Инфильтративный туберкулез легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Ф.И.О.

Возраст

Пол - мужской

Профессия - монтажник

Занимаемая должность - монтажник

Домашний адрес

Клинический диагноз

· Основной - Инфильтративный туберкулез легких, двухсторонний, верхнедолевой (справа в S2, слева в S1-2), МБТ-.

· Осложнения основного

· Сопутствующий

· Осложнения сопутствующего

Жалобы

· При поступлении - жалобы на умеренную слабость, похудание на 4 кг за 2 мес., влажный кашель.

· В настоящий момент - жалобы те же.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больным туберкулезом не установлен.

Анамнез заболевания

Ранее туберкулезом не болел. Последнее флюорографическое обследование (со слов пациента) в 2012, изменений не выявлено. Считает себя больным с января 2013 г., когда после переохлаждения появились кашель с мокротой, повышение температуры тела до 39 С, слабость. За помощью к врачу не обращался. Затем на профилактическом осмотре были выявлены изменения в легких, но больной с января по март продолжал работать в Новом Уренгое. В апреле продолжил обследование (МСКТ), выявлены двухсторонние изменения в легких. Консультирован фтизиатром и направлен на стационарное лечение.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания - частые ОРВИ. Травмы - перелом остистого отростка шейного позвонка (2008 г.). Тонзиллэктомия (в детстве). Лечение глюкокортикостероидными гормонами, цитостатиками, лучевая терапия не проводились. Образование среднее профессиональное. Начало трудовой деятельности с 18 лет, условия труда удовлетворительные, производственные вредности - переохлаждение, пыль. В настоящее время работает монтажником в Новом Уренгое. Инвалидность не имеет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живет в двухкомнатной квартире с женой и двумя детьми (11 лет и 1,5 г.), достаточного питания. Курение с 14 л. по 1 пачке в день, алкоголь употребляет редко, наркотики не принимает. Аллергологический анамнез без особенностей.

Данные объективного обследования

· Общий осмотр - общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,8 С, положение в постели активное. Телосложение правильное. Астенический тип конституции. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски, сыпи, кровоизлияний, расчесов и изъязвлений не выявлено, умеренной влажности и эластичности, ногти бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков и подкожной эмфиземы не выявлено. При пальпации периферических лимфатических узлов пальпируются поднижнечелюстные и подмышечные группы, не увеличенные, безболезненные, округлой формы, мягкой консистенции, подвижные, между собой и окружающей тканью не спаяны. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности и асимметрии нет. Кости без деформаций и искривлений, при пальпации безболезненные, суставы не деформированы, безболезненные, движения в полном объеме.

· Органы дыхания - дыхание через нос свободное, голос звучный. Грудная клетка астеническая, без деформаций. Болезненность при нагрузке на позвоночник не отмечена. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания - грудной, частота дыхания - 17 в мин., ритм - правильный, нормальной глубины, одышка не отмечена. При пальпации: голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, умеренной силы, грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуссия: при сравнительной перкуссии на симметричных участках легких выявляется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: верхушки легких спереди находятся: справа - на 3 см., слева - на 3,5 см., выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края легких справа: по срединной ключичной линии - 5 см., по средней аксиллярной - 7 см., по лопаточной - 5 см., слева - по средней аксиллярной - 7 см., по лопаточной - 5 см. Аускультация: дыхание жесткое, хрипов нет, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.

· Сердечно-сосудистая система - при осмотре области сердца выпячивания и пульсации не наблюдалось, верхушечный толчок визуализируется в V межреберье на 1 см кнутри от срединной ключичной линии, локализованный, средней высоты. При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от срединной ключичной линии, локализованный, средней силы и высоты, нерезистентный, положительный, патологические пульсации, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, верхняя - на уровне III ребра, левая - на 1 см кнутри от срединной ключичной линии в V межреберье, границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, шириной 5 см, конфигурация сердца правильная. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 в мин., дополнительных тонов и шумов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, ритмичный, частота 78 в мин., наполнение и напряжение удовлетворительные, величина и форма не изменены, сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД = 120/80 мм.рт.ст.

