Сестринский процесс при инфаркте миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы:

Инфаркт миокарда - острый некроз сердечной мышцы, развивается в результате стойкого нарушения кровообращения, которое происходит наиболее часто вследствие тромбоза или резкого сужения атеросклеротической бляшкой просвета сосуда (более 75% просвета).

Данное заболевание занимает одно из ведущих мест не только в нашей стране, но и во всём мире, особенно в развитых странах. Более одного миллиона россиян ежегодно умирают от сердечно - сосудистых заболеваний, из них 634 тыс. имели диагноз - инфаркт миокарда.

По данным Российского научно-кардиологического центра на 82% возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей в возрасте от 20-и до 24-х лет за последние 14 лет, на 63% - среди 30-35- летних за тот же период.

Рост заболеваемости в последние десятилетия в сочетании с тяжёлым исходом болезни свидетельствуют о большом социальном значении этой патологии. В связи, с чем в РФ разработан комплекс мер по снижение смертности пациентов с данной патологией.

Предмет изучения: Сестринский процесс при инфаркте миокарда.

Объект исследования: Сестринский процесс при инфаркте миокарда.

Цель исследования: Изучение сестринского процесса при инфаркте миокарда.

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

· этиологию и предрасполагающие факторы инфаркта миокарда;

· клиническую картину и особенности диагностики инфаркта миокарда;

· принципы оказания первичной медицинской помощи при инфаркте миокарда;

· методы обследований и подготовку к ним;

· принципы лечения и профилактики данного заболевания (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой).

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

· два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией;

? основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Методы исследования:

? научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

? эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:

- организационный (сравнительный, комплексный) метод;

- субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

- объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

? биографический анализ (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

? психодиагностический анализ (беседа).

Практическое значение курсовой работы:

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АСАТ - аспартатаминотрансфераза

АСК - ацетилсалициловая кислота

ЕД - единица действия

ИМ - инфаркт миокарда

КФК ? креатинфосфокиназа

ЛДГ ? лактатдегидрогеназа

ЛПУ - лечебно - профилактическое учреждение

ЛФК - лечебная физическая культура

МЕ - международная единица

САД - систолическое артериальное давление

СОЭ ? скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧДД - чистота дыхательных движений

ЧСС - чистота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

1. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Острый инфаркт миокарда (ИМ) - острое заболевание, обусловленное развитием некроза в сердечной мышце в результате нарушения ее кровообращения, которое возникает вследствие тромбоза коронарной артерии или резкого ее сужения атеросклеротической бляшкой. В очень редких случаях нарушение коронарного кровотока происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии.

1.1 Этиология

Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия).

Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

· Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98%;

· Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике);

· Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.);

· Спазм коронарных артерий.

Отдельно выделяют инфаркт миокарда при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от легочного ствола).

1.2 Патогенез

Различают стадии:

· Ишемии

· Повреждения (некробиоза)

· Некроза

· Рубцевания

Ишемия может являться предвестником инфаркта и длиться довольно долго. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, когда страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

1.3 Классификация

ИМ разделяется по нескольким признакам:

По стадиям развития:

· Острейший

· Острый

· Подострый

· Период рубцевания

По анатомии поражения:

· Трансмуральный

· Интрамуральный

· Субэндокардиальный

· Субэпикардиальный

По объёму поражения:

· Крупноочаговый (проникающий), Q-инфаркт

· Мелкоочаговый (непроникающий), не Q- инфаркт

По стадиям:

· Ишемии

· Повреждения (некробиоза)

· Некроза

· Рубцевания

1.4 Клиника

Симптоматика. Основным симптомом ИМ является болевой приступ.

Локализация: в области сердца и за грудиной.

Возникновение: боль возникает внезапно и достаточно быстро становиться интенсивной.

Иррадиация: в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство.

Интенсивность: боль при ИМ значительно интенсивнее, чем при стенокардии и в отличии от нее не купируется приёмом нитроглицерина.

Такое начало ИМ является типичным и называется - ангинозный статус.

Встречаются и атипичные варианты ИМ.

· Абдоминальный вариант - симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого заболевания органов брюшной полости

· Астматический вариант - симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. И напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.

· Аритмический вариант - симптомы инфаркта представлены остро развивающимися нарушениями ритма сердца.

· Безболезненный вариант - такой вид инфаркта наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни.

· Церебральный вариант - симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.

Объективно при острой стадии ИМ: отмечается учащение пульса, аритмичность пульса (экстрасистолия или мерцательная аритмия) могут возникнуть приступы пароксизмальной тахикардии, тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены, негромкий систолический шум на верхушке, прослушивается шум трения перикарда (появляется на 2-3 сутки, исчезает через 2-4 дня, наблюдается при трансмуральном ИМ передней стенки).

1.5 Осложнения

Ранние осложнения:

· острая сердечная недостаточность

· кардиогенный шок

· нарушения ритма и проводимости

· тромбоэмболические осложнения

· разрыв миокарда с развитием тампонады сердца

· перикардит

Поздние осложнения:

· постинфарктный синдром (синдром Дресслера)

· тромбоэмболические осложнения

· хроническая сердечная недостаточность

· аневризма сердца

В настоящее время существует система специализированной кардиологической помощи, которая позволила уменьшить летальность от острого ИМ и включает в себя:

· бригады специализированной скорой помощи;

· отделение реанимации или блок интенсивной терапии (БИТ);

· кардиологическое отделение стационара, кардиологический санаторий;

· диспансерное наблюдение кардиолога в поликлинике.

