Симптоматология, диагностика и принципы лечения острой и хронической почечной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Симптоматология, диагностика и принципы лечения острой и хронической почечной недостаточности

Содержание

• 1. Причины развития острой почечной недостаточности, ее стадии и диагностические признаки
• 2. Классификация хронической почечной недостаточности по А.А. Лопатину
• 3. Клинико-лабораторные признаки хронической почечной недостаточности
• 4. Диагностика уремии. Уремическая кома
• 5. Общие принципы профилактики и лечения почечной недостаточности
• Список использованных источников
• 1. Причины развития острой почечной недостаточности, ее стадии и диагностические признаки
• Острая почечная недостаточность (ОПН) -- острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия на почечную паренхиму различных патологических экзогенных и эндогенных факторов, что приводит к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
• Выделяют следующие основные этиологические формы ОПН:
• 1) преренальную (гемодинамическую), обусловленную острым нарушением почечного кровообращения;
• 2) ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением паренхимы по чек;
• 3) постренальную (обструктивную), вызванную острым нарушением оттока мочи.
• При преренальной форме почки непосредственно не повреждены, но под влиянием этиологических факторов резко снижаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация, в связи с чем кровь недостаточно очищается от азотистых метаболитов, и развивается азотемия. Как правило, преренальные формы ОПН вызываются шоком или резким уменьшением объема циркулирующей крови.
• Ренальная форма обусловлена патологическим процессом, непосредственно поражающим почки. Наиболее частыми ренальными факторами, вызывающими ОПН, являются иммуновоспалительные поражения почек и воздействие нефротоксических веществ.
• Постренальная форма обусловлена наличием препятствия оттоку мочи. В эту группу относятся этиологические факторы, вызывающие обструкцию мочевыводяших путей.
• Аренальная форма ОПН -- очень редкая форма, развивающаяся у больных после удаления по жизненным показаниям обеих или единственной почки.
• Клиническая картина
• В течении ОПН выделяют следующие периоды:
• 1) начальный или период действия этиологического фактора;
• 2) олигоанурический период;
• 3) период восстановления диуреза;
• 4) период восстановления функции почек.
• Начальный период или период действия этиологического фактора продолжается около 1-2 суток.
• Клиническая симптоматика зависит от этиологического фактора, так как в этой стадии он еще продолжает действовать. Так, при отравлении ртутью, уксусной эссенцией на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта в сочетании с шоком; у больных, перенесших тяжелую травму, наряду с местными симптомами выявляются все признаки шока и т.д.
• Характернейшие проявления начального периода ОПН:
• - коллапс;
• - уменьшение диуреза (до 400-600 мл в сутки), иногда диурез почти
  полностью прекращается (50-60 мл в сутки).
• Олигоанурический период. В клинике этого периода на первый план выступают явления почечной недостаточности. Длительность периода олигоанурии от нескольких дней до 3-4 недель (в среднем 12-16 дней). Больные жалуются на общую слабость, отсутствие аппетита, сонливость днем, бессонницу ночью, тошноту, рвоту, икоту, выделение малого количества мочи. Суточный диурез падает до 400-500 мл, возможна анурия (суточный диурез не превышает 50 мл).
• Объективное исследование больных выявляет следующие характерные проявления.
• Кожа сухая, шелушащаяся, на коже груди, лба, вокруг носа, рта -- кристаллы мочевины.
• Система органов пищеварения. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Слизистая оболочка полости рта сухая, «лаковая», с изъязвлениями.
• Живот при пальпации болезненный в различных отделах в связи с раздражением брюшины, развитием выраженного элиминационного гастрита, колита. У 10% больных развиваются желудочно-кишечные кровотечения в связи с появлением острых эрозий желудка и кишечника. Возможно увеличение и значительное нарушение функции печени вплоть до развития печеночной недостаточности.
• Сердечно-сосудистая система. Возможно развитие острого миокардита. Он проявляется одышкой, сердцебиениями, болями в области сердца, расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов, систолическим шумом мышечного характера, Диффузный миокардит может осложниться острой левожелудочковой недостаточностью. Реже развивается фибринозный перикардит (боли в области сердца, одышка, шум трения перикарда). У многих больных перикардит протекает скрыто. Артериальное давление снижено или нормальное.
• Система органов дыхания. При аускультации легких определяются жесткое дыхание, застойные мелкопузырчатые хрипы. При выраженной гипергидратации развивается отек легких. Часто возникают пневмонии.
