Гипертоническая болезнь I степени. ИБС, стабильная стенокардия

Размещено на http://www.allbest.ru

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: _____

Возраст: 70 лет (11.02.1943)

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: средне - специальное

Профессия: пенсионер

Домашний адрес: г. Оренбург, ____

Дата поступления больного: 21.02.13 (21-30)

Диагноз направившего учреждения: Гипертоническая болезнь., ОВР. Гипертонический криз. ИБС, стабильная стенокардия, II ФК.

Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь Ш стадии, ОВР. Гипертонический криз. ИБС, стабильная стенокардия, III ФК.

Клинический диагноз:

Основное заболевание - Гипертоническая болезнь 1 степени, III стадии, очень высокий риск. Гипертонический криз от 21.02.2013 г.

Сопутствующее заболевание: ИБС, стенокардия, ФК II. Постинфарктный кардиосклероз (2008 г.). ХСН II Б, ФК III.

гипертоническая болезнь жалоба лечение

Жалобы

А) Жалобы на момент поступления: на резко возникшую сильную пульсирующую головную боль, сопровождающуюся головокружением, появление «мушек в глазах», тошноту, однократную рвоту, колющие боли в сердце, чувство нехватки воздуха, чувство жара, усиление потоотделения, бессонницу, общую слабость, одышка при умеренной нагрузге.

Б) Жалобы на момент курации: общую слабость, головокружение, слабую головную боль, пошатывание, неустойчивость при ходьбе.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Из анамнеза известно, что с 1980-х годов у больного периодически поднималось давление до 140/90мм.рт.ст. - 150/100 мм.рт.ст. после эмоциональной, физической нагрузки и бессонных ночей (работа охранником, Вневедомственная охрана), что проявлялось головными болями, головокружением и чувством жара. Симптомы проходили самостоятельно в течение нескольких часов последующего покоя, поэтому в больницу за помощью не обращался. Примечательно, что больным считает себя с 90х годов, в течение последних 20 лет, когда вышеперечисленные симптомы присутствовали и в покое, а после незначительных нагрузок к ним присоединялась рвота. Головная боль носила характер тяжести в затылке, висках, проходила после приёма гипотензивных средств.

10 лет назад пациент стал отмечать ухудшение состояния: прежние дозы гипотензивной терапии перестали помогать, а в апреле 1992 года впервые был госпитализирован по месту жительства с гипертоническим кризом. После скандала с сыном пациент почувствовал сильное головокружение, слабость и тошноту, упал на пол. Сын помог добраться до кровати, измерил АД (около 200/110 мм.рт.ст) и вызвал бригаду скорой медицинской помощи; пациента госпитализировали в Больницу им. Пирогова с целью коррекции лечения (приступ купировала бригада СПМ), назначения лечащего врача в стационаре не помнит, но отмечает положительную динамику состояния (исчезновение головокружения и головных болей).

В течение последних десяти лет беспокоит одышка после умеренных физических и эмоциональных нагрузок. На ногах по вечерам появляются пастозные отёки. В течение последних пяти лет отмечает постоянное головокружение, ноющую головную боль, общую слабость, явное ухудшение памяти и сна, а также пошатывание, неустойчивость при ходьбе, особенно при давлении выше 150/100 мм.рт.ст. К головной боли часто присоединялись колющие боли в сердце. В 2008 году на фоне гипертонического криза перенес «на ногах» инфаркт миокарда: болей и других признаков острой сердечной недостаточности не было, но на ЭКГ через 3-4 месяца случайно обнаружились признаки постинфарктного кардиосклероза.

За последние годы максимальные цифры АД до 240/140 мм. рт. ст., адаптирована к АД в пределах 130-150/80 мм. рт. ст.

На фоне спокойного ритма жизни пациент неожиданно почувствовал резко возникшую сильную пульсирующую головную боль, сопровождающуюся головокружением, «мушки в глазах», тошноту, колющие боли в сердце, чувство нехватки воздуха, чувство жара, усиление потоотделения - на фоне общей слабости. Была однократная рвота. Сын измерила давление (200/140мм.рт.ст.), дала гипотензивное средство (пациент не помнит, какое) и вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Врач ввел магнезию, лазикс, каптоприл сублингвально; ввиду незначительного эффекта пациентка была госпитализирована 25 февраля 2013 года в 21-30 в кардиологическое отделение больницы им. Пирогова с целью полного купирования гипертонического криза и коррекции дальнейшего лечения

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился в Оренбурге, в семье строителя и учительницы, 3й по счету ребенок. Рос и развивался нормально, от сверстников в развитии не отставал. Питание и жилищные условия хорошие. В школу пошел в 7 лет, занимался лыжным спортом до 7го класса. После окончания школы поступил в техникум, после его окончания был призван в армию (мотострелковые войска). Практически сразу после демобилизации начал работать водителем, работал до пенсионного возраста. В 60х годах перенес травму коленного сустава (разрыв мениска). По словам пациента, здоровье всегда было крепким до 30 лет. Курит примерно 12 лет, вначале полпачки, сейчас до 2х в день, нередко злоупотребляет алкоголем. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций не наблюдал (плохо переносит верапамил). Семейный анамнез собрать не удалось, так как пациент плохо помнит родителей.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение спокойное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, гиперстеник. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенение по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без патологий. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

