Вірусний гепатит А, жовтянична форма, типовий перебіг середньої важкості

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Тернопільська державна медична академія

ім. акад. І.Я. Горбачевського

Кафедра дитячих хвороб

Курс дитячих інфекційних хвороб

завідувач кафедри член-кор. АМН України д.м.н., проф. Сміян І.С.

завідувач курсом к.м.н., доц. Алексеєнко Л.І.

кер

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ :

Вірусний гепатит А, жовтянична форма, типовий перебіг середньої важкості

Куратор: ст. 5 курсу 10 групи

Попович А.І.

Тернопіль - 2001

Паспортна частина

Прізвище ім`я по батькові _________

Вік (дата народження) 10 років (1991 р.н.)

Домашня адреса м. Тернопіль, вул. Чалдаєва __

Місце праці батьків (посада) батько 35 років, шофер

мати 33 роки, медсестра

Скеровуючий медичний заклад педіатр поліклініки

Дитячий заклад, що відвідує дитина:

Дата поступлення 29.03.2001 р.

Діагноз при поступленні Вірусний гепатит А, середньоважкий перебіг

Повний клінічний діагноз (31.03.2001р.):

Вірусний гепатит А, жовтянична форма, типовий перебігсередньотяжкий перебіг (10.10.2000 року)

Дата виписування кількість ліжко-днів продовжує стаціонарне лікування

Наслідок хвороби позитивна динаміка

Скарги хворого

Скарги на нудоту, тупі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; незначне пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміну кольору сечі (сеча набула цегляного кольору), випорожнення світлого кольору; зниження апетиту; загальну слабкість; швидку втомлюваність.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим протягом 5 днів. Захворювання розпочалося поступово зі швидкої втомлюваності, появи загальної слабості, зниження апетиту. Незабаром з'явилися помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці. Два дні тому болі в правому підребер'ї посилилися, світлого кольору,сеча набула цегляного кольору, наростала загальна слабість; батьки хворого відмітили у нього пожовтіння склер і шкіри обличчя, вирішили звернутися за медичною допомогою: здали сечу на жовчні пігменти - позитивна реакція. Дитина направлена у інфекційне відділення міської дитячої лікарні м.Тернополя, куди поступила 29.03.2001 р.

Епідеміологічний анамнез

Мати дитини з 2.03.2001 по 13.03.2001 р. (за 2 тижні до розвитку теперішнього захворювання у дитини) хворіла на вірусний гепатит. Епідеміологічне шкільне оточення задовільне. Дитина в основному спілкується з людьми з нормальним станом здоров'я, дотримання санітарно-гігієнічних правил сумнівне. Операції, парентеральні втручання, гемотрансфузії протягом останніх 6 міс. заперечує.

Профілактичні щеплення проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правця, кору проведені згідно правил у відповідні періоди життя.

Анамнез життя

Перша дитина в сім'ї від першої доношеної вагітності, перших пологів. На час вагітності матері було 23 роки. Вагітність протікала без ускладнень. В пологах - перинатальна травма ЦНС. Умови праці і побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички заперечує. Знаходилась під спостереженням в жіночій консультації. Дитина народилась доношеною, без ознак асфіксії. Маса при народженні 3600 г, довжина тіла- 54 см. Закричала відразу; до грудей прикладена на другий день, ссала активно. Пупковий залишок відпав на 4-ту добу, ранка загоїлась на 6-ту добу. На 7-му добу дитина була виписана додому. В період новонародженості дитина не хворіла. Після народження дитина перебувала на природному грудному вигодовуванні до 1 року. Термін введення прикормів та фізіологічних додатків відповідає нормам раціонального харчування. Перед початком даного захворювання харчування було раціональним, в домашніх умовах 4 рази на добу.

Фізичний розвиток у відповідні вікові періоди відповідав фізіологічним нормам для даного віку.

Психомоторний розвиток. Дитина відставала у психічному розвитку від своїх однолітків: головку почав фіксувати в 4,5 місяці, сідати - в 7 місяців, повзати - в 9 місяців, стояти - в 11 місяців, подальший розвиток рухової функції відповідав фізіологічним нормам для відповідного віку.

Розвиток мови: гуликати почав в 4 місяці, вимовляти склади в 10 місяців, слова в 153 місяців, в даний час характер мови, запас слів бідний для віку дитини.

Матір почав впізнавати в 7 місяці, погляд фіксувати на 4-й тиждень, посміхатися в 4 місяці, реагувати на звуки та іграшки в 5 місяців. Перебуває на обліку в психіатра, невропатолога. Вчиться в спеціалізованій школі для дітей з дефектами психомоторного розвитку.

Профілактичні щеплення проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правця, кору проведені згідно правил вакцинотерапії у відповідні періоди життя.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Сімейний анамнез. Мати здорова, 33 роки. У матері було 2 вагітності, які протікали без ускладнень і завершились пологами, в сім'ї двоє дітей, віком 7 років, друга дитина здорова. Шкідливі звички заперечує. домогосподарка. Батько здоровий, 35 років. Працює шофером. Шкідливі звички заперечує.

