Фізичні навантаження в профілактиці вторинних проявів і прогресування коронарних захворювань серцево-судинної системи

ФВ підвищують тонус ЦНС, стимулюють процеси нервової регуляції серцевої діяльності, забезпечують утворення в корі головного мозку фізіологічної домінанти збудження, під впливом якої за законами негативної індукції виникає затухання іншого патологічного вогнища збудження. Відбувається корекція нейрогенних порушень на рівні підкоркових утворень за рахунок вирівнювання основних нервових процесів [13].

Під впливом ФВ розширюються коронарні судини, розкриваються резервні капіляри, прискорюється кровообіг і збільшується ємкість судин. Дозоване ФН може збільшити кількість крові, що протікає через коронарні судини у 8-10 разів. Все це інтенсифікує трофічні процеси в серцевому м'язі, зміцнює міокард, посилює його скоротливу здатність, створює умови для відновних і регенеративних процесів у серці, попереджає або зменшує у ньому розвиток кардіосклеротичних змін та дистрофії. Адекватне фізичне тренування активно впливає на розвиток колатерального кровообігу при порушеннях коронарного.

М'язова діяльність стимулює периферичний кровообіг. Спостерігається збільшення кількості функціонуючих капілярів, розширення просвіту судин, зниження тонусу артеріол, зменшення периферійного опору кровотоку. Він прискорюється, активізується венозний і лімфатичний обіг, що сприяє ліквідації або зменшенню набряків, запобігає виникненню тромбоемболій, зменшує прояви недостатності кровообігу, полегшує роботу серця [19].

Значне місце у просуванні крові до серця, полегшенні його роботи у забезпеченні нормальної циркуляції крові по великому і малому колах займають поза серцеві чинники кровообігу, дія яких підсилюється при ФВ. Ритмічні скорочення і розслаблення м'язів, почергові зміни внутрішньочеревного і внутрішньо грудного тиску за рахунок рухів діафрагми під час дихання та присмоктуюча дія грудної клітки сприяють постачанню крові до серця, повноцінному наповненню кров'ю передсердь і ефективний систолі. Наслідком цього є активізація гемодинаміки і кровопостачання органів і тканин. Одночасно дихальні вправи підвищують вентиляцію й активізують газообмін у легенях, протидіють розвитку пневмоній, стимулюють діяльність кишечника.

Позитивні зміни у гемодинаміці та газообміні в легенях підвищують насичення артеріальної крові киснем, транспортування його до тканин, зменшують їх кисневе голодування. Відмічено збільшення поглинання кисню, що стимулює перебіг окисно-відновних і обмінних процесів тощо.

ФВ підвищують пристосувальні можливості організму, його опірність до стресових ситуацій, усувають деякі чинники ризику, покращують психоемоційний стан пацієнтів, надають впевненості у свої сили і одужання. Внаслідок систематичних тренувань підсилюється функція регулюючих систем їх здатність координувати діяльність ССС, дихальної, м'язової та інших систем організму під час ФН, що підвищує спроможність виконувати побутову і професійну роботу [14].

ЛФК використовують у лікарняний період реабілітації відповідно до призначеного хворому рухового режиму: суворо постільного, постільного, напівпостільного і вільного. У після лікарняний період реабілітації вона продовжується згідно зі щадним, щадно-тренуючим і тренуючим режимами. При деяких захворюваннях в умовах кардіологічного санаторію, диспансеру, поліклініки виділяють ще інтенсивно-тренуючий режим, відповідно до якого призначають певні засоби і форми ЛФК.

Механотерапію використовують у вигляді зайнять на тренажерах, переважно під час СКЛ, з метою підвищити функції ССС і фізичної працездатності.

1.4 Фізичні навантаження в профілактиці вторинних проявів і прогресування коронарних захворювань серцево-судинної системи

Незважаючи на позитивний вплив рухової активності на стан здоров'я осіб, що страждають коронарними захворюваннями, визначити вплив регулярної м'язової діяльності на коефіцієнт виживаності або попередження наступних проявів захворювання важко. Учені, що проводили дослідження, зіштовхувалися з багатьма проблемами: недостатньою кількістю випробуваних, включенням хворих з низьким ступенем ризику, нетривалим періодом спостережень. У жодному із цих досліджень значного впливу рухової активності на наступну смертність не виявлено, однак в усіх відзначалася позитивна тенденція. У деяких роботах із застосуванням метаанализа отримані сприятливі результати. Зниження загальної смертності, смертності внаслідок захворювань серця й числа повторних інфарктів зі смертельним результатом на 20 - 25 % після реабілітації, що включала рухову активність, практично таке, як і при використанні більше дорогих терапевтичних засобів, включаючи реваскуляризацію й медикаментозне лікування. У одному з досліджень реабілітація осіб, що страждають захворюваннями серця, включала рухову активність, відмову від паління, зміна раціону харчування, а також психосоціальні консультації, що привело до зниження 10-літньої кумулятивної смертності внаслідок захворювань серця [3,8].

У експерименті на приматах. встановили, що регулярна рухова активність аеробної спрямованості привела до зниження ступеня коронарного атеросклерозу в групі тварин з викликаної раціоном харчування гиперхолестерії і збільшенню діаметра коронарних артерій. У людей з ІХС низький рівень рухової активності, обумовлений за допомогою анкетування є прогностичним чинником прогресування захворювання. Додатковими чинниками ризику прогресування ІХС у цьому дослідженні булі систола й діастола гіпертензія, паління й ЦД.

