Жалобы: на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение 20лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение дня. Пролечилась с положительным эффектом. Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз хронический бронхит.

В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Когда впервые появился приступообразный кашель и эпизоды дистанционных хрипов. Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1 раз в 1,5-2 месяца, после чего больная обратилась за врачебной помощью, и был выставлен диагноз бронхиальная астма. С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала смешанного характера, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать чаще 1-2 раза в месяц.

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда после перенесенного простудного заболевания, которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры до 37,5 градусов - усилились одышка, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в неделю и чаще, стали нарушать сон и активность, больная обратилась в поликлинику. Где ей была назначена терапия (отхаркивающие препараты, муколитики, беродуал). Пролечилась с положительным эффектом, интенсивность симптомов снизилась. Но одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись. После чего в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту.В детстве часто болела простудными заболеваниями. Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10-15 шт. в день ИК = 120-180. Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

Status praesens: общее состояние средней степени тяжести за счет синдрома дыхательной недостаочности, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеничное, кожные покровы чистые, бледной окраски, умеренной влажности, тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. ЧДД- 22 раза в минуту. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, перкуторно ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы. Область сердца и магистральных сосудов не изменена. Верхушечный толчок расположен в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минуту. АД на правой и левой руках 110/80 мм.рт.ст. Язык бледно - розового цвета, влажный. Живот визуально не изменен, участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние не нарушены. Больной устойчив в позе Ромберга. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

бронхиальный астма лечение диагноз

Лабораторно-инструментальная диагностика

Общий анализ крови от 3.08.09: Эр. - 3,8 * 10¹² / л, Hb - 125 г/л, ЦП - 0,98, ретик - 4 ⁰/₀₀, лейк. - 6,8 * 10⁹ /л, п - 7%, с - 56%, б - 0 %, э - 14 %, л - 21 %, м - 2%, тромб. - 300 * 10⁹ / л, СОЭ - 19 мм/час/. От 3.09.09: Эр. - 4,25 * 10¹² / л, Hb - 128 г/л, ЦП - 0,9, ретик - 5 ⁰/₀₀, лейк. - 6,4 * 10⁹ /л, п - 5%, с - 56%, б - 1 %, э - 5 %, л - 29 %, м - 4%, тромб. - 320 * 10⁹ / л, СОЭ - 5 мм/час/

Биохимический анализ крови от 20.08.09: общ. белок 81 г/л, Альбумин 45 г/л, CРБ - +, Билирубин 14.2 ммоль/л, Холестерин 3.6 ммоль/л, Креатинин 0.075 ммоль/л, Мочевина 4.3 ммоль/л, АСТ - 58 нмоль/л, АЛТ - 74 нмоль/л, Тимоловая проба 84 ед, Na - 142 ммоль/л.

Анализ крови на сахар от 20.08.09. Сахар крови - 4.2 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 20.08.09. кол-во - 100,0, цвет - соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес - 1,019, реакция - кислая, белок - нет, сахар - нет, эр. - нет, лейк. - 1-2 в поле зрения, эпит. - плоский 3-4 в поле зрения.

Общий анализ мокроты от 20.08.09: общие свойства: бесцветная, вязкая, слизистая. Микроскопическое исследование: пл. эпит. - 3-4 в поле зрения., лейк. - 10 -12 в поле зрения, эозин. в скоплении до 5. Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют. Спирали Куршмана отсутствуют.

Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза от 20.08.09. Микобактерии туберкулеза не выявлены.

Бактериальное исследование мокроты от 20.08.09. При бактериальном исследовании мокроты обнаружена стрептококковая флора.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 24.08.09 На рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

Исследование функции внешнего дыхания от 21.08.09 Спирография: уменьшение ОФВ₁ (60%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. Пикфлоуметрия суточная от 22.08.09: 12 ⁰⁰ - 280, 13 ⁰⁰ - 290, 14 ⁰⁰ - 300, 15 ⁰⁰ - 280, 16 ⁰⁰ - 250, 17 ⁰⁰ - 270, 18 ^{00 -} 280, 19 ⁰⁰ - 260, 20 ⁰⁰ - 250, 21 ⁰⁰ - 240, 22 ⁰⁰ - 230, 7 ⁰⁰ - 230, 8 ⁰⁰ - 220, 9 ⁰⁰ - 300, 10 ⁰⁰ - 300 ПСВ сут = 30 %. Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз - отр.

Бронхоскопия от 24.08.09. Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: лейк. сплошь: с - 92%, л - 8. МА - 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены.

Бронхография от 24.08.09 Уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей.

УЗИ плевральной полости от 25.08.09. В плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.

ЭКГ от 22.08.09: ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

В стационаре получала следующее лечение

1) Режим II

2) Стол 15

3) О₂ - с ПКВД по 10мин 4 р/д

Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

Rp: Sol. Suprastini 1.0

S: в/м на ночь

4) массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ЛФК

1. На Избегать контакта с аллергенами

2. Избегать переохлаждений.

4. Наблюдаться у участкового терапевта по месту жительства - 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР-врачом, стоматологом, гинекологом -- 1 раз в год. Общий анализ крови, мокроты, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ -- 1 раз в год.

5. В амбулаторных условиях принимать отхаркивающие препараты: Broncholitin 10 мг по 1 таб 3раза в день в течение 10 дней, Salbutamol 0.2 mg по 1-2 ингалаяции - 4р/д, не более 12 ингляций в сутки (за 20-25 мин до приема флутиказона), aerosol Flutikasoni 0.0025 mg 1-2 ингаляции 2 р/д постоянно, инголяции беродуалом 1-2 додозы для купирования острого приступа удушья, продолжить массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику и ЛФК.

6. Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание 1 раз в 7-10 дней.

Лечебный фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось, ночные приступы стали сократились до 1 раза в неделю, кашель с отхождением мокроты только по утрам, одышка стала возникать при умеренной физической нагрузке, положительные результаты при лабораторном исследовании крови.

Рекомендовано:

7. микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение.

Список литературы

1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов - Том 3 - Диагностика болезней органов дыхания. Мед. лит, 2000. -- 464с, ил.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - М.: Медицина, 1980. - 861с.

3. Мартынов А.И., Моисеев В.С., Мухин Н.А. - Внутренние болезни - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2004. - Т1. - 600с.: ил.

4. Мухин Н.А. - Избранные лекции по внутренним болезням. - М.: Литтерра, 2006. - 240с. - (Серия «Избранные лекции»).

5. Большая медицинская энциклопедия диагностики. - М.: Эксмо, 2007. - 736с.

6. Журнал «Лечащий Врач» - Симпозиум «Современные терапия бронхиальной астмы» - М. 04.05.2008.

Размещено на Allbest.ru