1.6 Помощь при неотложных состояниях

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Этапы	Обоснование
1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Помочь пациенту принять удобное положение.	Обеспечение комфортного состояния.
3. Обеспечить полный физический и психологический покой.	Уменьшение чувства страха.
4. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, пояс, ремень). Обеспечить доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
5. Измерить АД, если САД не менее 100 мм. рт. ст., обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. Через 5-7 минут повторить прием под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 раз	Для улучшения кровоснабжения миокарда.
6. Дать разжевать 325 мг аспирина.	Снизить риск тромбообразования.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактики осложнений.
8. Поддерживать общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.	Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:

наркотические анальгетики: 1% р-р морфина, 0,005% р-ра фентанила, 0, 25% р-р дроперидола; аспирин, 0,5% р-р реланиума, 1% р-р допамина, антикоагулянты;

оснащение для инъекций и инфузий, аппарат ЭКГ.

Таблица 1. Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Этапы	Обоснование
1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Успокаивая, помочь пациенту принять положение, опустить головной конец кровати, приподнять ножной на 20? градусов.	Увеличение притока крови к голове. Уменьшение гипоксии мозга.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
4. Измерить АД и подсчитать пульс.	Контроль за состоянием.
5. Дать 100% увлажненный кислород	Уменьшить приток крови в сердце и легкие.
6. Сделать ЭКГ, подключить к кардиомонитору.	Контроль за состоянием.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
8. Оставаться с пациентом до указаний врача.	Для информирования врача о динамике состояния пациента.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: кардиомонитор, аппарат ЭКГ, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.

Таблица 2. Неотложная помощь при отеке легких

Этапы	Обоснование
1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Успокаивая, помочь пациенту принять положение, сидя со спущенными ногами.	Уменьшение чувства страха. Обеспечить комфортное состояние.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
4. Измерить АД. Если САД не менее 100 мм. рт. ст., обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 1-2 таблетки или 0,4 мг, нитроглицерина в ингаляции (2 вдоха).	Для улучшения кровоснабжения миокарда.
5. Наложить жгуты на три конечности с последующим поочередным расслаблением через 20 минут.	Уменьшить приток крови в сердце и легкие.
6. По назначению врача ингаляция кислорода через пары этилового спирта.	Пеногашение.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
8. Поддерживать общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.	Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: нитроглицерин 0,0005, лазикс, 1% р-р морфина, нитраты, этиловый спирт, 1% р-р допамина, гепарин, дексаметазон, физиологический р-р, 5% р-р глюкозы.

1.7 Диагностика

Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда:

· Анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Кровь на миоглобин

Резорбционно-некротический синдром - обусловлен резорбцией некротических масс и асептическим воспалением в зоне некроза:

1) лейкоцитоз - развивается через 3-4 ч, достигает максимума на 2-4 день, сохраняется 3-7 дней;

2) ускорение СОЭ (со 2-3 дня, достигает максимума на 8-12 день; характерны «ножницы»: к концу первой - началу второй недели лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастать);

3) повышение активности ферментов, высвобождающихся при гибели кардиомиоцитов. Для диагностики ИМ используют оценку активности в крови таких ферментов как АСАТ, ЛДГ, КФК, кардиоспецифического белка тропонина, миоглобина в крови и моче.

Инструментальное обследование пациентов при ИМ

- ЭКГ

На ЭКГ проявляются характерные изменения комплекса QRS и зубца T (при мелкоочаговом ИМ - только изменение зубца T).

- Эхокардиография

Выявляет нарушение локальной сократимости миокарда (гипокинезия и акинезия).

- Радиоизотопное сканирование

Накопление радиоактивных ионов в некротизированном участке.

- Магниторезонансная томография

Выявляются участки некроза, рубцовой ткани, внутрисердечный тромб, аневризма сердца.

- Компьютерная томография

Выявляет размеры сердца, его полостей, гипертрофию миокарда, аневризму, внутрисердечный тромб.

- Ангиография коронарных сосудов

Исследование коронарных артерий с помощью контрастного вещества.

1.8 Особенности лечения

Больные с ИМ подлежат госпитализации в реанимационное отделение.

Лечение начинается на догоспитальном этапе в специально оборудованной машине скорой помощи. Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в реанимационные отделения или палаты (блоки) интенсивной терапии.

Лечение включает в себя:

· Купирование болевого синдрома

· Фибринолитическую терапию

· Нитраты

· Бета - адреноблокаторы

Цели терапии: купирование болевого синдрома, ограничение зоны ишемического повреждения, восстановление или улучшение кровотока в пораженном участке коронарной артерии, профилактика (лечение) осложнений, психологическая и физическая реабилитация.

Помощь на догоспитальном этапе:

Принять 0,5 мг (1 таблетка) нитроглицерина под язык, затем под контролем АД по 0,5 мг нитроглицерина повторно каждые 5-10 мин до приезда кардиологической бригады; аспирин 325 мг внутрь (таблетку разжевать).

Купирование болевого синдрома:

Нейролептанальгезия с использованием фентанила в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005%-ного раствора) и дроперидола (в зависимости от уровня АД) в дозе от 2,5 (1 мл) до 4 мг; вводят внутривенно медленно (2 мл/мин) в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физ. раствора.

Морфин в дозе 10-15 мг - 1-1,5 мл 1%-ного раствора используется при острой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии, промедол в дозе 20 мг - 1 мл 2%-ного раствора для пожилых больных при бронхообструктивном синдроме, брадикардии (при наличии противопоказаний к атропину).