Матеріально-побутові умови сім'ї задовільні. Дитина відвідує спеціалізовану школу для дітей з дефектами психомоторного розвитку, є учнем 3-го класу. Вдома дитину виховує мама. Дитина має окрему кімнату, білизною та одягом забезпечена за сезоном, дотримується режиму дня і харчування. Тривалість сну 9-10 год, прогулянок - 2-2,5 год. Фізичне та учбове навантаження відповідають нормам даного закладу.

Генетичний анамнез. Подібні захворювання в сім'ї і родичів відсутні.

Теперішній стан хворого (на день курації)

Загальний огляд. Загальний стан хворого середньої тяжкості. Свідомість ясна. Поведінка адекватна. Положення в ліжку активне. Дитина нормостенічної тілобудови, задовільного живлення. Вираз обличчя звичайний. Температура тіла 36,6 С.

Шкірні покриви та слизові оболонки. Шкірні покриви бліді, чисті. Шкіра помірно волога, еластичність її збережена; тургор шкіри нормальний. Температура її на симетричних ділянках однакова. Волосся та нігті без патологічних змін. Слизові оболонки зіву, під`язикова ділянка та кон'юнктиви виражено жовяничного кольору, помірно вологі, чисті. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин.

Підшкірна клітковина.

Товщина: по боках від пупка 1.3 см,

по боках грудини на рівні сосків 1 см,

під кутами лопаток 1,3 см,

на плечах 1 см,

на стегнах 1,2 см.

Розподілена рівномірно. Ступінь розвитку підшкірної клітковини помірний. Тургор м'яких тканин нормальний. Набряки відсутні. Болючості та ущільнень при пальпації не виявлено.

Оцінка антропометричних даних

Показники	Фактичні дані	Належні дані	Відсоток втрати (%)
Маса тіла (г) Зріст (см) Обвід голови (см) Обвід грудей (см)	29 кг 140 см 55см 73 см

Розрахунок антропометричних індексів та коефіцієнтів.

Індекс вгодованості Чулицької 6 см

Індекс пропорційності Чулицької показники пропорційні

Індекс Ерісмана 2 см

Заключний висновок: Згідно з даними анамнезу життя та антропометрії фізичний розвиток дитини гармонійний і відповідає фізіологічним нормам для даного віку.

Лімфатична система.

Пропальповуються підщелепні, передньо- і задньошийні,аксилярні і пахові лімфовузли. Вони при огляді не помітні, мають гладку поверхню,шкіра над ними не змінена. Нориць, абсцедувань, некрозів , рубців не виявлено.Пальпуються ці лімфовузли поодинокими: близько 0.3 см в діаметрі, еластичної консистенції, рухомі,пальпуються ізольовано,овальної форми. не злучені з шкірою чи ПЖК, не болючі при пальпації. Мигдалики не збільшені , рожевого кольору, з гладкою поверхнею.

М`язова система.

Ступінь розвитку м'язів хороший. Тонус їх збережений. М`язи симетрично розвинені. Рухи збережені в повному об'ємі. Розладів функції м'язів не спостерігається. Сила м'язів достатня. Пошкоджень та болючості м'язів при пальпації не виявлено.

Кістково-суглобова система.

Обвід голови 55 см, що відповідає віковій нормі. Нормоцефалічна форма голови. Горби відсутні. Кістки черепа тверді, шви сформовані. У дитини є 28 зубів.

8^ 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8^
8^ 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4* 5 6 7 8^

^ - відсутній

* - карієс

Грудна клітка циліндричної форми. Деформації її не спостерігається. Епігастральний кут близько 90 град. - нормостенічна тілобудова. Передньо-задній розмір менше поперечного. Хребет нормальний, форма спини теж. Деформації спини та аплазії кісток тазу немає. Кінцівки пропорційні. Плоскостопості,аномалій розвитку, потовщень не відмічено. Кістки при пальпації не болючі. Суглоби звичайної форми, при пальпації не болючі, активні і пасивні рухи збережені в повному об`ємі, шкіра і навколишні тканини над суглобами не змінені.

Дихальна система.

Ціаноз носогубного трикутника .нігтьових лож не виявлено. Кивальних рухів голові в такт диханню не відмічено. Носове дихання вільне. Виділень з носа немає. Пінистих виділень в куточках рота не спостерігається. Голос дзвінкий.Кашлю та ядухи немає. При статичному огляді форма грудної клітки циліндрична, обидві половини симетричні. Міжреберні проміжки помірно виражені, Нормостенічнмй тип тілобудови..Втяжіння в місці кріплення діафрагми, западання грудини немає.

При динамічному огляді дихальні рухи на симетричних ділянках грудної клітки рівномірні.Допоміжні м'язи не беруть участі в акті дихання.Черевний тип дихання.Задишки не спостерігається. ЧД 24 за хв. Ритм і характер дихання в нормі. Стридор не відмічений.

Пальпація.