Система органов кровообращения

Объективные данные:

Осмотр: области сердца деформаций, выпячиваний, втяжений не выявляется. Верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во втором межреберье справа и в 5 слева от грудины не определяются. Пульсации яремных вен, сонных артерий и эпигастралная пульсация не выявлены. Области стоп и голеней пастозно отечны.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, высокий, сильный. Частота пульса 78 ударов в минуту, пульс ритмичный, умеренного напряжения, полный по характеру наполнения, равномерный.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины

Левая: V межреберье на 1 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по l. sternalis sinistra.

Длинник сердца: 15,5 см.

Поперечник сердца: 14,5 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см.

Аускультация: 1 тон выслушивается в 5 межреберье, звучность 1 тона ослаблена, определяется акцент 2 тона на аорте. ЧЖС 78 ударов в минуту. Дефицит пульса - 8 ударов/мин.

АД (прав. Рука) 130\90.мм. рт. ст.

АД (лев. Рука) 130\90 мм. рт. ст.

Система органов дыхания

Объективные данные: Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Голос хриплый. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка нормальной формы, симметричная. Ширина межреберных промежутков 1, 5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 16 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Аускультация - дыхание везикулярное, хрипов нет.

Высота стояния верхушек легких:



	Правое легкое	Левое легкое
Спереди	На 3 см. выше ключицы	На 3 см. выше ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка С7	На уровне остистого отростка С7

Нижние границы легких:

	Правое легкое	Левое легкое
Linea parasternalis	6-ое межреберье
Linea medioclavicularis	7-ое межреберье
Linea axillaris anterior	8-ое межреберье	8-ое межреберье
Linea axillaris media	9-ое межреберье	9-ое межреберье
Linea axillaris posterior	10-ое межреберье	10-ое межреберье
Linea scpularis	11-ое межреберье	11-ое межреберье
Linea paravertebralis	На уровне остистого отростка Th 12	На уровне остистого отростка Th 12

Система органов пищеварения

Объективные данные: Слизистая полости рта тускло-розовая, без видимых изменений. Десны розовые, не кровоточат, язв нет. Язык подвижен, влажный, обложен белым налетом. Живот круглый симметричный, не вздут. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения передней брюшной стенки, грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень увеличена - на 3 см из-под края реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции, безболезненный. Границы печени по Курлову 10-12-13 см. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется. Стул 3-5 раза в неделю, оформленный.

Мочевыделительная система

Объективные данные: Наблюдаются отеки в области стоп и голеней. Область почек и мочевого пузыря при осмотре не изменена. Ограниченного выбухания в надлобковой области нет. Почки не пальпируются (лежа и стоя). Отсутствие болезненности при надавливании на поясницу в области реберно-позвоночной точки и мочеточниковых точек. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Кроветворная система

Объективные данные: Селезенка не пальпируется, болезненности при постукивании длинных трубчатых костей нет.

Эндокринная система

Объективные данные: Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено. Вторичные половые признаки - по мужскому типу.

Нервная система

Объективные данные: Сознание ясное, в контакт вступает легко и охотно. Больной активно ведет беседу с врачом, ориентирован в месте, пространстве и времени. Парезов и параличей нет. Лицо симметричное. Реакция на свет адекватна. Активные и пассивные движения сохранены, объем движений полный. Все виды чувствительности сохранены.

Данные лабораторных методов исследования

Общий анализ крови от 21.02.13:

Гемоглобин-123 г/л (норма - 120-140 г/л для женщин)

Эритроциты- 4,53* 1012 кл/л (4,3--5,7 1012 кл/л)

ЦП-0,81 (0,85 - 1,15)

Гематокрит - 32.8% (36--46%)

Тромбоциты-182* 109 кл/л (150-320 г/л)

Лейкоциты- 5,4* 109 кл/л (4--9 х 109/л )

Эозинофилы- 1% (1-5%)

П/я-1% (1-6%)

С/я-73% (47- 72%)

Лимфоциты- 19% (18--40% )

Моноциты-4% (4-10%)

СОЭ-18 мм/час (2-15 мм/час)

Заключение: основные показатели в пределах нормы, ЦП на нижней границе нормы, СОЭ чуть выше нормы.

Общий анализ мочи от 21.02.13:

Цвет- светло-желтый. (норма)

Прозрачность- прозрачная. (норма)

Уд вес- 1003г/см (гипостенурия)

Белок-0.15. (протеинурия)

Глюкоза - нет. (норма)

Желчные пигменты -нет. (норма)

Эпителий - нет. (норма)

Лейкоциты-2-3 в поле зрения.