Фибринолитические терапия:

Фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) используют в первые 3-4 ч (не позднее 12 ч) от начала заболевания. Стрептокиназа внутривенно капельно 15 млн ME вводится в 100 мл физ. раствора или 5%-ном растворе глюкозы в течение 30 мин либо 750 тыс. ME в 20 мл физ. раствора внутривенно в течение 10 мин, затем 750 тыс. ME в 100 мл физ. раствора капельно в течение 30 мин. Для предотвращения аллергических реакций предварительно вводят 60-90 мг преднизолона. Если они все же возникли, инфузию следует прервать и экстренно ввести глюкокортикостероиды и антигистаминные средства.

Гепаринотерапию назначают больным с противопоказаниями к фибринолитической терапии, при повышенном риске тромбоэмболических осложнений - обширном инфаркте передней стенки левого желудочка, сердечной аневризме, повторном инфаркте, наличии системных или легочных тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, в пожилом возрасте пациента.

Гепарин применяется на ранних стадиях заболевания. После использования фибринолитической терапии наблюдать за больным в первые сутки лечения гепарином следует крайне внимательно, чтобы исключить развитие геморрагических осложнений. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам 4 раза в сутки подкожно в следующих дозах: дальтепарин (фрагмин) - 120 МЕ/кг; надропарин (фраксипарин) - 85-100 МЕ/кг. Необходим контроль времени свертываемости.

Нитраты:

Применяют нитроглицерин, 2-4 мл 1%-ного раствора (перлинганит, 20-40 мл 0,1%-ного раствора), или изосорбидадинитрат (изокет), 20-40 мл 0,1%-ного раствора, - назначают внутривенно капельно в 200-400 мл физ. раствора (10-15 капель в 1 мин) в непрерывном режиме 48-72 ч.

При артериальной гипертензии, частой экстрасистолии, тахикардии, гиперкинетическом варианте кровообращения без явлений сердечной недостаточности предпочтительнее назначать бета-адреноблокаторы. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) внутривенно медленно в дозе 1-2 мг (1-2 мл 0,1%-ного раствора); повтор дозы через каждые 5 мин до достижения ЧСС 55 уд/мин; далее переходят к пероральному приему по 20-80 мг каждые 6 ч. Талинолол (корданум) вводят внутривенно со скоростью 10-20 мг/ч, в первые сутки доза может составить 50 мг, затем - перорально по 100-200 мг/сут.

В некоторых случаях для лечения инфаркта миокарда применяется хирургический метод лечения.

Ангиопластика:

Расширение сосуда в месте стеноза, установка специального стена (трубки), который позволяет на длительно время расширить сосуд и обеспечить нормальный кровоток.

Аортокоронароное шунтирование:

Осуществляется при определенной локализации и степени сужения, когда не эффективно медикаментозное лечение и ангиопластика.

Вопросы вида оперативного вмешательства решают только врачи кардиолог и кардиохирург после проведения комплекса специальных исследований.

Диетотерапия

Основные требования к диетотерапии при инфаркте миокарда - диета 10:

* ограничение животных жиров;

* ограничение холестеринсодержащих продуктов;

* ограничение поваренной соли;

* ограничение потребления воды;

* прием пищи 5-6 раз в сутки;

* прием пищи в отварном и запеченном виде.

Рекомендуется:

Хлеб серый грубого помола, сухари, не сдобное печенье, супы вегетарианские, крупы, молочные продукты, фрукты, нежирный мясной бульон - 1 раз в неделю. Мясо, рыба нежирные сорта, белковый омлет, овощные винегреты и салаты с растительным маслом. Не крепкий чай и кофе. Сахар - до 40 г в сутки.

Исключаются:

Жирные блюда из мяса и рыбы, сдобное тесто, мозги, печень, почки, икра, тугоплавкие жиры, мороженое, соленые закуски и консервы, алкоголь, какао, шоколад, бобы.

Диета № 10 для больных, перенесших инфаркт миокарда

Состоит из трех последовательно назначаемых рационов.

I рацион дают в остром периоде (1 -я неделя).

II рацион -- в подостром периоде (2--3-я недели).

III рацион -- в периоде рубцевания (4-я неделя). I рацион включает протертые блюда; II-- в основном измельченные; III -- измельченные и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключаются холодные (ниже 15 °С) блюда и напитки.

Химический состав и калорийность

I рацион: белки -- 50 г, жиры -- 30--40 г, углеводы -- 150--200 г; свободная жидкость -- 0,7--0,8 л; калорийность -- 4,6--5,4 МДж (1100-- 1300 ккал); до 3 г натрия хлорида на руки: масса рациона -- 1,6--1,7 кг.

II рацион: белки -- 60--70 г, жиры -- 50--60 г, углеводы -- 230--250 г; свободная жидкость -- 0,9--1,0 л; калорийность -- 7,1--7,5 МДж (1600--1800 ккал); 3 г натрия хлорида на руки; масса рациона -- 2 кг.

III рацион: белки -- 85--90 г, жиры -- 70 г, углеводы -- 300--350 г; свободная жидкость -- 1 -- 1,1 л; калорийность -- 9,2--10 МДж (2200--2400 ккал); 5--6 г натрия хлорида на руки; масса рациона -- 2,2--2,3 кг.

Режим питания: I и II рационы -- 6 раз; III -- 5 раз в день небольшими порциями.