Болючості при надавлюванні в ділянці гайморових та лобних пазух немає.Деформацій міжреберних проміжків не спостерігається. Голосове тремтіння симетричне. Півобвід грудної клітки 22.5 см. Шум тертя плеври не вислуховується.

Під час поріняльної перкусії грудної клітки визначається ясний легеневий звук, однаковий в симетричних ділянках.

Топографічна перкусія легень

	Права	Ліва
Середньо-ключична лінія	VI ребро	Утворює виємку для серця і відходить від грудини на рівні IV ребра
Середньо-аксилярна лінія	VII ребро	IX ребро
Лопаткова лінія	Х ребро	Х ребро
Прихребцева лінія	Остистий відросток ХІ грудного хребця	Остистий відросток ХІ грудного хребця

Рухомість нижнього краю правої легені по середньо - ключичній на вдосі - 2см, на видосі - 2 см, по передній пахвинній на вдосі - 3 см, на видосі - 3 см, по лопатковій на вдосі - 2 см, на видосі - 2 см .

Рухомість нижнього краю лівої легені по передній пахвинній - на вдосі і видосі - 3 см, по лопатковій на вдосі і видосі - 2 см.

Верхівки виступають над ключицями спереду на 2 см , ззаду розміщуються на рівні остистого відростка VII остистого хребця. Ширина полів Креніга становить 4 см з обох сторін.

При аускультації вислуховується везикулярне дихання. Хрипів , шуму тертя плеври , крепітації. не вислухано..Бронхофонія не змінена.

Серцево-судинна система. При огляді ділянки серця патологічних змін не виявлено. Пульсація сонних артерій звичайна. При пальпації ділянки серця тремтіння не виявлено, верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії, позитивний, резистентний, локалізований, площею 1х1 см. Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний, 92 ударів в хвилину, задовільного наповнення і напруження.

Межі відносної серцевої тупості: справа- в 4 міжребер'ї по правій пригрудинній лінії, зверху- в 3 міжребер'ї по лівій пригрудинній лінії, зліва- в 5 міжребер'ї на 1,5см досередини від лівої середньоключичної лінії. Межі абсолютної серцевої тупості: справа- в 4 міжребер'ї по серединній лінії, зверху- 3 ребро по пригрудинній лінії, зліва- в 5 міжребер'ї на 2 см досередини від лівої середньоключичної лінії. Поперечник відносної тупості серця 10 см, абсолютної - 5 см. Ширина судинного пучка 11 см.

При аускультації тони серця чисті,шумів, розщеплення ,подвоєння тонів немає. ЧСС 92 за хв. Ритм синусовий. Перший тон краще вислуховується на верхівці, другий-над аортою і легеневим стовбуром. Позасерцевих шумів не відмічено.

Травна система. При огляді ротової порожнини слизова оболонка зіву блідо-жовтого кольору. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин. Живіт округлої форми, бере участь в акті дихання рівномірно. При поверхневій пальпації живіт неболючий, напруження м'язів передньої черевної стінки (м'язевого захисту), розходження прямих м'язів живота або будь-яких патологічних утворів не виявлено. Відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер'ї. При глибокій методичній ковзній пальпації органів черевної порожнини за Образцовим - Стражеско:

сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці, має вигляд м'якого, еластичного, рухомого тяжа, не болить, не урчить;

сліпа кишка пальпується в правій клубовій ділянці, має вигляд м'якого, еластичного, нерухомого, овальної форми утвору, не болить, не урчить;

поперечно-ободова кишка пальпується в верхньому поверсі живота у вигляді м'якого, еластичного, рухомого, злегка провисаючого циліндра, не болить, не урчить;

висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці живота, має вигляд м'якого, еластичного, нерухомого циліндра, не болить, не урчить;

нисхідна ободова кишка пальпується в лівій боковій ділянці живота, має вигляд м'якого, еластичного, рухомого циліндра, не болить, урчить;

нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 3,5 сантиметри, помірно болючий, гострий, поверхня печінки гладка. Перкуторні межі печінки по Курлову 12х11х10 см.

Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Мерфі, Мюсі-Георгієвського негативні. Підшлункова залоза та селезінка не пальпуються. При перкусії живота у горизонтальному положенні хворого даних за наявність у черевній порожнині вільної рідини немає.Випорожнення напівсформовані, кал ахолічний, без патологічних домішок, 3 рази на добу.

Сечовидільна система. Під час загального огляду хворого набряків, пастозності, випинань або ж деформацій нижньої частини живота чи поперекової ділянки не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск вільний, неболючий, 7 разів на добу, сеча цегляного кольору.

Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується.