· Пищеварительная система - при осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розовой окраски, без изъязвлений, зубы сохранны, губы розового цвета, умеренной влажности, высыпаний и трещин нет. Миндалины не увеличены, налета и гнойного отделяемого нет. Язык не увеличен, розового цвета, влажный, сосочки умеренно выражены, без налета. При осмотре живот не увеличен, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики. Пупочное кольцо не расширено, грыжевые выпячивания отсутствуют, рубцов и высыпаний нет, венозная сеть не расширена. При перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная, значительного увеличения органов брюшной полости, крупных опухолей не выявлено. Пупочное кольцо не расширено, расхождение прямых мышц живота отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации живота пальпируются слепая и сигмовидная кишки в типичных местах, в виде цилиндров диаметром 3 см, мягкоэластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненные, умеренно подвижные. Печень желчные пути: при осмотре видимого выпячивания и деформации не выявлено. При перкуссии верхняя граница печени находится на уровне V ребра, нижняя граница по срединной ключичной линии - на уровне реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии от пупка до основания мечевидного отростка, по левой реберной дуге - на 2 см кнутри от парастернальной линии, размеры по Курлову 11-9-7 см. При пальпации нижний край печени по срединной ключичной линии пальпируется у края реберной дуги, ровный, мягкий, закруглен, безболезненный, легко подворачивается. Селезёнка не пальпируется, при перкуссии размеры селезёнки поперечник 4 см., длинник - 6 см.

· Система органов мочевыделения - при осмотре поясничной области выбухания и покраснения кожи не выявлено. При пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

· Эндокринная система - видимого увеличения щитовидной железы нет, кожа над ней не изменена. Пальпируется перешеек шириной 0,5 см., с гладкой поверхностью, мягкоэластичный, безболезненный. Доли не пальпируются. Глазные симптомы и тремор рук не отмечены.

· Нервная система - сознание ясное, интеллект нормальный, настроение спокойное, сон спокойный, глубокий.

туберкулез двухсторонний мочевыделение верхнедолевой

План дополнительного обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

4. Исследование мокроты на МБТ методами прямой бактериоскопии и трехкратного посева.

5. Определение группы крови, Rh-фактора.

6. Определение ВИЧ, HBsAg.

7. Кал на яйца глистов.

8. Электрокардиография

9. Спирометрия

10. Фибробронхоскопия.

11. Туберкулинодиагностика

12. Рентгенологическое обследование

13. УЗИ органов брюшной полости.

14. Осмотр врачей-специалистов: ЛОР, стоматолог, офтальмолог.

Данные лабораторного обследования

1. Общий анализ крови. 18.04.2013 г. Заключение: анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

2. Общий анализ мочи. 18.04.2013 г. Заключение: без патологии.

3. Анализ кала на яйца глистов. 18.04.2013 г. Заключение: не обнаружено.

4. Биохимический анализ крови. 18.04.2013 г. Заключение: без патологии.

5. Группа крови. 18.04.2013 г. А(II), Rh-положительный.

6. Бактериоскопия мазка мокроты. 18.04.2013 г., 19.04.2013 г. - МБТ не обнаружены.

Данные инструментального обследования

1. ЭКГ. 18.04.2013 г. Заключение: ритм синусовый, частота 82 в мин., положение ЭОС нормальное.

2. УЗИ органов брюшной полости. 13.05.2013 г. Заключение: диффузные изменения в печени, поджелудочной железе, кальцинат в печени.

3. Спирометрия. 18.04.2013 г. Заключение: рестриктивные нарушения дыхательной функции легких и обструкция дыхательных путей не выявлены, легочная вентиляция не нарушена.

Осмотр врачей-специалистов

· Осмотр стоматолога. 17.05.2013 г. Заключение: санирован, слизистая оболочка полости рта без особенностей, признаки онкозаболеваний не выявлены.