Рекомендации медицинской сестре в общении с пациентом:

· поддерживать и поощрять стремление пациента к выздоровлению в сложившейся клинической ситуации;

· быть терпеливой и корректной при выполнении интимных процедур;

· принимать во внимание уровень личностной зрелости пациента;

· разговаривать на понятном ему языке;

· соблюдать принцип информированного согласия: объяснять значимость лечебной процедуры, нацелить на позитивные результаты;

· помочь пациенту стать деятельным участником лечебного процесса.

Большое значение в лечении пациентов с острым ИМ имеет правильный уход, так как пациент достаточно долгое время соблюдает постельный режим. Для предупреждения пролежней следует осуществлять уход за кожей пациента, менять нательное и постельное бельё (для смены белья пациента осторожно поворачивают в постели). Необходим контроль за актом дефекации (мочеиспусканием). Пациента кормят в постели. Во время процедур пациент не должен делать резких движений, напрягаться.

Таблица 3. Уход

Проблемы пациента	Действие сестры в связи с уходом
1. Представление о сущности болезни. 2. Боли в области сердца. 3. Одышка 4. Снижение физической работоспособности. 5. Изменение образа жизни в связи с перенесенным заболеванием. 6. Необходимость приема препаратов (антиангинальных). 7. Возможность рецидива инфаркта миокарда.	1. Проведение бесед: џ о возможности осложнения болезни; џ необходимости соблюдения двигательного режима; џ необходимости приема назначенных препаратов; џ необходимости наблюдения врача и посещения его при усилении приступов стенокардии 2. Контроль за активацией больного и двигательным режимом. 3. Контроль за передачами больному со стороны родственников. 4. Своевременное обнаружение ухудшения состояния пациента и информация врача. 5. Контроль за стулом больного величиной диуреза при развитии признаков сердечной недостаточности. 6. Контроль за жизненными установками больного в связи с перенесенным заболеванием и своевременная информация об этом лечащего врача.

Режимы двигательной активности

Большое значение в лечении пациентов с инфарктом миокарда имеет режим двигательной активности, который назначает врач в зависимости от тяжести заболевания.

Строгий постельный режим.

Назначают в период первых дней острого инфаркта миокарда - пациенту не разрешают самостоятельные перемещения в постели. Все основные потребности человека нарушены, медсестра проводит все независимые и зависимые мероприятия пациенту в целях профилактики потенциальных проблем.

Постельный режим.

Разрешают ограниченную физическую активность: повороты в постели сидеть в постели, проводить лечебную гимнастику самостоятельно или с помощью специалиста в постели. Пациент испытывает ограничения в осуществлении удовлетворения своих потребностей. Медсестра побуждает пациента к самостоятельности и помогает ему в мероприятиях по уходу.

Полупостельный режим.

Разрешают сидеть на кровати, стуле, проводить утренний туалет с помощью сестры или родственников. Пациент испытывает относительный дефицит самоухода.

Палатный режим.

Разрешают перемещения в пределах палаты, уход осуществляет самостоятельно в пределах палаты.

Общий режим.

Позволяет свободное перемещение в пределах лечебного отделения, прогулки по территории ЛПУ, полный самоуход пациента.

Наблюдение за соблюдением режима двигательной активности пациентом - обязанность медсестры. Поэтому пациент должен четко соблюдать двигательную активность, прописанную лечащим врачом, особенно при постельном и строго постельном режимах.

Назначенный врачом режим двигательной активности физиологичен для пациента, если обеспечивает:

· уменьшение боли;

· борьбу с тканевой гипоксией;

· снижение отеков конечностей;

· профилактику мышечной гипотрофии и контрактур.

Расширение режима больному с инфарктом миокарда проводится постепенно. Активизация пациентов с ИМ начинается уже с первых дней после купирования болевого приступа.

К концу 1-й недели больной под контролем методиста по лечебной физкультуре (ЛФК) садится на кровати, на 10-11 день ему разрешается сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели больной совершает прогулки по коридору на 100-200 м в 2-3 приема, а к концу 3-й недели - длительные прогулки, осваивает пролет лестницы. После выписки из стационара рекомендуется лечение в течение месяца в местном кардиологическом санатории.

Если ИМ протекает с осложнениями (длительно держится нарушение ритма, сердечная недостаточность), то темпы активизации пациента несколько замедляются, а сама активизация проводится под строгим наблюдением за пульсом и артериальным давлением.

Обездвиженность пациента ведет к нарушению функционирования всех органов и систем организма.

Иммобильность пациента может привести к:

· Уменьшению экскурсии легких при акте дыхания;

· Образованию пролежней;

· Запорам;

· Бессоннице;

· Депрессии.

Нарушение потребностей пациента.

Таблица 4. Потребности в дыхании

Проблема	Цель	Вмешательство
Незнание положения уменьшающие боли и одышку	Пациент знает положения, при которых боли и одышка уменьшается	Подобрать правильное положение уменьшающее боли и одышку
Страх смерти от удушья	Пациент не испытывает страх от удушья	Успокоить пациента, научить использовать подручные лекарственные средства, пригласить врача психиатра.
Снижение физической активности (из-за боли и одышки)	Пациент испытывает меньше болей при физ. активности	На время лечения оградить от физ. активности

Таблица 5. Потребность в адекватном питании и питье

Проблема	Цель	Вмешательство
Незнание принципов рационального питания	Пациент знает принципы рационального питания	Рассказать о принципе рационального питания

Таблица 6. Потребность в физиологических отправлениях.

Проблема	Цель	Вмешательство
Невозможность самостоятельно посещать туалет	Пациент будет своевременно посещать туалет	Обеспечить его судном; научить пользоваться им; Предоставить уединение.