Адекватній обсяг ФН дозволяє не тільки сповільнити, але й запобігти процесу атеросклерозу коронарних артерій. Проаналізували вплив програми рухової активності середньої інтенсивності на прогресування ІХС протягом 1 долі: приблизно 60 хворих із захворюванням серця довільно розділили на дві групи - експериментальну й контрольну. Всі піддослідні взяли рекомендації про доцільність споживання їжі, що містить невелике кількість жирів і холестерину, а також інформацію про позитивний вплив регулярної рухової активності аеробної спрямованості. Крім того, піддослідні експериментальної групи виконували в домашніх умовах ФВ по спеціально розробленій програмі, у той час як представники контрольної групи задовольнялися звичайним підходом з боку лікарів. Піддослідні не приймали ніяких препаратів для зниження змісту холестерину в сироватці крові. Коронарна ангіографія проводилася до й після дослідження. Прогресування захворювання виявили в 45 % піддослідних контрольної - 10 % піддослідних експериментальної групи. Змін у характері ушкоджень не виявлені в 62 % піддослідних експериментальної 49 % піддослідні контрольної груп. Регресію атеросклерозу виявили в 28 % хворих експериментальної груп. Регресія захворювання коронарних артерій спостерігалася тільки у хворих, які щотижня витрачали в середньому 2200 ккал, займаючись ФВ (приблизно 5 - 6 рік зайняти середньої інтенсивності у тиждень).

Рухова активність може затримувати прогресування атеросклерозу коронарних артерій у результаті сприятливого впливу на деякі класичні фактори ризику. Результати спостережень показують, що рухова активність протягом 3 місяців привела до підвищення концентрації холестерину ліпопротеїдів високої щільності на 15 -- 23% у чоловіків, що перенесли ІМ, обхідне шунтування коронарних артерій і ангіографічні дослідження. У результаті рухової активності загальний зміст холестерину ліпопротеїдів низькою щільності зменшилося на 12- 13 % .

Регулярна рухова активність, особливо в сполученні з обмеженим споживанням калорій є ефективним засобом для зниження маси тіла й підтримки його оптимального складу. Приблизно в 2/3 проведених досліджень спостерігали зниження систоли й діастолічного АТ в спокої в гіпертоніків після середини зайняття ФВ [22].

Зниження чутливості до інсуліну, що веде до гіперінсулінемії й не сприйняття глюкози - важливий чинник розвитку атеросклерозу в деяких хворих. Рухова активність приводити до підвищення чутливості до інсуліну, зниженню його секреції й концентрації в сироватці крові. Припускають, що ці зміни знижують ризик ІХС.

У молодих чоловіків, що перенесли ІМ, спостерігали часті випадки гіперестрогенемії. Завдяки руховій активності рівень естрогену через 1 місяць помітно знизився й продовжував знижуватись протягом 3 місяців. Зниження рівнів естрогену не можна було пояснити зміною раціону харчування, відмовою від паління або зміною прийнятих препаратів. Зниження змісту естрогену в таких хворих у результаті регулярної рухової активності можна вважати сприятливим.

Значна шлуночкова екстрасистолія є типовою причиною смерті хворих, що страждають ІХС. Її поріг частково змінюється внаслідок патологічних змін у міокарді, ведучих до неоднорідного характеру його збудливості. Ішемія міокарда - також один з основних патогенетичних механізмів раптової смерті при захворюваннях серця. Ішемія може виникати внаслідок збільшення споживання міокардом кисня при ІХС, спазму коронарних артерій або агрегації тромбоцитів, що приводити до утворення мікротромбів у коронарних артеріях. Регулярна рухова активність знижує схильність аритмії.

Тромбоциті й механізм згортання крові також „замішані" у патогенезі атеросклерозу й гострої оклюзії артерій. Існує гіпотеза, відповідно до якої адгезія тромбоцитів до інтимі й наступне виділення чинника зростанню ініціюють утворення бляшок на інтимі після травми посудини. Вважають, що гострі синдроми ішемії, нестабільна стенокардія й гострий ІМ мають місце після відриву бляшки й наступних агрегацій тромбоцитів і утворення тромбів. Частково оклюзивні тромби приводять до стенокардії; повна оклюзія посудини - до гострого ІМ. Персонам, що страждають ІХС, дуже часто призначають противотромбозні препарати для зміни природного процесу оклюзії посудин. Регулярна рухова активність знижує агрегацію тромбоцитів в осіб, що страждають ССЗ і, очевидно, підвищує фібринолітичну активність. Кількість у крові ендогенного тихорєцького активатора плазміногена - сильного тромболічного з'єднання, виділюваного клітками ендотелію, може збільшуватися після ФН [1].

Ці спостереження відповідають патофізіології атеросклерозу коронарних артерій і можуть, принаймні, частково пояснювати зниження смертності, виявлене при аналізі програм ФР при ССЗ. У фізично здорових людей рухова активність приводить до прогресивного зниження в'язкості крові й меншого ступеня деформації еретроцитів, що може поліпшити кровопостачання уражених атеросклерозом артерій. У результаті рухової активності збільшується обсяг плазми, знижується зміст гематокриту. Разом з тим інтенсивні ФН переважно анаеробної спрямованості можуть привести до гіперкоагуляції в деяких хворих, не обов'язково викликаючи ішемію зусилля.