Нервова система. Розвиток вищої нервової діяльності відстає від норм даному віку. Дитина в`яло контактує з іншими дітьми , лікарем. Інтелект знижений. Запас слів незначний. Орієнтація в часі і просторі збережена. Поведінка адекватна. Характер спокійний. Свідомість ясна. Емоційна настроєність хворого позитивна. Сон і апетит збережені. Вираз обличчя звичайний.Стигми дизембріогенезу відсутні. Очні щілини звичайної ширини, реакція зіниць на світло пряма і співдружня. Під час обстеження хворий лежав. Координація збережена. Болючості при натисканні на периферичні нерви не виявлено. Симптоми напруги, (больові): Ласега, Сікара, Мацкевича, Нері,посадки негативні. Усі види чутливості збережені. Глотковий, рогівковий, кон'юнктивальний, шкірно-черевні, сухожилкові та надкістничні рефлекси збережені. Ригідність потиличних м'язів відсутня.Симптом Керніга, Брудзінського негативні. Дермографізм виникає на 17 с червоного кольору,ширина смуги 0.5 см , не виступає над поверхнею шкіри , не супроводжується негативними відчуттями ,зникає на 3 хв. Піломоторний рефлекс, рефлекс Даньїні-Ашера, ортостатичний, кліностатичний, солярний негативні.

Розладів чутливості та зі сторони рухової сфери не виявлено. Парези, паралічі, гіпотонії, гіперкінезії відсутні. Рефлекси жваві, Д=S. Зір, слух, нюх в нормі.

Попередній діагноз

Отже, враховуючи

Скарги на нудоту, тупі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; незначне пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміну кольору сечі (сеча набула цегляного кольору), випорожнення світлого кольору; зниження апетиту; загальну слабкість; швидку втомлюваність.

Дані анамнезу захворювання: вважає себе хворим протягом 5 днів. Захворювання розпочалося поступово зі швидкої втомлюваності, появи загальної слабості, зниження апетиту. Незабаром з'явилися помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці. Два дні тому болі в правому підребер'ї посилилися, світлого кольору,сеча набула цегляного кольору, наростала загальна слабість; батьки хворого відмітили у нього пожовтіння склер і шкіри обличчя, вирішили звернутися за медичною допомогою: здали сечу на жовчні пігменти - позитивна реакція.

Дані епідеміологічного анамнезу: Мати дитини з 2.03.2001 по 13.03.2001 р. (за 2 тижні до розвитку теперішнього захворювання у дитини) хворіла на вірусний гепатит. Операції, парентеральні втручання, гемотрансфузії протягом останніх 6 міс. заперечує.

Дані об'єктивного обстеження: Загальний стан хворого середньої тяжкості. Слизові оболонки зіву, під`язикова ділянка та кон'юнктиви виражено жовяничного кольору, помірно вологі, чисті. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин. Під час поверхневої пальпації передньої черевної стінки відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер'ї. Нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 3,5 сантиметри, помірно болючий. Перкуторні межі печінки по Курлову 12х11х10 см

можна поставити попередній діагноз :

Вірусний гепатит, жовтянична форма.

План обстеження хворого

гепатит жовтяничний скарга

Загальний аналiз кровi.

Загальний аналiз сечi, аналіз на жовчні пігменти (білірубін, уробілін)

Біохімічний ааліз крові (білірубін, АЛТ, АСТ, осадові проби, АсАТ, АлАТ цукор, креатинін, заг. білок, фракції, стрічка Вельтмана, проба Таката-Ара)

Реакція ІФА для виявлення HBsAg

Термограма

УЗД органів черевної порожнини

ЕКГ

Копрограма, кал на я/г

RW

Результати параклінічних методів дослідження

1. Загальний аналіз крові, 29.03.2001 р.

еритроцити	3,75 Т/л
Нb	119 г/л
кп	0,9
лейкоцити	5,0 Г/л
еозинофіли	1 %
паличкояд.	9 %
сегментояд.	49 %
лімфоцити	40 %
моноцити	1 %
ШОЕ	3 мм/год

Загальний аналіз сечі, 29.03.2001 р.

кількість	60 мл
прозорість	не прозора
колір	червоний
реакція	кисла
питома вага	1018
цукор	не виявлено
білок	не виявлено
еритроцити	0-1 в п/з
лейкоцити	0-2 в п/з
плоский еп.	1-2 в п/з
слиз	мала к-к.
жовчні пігменти	++

3. Біохімічний аналіз крові, 29.03.2001 р.

Дата	30.03.2001	12.04.2001
глюкоза	5,0 ммоль/л	5,2 мМ/л
білок заг.	72,54 г/л	70,34 г/л
АсТ	1,82 од.	0,56 од.
АлТ	1,99 од.	0,62 од.
білірубін заг.	102,7 мкмол/л	17,75
білірубін прям.	80,43 мкмол/л	-
білірубін непр.	22,27 мкмол/л	-
тімолова проба	10,08 од.	15,84 од.
сулемова проба	-	1,82 од.
альфа-амілаза	9,6 од.	-
креатинін	0,072 ммоль/л	-
сечовина	3,15 ммоль/л	-

4. Аналіз калу на яйця глистів, 29.03.2001 р. Яйця глистів не виявлено.Реакція на стеркобілін +

Диференційний діагноз

Враховуючи на явність у хворого жовтяничного, необхідно проводити дифдіагноз з: ВГ А, підпечінковою жовтяницею, лептоспірозом, інфекційним мононуклеозом.