Таблица 7. Потребность в движении.

Проблема	Цель	Вмешательство
Необходимость спать на больничной койке	Сон в норме	Создание пациенту комфортных условий
Необходимость вынужденного положения во время сна	Вынужденное положение не беспокоит во время сна	Помощь и обеспечение комфортных условий пациенту при вынужденном положении

1.9 Профилактика, реабилитация, прогноз

Профилактика

Под профилактикой инфаркта миокарда (ИМ) подразумевают систему мероприятий, направленных на предупреждение атеросклероза и исключение, по возможности, факторов риска ИМ.

Первичная профилактика основывается на следовании медицинским рекомендациям по предупреждению ишемической болезни сердца, нормализации артериального давления, устранению гиперлипидемии, ожирения, отказе от курения и адекватной физической активности.

В качестве средства, эффективного для вторичной профилактики ИМ, достаточно изучена ацетилсалициловая кислота (АСК). Вторичная профилактика (после перенесенного инфаркта миокарда) включает в себя поддержание кровяного давления на уровне ниже 140 мм рт. ст. и ниже 90 мм рт. ст., контроль за прибавлять в весе. Необходимо более внимательно относиться к своему образу жизни и привычкам, к диете и повседневной физической активности

Реабилитация

Реабилитация после инфаркта миокарда включает в себя следующие моменты:

· Диета.

· Лекарственная реабилитация после инфаркта миокарда (коррекция дислипидемий, возможных осложнений)

· Дозированные физические нагрузки.

· Лечебная гимнастика.

· Психологическая реабилитация после инфаркта миокарда.

Прогноз

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, после возникновения инфаркта в миокарде развиваются необратимые ишемические изменения, что может привести к осложнениям различной степени тяжести.

инфаркт миокард медицинский сестра

2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Осуществляя сестринский процесс у пациентов с инфарктом миокарда, медсестра совместно с пациентом составляет план сестринских вмешательств, для этого ей необходимо помнить следующее:

1. При первичной оценке (обследовании пациента) необходимо:

получить информацию о здоровье и определить конкретные потребности пациента в сестринском уходе, а также возможности оказания самопомощи.

Источником информации является:

- беседа с пациентом и его родственниками;

- история болезни;

- данные обследования.

Типичные жалобы пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

· боль в области сердца;

· одышка;

· сердцебиение;

· удушье;

· отеки;

· головная боль;

· тошнота;

· рвота;

· снижение аппетита;

· повышение температуры тела;

· слабость;

· недомогание;

· непонимание необходимости соблюдения диеты и ограничения приёма жидкости;

· невозможность спать в необычной обстановке;

· волнение из-за предстоящих исследований;

· риск развития пролежней;

· отсутствие адаптации к своему заболеванию.

Далее необходимо расспросить пациента и его родственников о так называемых факторах риска:

· злоупотребление алкоголем;

· курение;

· неадекватное питание;

· артериальная гипертензия;

· нервно-эмоциональное напряжение;

· гиподинамия;

· избыточная масса тела;

· наследственная предрасположенность;

· сахарный диабет.

Продолжая беседу с пациентом, следует спросить о начале заболевания, его причинах, проводившихся методах обследования:

· ЭКГ;

· УЗИ;

· биохимические исследования крови (холестерин, трансаминазы).

Переходя к объективному обследованию пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо обратить внимание на:

· цвет кожных покровов;

· похудание или избыточный вес;

· набухание шейных вен;

· отёки;

· увеличение живота (асцит).

При сборе данных желательно ориентироваться на модель В. Хендерсон, так как она утверждает, «…что цель сестринского дела - помочь человеку в удовлетворении его личных (фундаментальных) потребностей».

У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы могут быть нарушены следующие потребности:

· в дыхании (необходимо выяснить, является ли пациент курильщиком, требуется ли ему специальное положение в постели);

· в питании и питье (необходимо выяснить, какой у пациента аппетит, может ли он есть самостоятельно или нет; требуется специалист-диетолог по поводу диетического питания; также выяснить, достаточное ли количество жидкости выпивает пациент, употребляет ли алкоголь и в каком количестве);

· в физиологических отправлениях (регулярность стула, величина диуреза);

· в сне и отдыхе (зависимость засыпания от снотворного, );

· у пациентов с диагнозом инфаркт миокарда нарушена потребность одеваться самостоятельно, выбирать одежду, осуществлять личную гигиену;

· поддерживать температуру тела в норме;

· в труде и отдыхе.

Все результаты первичной сестринской оценки записываются медсестрой в «Лист сестринской оценки». (Приложение 1. Таблица 1. Сестринская история болезни).

2. Следующим этапом в деятельности медсестры является обобщение и анализ полученной информации, на основании которой она делает выводы. Последние становятся проблемами пациента и предметом сестринского ухода.

Таким образом, проблемы пациента возникают тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей.

Осуществляя сестринский процесс, медсестра выявляет приоритетные проблемы пациента.

При инфаркте миокарда это:

· боли в области сердца;

· одышка;

· сердцебиение, удушье;

· дефицит информации о правильном питании;

· неадекватное отношение к своему заболеванию.

Это перечень первичных проблем. Существуют и вторичные проблемы, которые не имеют прямого отношения к заболеванию, но они существуют. Например:

· курение;

· злоупотребление алкоголем.