Эритроциты- свежие 0-1 в поле зрения.

Цилиндры - гиалиновые, одиночные в п.зр.

Соли- нет. (норма)

Заключение: гипостенурия, незначительная протеинурия.

Биохимический анализ крови от 21.02.2013:

Глюкоза натощак - 6.85 ммоль/л (3,33 -- 5,55 ммоль/л)

ТАГ - 2,04 ммоль/л (1.3 - 1,6 ммоль/л)

Креатинин -89 мкмоль/л (62-115 мкмоль/л)

Мочевина - 8,23 ммоль/л (1.7- 8.3 ммоль/л)

Калий - 2.82 ммоль/л (3.8-5.2 ммоль/л)

Натрий - 142.2ммоль/л (135-155 ммоль/л)

АлАТ - 22 Ед/л (до 31 Ед/л)

АсАТ - 16 Ед/л (до 31 Ед/л)

Холестерин - 4,9 ммоль/л (до 5.2 ммоль/л)

Заключение: гипергликемия натощак, гиперлипидэмия (ТАГ), холестерин на верхней границе нормы, гипокалиемия, мочевина на верхней границе нормы.

Коагулограмма от 21.02.13 :

АЧТВ - 32.2 сек (28-38 сек)

Протромбиновое время -13.3 сек.

ПТИ= 111 % (78 -- 142 %)

Фибриноген - 5.41 г/л (2-4 г/л)

Заключение: уровень фибриногена выше нормы.

Биохимический анализ крови от 24.02.13 :

Глюкоза натощак- 6,13 ммоль/л

В 9-30 - 4.92 ммоль/л

В 13-20 - 6.38 ммоль/л

В 17-30 - 5.21 ммоль/л

В 21-30 - 6.36 ммоль/л

Заключение: преддиабетическое состояние, высокая гликемия натощак.

Инструментальные методы обследования

ЭКГ от 22.02.13:

P - 0,1с. (0,08 - 0,1с.)

PQ - 0,18 (0,12 - 0,2с.)

QRS - 0,1с. (0,08 - 0,1с.)

QT - 0,45

RR - 1,17 с

ЧСС - 51 в минуту

Угол альфа - 20

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 51 в минуту. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (RV6 больше RV5 больше RV4, SV1 больше SV2). ПИК левой стенки левого желудочка. Возможна нагрузка на правый желудочек (S глубокий узкий до V6). Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.

ЭКГ от 23.02.2013:

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 60 в минуту. По сравнению с ЭКГ от 21.02.12 г. усилилась ишемия левой стенки левого желудочка ( глубже отрицательный Т в V5, V6)

ЭХО-, Доплеркардиографическое исследование от 24.02.13:

Аорта: стенки уплотнены, корень 3,5 см, восходящая 4,7 см.

Аортальный клапан: створки утолщены,уплотнены. Незначительное усиление систолического потока.

Регургитация (+). Скорость кровотока 1.8 (1,7) м/сек.

Градиент давления 14 (до 10) мм. рт. ст.

Митральный клапан: Кальций в основании задней створки, расширен венозный коронарный синус.

Трикуспидальный клапан: не изменён.

Клапан ЛА: изменён.

МЖП: диастола 2.1 с( 0,7 - 1,1) с. Задняя стенка ЛЖ: диастола 1,3 (0,7-1,1) см. Движение МЖП правильное.

ДМПП: ЛП 4.2 (2-4) см, ПЖ 2,6 ( 2,6) см, ПП 3,8 * 4,0 ( 4,3 * 5.5) см.

Объём ЛП 44 ( муж 40-60, жен 30- 50) мл.

ЛЖ: КДР 6.3 ( 4- 5,6) см. КСР 3,9( 2,5-3,8) см, КДО 201 (70-160) мл, КСО 67 (25-65) мл, УО 127 (70-90) мл, ФВ 66 ( 55-75) %

Заключение: атеросклероз аорты, аортального клапана, расширение восходящей аорты. Слабая аортальная недостаточность I ст. Дилатация всех полостей сердца. Внутрисердечный кальциноз митрального кольца. Легочная гипертензия. Расширение венозного коронарного синуса.

УЗИ внутренних органов от 24.02.2013:

Печень. Левая доля 52мм., правая - 154мм. контуры ровные. Эхоструктура слегка неоднородная. Эхогенность повышена.

Воротная вена 13 мм., холедох- 4 мм.

Желчный пузырь 72 * 35 мм. Эхогенная структура повышена. Содержимое - сгустки желчи до 19 мм в диаметре.

Поджелудочная железа. Головка 29 мм., тело 17мм., хвост 29 мм (норма 30*20*130). Контуры слегка неровные. Эхоструктура неоднородная, эхогенность повышена.

Селезенка 113 *58 мм. Не изменена.