• В тяжелом состоянии в связи с развитием ацидоза появляется дыхание Куссмауля.
• Состояние центральной нервной системы. Поражение центральной нервной системы проявляется головными болями, мышечными подергиваниями, судорогами, возможно помрачение сознания.
• Электролитные нарушения
• В олигоанурической фазе наиболее характерны следующие электролитные нарушения:
• - гиперкалиемия - связана с внутрисосудистным гемолизом, разрушением тканей, усиленным клеточным катаболизмом. Основные клинические проявления: вялость, парестезии, иногда судорожные подергивания, снижение артериального давления. На ЭКГ гиперкалиемия проявляется замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, увеличением амплитуды зубца Т (его основание сужено, он кажется заостренным), экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией;
• - гипонатриемия - возникает вследствие перемещения калия из внутриклеточного сектора во внеклеточное пространство и замены калия в клетках натрием. Развитию гипонатриемии способствуют обильная рвота, понос. Основными проявлениями гипонатриемии являются апатия, сонливость, мышечная слабость, судороги, снижение артериального давления, тахикардия, обмороки;
• - гипернатриемия бывает редко (обычно при введении больших количеств натрия бикарбоната). Основные ее проявления - отеки и артериальная гипертензия;
• - гипокалъциемия - обусловлена нарушением всасывания кальция в кишечнике, гиперфосфатемией. Основные проявления гипокальциемии: судороги, асфиксия (вследствие спазма гортани), подергивания мышц лица;
• - гипохлоремия - в олигоанурической фазе наблюдается постоянно, возникает за счет рвоты и перемещения хлора из внеклеточного пространства в клетки. Основные симптомы гипохлоремии: слабость, адинамия, артериальная гипотензия, судороги;
• - гипермагниемия - развивается на 3-4 день олигоанурии и сохраняется на протяжении всего периода олигоанурии. Избыток магния снижает нервно-мышечную возбудимость, больные заторможены, артериальное давление снижается.
• Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Развивается метаболический ацидоз.
• Нарушение водного баланса. При ОПН в олигоанурическом периоде чаще всего имеют место внеклеточная гипергидратация и общая гипергидратация.
• Внеклеточная гипергидратация имеет следующие клинические проявления: увеличение массы тела, появление отеков стоп, голеней, подъем артериального и венозного давления, перегрузка малого круга кровообращения (влажные хрипы в легких, усиление прикорневого рисунка, начинающийся отек легких), асцит, гидроторакс, гидраперикард, отек легких, мозга.
• При прогрессировании внеклеточной гипергидратации развивается клеточная гипергидратация, что характеризуется астенией, тошнотой, рвотой, болями в мышцах, суставах, судорогами, отвращением к воде, отсутствием жажды, клиникой отека мозга.
• Общая гипергидратация характеризуется сочетанием клиники внеклеточной гипергидратации (отеки, артериальная гипертензия, левожелудочковая недостаточность, отек легких) и клеточной гипергидратации (неврологические расстройства, отек мозга).
• Лабораторные данные в олигоанурическом периоде
• Общий анализ крови: гипохромная анемия, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
• Общий анализ мочи: моча темная, снижена плотность мочи, много эритроцитов, клеток почечного эпителия, протеинурия, цилиндрурия.
• Биохимический анализ крови: уменьшение содержания альбуминов, повышение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов; гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гиперсульфатемия; увеличение содержания аминотрансфераз; повышение содержания мочевины, креатинина, остаточного азота.
• Период восстановления диуреза. Этот период характеризуется постепенным увеличением диуреза. Различают фазу начального диуреза (когда количество мочи превышает 500 мл в сутки) и фазу полиурии (количество мочи достигает 2-3 л и более в сутки). Длительность периода полиурии может колебаться от 20 до 75 дней (в среднем 9-11 дней).
• В этом периоде восстанавливается лишь клубочковая фильтрация, а канальцевая реабсорбция еще остается нарушенной. Количество теряемой с мочой воды велико, может составлять до 4-6 л в сутки. В связи с этим клинические проявления периода восстановления диуреза характеризуются преимущественно электролитными нарушениями и дегидратацией.
• Нарушения водного баланса
• Внеклеточная дегидратация имеет следующие проявления: тошнота, рвота; выраженная слабость; отсутствие аппетита; выраженная сухость кожи; снижение тонуса глазных яблок; нитевидный пульс; спавшиеся вены; резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса; язык очень сухой, но сухость его тотчас исчезает после смачивания водой; отсутствует жажда; признаки сгущения крови (увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита); температура тела снижена; гипонатриемия, гипохлоремия.
