Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения

Свищи желчнокаменного происхождения разделяют на билиодигестивные (холецистогастральный, холецистодуоденальный и т.д.) и билиобилиарные (холецистохоледохеальный, или синдром Миризи).

Клиническая картина внутренних желчных свищей часто маскируется признаками основного заболевания, и патология может быть случайной находкой при холангиографии или во время операции. Одним из осложнений билиодигестивных свищей при ЖКБ бывает кишечная непроходимость, обусловленная крупным желчным камнем.

При УЗИ отмечают признаки аэрохолии (наличие газов в желчных протоках). Важную роль в диагностике билиодигестивных свищей играют прямая холангиография и эндоскопические методы исследования, в частности, ретроградная холангиопанкреатография.

ЖКБ, осложненная формированием любого из внутренних желчных свищей, с одной стороны, требует планового оперативного лечения, с другой - значительно осложняет оперативное вмешательство, особенно при синдроме Миризи.

Задача оперативного лечения - разобщение свища и создание условий для адекватного оттока желчи. Следует подчеркнуть, что не диагностированный до операции синдром Миризи бывает одной из основных причин развития интраоперационных осложнений и переходов от малоинвазивных операций к стандартной лапаротомии.

Наружные желчные свищи

Наружные желчные свищи по механизму своего развития подразделяют на первичные и вторичные. К первичным относят свищи, образовавшиеся в результате непосредственного, прямого повреждения желчевыводящих путей; к вторичным - свищи, возникшие в результате расплавления стенки желчного протока гнойно-некротическим процессом.

Весьма важно подразделение наружных желчных свищей на полные и неполные. При полных свищах вся желчь выделяется наружу, не попадая в кишечник; при неполных свищах часть желчи выделяется наружу, а остальная часть поступает в кишечник.

Лечение

Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса (желчная колика, ремиссия, обострение). В подавляющем большинстве случаев желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению. При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится консервативное лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении желчного пузыря - холецистэктомии, которая является патогенетически обоснованным методом лечения.

Показаниями к хирургическому лечению калькулезного холецистита считают безуспешность и бесперспективность консервативной терапии, реальную вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

В арсенале хирургов на сегодняшний день имеются три основные технологии:

1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа:

2) видеолапароскопическая холецистэктомия;

3) открытая лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов», или «малоинвазивные операции».

Традиционная холецистэктомия

Традиционную холецистэктомию выполняют из верхнесрединного, косопоперечного и косых подреберных разрезов Кохера или Федорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. Этим обеспечивается широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Видеолапароскопическая холецистэктомия - метод выбора в хирургическом лечении холецистолитиаза. Операцию выполняют практически при всех клинических формах ЖКБ, но особенно она показана при камненосительстве и хроническом калькулезном холецистите. При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости, равно как и одновременное выполнение сочетанных хирургических вмешательств, например, пахового грыжесечения. После выделения элементов треугольника Кало - пузырного протока и пузырной артерии - последние клипируют и пересекают.

Современное техническое обеспечение видеолапароскопических операций позволяет проводить холецистэктомию без значительного повышения внутрибрюшного давления и избегать осложнений длительного карбоксиперитонеума.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа

Открытую лапароскопическую холецистэктомию из мини-доступа выполняют с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент», включающего кольцевидный ранорасширитель, комплекс крючковзеркал и специальные хирургические инструменты. Один из крючков снабжен источником света. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при длине разреза брюшной стенки 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняют трансректально вертикально в правом подреберье, отступив на 2-3 см от срединной линии. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной, а волокна прямой мышцы расслаивают.

При правильной их установке операция технически не отличается от традиционной, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций, и выполняется при любых формах ЖКБ и ее осложнений.



Показания к операции

Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено.

Предоперационная подготовка

Для наиболее благоприятного течения операционного и послеоперационного периодов болей была проведена предоперационная подготовка, которая включила медикаментозную терапию:

Антибактериальная терапия

Цефазолин 1,0 в/м 2 раза в сутки

Профилактика тромболитических осложнений

Tab.Aspirini 0,125mg 1р\д на ночь внутрь

Седативная терапия

Sol. Phenozepami 0,1% - 1ml 1 раз в/м в 2200 21.03.2015

Sol. Phenozepami 0,1% - 1ml 1 раз в/м в 900 23. 03. 2015

Также больной была назначена диета №0: ограничение приема пищи и воды, щелочное питье, за 12 часов до операции запрещен прием пищи и воды, а также проведена очистительная клизма.

Также в предоперационный период были выполнены лабораторные, инструментальные методы исследования:

ОАК, групповая принадлежность, Rh-фактор;

Исследование времени свертывания крови;

ЭКГ;

ФГДС;

Операция

Лапароскопическая холецистэктомия

Под ЭТН под пупком через иглу Вереша наложен карбоксиперитонеум. В типичных точках введены троакары, через которые заведены лапароскоп и инструменты. При ревизии желчный пузырь с признаками хронического воспаления - увеличен в размерах, в области тела спаечный процесс. Холедох на видимой части не расширен, диаметром до 5-6 мм. Раздельно выделены, клипированы (2:1 и 2:0) и пересечены пузырный проток и артерия. Выполнена субсерозная холецистэктомия от шейки с коагуляцией ложа. Холе - и геморрагии нет. Брюшная полость санирована. Желчный пузырь эвакуирован через эпигастральный прокол. Эксуфляция. Послойное ушивание ран. Спирт. Асептические наклейки.

Макропрепарат: желчный пузырь 16х6 см. стенка его утолщена до 3-4 мм. В просвете желчь и множество конкрементов диаметром до 1,0 см, на слизистой сеточка холестероза.