Почки. Правая 110 * 60 * 19 мм., левая 112 * 55 * 17. расположение типичное. Контуры ровные. Паренхима неоднородна, эхогенность увеличена. Почечные синусы не расширены, конкрементов нет.

Эхографические признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени, поджелудочной железы, ЖКБ, хронического калькулезного холецистита.

Клинический диагноз

Основное заболевание - Гипертоническая болезнь 1 степени, III стадии, очень высокий риск. Гипертонический криз от 21.02.2013 г

Сопутствующее заболевание: ИБС, стабильная стенокардия, ФК II, постинфарктный кардиосклероз (2008 г). ХСН II А, ФК III. Дислипидемия.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз «Гипертоническая болезнь» ставится на основании:

Жалоб на: постоянно повышающееся давление, плохо регулируемое даже медикаментозными средствами, головокружение, головную боль, пошатывание, неустойчивость при ходьбе, периодические резкие подъемы АД с появлением «мушек в глазах», тошнотой, рвотой, чувством нехватки воздуха, жара, усиление потоотделения, бессонницу, общую слабость.

Анамнеза: С 1980-х годов у больного периодически поднималось давление до 140/90мм.рт.ст. - 150/100 мм.рт.ст; С 90х годов давление выше 140/90мм.рт.ст. было и в покое. Максимальные цифры АД были до 150/110 мм. рт. ст. В апреле 1992 года впервые был госпитализирован с гипертоническим кризом с соответствующей клиникой с АД около 200/110 мм.рт.ст. В дальнейшем кризы неоднократно повторялись, госпитализировался также многократно. Постоянно получает гипотензивную терапию (конкор, индапамид, лозап), периодически принимает диротон, экватор, эгилок, энам, депренорм, тенорик.

Инструментальных методов исследования: Измерение АД - на левой руке -150/95 мм.рт.ст., на правой - 145/90 мм.рт.ст; ЭКГ-заключение: ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (ввиду повышенной нагрузки на миокард при повышенном давлении); ЭХО-, Доплеркардиографического исследования: дилатация всех полостей сердца - как характерный признак длительно текущей гипертонической болезни.

Лабораторных данных: Результатов биохимического исследования крови -

Креатинин -89 мкмоль/л (62-115 мкмоль/л), мочевина - 8,23 ммоль/л (1.7- 8.3 ммоль/л); Общего анализа мочи - Цвет- соломенно-желтый (норма), Прозрачность- прозрачная (норма), Уд вес- 1005г/см (гипостенурия!), Белок-нет. (норма), Глюкоза - нет. (норма), Желчные пигменты -нет. (норма), Эпителий - нет. (норма),Лейкоциты-1-2 в поле зрения, Эритроциты- нет. (норма), Цилиндры - гиалиновые, одиночные, Соли- нет. (норма), - анализы исключают явную почечную патологию, как частую причину возникновения симптоматической почечной гипертонии.

Диагноз «1 степени» ставится на основании:

Жалоб: на постоянно повышающееся давление, плохо регулируемое даже медикаментозными средствами, головокружение, головную боль, пошатывание, неустойчивость при ходьбе, периодические резкие подъемы АД с появлением «мушек в глазах», тошнотой, рвотой, чувством нехватки воздуха, жара, усиление потоотделения, бессонницу, общую слабость.

Анамнеза: 10 лет назад была госпитализирован по месту жительства с гипертоническим кризом, АД около 200/110 мм.рт.ст., с этого времени перешел на постоянную гипотензивную терапию. Максимальные цифры - 240/140 мм. рт. ст.; критерием III степени является АД : САД больше либо равно 180 мм.рт.ст., ДАД больше либо равно 110 мм.рт.ст.

Диагноз «III стадии» ставится на основании:

Анамнеза: В 2008 году на фоне гипертонического криза перенес «на ногах» инфаркт миокарда: болей и других признаков острой сердечной недостаточности не было, но на ЭКГ через 3-4 месяца случайно обнаружились признаки постинфарктного кардиосклероза. ЭКГ от 21.02.2012: наличие постинфарктного кардиосклероза и гипертрофии левого желудочка- т.е. наличие ассоциированного клинического состояния, как критерия III стадии.

Диагноз «очень высокий риск» ставится на основании:, ассоциированного клинического состояния - инфаркта миокарда (признаки постинфарктного кардиосклероза и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ от 21.02.2013).