Висувається також припущення, що надмірна активація симпатичної НС у відповідь на емоційний стрес є чинником ризику коронарних захворювань. Життя сучасної людини насичене різними стресовими ситуаціями, які можуть викликати підвищене виділення катехоламінів, підвищення ЧСС і АТ. У осіб без зареєстрованої ІХС, що мають деякі риси особистості, схильної до коронарних захворювань, рухова активність приводити до зниження реакції ССС й адреналіну на психічний стрес. Вона робить також позитивний вплив на особині, що страждають ІХС з погляду їхньої реакції на стреси.

Застосування ФВ при ССЗ дозволяє використовувати все 4 механізми їх лікувальної дії: тонізуючого впливу, трофічної дії, формування компенсацій і нормалізації функцій. При багатьох захворюваннях ССС обмежується руховий режим хворого. Хворий пригноблюваний, „занурений в хворобу", в ЦНС переважають гальмівні процеси. В цьому випадку ФВ набувають важливого значення для надання загальної тонізуючої дії. Поліпшення функцій всіх органів і систем під впливом ФВ попереджає ускладнення, активізує захисні сили організму і прискорює одужання. Поліпшується психоемоційний стан хворого, що, поза сумнівом, також позитивно впливає на процеси саногенеза .

ФВ покращують трофічні процеси в серці і у всьому організмі. Вони збільшують кровопостачання серця за рахунок посилення вінцевого кровотоку, розкриття резервних капілярів і розвитку колатералей, активізують обмін речовин. Все це стимулює відновні процеси в міокарді, підвищує його скоротливу здатність. ФВ покращують і загальний обмін в організмі, знижують вміст холестерину в крові, затримуючи розвиток атеросклерозу. Дуже важливим механізмом є формування компенсацій. При багатьох захворюваннях ССС, особливо при важкому стані хворого, використовуються ФВ, що надають дію через поза серцеві чинники кровообігу. Так, вправи для дрібних м'язових груп сприяють просуванню крові по венах, діючи як м'язовий насос і викликаючи розширення артеріол, знижують периферичний опір артеріальному кровотоку. Дихальні вправи сприяють притоці венозної крові до серця за рахунок ритмічної зміни внутрішньочеревного і внутрішньо грудного тиску. Під час вдиху негативний тиск в грудній порожнині надає присмоктуючу дію, а внутрішньочеревний тиск, що підвищується при цьому, як би вичавлює кров з черевної порожнини в грудну. Під час видиху полегшується просування венозної крові з нижніх кінцівок, оскільки внутрішньочеревний тиск при цьому знижується.

Нормалізація функцій досягається поступовим і обережним тренуванням, яке укріплює міокард і покращує його скоротливу здатність, відновлює судинні реакції на м'язову роботу і зміну положення тіла. ФВ нормалізують функцію регулюючих систем, їх здатність координувати роботу серцево-судинною, дихальної і інших систем організму під час ФН. Таким чином підвищується здатність виконувати більший об'єм роботи. Систематичні занять ФВ роблять вплив на АТ через багато ланок регулюючих систем тривалої дії. Так, під впливом поступового дозованого тренування збільшується тонус блукаючого нерва і продукція гормонів, що знижують АТ. В результаті у спокої зменшується ЧСС і знижується АТ [2].

Особливо слід зупинитися на спеціальних вправах, які, надаючи дію в основному через нервово-рефлекторні механізми, знижують АТ. Так, дихальні вправи з подовженням видиху і урежением дихання знижують ЧСС. Вправи в розслабленні м'язів і для дрібних м'язових груп знижують тонус артеріол і зменшують переферичний опір потоку крові. При захворюваннях серця і судин ФВ удосконалюють (нормалізують) адаптаційні процеси ССС, що полягають в посиленні енергетичних і регенеративних механізмів, оновлюючих функції і порушені структури.

ФК грає велике значення для профілактики захворювань ССС, оскільки заповнює недолік рухової активності сучасної людини. ФВ підвищують загальні адаптаційні можливості організму, його опірність до різних стресових дій, даючи психічну розрядку і покращуючи емоційний стан. Фізичне тренування розвиває фізіологічні функції і рухові якості, підвищуючи розумову і фізичну працездатність. Активізація рухового режиму різними ФВ удосконалює функції систем, регулюючих кровообіг, покращує скоротливу здатність міокарду і кровообіг, зменшує вміст ліпідів і холестерину в крові, підвищує активність протизгортаючої системи крові, сприяє розвитку колатеральних судин, знижує гіпоксію, тобто попереджає і усуває прояви більшості чинників риски основних хвороб ССС.

Таким чином, ФК показана всім здоровим не тільки як оздоровче, але і як профілактичний засіб. Особливо вона необхідна для тих осіб, які в даний час здорові, але мають які-небудь чинники риски до ССС.

Для осіб, страждаючих ССЗ, ФВ є найважливішим реабілітаційним засобом і засобом вторинної профілактики.

Свідчення і протипоказання до застосування ЛФК. ФВ як засіб лікування і реабілітації показані при всіх захворюваннях ССС. Протипоказання носять лише тимчасовий характер. ЛФК протипоказана в гострій стадії захворювання, при наростанні СН, приєднанні важких ускладнень з боку інших органів.

При знятті гострих явищ і припиненні наростання СН, поліпшенні загального стану слід приступати до занять ФВ [12].