Оценивая состояние пациента, и составляя план сестринского ухода, необходимо руководствоваться выбранной моделью сестринского дела, пожеланиями пациента и его семьи (какого результата хочет добиться пациент), а также возможностями медсестры и конкретного ЛПУ.

3. План сестринского ухода протоколируется по определенной схеме.

Составляя совместно с пациентом и родственниками план ухода, медсестра должна уметь выявлять приоритетные проблемы в каждом отдельном случае, ставить конкретные цели и составляет реальный план ухода с мотивацией каждого своего шага.

4. Реализация плана сестринских вмешательств.

Медсестра выполняет намеченный план ухода.

5. Переходя к оценке эффективности сестринского вмешательства необходимо учитывать мнение пациента и его семьи.

2.1 Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой

Медицинская сестра выполняет назначения врача, проводит термометрию, проверяет водный баланс, раздает медикаменты, выписывает их в журнал назначений, ухаживает за тяжелобольными, подготавливает пациентов к различным методам исследования, составляет порционик, сопровождает больных на исследования, выполняет манипуляции:

Техника подкожной инъекции гепарина

Оснащение: одноразовый шприц с иглой, одна дополнительная одноразовая игла, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70^о спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), пинцет (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующими средствами для замачивания отработанного материала, перчатки, раствор гепарина во флаконе: 25000ЕД - 5мл.

I. Подготовка к процедуре

1.Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию.

2. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры.

3. Уточнить наличие аллергической реакции на лекарственное средство.

4. Вымыть и осушить руки.

5. Приготовить оснащение.

6. Проверить название, срок годности лекарственного средства.

7. Извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки.

8. Собрать одноразовый шприц.

9. Приготовить 4 ватных шарика, смочить их кожным антисептиком в латке.

10. Нестерильным пинцетом вскрыть крышку прикрывающую резиновую пробку на флаконе с гепарином.

11. Одним ватным шариком с антисептиком протереть крышку флакона.

12. Сбросить использованный ватный шарики в лоток для использованных материалов.

13. Набрать в шприц лекарственное средство в нужной дозе, сменить иглу.

14. Положить шприц в стерильный лоток и транспортировать в палату.

15. Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение.

II. Выполнение процедуры

16. Надеть перчатки.

17. Обработать место инъекции последовательно 2 ватными тампонами (салфетками) смоченными кожным антисептиком: вначале большую зону, затем -- непосредственно место инъекции.

18. Вытеснить воздух из шприца в колпачок, оставив лекарственное средство в строго назначенной врачом дозе, снять колпачок, взять кожу в месте инъекции в складку.

19. Ввести иглу под углом 45^? в основание кожной складки (2/3 длины иглы); указательным пальцем придерживайте канюлю иглы.

20. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство. Не нужно перекладывать шприц из рук в руки.

21. Извлечь иглу, продолжая придерживать ее за канюлю; к месту инъекции прижать сухую стерильную ватку.

III. Окончание процедуры

22. Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи.

23. Поместить ватный шарик (салфетку) в лоток для использованных материалов.

24. Помочь пациенту занять удобное для него положение.

25. Уточнить состояние пациента.

26. Провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции.

27. Снять перчатки, замочить их в растворе дез. средства на время экспозиции.

28. Вымыть и осушить руки.

Снятие ЭКГ на одноканальном электрокардиографе ЭК1Т - 04.

3. Наложить электроды на конечности:

а) Провод с красным наконечником - на правую руку;

б) Провод с желтым наконечником - на левую руку;

в) Провод с зеленым наконечником - на левую ногу;

г) Провод с черным наконечником - на правую ногу.

Если ЭКГ снимают в палате или дома и нет постоянного заземления, то аппарат заземляют, подключая к батарее водяного отопления, сняв предварительно краску, или к водопроводному крану, проверив есть ли вода в водопроводном кране.

Еще раз проверяют электроды, розетку и включают аппарат в сеть.

Установить переключатель отведений на «0».

Перо поместить в серединное положение.

Установит амплитуду милливольта на 10 мм, скорость движения 25 мм/сек или 50 мм/сек.

Включить аппарат.

Через 1-2 минуты нажать на красную кнопку, пробить милливольт 3-4 раза.

Переключите на 1 отведение ручку переключателя отведений, включите красную кнопку (лентопротяжный механизм). Записать ЭКГ не менее 4-х комплексов.

Затем 10-15 секунд выжидают или пользуются кнопкой успокоителя, что необходимо для стабилизации изоэлектрической линии.

После этого переводят ручку переключателя, последовательно регистрируют ЭКГ во II, III, AVR, AVZ, AVF отведениях, устанавливая ручку переключателя отведений на соответствующее положение.

В большинстве случаев ЭКГ в III и AVF отведениях фиксируют дважды - при обычном дыхании и при задержке дыхания на глубоком вдохе.

Затем переводим ручку переключателя отведений на V и последовательно перемещаем резиновую грушу, снимая ЭКГ в каждом из следующих отведений:

а) V₁ - груша в 4 межреберье справа от грудины;

б) V₂ - груша в 4 межреберье слева от грудины;

в) V₃ - середина расстояния между V₂ и V₄;

г) V₄ - у межреберья по среднеключичной линии;

д) V₅ - у межреберья по переднеподмышечной линии;

е) V₆ - у межреберья по средней подмышечной линии.

После окончания записи ЭКГ необходимо поставить ручку лентопротяжного механизма в исходное положение, установить ручку переключателя отведений в «0» положение, выключить аппарат с последующим обязательным отключением его от сети.