Туберкулинодиагностика

1. Проба Манту с 2 ТЕ. 12.04.2013 г. Заключение - отрицательная.

2. Диаскинтест. 12.04.2013 г. Заключение - отрицательный.

Рентгенологическое обследование

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Неполный охват грудной полости, правильная установка, артефакты отсутствуют, изображение четкое, контрастное, мягкое. Форма грудной клетки правильная, без деформаций. Костный скелет и мягкие ткани без патологических изменений. Форма сердца капельная, контуры четкие. Тень средостения расположена центрально. Выбухания и сглаженности дуг средостения не определяется. Форма диафрагмы обычная, реберно-диафрагмальные синусы не определяются. Крупные очаговые просветления локализуются в верхнем поле кортикальной зоне левого легкого, немногочисленные, правильной формы (круглые), с четкими неровными краями. Связи с корнем легкого нет. Окружающая легочная ткань не изменена. Признаки давности не определяются. Корень легкого обычной формы и размеров, структурен, края ровные, четкие, тени увеличенных внутригрудных лимфатических узлов не определяются. Просветы бронхов свободные.

Синдром кольцевидной тени.

МСКТ органов грудной полости. 10.04.2013 г. Заключение: КТ-признаки двухстороннего инфильтративного туберкулеза легких.

Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

· Основной - Инфильтративный туберкулез легких, двухсторонний, верхнедолевой (справа в S2, слева в S1-2), МБТ-.

· Осложнения основного

· Сопутствующий

· Осложнения сопутствующего

Диагноз поставлен на основании:

~ анамнеза заболевания (Ранее туберкулезом не болел. Последнее флюорографическое обследование (со слов пациента) в 2012, изменений не выявлено. Считает себя больным с января 2013 г., когда после переохлаждения появились кашель с мокротой, повышение температуры тела до 39 С, слабость. За помощью к врачу не обращался. Затем на профилактическом осмотре были выявлены изменения в легких, но больной с января по март продолжал работать в Новом Уренгое. В апреле продолжил обследование (МСКТ), выявлены двухсторонние изменения в легких. Консультирован фтизиатром и направлен на стационарное лечение.),

~ жалоб пациента (на умеренную слабость, похудание на 4 кг за 2 мес., влажный кашель),

~ данных лабораторного (анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, МБТ не обнаружены),

~ рентгено-томографического (Крупные очаговые просветления локализуются в верхнем поле кортикальной зоне левого легкого, немногочисленные, правильной формы (круглые), с четкими неровными краями. Связи с корнем легкого нет. Окружающая легочная ткань не изменена. Признаки давности не определяются. Корень легкого обычной формы и размеров, структурен, края ровные, четкие, тени увеличенных внутригрудных лимфатических узлов не определяются. Просветы бронхов свободные) обследования.

Дифференциальный диагноз

Лечение

1. Режим химиотерапии - I.

· Интенсивная фаза - 60 доз комбинации H R Z E.

Изониазид 10 мг * 64 кг = 640 мг (сут).

Re: Isoniazidi 0,3

D.t.d. №50 in tabl.

S. По 2 таблетке на прием 1 раз в день.

Рифампицин 10 мг * 64 кг = 640 мг (сут).

Re: Rifampicini 0,3

D.t.d. №10 in caps.

S. По 2 капсулы на прием 1 раз в день.

Пиразинамид 25 мг * 64 кг = 1600 мг (сут).

Re: Pyrazinamidi 0,5

D.t.d. № 50 in tabl.

S. По 3 таблетке на прием 1 раз в день.

Этамбутол 25 мг * 64 кг = 1600 мг (сут).

Re: Ethambutoli 0,4

D.t.d. № 10 in tabl.

S. По 4 таблетке на прием 1 раз в день.

· Фаза продолжения - 120 доз комбинации H R.

2. Стол №11,

3. Режим тренирующий.

4. Витамины В1, В6

5. Антиоксиданты

6. Гепатопротекторы

7. Санаторно-курортное лечение

Размещено на Allbest.ru