1.5 Основи методики занять фізичними вправами при лікуванні і реабілітації хворих з серцево-судинними захворюваннями

У цих заняттях дуже важливо строго дотримувати основні дидактичні принципи: доступність і індивідуалізація, систематичність і поступовість підвищення вимог. Необхідно Широко користуватися методичним прийомом розсіювання і чергування навантажень, коли вправа для однієї м'язової групи змінялася вправою для іншої групи, а вправи з великим м'язовим навантаженням чергуються з вправами, що вимагають незначних м'язових зусиль, і дихальних. Методика занять ФВ залежить від захворювання і характеру патологічних змін, ним викликаних, стадії захворювання, ступеня НК, стану вінцевого кровопостачання. При важких проявах захворювання, вираженій недостатності серця або вінцевого кровообігу заняття будуються так, щоб в першу чергу надати терапевтичну дію: попередити ускладнення за рахунок поліпшення периферичного кровообігу і дихання, сприяти компенсації ослабленій функції серця завдяки активізації поза серцевих чинників кровообігу, поліпшити трофічні процеси, стимулює кровопостачання міокарду. Для цього використовуються ФВ малої інтенсивності, в повільному темпі для дрібних м'язових груп, дихальні вправи і вправи в розслабленні м'язів.

При поліпшенні стану хворого ФВ використовуються в комплексі реабілітаційних заходів для відновлення працездатності. Хоча ФВ продовжують застосовуватися для реалізації лікувальних завдань, основного напряму набуває систематичне тренування, тобто в заняттях поступово збільшується ФН. Спочатку за рахунок великого числа повторень, потім -- амплітуди і темпу рухів, включення важчих ФВ і ВП. Від вправ малої інтенсивності переходять до вправ середній і великій інтенсивності, а від початкових положень лежачи і сидячи до початкового положення стоячи. Надалі використовуються динамічні циклічні навантаження: ходьба, робота на велоергометрі, біг [19].

Після закінчення відновного лікування і при хронічних захворюваннях ФВ застосовують, щоб підтримати досягнуті результати для поліпшення кровообігу і стимуляції функцій інших органів і систем. ФВ і дозування ФН підбираються залежно від залишкових проявів хвороби і функціонального стану хворого. Використовуються різноманітні ФВ, які періодично змінялися, ФН звичне, але час від часу вона то підвищується, то знижується.

Для ефективного лікування і реабілітації хворих велике значення має застосування адекватних стану хворого дозувань ФН. Для її визначення доводиться враховувати безліч чинників: прояви основного захворювання і ступінь НК, рівень фізичної працездатності, стан гемодинаміки, здатність виконувати побутові ФН. З урахуванням цих чинників хворі ІХС діляться на 4 функціональних класу, для кожного з яких регламентується рухова активність і програми занять. Дана регламентація застосовується і для хворих з іншими захворюваннями ССС.

Методика ЛФК при захворюваннях ССС залежить також від ступеня НК. При хронічній недостатності серця III ступеня ЛГ застосовується тільки при стабілізації НК в період інтенсивного лікування при поліпшенні стану хворого. ЛГ направлена на попередження ускладнень, стимуляцію компенсацій і поліпшення психічного стану хворого. Правильно підібрані вправи не утрудняють, а, навпаки, полегшують роботу серця, оскільки активізують поза серцеві чинники кровообігу. До таких вправ відносяться активні рухи для дрібних і середніх м'язових груп. Руху в крупних суглобах кінцівок виконуються з неповною амплітудою, з укороченим важелем, іноді з потужністю або пасивно. Вправи для тулуба застосовуються тільки у вигляді повороту на правий бік і невисокого підведення тазу. Статичні дихальні вправи проводяться без поглиблення дихання, в повільному темпі, в ВП лежачи на спині з підведеним узголів'ям. Кількість повторень в крупних суглобах 3--4 рази, в дрібних -- 4--6 разів.

При хронічній недостатності серця II ступеня ЛФК проводиться для попередження ускладнень, поліпшення периферичного кровообігу і боротьби із застійними явищами, поліпшення обмінних процесів в міокарді, надання легкої загально тонізуючої дії, що підвищує функції всіх систем організму, зокрема ЦНС і ендокринної систем. При НК ІІ-IIІ ступеня методика занять ЛГ в основному нагадує методику при ІІ-III, але збільшується кількість повторень рухів в дрібних суглобах, дихальні вправи виконуються з подовженням і невеликим посиленням видиху для поліпшення венозного відтоку і периферичного кровообігу. Для м'язів тулуби починають застосовуватися вправи по неповній амплітуді з кількістю повторень 3--4 рази. ВП лежачи і сидячи [15].

При НК ІІ-ІІІ А в заняттях ЛГ збільшується кількість вправ для середніх і великих м'язових груп кінцівок і тулуба. Поступово збільшується, але залишається неповною, амплітуда рухів тулуба. Всі рухи узгоджуються з диханням. Спеціальні дихальні вправи, статичні і динамічні, проводяться з посиленням і подовженням видиху. Рухи в крупних суглобах виконуються в повільному темпі 4--6 разів, а в дрібних -- в середньому 8--12 разів лежачи, сидячи і стоячи. При поліпшенні стану ставиться завдання поступово адаптувати хворого до ФН, що помірно збільшуються. Починає застосовуватися дозована ходьба, яка поступово доводиться до декількох сотів метрів. Темп ходьби повільний. Гімнастичні вправи ускладнюються, амплітуда рухів і темп збільшується. Кількість повторень вправ для крупних м'язових груп збільшується до 6--12 разів.

При хронічній недостатності серця I ступеня основним завданням занять ФВ є адаптація ССС і всього організму до побутових і виробничих ФН. У заняття ЛГ включаються вправи для середніх і крупних м'язових груп, вправи з предметами, невеликими обтяжили і опором, малорухливі ігри, ігрові завдання, різна ходьба, нетривалий біг в повільному темпі. Рухи, складні по координації, виконуються з повною амплітудою. Число повторень -- 8--12 разів. Дані вправи чергуються з вправами для дрібних м'язових груп рук і ніг і дихальні. Застосовуються всі основні ВП: стоячи, сидячи і лежачи [14].