Дополнения:

1. Если вольтаж зубцов мал, для лучшего выявления формы комплексов QRS записывают ЭКГ при большем усилении (20 мм).

2. Если на ЭКГ регистрируют какой-либо вид аритмии, записывается в отделениях II, V₁, длинная лента (8-10 комплексов).

3. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

3.1 Наблюдение 1

В отделение кардиологии поступил пациент Ш. 40 лет, с жалобами на сильные сжимающие боли за грудиной. Боль возникла 2 часа назад после физической нагрузке (пациент помогал соседям поднимать пианино на 4 этаж). Пациент пытался снять боль приемом корвалола, не получив облегчения он приема лекарственного средства пациент вызвал бригаду скорой помощи.

Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое, пациент заторможен, пациент стонет от боли, пульс 100 в 1 мин., удовлетворительного наполнения, аритмичный, АД- 110\70 мм рт. ст.

Нарушение потребностей пациента: быть здоровым, поддерживать свое состояние, спать, есть, пить.

Проблемы пациента

Настоящие проблемы: боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку и нижнюю челюсть, кожные покровы бледные, холодные, покрыты каплями пота, заторможенность.

Потенциальные проблемы: отек легкого, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушения ритма и проводимости, разрыв миокарда с развитием тампонады сердца, перикардит.

Приоритетная проблема: сильная сжимающая боль за грудиной

Цель: уменьшить боль

Таблица 8. Сестринское вмешательство:

Вмешательство	Мотивация
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи
Придать пациенту удобное положение, лежа на кушетке	С целью уменьшение боли
Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию	С целью уменьшения гипоксии
По назначению врача обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через каждые 5 мин (под контролем АД). Ввести по назначению врача: · Промедол;	Для расширения коронарных сосудов; Для адекватного обезболивания; С целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции; С целью профилактики и лечения аритмии.
· Гепарин; · Лидокаин.
Обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ	Для подтверждения диагноза
Обеспечить транспортировку пациента в положении лёжа в реанимационное отделение	Для оказания специализированной помощи и дальнейшего лечения

Оценка: боль уменьшилась

3.2 Наблюдения 2

В палате интенсивной терапии у пациента К. 60 лет, поступившего 2 недели назад с диагнозом острый инфаркт миокарда, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое, кожные покровы цианотичные, шумное дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен, АД - 140/90 мм рт. ст.

Нарушение потребностей пациента: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым, спать, общаться, избегать опасность.

Проблемы пациента

Настоящие проблемы: кашель с розовой пенистой мокротой, цианотичные кожные покровы, шумное дыхание.

Потенциальные проблемы: остановка дыхания

Приоритетная проблема: приступ удушья

Цель: улучшить дыхание и состояние при отеке легкого.

Таблица 9. Сестринское вмешательство:

Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи.
Придать положение, сидя с опущенными ногами	Для облегчения дыхания.
Обеспечить вдыхание кислорода через пары этилового спирта	С целью уменьшения гипоксии и пенообразования.
Обеспечить отсасывание мокроты	Для облегчения дыхания.
Наложить венозные жгуты на 3 конечности (по назначению врача).	С целью уменьшения притока крови к сердцу и легким
Обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 5 минут (под контролем АД).	С целью уменьшения давления в легочной артерии
По назначению врача приготовить лазикс, морфин, строфантин, нитроглицерин для внутривенного введения	С целью купирования отека легкого.

Оценка: дыхание улучшилось, состояние пациента нормализовалось.

3.3 Выводы

В стремлении стать медсестрой необходимо руководствоваться не только теоретическими знаниями, но и не забывать о практических навыках, которым я смогла обучиться, выполняя практическую часть моей курсовой работы. Опираясь на свои знания и умения, мне удалась работа с пациентами.

Наблюдения из практики я составляла, проходя практику в больнице и общаясь с больными с сердечно-сосудистой патологией. Большое значение в помощи пациентам сыграло умение общаться с ними, прислушиваясь к их потребностям. Для медицинской сестры очень важно как можно больше узнать о пациенте, о его анамнезе жизни и анамнезе заболевания.

В первом случае в отделение поступил пациент с сильной болью за грудиной, боль появилась после сильной физической нагрузки, объективно оценив состояние пациента, составив, и реализовав, план сестринского ухода мне удалось достичь нужных результатов.

Во втором случае я наблюдала неотложное состояние - отек легкого. В этом случае важным моментом было не только своевременно оказать медицинскую помощь, но и психологически поддержать пациента и обеспечить ему эмоциональный покой.

Из моих наблюдений я выделила для себя несколько важных моментов. При оказании неотложной помощи необходимо действовать решительно и незамедлительно выполнять все назначения врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Работа в медицине это большая ответственность. Прежде всего, необходимо помочь пациенту, но и конечно не навредить. Проделывая непростую работу в написании курсовой с темой «Сестринский процесс при инфаркте миокарда», я прошла еще один этап для получения профессии медицинской сестры.

Для меня курсовая работа это еще один шанс в повторении имеющихся у меня знаний и совершенствования практических навыков. Когда я писала свою работу, я все глубже проникалась данной темой, старалась определить нарушенные потребности пациента и помочь их устранить.

Несомненно, при работе с пациентами мне пригодились знания о сестринском процессе, которыми я руководствовалась, проделывая не легкий путь в познании сестринского дела.

Подводя итог о проделанной работе, я твердо могу сказать, что для меня курсовая работа стала хорошим опытом для дальнейшего оказания помощи пациентам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бычков А.А. - Диагностический справочник. - М.: -«Феникс» 2007 .- 325 с.