Механічна жовтяниця

Диференціаціальний діагноз підпечінкової (механічної) жовтяниці з холестатичною формою вірусного гепатиту завдає значних труднощів. У таких випадках з'ясувати діагноз допомагає ретельний аналіз дожовтяничного періоду, який при гепатиті має досить виражені ознаки. Клінічно на можливість підпечінкової жовтяниці вказують землисто-сірий відтінок шкіри, інтенсивне її свербіння, різкий біль у животі, що іррадіює в спмну, мечовидний відросток, ліву лопатку, і що саме головне носить оперізуючий різковиражений характер. В таких випадках, нерідко, розвитку жовтяниці передують приступи гострого панкреатиту або холециститу. Останні спровоковані рефлюксом до жовчного міхура жовчі. Велике значення має також і огляд хворого - наявність патогномонічних для гострого панреатиту чи холециститу симптомів. Однак чи не вирішальне значення в таких випадках відіграють дані параклінічних методів дослідження : вміст в плазмі крові амінотрансфераз - АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК; загального, непрямого та прямого білірубіну, а також загальна кількість еритроцитів та гемоглобіну; ультразвукової діагностики органів черевної порожнини.

Отже, проаналізувавши скарги, дані анамнезу захворювання, дані клінічного та параклінічного обстеження можна зробити висновок, що між клінічною картиною її захворювання і вище описаною подібного є досить мало. Навпаки, в хворого (як і при вірусному гепатиті) жовтяниця виникла після продромального періоду, який характеризувався астено-вегетативним синдромом, розвитком диспепсичного синдрому (болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці, різке зниження апетиту), в кінці якого сеча хворої набула червоного кольору. Всі ці клінічні прояви є дуже характерними для вірусного гепатиту. Остаточно прихилити нашу увагу на бік діагнозу гострого вірусного гепатиту дозволяють проведені хворій дані параклінічних методів дослідження - високий вміст в плазмі крові трансаміназ, високі показники тімолової та зниження сулемової пробисулемової проби, дані загального аналізу крові, які свідчать про вірусну інфекцію. На користь вірусного гепатиту в хворого вказують і дані епідеміологічного анамнезу.

Лептоспіроз. Наявність при лептоспірозі такого клінічного симптому, жовтушність шкірних покривів та слизових оболонок диктує необхідність для проведення між ним та гострим вірусним гепатитом диференціального діагнозу.

Однак, на відміну від лептоспірозу гарячка у курованого хворого не спостерігалася, такі його клінічні симптоми як гіперемія і одутловатість обличчя, ін'єкція судин склер, міалгії та геморагії і зовсім були відсутні. Жовтяниця у неї супроводжується значним підвищенням в плазмі крові рівня амінотрансфераз. На користь вірусного гепатиту в хворого вказують дані загального аналізу крові, які свідчать про вірусну інфекцію і дані епідеміологічного анамнезу.

Інфекційний мононуклеоз. Диференціальний діагноз жовтяниці при інфекційному мононуклеозі грунтується на одночасному виявленні інших ознак цього захворювання: ангіни, лімфаденопатії, підвищення температури тіла та збільшення (як у курованого хворого) печінки, селезінки. Лихоманка при інфекційному мононуклеозі залишається і після появи жовтяниці, що не характерно для вірусного гепатиту. Найчастіше збільшуються задньошийні, підщелепні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли. Окрім збільшення лімфатичних вулів виявляють також їх ущільнення та чутливість, чого у курованого хворого не спостерігається. Найхарактернішими для хворих на інфекційний мононуклеоз є різке збільшення лімфоцитів та моноцитів, поява атипових клітин. У нашого ж хворого атипових клітин (атипових мононуклеарів) не виявлено, натомість є високий вміст в плазмі крові трансаміназ, високі показники тімолової та зниження сулемової пробисулемової проби. На користь вірусного гепатиту в хворого вказують дані загального аналізу крові, які свідчать про вірусну інфекцію і дані епідеміологічного анамнезу.

Псевдотуберкульоз, жовтянична форма. За своїм клінічним перебігом нагадує вірусний гепатит оскільки як і останній характеризується синдромом паренхіматозного гепатиту. При цьому спостерігається іктеричність шкіри та слизових оболонок, збільшення печінки, гіпербілірубінемія, помірне підвищення рівня амінотрансфераз у сироватці крові. Однак, псевдотуберкульоз розпочинається гостро з підвищення температури тіла до 38...40С. Гарячка утримується протягом 15...30 діб. З перших днів хвороби виникають характерні зміни з боку шкіри - дрібнорозеольозна висипка, що локалізується на нижній ділянці живота, бокових поверхнях тулуба, згущена на кистях і стопах. З перших днів захворювання на псевдотуберкульоз у хворих зникає апетит, з'являється біль в животі, нудота, блювота. Під час пальпації живота відзначається болючість в правій клубовій ділянці, виявляються симптоми подразнення очеревини.