• Клеточная дегидратация является результатом потери большого количества жидкости и имеет следующие характерные симптомы: тяжелое общее состояние; мучительная жажда (!); значительная потеря массы тела; выраженная сухость слизистой оболочки рта, языка (сухость языка уменьшается только после приема воды внутрь); температура тела повышается; артериальное давление вначале нормальное, затем снижается; тяжелая степень дегидратации проявляется сонливостью, но нередко беспокойством, галлюцинациями, бредом, психозом (обезвоживание нервных клеток); гипернатриемия.
• Общая дегидратация сочетает симптомы внеклеточной дегидратации (астения, гипотония, коллапс, сгущение крови, сморщивание кожи) и клеточной дегидратации (сильная жажда, сухость слизистых оболочек, высокая температура тела, расстройство нервной системы).
• Электролитные нарушения. Наиболее часто определяются гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия.
• Клинические проявления гипокалиемии: вялость, апатия; выраженная мышечная слабость вплоть до параличей; иногда паралич дыхательной мускулатуры (при тяжелой степени гипокалиемии) и остановка дыхания; атония мочевого пузыря; тахикардия; боли в области сердца; артериальная гипотензия; расширение границ сердца, негромкий систолический шум в области верхушки сердца, аритмия.
• Гипомагниемия проявляется психическими расстройствами, бредом, мышечными подергиваниями, судорогами (в связи с повышением нервно-мышечной возбудимости), аритмиями. Тяжелая гипомагниемия приводит к развитию комы.
• Гипонатриемия описана выше.
• Постепенно в полиурическом периоде суточное количество мочи уменьшается, приближаясь к нормальному. Плотность мочи повышается. После нормализации водно-электролитных нарушений улучшается общее состояние, исчезает слабость, улучшается аппетит.
• Лабораторные данные в периоде восстановления диуреза
• Общий анализ крови: гипохромная анемия.
• Общий анализ мочи: плотность мочи снижена, много белка, эритроцитов, цилиндров, эпителиальных клеток.
• Биологический анализ крови: сохраняется повышенным содержание креатинина, мочевины; определяются гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипомагниемия.
• Период анатомического и функционального выздоровления. Принято считать, что этот период начинается с того времени, когда уровень мочевины и креатинина становится нормальным. В этом периоде биохимические и электролитные показатели приходят к норме, нормализуется анализ мочи, восстанавливается функция почек. Период восстановления функции почек может продолжаться 3-12 мес. и даже до 2 лет.
• 2. Классификация хронической почечной недостаточности по А.А. Лопатину
• Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это патологический симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функций почек, расстройству всех видов обмена веществ, деятельности органов и систем, кислотно-щелочного и электролитного равновесия.
• Различают 4 стадии клинического течения ХПН: латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную. Характеристика стадий ХПН представлена в таблице.
• Таблица
• Классификация ХПН (А.А. Лопатин)

Клинико-лабораторные признаки	Латентная	Компен-сированная	Интермитирующая	Терминальная
Диурез	Норма	Легкая полиурия	Выраженная полиурия	Олигоанурия
Гемоглобин, г/л	Более 100	100-80	80-60	Менее 60
Проба Зимницкого	Норма	Размахи колебаний уд.веса менее 8	Гипоизостенурия
Мочевина крови ммоль/л	До 8,8	8,8-10	10-20	Более 20
Креатинин крови ммоль/л	До 0,18	0,2-0,3	0,3-0,6	Более 0,6
Клубочковая фильтрация, мл/мин	60-45	40-30	30-20	Менее 20

• 3. Клинико-лабораторные признаки хронической почечной недостаточности
• острый почечный недостаточность уремия
• На начальной стадии ХПН больных может беспокоить жажда, они могут выпивать до 3 литров воды в сутки, отмечают слабость, быструю утомляемость, вялость, появление шума в голове, нарушение сна. В интермитирующей и особенно, в терминальной стадиях появляются клинические признаки уремии.
• Изменяется кожа: становится сухой, шелушится. В начальных стадиях кожа бледная, затем становится с желтовато-бронзовым оттенком, что связано с отложением в коже урохромов. Часто видны следы расчесов в связи с выраженным кожным зудом вследствие выделения через кожу кристаллов мочевины. Из-за раздражения кожи нередко возникают гнойничковые заболевания.
• Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание.
• Костно-суставная система. Могут возникать боли в костях, обусловленные остеопорозом, возможны переломы. Характерны острые артриты нижних конечностей, обусловленные повышением уровня мочевой кислоты и вторичной подагрой.
• Сердечно-сосудистая система. На начальной стадии выявляется артериальная гипертензия, которая может привести к развитию сердечной недостаточности. Гипокалиемия проявляется нарушениями ритма сердца: тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. В терминальной стадии развивается сухой перикардит.
• Дыхательная система. В терминальной стадии мочевина выделяется слизистыми оболочками дыхательных путей. Развиваются ларингиты, бронхиты, пневмонии, отек легких.
• Геморрагический синдром проявляется кровотечениями, петехиальной сыпью и синяковостью.
• Общий анализ крови: нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево, увеличение СОЭ.
• Биохимический анализ крови: увеличение мочевины, креатинина, остаточного азота, уровня средних молекул и электролитные нарушения.
• Проба Зимницкого: изогипостенурия, никтурия. Диурез в первой стадии ХПН нормальный, во 2-3 стадии - полиурия, в 4 стадии - олигурия или анурия.
• Проба Реберга-Тареева: снижение клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции.
• Ренорадиограмма: снижение клиренса изотопа, афункциональный тип кривой.
• УЗИ: уменьшение размеров почек, уплотнение паренхимы, плохая дифференцировка контуров самой почки и чашечно-лоханочной системы.
• Сканирование почек: уменьшение размеров почек, снижение функциональной активности паренхимы.
• 4. Диагностика уремии. Уремическая кома
• Уремическая кома - финал хронической почечной недостаточности. В большинстве случаев характерно постепенное развитие симптомов. Вначале беспокоят резкая слабость, головная боль,тошнота, кожный зуд, бессонница, появление «тумана», «пелены» перед глазами. Больные становятся бесспокойными, реже - агрессивными. В дальнейшем наступают безразличие, сонливость, которые переходят в сопорозное состояние и кому. При осмотре отмечаются бледность и сухость кожи, кристалы мочевины на ней в виде отрубевидного налета, следы расчесов, отеки лица, конечностей, узкие зрачки. Слизистая полости рта сухая, с кровоизлияниями. Отмечаются фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Изо рта отмечается аммиачный запах. Дыхание вначале глубокое, шумное, затем становится поверхностным, неправильным - дыхание Чейн-Стокса. Отмечается тахикардия, границы сердца расширены преимущественно влево, тоны сердца глухие, прослушивается шум трения перикарда. Артериальное давление повышено. У некоторых больных возможны кровавая рвота, напряжение мышц живота - уремический перитонит. Характерна анурия или олигурия.
• Содержание в крови мочевины обычно выше 30 ммоль/л, креатинина - выше 1000 мкмоль/л, натрия - выше 150 ммоль/л, осмолярность плазмы - выше 330 мосм/л. Характерен декомпенсированный метаболический ацидоз. Осмолярность мочи обычно ниже 500 мосм/л. Клубочковая фильтрация ниже 10 мл/мин.
• 5. Общие принципы профилактики и лечения почечной недостаточности
• Необходимо устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта и т. Д.). Длительные диетические ограничения (поваренной соли и белков) не предупреждают перехода острого гломерулонефрита в хронический.
• Режим. Больные нефритом должны избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холода. Им рекомендуется сухой и теплый климат. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений показано санаторно-курортное лечение. Постельный режим необходим только в период появления значительных отеков или развития сердечной недостаточности, а также при уремии.
• Диетотерапия имеет в лечении больных хроническим гломерулонефритом. Однако следует иметь в виду, что длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных.
• Медикаментозная терапия при лечении гломерулонефрита подразумевает использование глюкокортикоидов, неселективных цитостатиков (циклофосфамид, хлорбутин, азатиоприн), нестероидных противовоспалительных средств. Нефропротективным действием обладают ингибиторы апф, гепарин, дипиридамол.
• Список использованных источников
• 1. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева. - М., 1982. - С. 402-420
• 2. Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. - Минск., 1985. - С. 545-580.
• 3. Чиж А.С. Нефрология в терапевтической практике. - Минск. , 1998. - С. 100-157, 186-246, 456-487.
• Размещено на Allbest.ru