Окрім занять ЛГ використовуються РГГ і дозована ходьба. Дистанція ходьби збільшується з декількох сот метрів до 1--1,5 км., темп ходьби до 70--80 кроків/хв. При компенсованому стані кровообігу ставиться завдання тренування ССС і всього організму поступово зростаючими ФН.

1.6 Фізичні навантаження при ІХС

ФВ є незамінним засобом комплексу лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів при ІХС.

Неодмінною умовою використання засобів ФК є відповідність обсягу та інтенсивності ФН можливостям організму хворобливого. Інтенсивні тренування не рекомендуються персонам, у яких відмічено часті напади стенокардії, не коригований рівень АТ, НК II ступеня, небезпечні порушення ритму і провідності, загострення супутніх захворювань або ускладнення, які є протипоказанням для проведення проби з дозуванням ФН. У цих випадках до качану тренувань проводитися адекватна терапія і при успішному її завершенні призначаються інтенсивні тренування.

Клінічний досвід показує, що недотримання цього положення може спричинитися до шкідливого впливу ФВ і розвитку таких серйозних ускладнень, як загострення стенокардії, виникнення ІМ, гіпертонічного кризу, порушення мозкового кровообігу та інших патологічних станів. Водночас недостатнє навантаження не справляє належного тренувального впливу, необхідного для досягнення оптимального ефекту у підвищенні функціональних можливостей ССС та організму в цілому. Тому призначення і дозування ФВ повинні проводитись з урахуванням даних клінічного обстеження хворобливого, визначення функціональних можливостей найважливіших систем організму та рівня ТФН [11].

Визначення чітких критеріїв рухової активності при захворюваннях ССС дозволяє відійти від емпіричного призначення ЛФК і створює можливості для розробки найбільш раціональних рухових режимів. Проведені дослідження та дані літератури дозволили сформулювати критерії, які мають важливе значення при встановленні режимів рухової активності:

а) дані клінічного обстеження;

б) визначення ТФН;

в) визначення рівня фізичної працездатності.

Як показали дослідження, такий підхід забезпечує одержання необхідної інформації про функціональний стан хворобливого, про допустимий обсяг та інтенсивність навантажень і адаптації до них. Призначення ЛФК на основі оцінки лише одного із зазначених критеріїв є неправильним.

При встановленні режиму рухової активності в осіб із ІХС слід керуватися насамперед діагнозом захворювання з урахуванням особливостей клінічного перебігу, наявності ускладнень та супутніх захворювань.

Абсолютними протипоказаннями для проведення досліджень з ФН і призначення активного рухового режиму у даного контингенту хворих є:

1) наявність вираженої СН;

2) перенесень менше ніж три місяці тому ІМ;

3) часті напади стенокардії, посилення їх протягом останнього тижня;

4) розшарована аневризма;

5) міокардит (перші три місяці від качану захворювання);

6) гострі інфекційні захворювання;

7) тромбоемболії, тромбофлебіти.

У зв'язку з тим, що рівень фізичної працездатності здебільшого визначається, крім стану ССС, функціональним станом органів дихання та киснево-транспортних можливостей крові, до протипоказань належить також легенева недостатність із зменшенням ЖЄЛ до 50 % від належних величин та ускладнення іншими захворюваннями, за яких фізична активність повинна бути обмежена.

До відносних протипоказань належать:

1) миготлива аритмія;

2) атріовентрикулярна блокада;

3) блокада ніжок пучка Гіса;

4) стеноз аорти;

5) артеріальна гіпертензія (180/115 мм рт. ст.);

6) синдром Вольфа-паркінсона-уайта;

7) екстрасистоли групові або ранні;

8) аневризма серця;

9) хвороби обміну речовин (ЦД, мікседема, тиреотоксикоз);

10) наявність ниркової або печінкової недостатності;

11) виражена анемія.

Для розробки комплексного методу оцінки рухових можливостей організму булі використані дані обстеження осіб з ІХС без клінічних ознак НК.

Основними принципами пропонованої методики зайняти є:

1. Свідоме ставлення тихий, хто займається, до ФВ.

2. Точне дозування навантажень відповідно до функціональних взаємодій організму.

3. Правильний добір інтенсивності ФВ, раціональної їх діяльності та поступового збільшення інтенсивності роботи з урахуванням суб'єктивних відчуттів.

4. Тривалість повинна бути оптимальною, щоб не ослабити перебіг відновлювальних процесів, стимуляція яких у осіб з ІХС значно утруднюється.

5. Якісній бік впливу м'язової діяльності визначається своєрідністю структури ФВ. Використовуючи ФВ різної структури, можна здійснити переважний вплив на певні сторони вегетативних реакцій організму.

6. Відмінною рисою даної методики є комплексність використання різних засобів ФК протягом річного циклу і у процесі шкіряного уроку.

Комплектування груп проводитися з урахуванням ступеня фізичної підготовленості, віку, стану здоров'я. Займатися протягом долі доцільно на відкритому повітрі, до групових зайняти слід включати різні засоби ФК у найрізноманітніших поєднаннях. Цілорічні заняття на відкритому повітрі і у басейні значно підвищують несприйнятливість тихий, хто займається, до інфекційних захворювань.