У курованого ж хворого перед розвитком вираженої клінічної картини спостерігалися наступні продромальні явища: розвинулася слабкість, швидка втомлюваність помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці, що є характерним для початкового (продромального) періоду вірусного гепатиту та свідчать про поступовий початок захворювання. Гарячки у хворого не було. Рівень амінотрансфераз - високий, високі показники тімолової та зниження сулемової пробисулемової проби. На користь вірусного гепатиту в хворого вказують дані загального аналізу крові, які свідчать про вірусну інфекцію і дані епідеміологічного анамнезу. Отже, проаналізувавши все це діагноз псевдотуберкульозу у курованого хворого можна з впевненістю відкинути.

Вірусний гепатит А

Ознаки	Гепатит А	Гепатит В	Клініка даного хворого
Інкубаційний період	Короткий (до 45 днів)	Довготривалий (3-6 міс)	2 тижні
Прояви початкового періоду	Підвищення температури, озноб, катаральні явища	Часто артралгії, свербіння шкіри, кропивниця	астено-вегетативний синдром, диспептичний синдром
Наростання жовтяниці	Швидке	Повільне	Швидке
Самопочуття при наростанні жовтяниці	Швидко покращується	Не покращується, посилюється астенія	Без змін
Перебіг хвороби	Переважання легких форм	Переважання важких і середньоважких форм	Середньо-важкий перебіг
Тривалість жовтяничного періоду	Нетривалий (від декіль-кох днів до 1--2 тиж)	Тривалий (більше 1 міс)	Нетривалий
Гіпербілірубінемія	Невисока або помірна, швидко знижується	Тривалий час наростає, висока, схильна до повторних підвищень	Швидко наросла, швидко знизилась

Отже, на основі наведених відмінностей можна виключити у хворого діагноз ВГ А і схилятися до діагнозу ВГ В.

Клінічний діагноз

Отже, враховуючи

Скарги на нудоту, тупі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; незначне пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміну кольору сечі (сеча набула цегляного кольору), випорожнення світлого кольору; зниження апетиту; загальну слабкість; швидку втомлюваність.

Дані анамнезу захворювання: вважає себе хворим протягом 5 днів. Захворювання розпочалося поступово зі швидкої втомлюваності, появи загальної слабості, зниження апетиту. Незабаром з'явилися помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці. Два дні тому болі в правому підребер'ї посилилися, світлого кольору,сеча набула цегляного кольору, наростала загальна слабість; батьки хворого відмітили у нього пожовтіння склер і шкіри обличчя, вирішили звернутися за медичною допомогою: здали сечу на жовчні пігменти - позитивна реакція.

Дані епідеміологічного анамнезу: Мати дитини з 2.03.2001 по 13.03.2001 р. (за 2 тижні до розвитку теперішнього захворювання у дитини) хворіла на вірусний гепатит. Операції, парентеральні втручання, гемотрансфузії протягом останніх 6 міс. заперечує.

Дані об'єктивного обстеження: Загальний стан хворого середньої тяжкості. Слизові оболонки зіву, під`язикова ділянка та кон'юнктиви виражено жовяничного кольору, помірно вологі, чисті. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин. Під час поверхневої пальпації передньої черевної стінки відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер'ї. Нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 3,5 сантиметри, помірно болючий. Перкуторні межі печінки по Курлову 12х11х10 см

Дані параклінічних методів дослідження: Лейкоцити 5,0 Г/л; Еозинофіли 1 %; паличкояд. 9 %; сегментояд. 49 %; лімфоцити 40 %; ШОЕ 3 мм/год; АсТ1,82 од.; АлТ1,99 од.; білірубін заг. 102,7 мкмол/л; білірубін прям. 80,43 мкмол/л; білірубін непр. 22,27 мкмол/л; тімолова проба10,08 од.; сулемова проба 1,82 од. Сеча: колір червоний; жовчні пігменти ++

Дані проведеного диференціального діагнозу з механічною жовтяницею, інфекційним мононуклеозом, лептоспірозом, жовтяничною формою псевдотуберкульозу, інфекційним мононуклеозом

можна поставити клінічний діагноз :

Вірусний гепатит А, жовтянична форма, типовий перебіг середньої важкості

Лікування хвороби

Основні напрямки лікування в гострий період ВГ, зокрема в умовах стаціонару, такі: ліжковий режим; дієта (стіл 5, 5а); дезінтоксикаційна терапія (поліглюкін, 5-10 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, донорський альбумін, ентеросорбенти); препарати, що поліпшують обмін речовин у печінкових клітинах (кальцію пангамат, аскорбінова кислота, тіамін, піридоксин, кокарбоксилаза, ліпоєва кислота); імунокорегуюча терапія (інтерферон, реаферон, продигіозан, ібупрофен, мефенамінова кислота); ферментні препарати (фестал, панзинорм, мезим-форте та ін.); гепатопротектори (карсил, легалон, силібор, есенціале, вітамін Е); жовчогінні (у період реконвалесценції -- відвар плодів шипшини, алохол, холензим, оксафенамід, напар квіток безсмертника, кукурудзяних рилець); глюкокортикоїди (при загрозі гострого гепатонекрозу -- преднізолон, преднізон, дексаметазон).