Диагноз «гипертонический криз от 21.02.2013» ставится на основании:

Анамнеза: 21 февраля 2013 года на фоне спокойного ритма жизни пациент неожиданно почувствовал резко возникшую сильную пульсирующую головную боль, сопровождающуюся головокружением, «мушки в глазах», тошноту, колющие боли в сердце, чувство нехватки воздуха, чувство жара, усиление потоотделения - на фоне общей слабости. Была однократная рвота. Сын измерилл давление (200/140мм.рт.ст.), дал гипотензивное средство (пациент не помнит, какое) и вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Врач ввел магнезию, лазикс, каптоприл сублингвально; ввиду незначительного эффекта пациент был госпитализирован в 21-30 в кардиологическое отделение Больницы им.Пирогова

Диагноз «ИБС» ставится на основании:

анамнеза - возраст пациента =70 лет; общего осмотра- рост 165см, вес 80 кг. ИМТ =27.8 (избыточная масса тела); уже доказанной длительно текущей артериальной гипертонии, как важнейшего фактора патогенеза (усиление постнагрузки на сердце в течение длительного времени ведет к ухудшению кровоснабжения миокарда);

ЭХО-Доплеркардиографического исследования: атеросклероз аорты, аортального клапана, расширение восходящей аорты

Атеросклероз - первый фактор патогенеза ИБС.

ЭКГ от 23.02.2013: По сравнению с ЭКГ от 22.02.13 г. усилилась ишемия левой стенки левого желудочка ( глубже отрицательный Т в V5, V6).

Результатов биохимического исследования крови -

ТАГ - 2,04 ммоль/л (1.3 - 1,6 ммоль/л)

Холестерин - 4,9 ммоль/л (до 5.2 ммоль/л)

Т.е. гиперлипидэмия (ТАГ), гиперхолестеринэмия.

Диагноз «стабильная стенокардия» ставится на основании:

Жалоб: на боли за грудиной при умеренной физической нагрузке длительностью 5-10 минут.

Анамнеза: ПИК в анамнезе (по данным ЭКГ)

Диагноз «ФК II» ставится на основании:

Жалоб: на одышку при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 лестничных пролета)

Диагноз «постинфарктный» ставится на основании:

анамнеза, в ходе которого не был выявлен факт заболевания миокардитом или иных поражений сердца, ведущих к кардиосклерозу; однако подтвердился факт наличия ОИМ в 2008м году; ЭКГ от 22.02.13 г, согласно которому кардиосклероз не диффузный, а имеет чёткую локализацию («левой стенки левого желудочка»), как важный признак ПИК.

Диагноз «кардиосклероз» ставится на основании:

Анамнеза: В 2008 году на фоне гипертонического криза перенес «на ногах» инфаркт миокарда: болей и других признаков острой сердечной недостаточности не было, но на ЭКГ через 3-4 месяца случайно обнаружились признаки постинфарктного кардиосклероза. Признаков постинфарктного кардиосклероза и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ от 22.02.2013.

Диагноз «ХСН» ставится на основании:

Уже доказанной длительной гипертонической болезни;

Анамнеза: «В 2008 году на фоне гипертонического криза перенес «на ногах» инфаркт миокарда», а СН возникает по причине снижения сократительной функции сердца, вследствие заболеваний с перегрузкой отделов сердца.

Инструментальных исследований:

ЭКГ от 22.02.13: ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка ( т.к. перегрузка отдела). ПИК левой стенки левого желудочка. Возможна нагрузка на правый желудочек. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.

УЗИ внутренних органов от 24.02.2013:Эхографические признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени - результат длительной сердечной недостаточности.

Результатов биохимического исследования крови - ТАГ - 2,04 ммоль/л (1.3 - 1,6 ммоль/л)

Холестерин - 4,9 ммоль/л (до 5.2 ммоль/л), т.е. гиперлипидэмия (ТАГ), холестерин на верхней границе нормы - сопутствующие факторы.

Диагноз «II Б стадии » ставится на основании:

Анамнеза: «В течение последних десяти лет беспокоит одышка после умеренных физических и эмоциональных нагрузок. Хрипов в легких нет. На ногах по вечерам появляются пастозные отёки» - что свидетельствует о нарушениях гемодинамики, присущих этой стадии.

ЭКГ от 21.02.2013г: ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка ( т.к. перегрузка отдела). Возможна нагрузка на правый желудочек (аргумент за застой в малом круге кровообращения). Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.

ЭХО-, Доплеркардиографического исследования от 24.02.13, согласно которому имеется легочная гипертензия, а это - признак застоя в малом круге кровообращения.

УЗИ внутренних органов от 24.02.2013: Эхографические признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени, поджелудочной железы, ЖКБ, хронического калькулезного холецистита - как результат застоя в большом круге кровообращения.

Диагноз «III ФК» ставится на основании:

Анамнеза, согласно которому имеются ограничения физической активности после умеренной физической нагрузке из-за одышки, чувства слабости, головокружения, но их полное отсутствие во время отдыха.

Дифференциальный диагноз.

При гипертонической болезни необходимо, прежде всего, исключить другие формы гипертонии. У 5 процентов людей, страдающих гипертонией, заболевание обусловлено нарушением деятельности почек и надпочечников. Болезнь развивается чаще всего как следствие поражения почечной ткани при хроническом пиелонефрите, гломерулонефрите, по причине сужения почечной артерии (одной или обеих) в результате атеросклероза или порока развития.