Найдовша тривалість зайняти даної групи хворих -- 25 хв.

Перед качаном уроку проводитися спеціальна розминка. Увага, яка приділяється розминці, визначається тим, що властиве при старінні гостре порушення адаптації кровообігу і дихання до м'язової діяльності є серйозною перешкодою для використання вправ. Подоланню своєрідного „Бар'єра адаптації" сприяє використання попередньої діяльності, яка стимулює адаптаційні можливості організму.

Як розминку можна використати ходьбу у різних її варіантах тривалістю 2--3 хв. Інтервал між розминкою і качаном підготовчої частини уроку становить 2 хв. Більш економні і швидші за розвитком реакції ССС після розминки дозволяють підвищити загальну рухову активність усього заняття, що досягається за рахунок використання елементів активного відпочинку для заповнення пауз між окремими вправами [19].

Широко застосовуються складно-координовані рухи, основним мотивом використання яких є залучення до діяльності великої кількості м'язових груп, що сприятливо позначається на зниженні кількості порушень кровообігу та дихання. У урок включаються вправи, які найбільшою мірою забезпечують зниження АТ, спеціальні вправи, що тренують функції, порушені хворобливим процесом.

Значне збільшення кількості занять не супроводжується порушенням функціонального стану організму і не викликає явищ перенапруження, оскільки відбувається в умовах поліпшення адаптації організму до м'язової роботи.

Найоптимальнішою за змістом і тривалістю визнана 3--5-хв заключна частина з дозованим залученням до неї вправ ігрового характеру. Завдання цієї частини уроку -- прискорення функціонального відновлення організму і це завдання досягається повністю.

Крім занять у спеціальних групах, хворим на ішемію серця рекомендується включати в режим дня РГГ, прогулянки, теренкур, деякі види спорту, легку фізичну працю, риболовлю, що буде сприяти нормалізації діяльності НС, ССС та дихальної систем, а також підвищенню працездатності людей [17].

Деякі люди середнього віку мають зайву масу тіла, що несприятливо відбивається на функції ССС та дихальної систем навіть у здорових. Хворі на ІХС повинні прагнути до нормалізації маси тіла, а це зменшить порушення обмінних процесів, відкладання жирових речовин, знижуючи тим самим можливість атеросклеротичного ураження судин і пов'язаних з ними ускладнень.

Хворім рекомендується зменшити жировий та вуглеводний компоненти їжі. Частину жирів доцільно замінити рослинною олією. Необхідно також зменшити кількість гострих і солоних продуктів, кількість солі для приготування щоденних страв. Бажано, щоб загальна кількість калорій до періоду стабілізації маси тіла не перевищувала 2500 ккал. Надалі можна легко регулювати свою масу тіла, контролюючи її шляхом щоденного зважування.

Існує багато способів розрахунку нормальної маси тіла людини, але в основному можна додержуватися такого правила: маса тіла людини, яка займається розумовою працею, без знижки на вік, не повинна перевищувати двох останніх цифр її зросту мінус 3--5 кг, тобто при зрості 175 див. маса тіла має бути 75--(3--5)= 72--70 кг

Визначення ТФН і функціонального класу хворого ІХС

Дослідження проводиться на велоергометрі в положенні сидячи під електрокардіографічним контролем. Хворий виконує 3--5-хв ФН, що ступінчасто-підвищують, починаючи з 150 км/хв -- I ступінь, потім на кожному новому ступені навантаження підвищується на 150 кгм/мин: II ступінь -- 300, III ступінь -- 450 км/хв, і так далі -- до визначення граничною переносимою хворим навантаження.

При визначенні ТФН використовуються клінічні і ЕКГ критерії припинення навантаження. До клінічних критеріїв відносяться: досягнення субмаксимальної віковий ЧСС, напад стенокардії, зниження АТ на 20--30% або його підвищення до 230/130 мм рт. ст., напад задухи, виражена задишка, різка слабкість, відмова хворого від подальшого проведення проби. До ЕКГ критеріїв відносяться зниження або підйом сегменту ST електрокардіограм на 1 мм і більш, часті екстрасистоли і інші порушення збудливості міокарду. Пробу припиняють при появі хоч би однієї з вище перелічених ознак. Припинення проби в самому її початку свідчить про украй низький функціональний резерв коронарного кровообігу, воно властиве хворим IV функціонального класу. Припинення проби в межах 300--450 км/хв також говорить про невисокі резерви вінцевого кровообігу -- III функціональний клас. Поява критерію припинення проби в межах 600 км/хв. -- II функціональний клас, 750 км/хв і більше -- I функціональний клас [6,9,15].

Окрім ТФН у визначенні функціонального класу мають значення і клінічні дані.

До I функціонального класу відносять хворих з рідкісними нападами стенокардії, що виникають при надмірних ФН з добре компенсованим станом кровообігу і вище вказаною ТФН; до II функціонального -- з рідкісними нападами стенокардії напруги, із задишкою при швидкій ходьбі і ТФН 450--600 км/хв; до III -- з частими нападами стенокардії напруги, що виникають при звичайних навантаженнях, НК -- IIА ступеня, порушеннями серцевого ритму, ТФН -- 300--450 км/хв; до IV -- з частими нападами стенокардії спокою або напруги, з НК IIБ ступеня, ТФН -- 150 км/хв і менше. Хворі IV функціонального класу не підлягають реабілітації в санаторії або поліклініці, їм показано лікування і реабілітацію в лікарні.