Лікування противірусними препаратами найбільш часто позитивний та стійкий ефект від застосування інтрону а спостерігається при наявності наступних клінічних та вірусологічних показників: * нетривале протікання інфекції; * високий рівень амінотрансфераз сироватки крові; * наявність жовтяничної форми вірусного гепатиту А

Лікування курованого хворого

Суворий, протягом двох тижнів, ліжковий режим з подальшим розширенням.

Дієта - стіл № 5а. Багато пиття до 1,5 л/добу: відвар безсмертника, шипшини, кукурудзяних рилець, чебрецю, м'яти з розрахунку 1 столова ложка зілля або суміші з них на склянку води 3 рази в день.

Rp.: Tab. Engystoli № 30

D.S. По 1 таблетці 3 рази в день під язик.

#

Rp.:Tab. Riboxini 0,2

D.t.d.N. 10

По 1 таблетці 2 рази в день протягом 1 міс.

#

Rp.: Tab. Engystoli № 30

D.S. По 1 таблетці 3 рази в день під язик.

#

Rp.: Tab. Ac ascorbinici 0.1 N 50

D.S. По 1 таблетці 3 рази в день.

#

Rp.: Tab. Calcii pangamatisi № 30

D.S. По 1 таблетці 3 рази в день.

#

Rp.: Natrii Nucleinas 100,0

D. t. D. № 1

S. вживати всередину по 0,5 г чотири рази на добу після прийму їжі.

#

Rp.: Caps. Essentiale, № 50

D. S. вживати всередину по 2 капсули три рази на добу.

#

Rp.: Dr. Carsil № 50

D. S. вживати всередину по 2 драже три рази на добу.

#

Rp.: Hermes multivit + mineralum

D. t. D. № 1

одну таблетку розчинити в склянці теплої води вживати всередину три рази на добу.

Щоденник

5.04.2001р. Хворий скаржиться на загальну слабість, в'ялість, поганий сон. Загальний стан дещо покращився: загальна слабість, нудота турбує менше, іктеричність склер дещо менша. Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. ЧСС 80 за хв. В легенях везикулярне дихання Живіт при пальпації м'який не болючий. Печінка + 3 см, помірно чутлива. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечопуск 3-4 рази на добу вільний, не болючий. Сеча солом'яного кольору, без патологічних змін. Дефекація 1 раз на добу. Стілець оформлений, без патологічних змін.

Рекомендовано: Суворий, протягом двох тижнів, ліжковий режим з подальшим розширенням.

Дієта - стіл № 5а. Багато пиття до 1,5 л/добу: відвар безсмертника, шипшини, кукурудзяних рилець, чебрецю, м'яти з розрахунку 1 столова ложка зілля або суміші з них на склянку води 3 рази в день.

Tab. Engystoli № 30 По 1 таблетці 3 рази в день під язик.

Tab. Riboxini 0,2 по 1 таблетці 2 рази в день протягом 1 міс.

Tab. Engystoli По 1 таблетці 3 рази в день під язик.

Tab. Ac ascorbinici 0.1 по 1 таблетці 3 рази в день.

Tab. Calcii pangamatisi по 1 таблетці 3 рази в день.

Natrii Nucleinas вживати всередину по 0,5 г чотири рази на добу після прийму їжі.

Caps. Essentiale, вживати всередину по 2 капсули три рази на добу.

Dr. Carsil вживати всередину по 2 драже три рази на добу.

Rp.Hermes multivit + mineralum одну таблетку розчинити в склянці теплої води вживати всередину три рази на добу.

Куратор Попович А.І.

12.04.2001р. Загальний стан хворого покарщився: загальна слабість, нудота турбує менше, іктеричність склер зменшилась.

Скарги на загальну слабість, швидку втомлюваність. Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. ЧСС 80 за хв. В легенях везикулярне дихання Живіт при пальпації м'який не болючий. Печінка + 3 см, помірно чутлива. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечопуск 3-4 рази на добу вільний, не болючий. Сеча солом'яного кольору, без патологічних змін. Дефекація 1 раз на добу. Стілець оформлений, без патологічних змін.

Рекомендовано: Продовжувати призначене лікування

Куратор Попович А.І.

15.04.2001р. Загальний стан хворого близький до задовільного. Скарги на загальну слабкість. Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. ЧСС 80 за хв. В легенях везикулярне дихання Живіт при пальпації м'який не болючий. Печінка + 2 см, помірно чутлива. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечопуск 3-4 рази на добу вільний, не болючий. Сеча солом'яного кольору, без патологічних змін. Дефекація 1 раз на добу. Стілець оформлений, без патологічних змін.

Рекомендовано: Продовжувати призначене лікування

Куратор Попович А.І.