В большинстве случаев почечная гипертония проявляется так же, как гипертоническая болезнь. Однако ее течение реже осложняется гипертоническими кризами. У данного пациента, наоборот, гипертонические кризы были достаточно часто.

Эссенциальная гипертония возникает чаще в возрасте 40-45 лет у лиц с отягощенной наследственностью (у данного пациента мать умерла в 42 года от инфаркта миокарда, брат через несколько дней после рождения от врожденного порока сердца), почечная гипертония дебютирует в молодом возрасте и ассоциирована с заболеванием почек.

Эссенциальные гипертоники - чаще гиперстеники с повышенной массой тела, полнокровные, преобладает симпатический тип вегетативный нервной системы, почечные - чаще нормо - или астенический тип, бледность кожных покровов, отеки на лице.

При эссенциальной гипертонии ДАД в пределах 100-110мм рт.ст.(как у данного пациента), пульсовое давление повышено, при почечной- выше 130-140 мм.рт.ст.

Обострения эссенциальной гипертензии связаны с психоэмоциональными и физическими перегрузками, погрешностями в диете (соль, жидкость, алкоголь), почечной - с обострением заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).

Переносимость эссенциальной гипертензии обычно плохая: «мелькание «мушек» перед глазами, головные боли, слабость, головокружение, сердцебиение, ощущение тяжести во всем теле (как у данного пациента). Почечную - часто не ощущают субъективно.

Переносимость физических нагрузок (в т. ч. по ВЭМ) при эссенциальной гипертензии снижена, при почечной - нет, или в меньшей степени.

При клиническом и биохимическом анализе крови обращают внимание на анемию, не свойственную гипертонической болезни и характерную для двусторонних почечных заболеваний (у даннго пациента анемия отсутствует). Гипопротеинемия, высокий уровень холестерина свидетельствуют в пользу нефротического синдрома или амилоидоза почек. Постоянная гипергликемия и глюкозурия характерны для диабетического гломерулосклероза.

Важное значение имеет анализ мочи, для чего лучше исследовать среднюю разовую порцию. При этом определяют протеинурию, состояние мочевого осадка. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет исследование мочевого осадка по методу Каковского -- Аддиса или Амбурже. При хроническом нефрите преобладает увеличение числа эритроцитов и в меньшей степени лейкоцитов; при хроническом пиелонефрите значительно увеличено количество лейкоцитов при нормальном или небольшом увеличении числа эритроцитов. При пиелонефрите в моче обнаруживаются бледные лейкоциты при окраске по Штернгеймеру -- Мельбину. Диагностическое значение имеет: бактериологическое исследование мочи с подсчётом числа микробных клеток в 1 мл мочи. При уровне бактериурии выше 105 можно думать о хроническом пиелонефрите.

У данного пациента, согласно ОАМ от 21.02.13 отсутствуют признаки мочевого или нефротического или нефритического синдрома.
Функциональное исследование почек, уровня мочевины и остаточного азота крови, а также креатининемии помогают в дифференциальной диагностике гипертонической болезни и почечной гипертонии, так как азотвыделительная функция почек чаще и раньше нарушается при почечной гипертонии. У данного пациента эти показатели в норме.

Для эссенциальной гипертонии характерна гипертрофия левого желудочка как критерий II стадии, для почечной - отсрочена, т.к. гипертония больше диастолическая.

В лечении почечной гипертензии мочегонные средства дают ощутимый эффект, в лечении эссенциальной - только в сочетании с базисной терапией сердечной недостаточности.

Лечение

Rp: Plavix 75 mg

D.: tabulletti № 10

S.: по 1 таблетке у раз в день

Плавикс (клопидогрел) - представляет из себя пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса GPIIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, вызванная агонистами, отличными от АДФ, также ингибируется за счет блокады усиленной активации тромбоцитов высвобождаемым АДФ.

Rp: Concor 10 mg

D.: tab.№ 10

S.: принимать 1 раз в день, утром.

Конкор (бисопролол) - Селективный в1-адреноблокатор, без собственной симпатомиметической активности, не обладает мембраностабилизирующим действием. Он обладает лишь незначительным сродством к в2-адренорецепторам гладкой мускулатуры бронхов и сосудов, а также к в2-адренорецепторам, участвующим в регуляции метаболизма. Следовательно, бисопролол в целом не влияет на сопротивление дыхательных путей и метаболические процессы, в которые вовлечены в2-адренорецепторы. Избирательное действие препарата на в1-адренорецепторы сохраняется и за пределами терапевтического диапазона. Не обладает выраженным отрицательным инотропным действием. 

Rp: Trovakard 20 mg

D.: tab. № 10

S.: принимать по 1 таблетке.

Тровакард (аторвастатин) - Селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы -- основного фермента, превращающего 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А в мевалоновую кислоту -- предшественник стероидов, включая холестерин.