2. Маколкин В.И., Овчаренко С. И., Семенков Н.Н. - Сестринское дело в терапии - ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 544с.: ил., табл.

3. Медицинская сестра- Научно -практический и публицистический журнал- Издательский дом « Русский врач» - №1-2010, №5-2010.

4. Медсестра - Научно-практический журнал - Медиздат- №2-2011.

5. Медицинская энциклопедия «Мединфа» http://medinfa.ru/

6. Мухина С.А., Тарновская И.И. - Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»; 2-е издание исп. доп. М.: - ГЭОТАР - Медиа 2009. - 512 с.

7. Мухина С.А., Тарновская И.И. - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с.

8. Свободная энциклопедия «Википедия» http://ru.wikipedia.org/

9. Смолева Э.В. - Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи - 12 изд., Феникс, 2012. - 473с. - (Среднее профессиональное образование)

10. Шапкин В.Е., Заздравнов А.А., Бобро Л.Н. Пасиешвили - Справочник по терапии с основами реабилитации - М.: - Феникс- 2007 .- 275 с.

11. Ширикова Н.В., Островская И.В. - Основы сестринского дела (Алгоритмы манипуляций по сестринскому делу) /Учебное пособие - 2-е изд., испр. И доп. - М.: «АНМИ», 2007. - 110 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Таблица 1. Сестринская история болезни.

Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного № ___

ФИО пациента Шилов Р. Г. Адрес проживания Большая Тульская улица Д. 17 Телефон 8 499 695 23 54 Лечащий врач Туманов В. П. Диагноз инфаркт миокарда Дата поступления 15.03 2012 время 17.00 ? первичное повторное Поступил ? по скорой помощи самостоятельно направление поликлиники перевод Способ транспортировки в отделение ? на каталке на кресле пешком Сознание ясное ? контактен ориентирован дезориентирован спутанное сопор ступор кома	Физиологические отправления Мочеиспускание ? обычное по частоте учащенное редкое болезненное ночное (сколько раз) __________ недержание наличие катетера Функционирование кишечника Частота Характер стула ? обычной консистенции жидкий твердый недержание стома Потребность в движении независим зависим полностью ? частично Ходьба пешком самостоятельно ? с посторонней помощью использование дополнительных приспособлений Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может · ходить по лестнице ? · сидеть на стуле ? · дойти до туалета ? · перемещаться в ? постели контрактуры парез ____________ паралич __________ Риск падения да ? нет Риск развития пролежней ? да нет Количество баллов по шкале Ватерлоу ? нет риска -1-9 баллов есть риск -10 баллов высокая степень риска -15 баллов очень высокая степень риска -20 баллов Способность поддерживать нормальную температуру тела Температура тела в момент обследования 36.6 понижена ? нормальная повышена Имеется потливость ? озноб чувство жара Способность поддерживать безопасную окружающую среду Поддержание безопасности ? самостоятельно с посторонней помощью не может Двигательные и сенсорные отклонения да ? нет головокружение шаткость походки снижение чувствительности Потребность во сне спит хорошо использует снотворные и обезболивающие ? храпит Привычки сна ____________________ Факторы, нарушающие сон шум Потребность трудиться и отдыхать работает актером не работает пенсионер учащийся инвалидность увлечения быстрая езда на машине Есть ли возможность реализовать свои увлечения да ? нет Возможность общения Разговорный язык русский Трудности в общении Слух ? нормальный тугоухость справа слева глухой слуховой аппарат Зрение ? нормальное контактные линзы справа слева очки слепота справа слева полная глазной протез справа слева Пациент Подпись ______ Медсестра Подпись ______
Потребность в дыхании Дыхание свободное ? затруднено Частота дыхательных движений 36 в мин. Частота пульса 100 в мин. ритмичный ? аритмичный АД 110/70 мм рт. ст. Является курильщиком ? да нет Количество выкуриваемых сигарет 20 Кашель ? да сухой с мокротой нет Потребность в адекватном питании и питье Масса тела 80 кг рост 185 см Принимает пищу и питье ? самостоятельно нуждается в помощи Аппетит нормальный ? пониженный повышенный отсутствует Болеет ли сахарным диабетом да ? нет Если «да», то как регулирует заболевание инсулин сахароснижающие таблетки диета Зубы ? сохранены отсутствуют частично сохранены Имеются ли съемные зубные протезы да сверху снизу ? нет Принимает жидкость ограниченно ? достаточно много Диета ? соблюдает аллергия ______________ Диспепсические расстройства тошнота рвота тяжесть, дискомфорт в области живота Способность одеться, раздеться, выбрать одежду; личная гигиена независим ? зависим полностью частично Одевается, раздевается самостоятельно ? с посторонней помощью Имеет ли выбор одежды ? да нет Заботится ли о своей внешности ? опрятен неряшлив ______________ не проявляет интереса Может ли самостоятельно Самостоятельно частично не может · мыть руки ? · умываться ? · чистить зубы ? · ухаживать за протезами · бриться ? · провести гигиену ? промежности · причесываться ? · принять ванну, ? душ · мыть голову ? · стричь ногти ? Состояние полости рта ? санирована не санирована Состояние кожи сухая ? нормальная жирная отечность расчесы язвы высыпания

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Рис. 1. Причины инфаркта миокарда.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Рис. 2. Схема лечения инфаркта миокарда.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Рис. 3. Ангиография коронарных сосудов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Рис. 4. Ультразвуковой метод исследования сердца.

Размещено на Allbest.ru