Епікриз

Романів Роман Миколайович, 10 років (1991 р.н.), що проживає в м. Тернопіль, по вул. Чалдаєва 13/20, знаходиться на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні Тернопільської міської дитячої клінічної лікарні з 29.03.2001р. зі скаргами на нудоту, тупі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; незначне пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміну кольору сечі (сеча набула цегляного кольору), випорожнення світлого кольору; зниження апетиту; загальну слабкість; швидку втомлюваність.

З анамнезу відомо: вважає себе хворим протягом 5 днів. Захворювання розпочалося поступово зі швидкої втомлюваності, появи загальної слабості, зниження апетиту. Незабаром з'явилися помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці. Два дні тому болі в правому підребер'ї посилилися, світлого кольору,сеча набула цегляного кольору, наростала загальна слабість; батьки хворого відмітили у нього пожовтіння склер і шкіри обличчя, вирішили звернутися за медичною допомогою: здали сечу на жовчні пігменти - позитивна реакція. Мати дитини з 2.03.2001 по 13.03.2001 р. (за 2 тижні до розвитку теперішнього захворювання у дитини) хворіла на вірусний гепатит. Операції, парентеральні втручання, гемотрансфузії протягом останніх 6 міс. заперечує. дані об'єктивного обстеження: Загальний стан хворого середньої тяжкості. Слизові оболонки зіву, під`язикова ділянка та кон'юнктиви виражено жовяничного кольору, помірно вологі, чисті. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин. Під час поверхневої пальпації передньої черевної стінки відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер'ї. Нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 3,5 сантиметри, помірно болючий. Перкуторні межі печінки по Курлову 12х11х10 см

Загальний стан хворого середньої тяжкості. Шкірні покриви помірно жовтого кольору . Слизова оболонка зіву та кон'юнктиви блідо-жовтого кольору. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом. Під час поверхневої пальпації передньої черевної стінки відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер'ї. Нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 3 сантиметри, помірно болючий, -

Проведено обстеження: Лейкоцити 5,0 Г/л; Еозинофіли 1 %; паличкояд. 9 %; сегментояд. 49 %; лімфоцити 40 %; ШОЕ 3 мм/год; АсТ1,82 од.; АлТ1,99 од.; білірубін заг. 102,7 мкмол/л; білірубін прям. 80,43 мкмол/л; білірубін непр. 22,27 мкмол/л; тімолова проба10,08 од.; сулемова проба 1,82 од. Сеча: колір червоний; жовчні пігменти ++.

Виставлено клінічний діагноз :

Вірусний гепатит А, жовтянична форма, типовий перебіг середньої важкості

Проведена в стаціонарі терапія включала: Суворий, протягом двох тижнів, ліжковий режим з подальшим розширенням. Дієта - стіл № 5а. Багато пиття до 1,5 л/добу: відвар безсмертника, шипшини, кукурудзяних рилець, чебрецю, м'яти з розрахунку 1 столова ложка зілля або суміші з них на склянку води 3 рази в день. Tab. Engystoli № 30 По 1 таблетці 3 рази в день під язик. Tab. Riboxini 0,2 по 1 таблетці 2 рази в день протягом 1 міс. Tab. Engystoli По 1 таблетці 3 рази в день під язик. Tab. Ac ascorbinici 0.1 по 1 таблетці 3 рази в день. Tab. Calcii pangamatisi по 1 таблетці 3 рази в день. Natrii Nucleinas вживати всередину по 0,5 г чотири рази на добу після прийму їжі. Caps. Essentiale, вживати всередину по 2 капсули три рази на добу. Dr. Carsil вживати всередину по 2 драже три рази на добу. Rp.Hermes multivit + mineralum одну таблетку розчинити в склянці теплої води вживати всередину три рази на добу.

Відмічається позитивна динаміка. Хворий продовжує стаціонарне лікування.

Р е к о м е н д о в а н о :

1. Дотримуватись раціонального режиму праці та відпочинку. виключення прийому гепатотоксичних лікарських речовин; виключення праці з фізичним та психоемоційним навантаженням та стесами; надання хворому протягом дня короткочасної перерви; дієта № 5а.

Періодично (1 раз в рік) здійснювати УЗД печінки та контролювати в крові рівень: АЛТ; АСТ; ЛДГ; КФК.

Essentiale, вживати всередину по 2 капсули три рази на добу протягом 1 міс.

Спостереження в дільничого лікаря-педіатра

Використана література

1. Діагностика терапія і профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки. За ред. М.А. Андрейчина - Л. : Вид-во "Медична газета України", 1996.

2. Інфекційні хвороби. М.Б. Тітов, Б.А. Герасун, Л.Ю. Шевченко - К. : Вища шк., 1995.

3. Н.И. Нисевич, В.С. Казарин, М.О. Гаспарян. Вирусный гепатит у детей - М. : "Медицина", 1975.

4. М.Д.Машковский. "Лекарственные средства" - Харьков, "Торсинг" 1997.

Размещено на Allbest.ru