Rp: Enap 10 mg

D.S.: пинимат внутрь по1 таблетке 2 раза в день

Энап (эналаприл) -- ингибитор АПФ (АРА II) антигипертензивное средство, механизм действия которого связан с угнетением активности АПФ, приводящего к уменьшению образования ангиотензина II. Эналаприл является «пролекарством»: в результате его гидролиза образуется эналаприлат, который и ингибирует АПФ. Механизм его действия связан с уменьшением образования из ангиотензина I ангиотензина II, снижение содержания которого ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. При этом снижается ОПСС, сАД и дАД, пост- и преднагрузка на миокард. Расширяет артерии в большей степени, чем вены, при этом рефлекторного повышения ЧСС не отмечается. Уменьшает деградацию брадикинина, увеличивает синтез ПГ.

Rp: Verapamili 40 mg

D.S.: принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

Верапамил - селективный блокатор кальциевых каналов I класса, производное дифенилалкиламина. Оказывает антиангинальное, антиаритмическое и антигипертензивное действие. Антиангинальный эффект связан как с прямым действием на миокард, так и с влиянием на периферическую гемодинамику (снижает тонус периферических артерий, ОПСС). Блокада поступления кальция в клетку приводит к уменьшению трансформации заключенной в макроергических связях АТФ энергии в механическую работу, снижению сократимости миокарда. Уменьшает потребность миокарда в кислороде, оказывает вазодилатирующее, отрицательное ино- и хронотропное действие. Верапамил существенно снижает AV проводимость, удлиняет период рефрактерности и подавляет автоматизм синусового узла. Увеличивает период диастолического расслабления левого желудочка, уменьшает тонус стенки миокарда (является вспомогательным средством для лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии). Оказывает антиаритмическое действие при наджелудочковых аритмиях.

Rp: Verospironi 50 mg

D.S.: принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)

Верошпирон (спиронолактон) - является калийсберегающим диуретиком, специфическим антагонистом альдостерона, пролонгированного действия. В дистальных отделах нефрона спиронолактон препятствует задержке альдостероном натрия и воды и подавляет калийвыводящий эффект альдостерона, снижает синтез пермеаз в альдостерон-зависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев. Связываясь с рецепторами альдостерона, увеличивает экскрецию ионов натрия, хлора и воды с мочой, уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи.

Rp: Furosemidi 40 mg

D.S.: принимать1 раз в сутки (утром)

Фуросемид - блокирует реабсорбцию ионов натрия и хлора в восходящем отделе петли Генле; воздействует и на извитые канальцы, причем этот эффект не связан с угнетением карбоангидразы или альдостероновой активностью. Препарат оказывает выраженное диуретическое, натрийуретическое, хлоруретическое действие. Увеличивает также выведение калия, кальция, магния. Препарат снижает давление наполнения левого желудочка, давление в легочной артерии, улучшает работу сердца при сердечной недостаточности; снижает системное артериальное давление

Рекомендации

Строго выполнять назначения врача по приёму таблеток, не прерывать гипотензивную терапию.

Строго следить за уровнем своего АД в домашних условиях. Купить тонометр и ежедневно измерять АД, утром и вечером, а также при субъективных ухудшениях состояния. Желательно вести дневник и записывать туда значения АД.

Исключить нагрузки с высоким уровнем физического и эмоционального напряжения, а также изометрические усилия (подъем тяжестей);

Ограничить употребление поваренной соли, углеводов и жиров;

Увеличить содержание в диете ионов калия, кальция, магния. Самыми богатыми источниками калия являются культурные растения: свежие фрукты, свежие овощи, проросшее зерно, бобовые и недробленное зерно Апельсины, бананы и печеный картофель издавна являются общепризнанными источниками калия.

Отказаться от приема алкоголя и курения (для данной пациентки это не актуально, она не курит и не пьет);

Каждые 6 месяцев наблюдаться у терапевта, кардиолога.

Применять следующие методы: психологические (релаксация, психотерапия, аутогенная тренировка), акупунктура, массаж, водные процедуры, фитотерапия.

Эпикриз

____,70 лет, пенсионер, с жалобами на резко возникшую сильную пульсирующую головную боль, сопровождающуюся головокружением, «мушки в глазах», тошноту, рвоту, колющие боли в сердце, чувство нехватки воздуха, чувство жара, усиление потоотделения, поступила в кардиологическое отделение Больницы им. Пирогова в 21-30 с целью полного купирования гипертонического криза и коррекции дальнейшего лечения.

С 1980-х годов у больного периодически поднималось давление до 140/90мм.рт.ст. - 150/100 мм.рт.ст; С 90х годов давление выше 140/90мм.рт.ст. было и в покое. Максимальные цифры АД были до 240/140 мм. рт. ст. В апреле 1992 года впервые был госпитализирован с гипертоническим кризом.(В дальнейшем кризы неоднократно повторялись). Постоянно получает гипотензивную терапию (конкор, индапамид, лозап), периодически принимала диротон, экватор, эгилок, энам, депренорм, тенорик.