Диагноз: хронический калькулезный холецистит.

Дневник курации

20.03.15 t = 36.6 oC Пульс = 72 в мин АД = 130/80 мм.рт.ст ЧДД=16	Жалобы: на боли в правом подреберье при погрешности в диете. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный при глубокой пальпации. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления не нарушены.	Стол: №2 Режим: стационарный T. Omez 20mg 2 р\д внутрь Tab.Aspirini 0,125mg 1р\д на ночь внутрь Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день за пол часа до еды
21.03.15 t = 36.5 oC Пульс = 76 в мин АД = 120/80 мм.рт.ст ЧДД=16	Жалобы: на боли в правом подреберье при погрешности в диете. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный при глубокой пальпации. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления не нарушены.	Стол: №2 Режим: стационарный T. Omez 20mg 2 р\д внутрь Tab.Aspirini 0,125mg 1р\д на ночь внутрь Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день за пол часа до еды - Sol. Phenozepami 0,1% - 1ml 1 раз в/м в 2200
22.03.15 t = 37.0 oC Пульс = 76 в мин АД = 130/70 мм.рт.ст ЧДД=16	Жалобы: на боли в правом подреберье при погрешности в диете. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный при глубокой пальпации. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления не нарушены. Рекомендации: Оперативное лечение	Стол: 2 Режим: стационарный T. Omez 20mg 2 р\д внутрь Tab.Tromboass 100mg 1р\д на ночь внутрь Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день за пол часа до еды Цефазолин 1.0 в/м 2 раза в сутки
23.03.15 t = 37.0 oC Пульс = 78 в мин АД = 130/70 мм.рт.ст ЧДД=17	Жалобы: на умеренную боль в области оперативного вмешательства Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в зоне операции. Перитониальных симптомов нет. Status Localis: послеоперационные раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением.	Стол: 0 Режим: постельный -Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Glukosae 40% - 10.0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. KCl 4% - 10,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol.MgSO4 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Insulini 4 ED в/в кап 2 раза в сутки Цефазолин 1.0 в/м 2 раза в сутки Кеторол 1,0 в/м по 1 мл 3 раза в день при болях
24.03.15 t = 36.9 oC Пульс = 78 в мин АД = 130/80 мм.рт.ст ЧДД=17	Жалобы: на умеренную боль в области оперативного вмешательства Объективно: Состояние относительно удовлетворительно. В сознании, контактна, адекватна. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты ,рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в зоне операции. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления не нарушены. Status Localis: послеоперационные раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением.	Стол: 2 Режим: постельный -Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Glukosae 40% - 10.0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. KCl 4% - 10,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol.MgSO4 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Insulini 4 ED в/в кап 2 раза в сутки Цефазолин 1.0 в/м 2 раза в сутки Кеторол 1,0 в/м по 1 мл 3 раза в день при болях
25.03.15 t = 36.8 oC Пульс = 76 в мин АД = 130/70 мм.рт.ст ЧДД=16	Жалобы: на умеренную боль в области оперативного вмешательства Объективно: Состояние удовлетворительно. В сознании, контактна,адекватна. Кожа и склеры обычной окраски. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, округлой формы, не вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в зоне операции. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления не нарушены. Status Localis: послеоперационные раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением	Стол: 2 Режим: постельный -Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Glukosae 40% - 10.0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. KCl 4% - 10,0 в/в кап 2 раза в сутки -Sol.MgSO4 в/в кап 2 раза в сутки -Sol. Insulini 4 ED в/в кап 2 раза в сутки Цефазолин 1.0 в/м 2 раза в сутки

Эпикриз

Больная N. 66 лет находится с 20.03.2015 на лечении в ХО №1 с диагнозом основной Хронический калькулёзный холецистит, стадия обострения

Сопутствующие заболевания ХИБС: ишемическая кардиомиопатия. Атеросклероз аорты. Хронический смешанный гастрит.

Диагноз поставлен на основании:

1)жалоб на периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, поясницу появляющиеся через 30-40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин, купируются приемом но-шпы; тошноту, возникающую при погрешности в диете, горечь во рту; чувство тяжести в правом подреберье.

2)данных дополнительных методов диагностики:

20.03.2015 МРТ

Желчный пузырь округлой формы, с изгибом в шейке и теле, размерами 5,7х3,0 см. в просвете пузыря определяются множественные конкременты, размерами от 0,5 см до 1,0 см. стенка пузыря утолщена, уплотнена, размером до 0,4 см. ОПП шириной до 0,6 см. Холедох имеет диаметр 0,6 см, без дефектов наполнения.

Проведено оперативное лечение: лапароскопическая холецистэктомия. Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено. Дата операции: 23 марта 2015г. Послеоперационные осложнения отсутствуют.

Рекомендации при выписке

1. Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание 5-6 раз в день, минеральные воды).

2. Воздерживаться от приема больших количеств жирной и острой пищи, пряностей, копченостей.

3. Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно-психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.

Прогноз

Прогноз для жизни, здоровья и трудовой деятельности благоприятный.



Литература

1. Кузин М.И. «Хирургические болезни», Москва «Медицина», 2006г., с.248 - 270, с.684 - 270, с.734.

2. Кафедральные лекции по факультетской хирургии.

3. Островерхов Г.Е. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Москва «МИА», 2005г.,

4. Хирургические болезни: Учеб.: в 2 томах /Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека: В 4 томах. - 7-е изд., испр. и доп. - Т. 2. - М.: Новая Волна, 2007.

6. Под ред. А.Ф. Черноусова: Хирургические болезни. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010

Размещено на Allbest.ru