Методика ФР хворих ІХС на санаторному етапі

Хворі I функціонального класу займаються за програмою тренуючого режиму. У заняттях ЛГ, окрім вправ помірної інтенсивності, допускаються 2--3 короткочасні навантаження великої інтенсивності. Тренування в дозованій ходьбі починається з проходження 5 км., дистанція поступово збільшується і доводиться до 8--10 км. при швидкості ходьби 4--5 км/год. Під час ходьби виконуються прискорення, ділянки маршруту можуть мати підйом 10--17°. Після того, як хворі добре освоюють дистанцію в 10 км., вони можуть приступити до тренування бігом підтюпцем в чергуванні з ходьбою. За наявності басейну проводяться заняття в басейні, тривалість їх поступово збільшується з 30 до 45--60 хв. Використовуються також рухомі і спортивні ігри. ЧСС при заняттях може досягати 140 уд/хв.

Хворі II функціонального класу займаються за програмою щаднотренуючого режиму. У заняттях ЛГ використовуються навантаження помірної інтенсивності, хоча допускаються короткочасні ФН великої інтенсивності. Дозована ходьба починається з дистанції в 3 км. і поступово доводиться до 5--6. Швидкість ходьби спочатку 3 км/год, потім 4, частина маршруту може мати підйом 5--10°. При заняттях в басейні поступово збільшується час знаходження у воді, а тривалість всього заняття доводиться до 30--45 хв. Прогулянки на лижах здійснюються в повільному темпі. Максимальні зрушення ЧСС -- до 130 уд/хв [3].

Хворі III функціонального класу займаються за програмою щадного режиму санаторію. Тренування в дозованій ходьбі починається з дистанції 500 м, щодня збільшується на 200--500 м і поступово доводиться до 3 км. із швидкістю 2--3 км/год. При плаванні використовується брас, проводиться навчання правильному диханню з подовженням видиху у воду. Тривалість заняття 30 хв. При будь-яких формах заняття використовуються тільки мало інтенсивні ФН.

Слід зазначити, що засоби і методика занять ФВ в санаторіях можуть значно відрізнятися із-за відмінностей в умовах, оснащеності, підготовленості методистів. Багато санаторіїв мають в даний час різні тренажери, перш за все велоергометри на яких дуже легко дозувати навантаження з ЕКГ контролем. Наявність водоймища і човнів дозволяє успішно використовувати дозоване веслування. У зимовий час дозована ходьба на лижах -- прекрасний засіб реабілітації.

До недавнього часу хворі ІХС IV класу ЛФК практично не призначалася, оскільки вважалося, що вона може викликати ускладнення. Проте успіхи лікарської терапії і реабілітації хворих ІХС дозволили розробити спеціальну методику для цього важкого контингенту хворих.

ФР хворих ІХС IV функціонального класу

Завдання реабілітації хворих ІХС IV функціонального класу зводяться до наступного:

- добитися повного самообслуговування хворих;

- залучити хворих до побутових навантажень малої і помірної інтенсивності;

- зменшити прийом ліків;

- поліпшити психічний стан. Програма занять ФВ повинна мати наступні особливості:

- заняття ФВ проводяться тільки в умовах кардіологічного стаціонару;

- точне індивідуальне дозування навантажень здійснюється за допомогою велоергометра з ЕКГ контролем;

- застосовують навантаження малої інтенсивності не більш 50-- 100 кгм/хв;

- навантаження збільшують не за рахунок підвищення інтенсивності навантаження, а за рахунок подовження часу її виконання;

- проводять заняття тільки після стабілізації стану хворого, досягнутої комплексним медикаментозним лікуванням.

Методика занять зводиться до наступного. Спочатку визначається індивідуальна ТФН. Зазвичай у хворих IV функціонального класу вона не перевищує 200 км/хв. Встановлюють 50% рівень навантаження, тобто в даному випадку -- 100 кгм/хв. Це навантаження і є такою, що тренує, тривалість роботи спочатку -- 3 хв. Вона проводиться під контролем інструктора і лікаря 5 разів на тиждень. При стабільно адекватній реакції на це навантаження вона подовжується на 2--3 хв. і доводиться за більш менш тривалий термін до 30 мін за одне заняття. Через 4 тижні проводиться повторне визначення ТФН. При її підвищенні визначається новий 50% рівень, тривалість тренувань -- до 8 тижнів. Перед тренуванням на велотренажері або після неї хворий займається ЛГ сидячи. У заняття включаються вправи для дрібних і середніх груп м'язів з кількістю повторень 10--12 і 4--6 разів відповідно. Загальна кількість вправ -- 13--14. Заняття на велотренажері припиняються при прояві будь-якої з ознак погіршення коронарного кровообігу, про які мовилося вище. Для закріплення досягнутого ефекту стаціонарних занять хворим рекомендується домашнє тренування в доступній формі. У осіб, що припинили тренування будинку, вже через 1--2 місяці спостерігається погіршення стану [15].

На поліклінічному етапі реабілітації програма занять хворих ІХС має вельми схожий характер з програмою амбулаторних занять хворих після ІМ, але із сміливішим нарощуванням об'єму і інтенсивності навантажень.

РОЗДІЛ 2. Методика застосування ФІЗиЧНОГО НАВАНТАЖЕННЯ при ІШЕМІЧНій Хворобі СЕРЦЯ

2.1 Організація дослідження

Експериментальне дослідження тривало з лютого 2008 року по червень 2008 року на базі на базі Хмельницької поліклініки № 2. Розглядалась доцільність застосування фізичного навантаження для людей, що перенесли ІХС і поділялось на три етапи.

