Мерцательная аритмия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Мерцательная аритмия

1.Паспортная часть

ФИО:

Полных лет:72 лет 11 мес. 16 дней

Семейное положение: женат, есть две дочери

Пол: мужской

Место постоянного жительства: г. Москва

Профессия (должность): художник

Дата поступления: 19.11.2014; 18:00

Дата курации:

2.Жалобы больного

На день поступления:

На учащённое сердцебиение

На ухудшение состояния в последние 4-5 дней

На одышку смешанного характера при ходьбе, слабость.

На жгучие приступообразные боли в области сердца в течение нескольких минут

На быструю утомляемость при физической нагрузке.

На день курации: одышку при длительной ходьбе, слабость.

3.История жизни (anamnesis vitae)

Родился в г.Москве, где проживает по сегодняшний день. Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи удовлетворительные, родился первым ребенком. Трудовую деятельность начал в 16 лет, работал слесарем на заводе, условия труда удовлетворительные.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительные.

Заболевания, перенесенные в детском возрасте, не помнит. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, психические травмы отрицает.

Хронических заболеваний не имеет.

Трансфузии не переносил.

Аллергий на пищевые продукты, медикаменты, вакцины и сыворотки нет. Среди хронических интоксикаций: курение около 40 лет; наркотики и алкоголь не употреблял.

Наследственность по мерцательной аритмии отягощена со стороны отца.

сердце заболевание мерцательный аритмия

4.Настоящее состояние (status praesens)

1.Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное.

Тип конституции: гиперстенический.

Температура тела: 36,6. °С

Масса тела: 81 кг. Рост:162 см.

Выражение лица: спокойное

Голова: правильной формы, средней величины, занимает естественное положение. Движения головы не затруднены

Кожа и видимые слизистые: цвет кожи бледно-розовый. Влажность нормальная. Тургор нормальный. Температура нормальная. Есть пигментация в области надбровной дуги. На коже живота - гематома.

Высыпания на коже: нет.

Сосудистые изменения: сосудистый рисунок выражен

Склеры: белые

Подкожно-жировой слой: выраженность жироотложения умеренная, места наибольшего отложения - живот, бедра.

Отеки: отсутствуют.

Волосы: Заметно некоторое облысение на лобной и теменной частях головы. Оволосенение по мужскому типу.

Ногти: Правильной формы, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат

Мускулатура: развита умеренно, симметрична, тонус нормальный, болезненность при пальпации и активных движениях отсутствует

Суставы: конфигурация правильная, изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над суставами отсутствуют, при движениях и пальпации болезненность отсутствует, активные движения и пассивные движения при отсутствии активных осуществляются в полном объеме.

Кости: кости конечностей правильной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании.

Система органов дыхания

Осмотр

Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное, при пальпации болезненность отсутствует, подвижность нормальная. Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки симметричны, односторонние западения или выпячивания отсутствуют.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 15/мин. Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Пальпация

Тканевые структуры грудной клетки безболезненны, патологические изменения в них не пальпируются. При пальпации грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках, болезненность по ходу межреберных нервов, мышц, ребер отсутствует.

Перкуссия

а) Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью лёгочной ткани.

б) Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких:

Нижние границы легких:

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края:

Аускультация легких

Дыхание жесткое над всей поверхностью легких, влажные и сухие хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония одинаково проводится на симметричных участках.

Система органов кровообращения и сосудов

Осмотр и пальпация

Осмотр шеи: набухание шейных вен, патологическая пульсация вен и артерий отсутствуют

Осмотр и пальпация области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии: «разлитой», слабой высоты и силы. Сердечного толчка нет. Эпигастральной пульсации нет. Пульсаций аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца нет. «Кошачье мурлыканье» не пальпируется.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

· одинаковый на лучевых артериях правой и левой руки

· неритмичный (pulsus irregularis)

· частый (pulsus frequens) - ЧСС 98/мин

· хорошего наполнения (pulsus plenus)

· напряженный (pulsus durus)

· скорый (pulsus altus)

· дефицит пульса - частота пульса меньше ЧСС на 4 удара

Перкуссия сердца При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости:

Сосудистый пучок перкутируется во II м/р, ширина 6 см.

Размеры сердца по Курлову: длинник - 16 см, поперечник - 14 см. Конфигурация сердечного притупления митральная.

Аускультация сердца

Ритм сердечных сокращений: неправильный, с мерцательной формой аритмии

Число сердечных сокращений: 78 ударов в минуту

Тоны сердца:

· по громкости: I тон ослаблен над верхушкой сердца; II тон усилен над аортой

· тембр тонов сердца не изменен

· расщепление и раздвоение тонов отсутствуют

· трехчленные ритмы отсутствуют

Шумы сердца: Дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются.

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Осмотр ротовой полости: язык: правильной формы, обычной величины, нормальной влажности, нормального цвета, с умеренной выраженностью сосочков, без налета, отпечатков, трещин, язв, опухолей. Зубы: прикус правильный. Десны: не кровоточат, разрыхление, язвы, высыпания, признаки пародонтоза отсутствуют Миндалины: нормальной величины, розового цвета; налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют

Осмотр живота: форма правильная, живот несколько увеличен. Обе половины живота симметричны. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Участки пигментации, перистальтики, сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов отсутствуют. Видна гематома в области пупка.

Перкуссия

Характер перкуторного звука тимпанический, наличия признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Грыжи и поверхностно расположенные опухоли отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

· Сигмовидная кишка - цилиндрической формы, толщиной 1,5 - 2см, плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью, смещается на 2-3 см .

· Слепая кишка - цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренно плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная (1,5-2 см), урчит.

· Подвздошная кишка - цилиндрической формы, толщиной 1 см, мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижная, урчит.

· Аппендикс - не пальпируется

· Поперечно-ободочная кишка - цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренной плотности, безболезненная, подвижная

· Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника - не пальпируются

· Большая кривизна желудка - валикообразная, плотная, безболезненная, малоподвижная

· Малая кривизна желудка, привратник - не пальпируются

Аускультация

Перистальтика кишечника не изменена. Трения брюшины не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Перкуссия

а) Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии - нижний край VI ребра

б) Нижние границы:

· передняя подмышечная линия справа - X ребро

· срединно-ключичная линия справа - по краю реберной дуги

· парастернальная линия справа - на 2 см ниже реберной дуги

· передняя срединная линия - на 4 см ниже мечевидного отростка

· парастернальная линия слева - по краю реберной дуги

в) Размеры печени по Курлову:

· 1 размер - 10 см

· 2 размер - 8 см

· 3 размер - 7 см

Пальпация

Пальпируется край печени по реберной дуге, край безболезненный, округлой формы, мягкой консистенции, поверхность плотная, эластичная.

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Мерфи, Кера, Васильева, Френикус-симптом отрицательные.

Размещено на Allbest.ru