Клинический диагноз: Основное заболевание - гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертония III степени, очень высокого риска;

гипертонический криз от 21.02.2013;

Сопутствующее заболевание: ИБС, постинфарктный кардиосклероз;

Осложнения основного заболевания - сердечная недостаточность IIБ стадии, II ФК.

Лабораторные данные: ОАК(от 21.02.13): Гемоглобин-123 г/л,Эритроциты- 4,53* 1012 кл/л, ЦП-0,81 Гематокрит - 32.8%, Тромбоциты-182* 109 кл/л, Лейкоциты- 5,4* 109 кл/л Эозинофилы- 1% П/я-1%, С/я-73%,Лимфоциты- 19% ,Моноциты-4% СОЭ-18 мм/час. ОАМ (от 20.02.12):Цвет- соломенно-желтый,Уд вес- 1004г/см3, Белок-нет,Глюкоза - нет, Желчные пигменты -нет, Эпителий - единичные клетки в поле зрения,Лейкоциты-1-2 в поле зрения, Эритроциты- свежие 0-1 в поле зрения.Цилиндры -нет,Соли- нет. БиоХимия: Глюкоза натощак - 6.85 ммоль/л ,ТАГ - 2,04 ммоль/л ,Креатинин -89 мкмоль/л,Мочевина - 8,23 ммоль/л, Калий - 2.82 ммоль/л, Натрий - 142.2ммоль/л,АлАТ - 22 Ед/л , АсАТ - 16 Ед/л,Холестерин - 4,9 ммоль/л, АЧТВ - 32.2 сек, Протромбиновое время -13.3 сек, ПТИ= 111 % ,Фибриноген - 5.41 г/л .

Инструментальные методы обследования. ЭКГ от 21.02.12: Ритм синусовый с ЧСС 51 в минуту. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка,ПИК левой стенки левого желудочка. Возможна нагрузка на правый желудочек. ЭХО-, Доплеркардиографическое исследование от 27.02.12:атеросклероз аорты, аортального клапана, расширение восходящей аорты. Слабая аортальная недостаточность I ст. Дилатация всех полостей сердца. Внутрисердечный кальциноз митрального кольца. Легочная гипертензия. Расширение венозного коронарного синуса.УЗИ внутренних органов от 27.02.2012:Эхографические признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени, поджелудочной железы, ЖКБ, хронического калькулезного холецистита.

Диета 10б. Лечение: Индапамид ретард 2.5 мг 1 табл утром,ТромбоАСС 100 мг 1 табл 1 раз при АД больше 160/90 мм.рт.ст.,Квадраприл 6 мг вечером,Конкор 2.5 мг 1 табл утром.Кордафлекс ретард 20 мг 1 табл утром и вечером.Внутривенно капельно: Мексидол -5 мл в 100 мл физ раствора,Раствор Калия хлорид 4% в растворе глюкозы 5 % -100 мл.

Динамика: 23.02.2013 -28.02.2013 жалобы на головокружение, слабость, головную боль, «мушки перед глазами», покачивание при ходьбе, плохой сон. Со 2.03.2012- положительная динамика, снижение жалоб вплоть до их отсутствия, нормализация АД. Рекомендации: выполнять назначения врача по приёму таблеток, строго следить за уровнем своего АД в домашних условиях, исключить нагрузки с высоким уровнем физического и эмоционального напряжения, ограничить употребление поваренной соли, каждые 6 месяцев наблюдаться у терапевта, кардиолога.

Список дополнительной литературы

1) Клинические лекции по факультетской терапии. Первая часть. Р.И. Сайфутдинов, О.В, Бугрова. Москва «Медицина»2006

2) Клинические лекции по факультетской терапии. Вторая часть. Р.И. Сайфутдинов, О.В, Бугрова. Москва «Медицина»2006

3) Внутренние болезни: Учебник для медицинских ВУЗов. С.И. Рябов, А.В. Алмазов, Е.В.Шляхто. Ред.СПб: СпеЛит,2001

4)Внутренние болезни: Учебник для медицинских ВУЗов. Н.А. Мухин, И.А. Мартынов. М.:Издательская группа « ГЭОТАР-Медиа», 2005.

5) ВеденееваИ.А. // Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и хронической недостсточности кровообращения //Ч., 1998, стр26.

6) Веденеева И.А., Головина О.В. // Артериальная гипертония: классификация и лечение // Ч., 1998, стр23.

7) Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии // М., 1982, стр 285.

8) Руксин В.В. // Неотложная кардиология // М., 1997, стр 347-384.

9) Русский медицинский журнал // Кардиология: артериальная гипертония // Т.5, № 9, май, 1997, стр 547-609.

10) Седоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению гипертонической болезни // М., 1997, стр 93.

11) Фрид М., Грйнс С. // Кардиология в таблицах и схемах // Lennart Hansson // Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания // 1998, стр59.

Размещено на http://www.allbest.ru