На першому етапі дослідження, який тривав лютого по березень 2008 року, проводився огляд літературних джерел з питань „ФН в профілактиці вторинних проявів і прогресування захворювань ССС"..

Другий етап тривав з березня по квітень 2008 року і передбачав проведення обробки медичних карток та ФВ із пацієнтами.

Третій етап проходив з травня по червень 2008 року, і який являв собою обробку результатів дослідження, аналіз впливу ФВ на організм людей хворих на ІХС.

На початку реабілітаційного експерименту було сформовано дві групи пацієнтів - контрольна і експериментальна. І до першої і до другої групи, з метою кращого практичного порівняння результатів дослідження, входило по п'ять пацієнтів, віком 50 - 70 років. Частина досліджуваних проходила експериментальний реабілітаційний курс безпосередньо під час поліклінічного етапу лікування де їм призначалось медикаментозне лікування та ЛФК, а інша група досліджуваних порходила традиційний курс лікування при коронарних захворюваннях ССС.

Контрольна група хворих проходила відновне лікування за звичайною класичною консервативною програмою реабілітації, інша - експериментальна - за складеними практичними програмами реабілітації.

Для проведення цілеспрямованої комплексної ФР, як і будь-якого іншого медико-профілактичного заходу, необхідна об'єктивна оцінка загального стану організму хворого, і, особливо, у нашому випадку - крорнарних захворюваннях ССС.

Обстеження хворого ми починали з розпитування, метою якого було отримання від хворого даних про його хворобу та пов'язані з нею відчуття.

Під час розпитування хворий по пам'яті, на підставі власних спогадів розповідав про свою хворобу та її прояви, як він сам її у себе спостерігав і відчував. При цьому сукупність усіх відомостей, одержаних під час розпитування хворого, формували частину анамнезу.

Розпитування ми проводили за певною схемою, що склалася з таких частин:

· паспортні дані;

· скарги хворого;

· анамнез захворювання;

· анамнез життя хворого;

· визначення функчіональних показників

Перед з'ясуванням скарг на першій сторінці історії хвороби ми визначали паспортні дані хворого:

1. Прізвище, ім'я, по-батькові.

2. Стать.

3. Вік.

4. Домашня адреса.

5. Місце праці.

6. Професія або посада.

7. Дата надходження до стаціонару.

Скарги ж хворого можна було поділити на:

Головні - пов'язані з основним захворюванням (ІХС).

Додаткові - визначаються в процесі опитування хворого і символізують відчуття на які він звертає найменше уваги.

Щоб детально охарактеризувати скарги, з'ясувались: локалізація неприємного відчуття, причини і умови виникнення неприємного відчуття, час виникнення даного прояву, характер прояву скарги, інтенсивність відчуття, тривалість явища, вплив ліків та інших засобів на дане відчуття.

На основі зібраних скарг, їх аналізу, й оцінювався загальний стан хворого, розлади функцій життєво важливих систем організму і ОРА, а також визначався напрям подальшого дослідження та на його основі будувався повноцінний комплекс реабілітації [5].

В анамнезі захворювання ми описували дані розвитку хвороби від самого її початку до моменту дослідження. Інакше кажучи, анамнез захворювання являв собою сукупність отриманих від хворого відомостей про розвиток ознак перебігу його хвороби, у даному випадку ІХС.

У цій частині розпитування необхідно було також довідатись у хворого, яке застосовувалось лікування при його патології.

Насамкінець слід з'ясувати, якими були прояви захворювання безпосередньо до госпіталізації і чи змінились вони після пройденого стаціонарного лікування.

Анамнез життя збирався за таким планом:

1. Загальнобіографічні дані (вік, місце народження і проживання).

2. Умови росту і розвитку хворого в дитинстві.

3. Умови побуту і праці, харчування.

4. Захворювання перенесенні в минулому.

5. Шкідливі звички.

6. Дані про здоров'я предків і найближчих родичів (сімейний, або спадковий, анамнез).

Важливим елементом розпитування було також анкетування, яке становило основу реабілітаційного процесу, адже саме на його основі оцінювалась ефективність усього відновного курсу і перспективність застосування при даній патології ФР [4]. Визначення функціональних показників таких як: ЧСС, АТ (систолічний та діастолічний), ЕКГ. Ці показники ми виміряли перед початком та після нашого експеременту.

2.2 Методи дослідження

Для вирішення поставлених завдань використовувались наступні методи дослідження:

1. Аналіз та узагальнення літературних джерел.

2. Обробка медичних карток.

3. Оцінка рівня функціонального стану.

4. Метод ЛФК.

5. Метод математичної статистики.

Аналіз та узагальнення літературних джерел.

У процесі аналізу літературних джерел значна увага приділялась вивченню робіт, присвячених питанням про:

- пошук нових форм оздоровлення та лікування;

- підтримку оптимального рівня розвитку функціонального стану;

- підбору найбільш ефективних засобів і методів для забезпечення здоров'я за допомогою ФВ.

Таким чином, незважаючи на велику кількість літературних джерел, ми змогли проаналізувати, що недостатньо інформації про вплив ФН для профілактики вторинних проявів коронарних захворювань ССС.

Обробка медичних карток.

Обробка медичних карток проводилась з метою виявлення впливу ФН на організм людей з захворюваннями ССС. Було оброблено медичні картки 10- ох людей і виявлені наступні захворювання:

1) Бойко Микола Карпович - ІХС, стабільна стенокардія напруження.

2) Собко Віктор Андрійович - ІХС, гострий велико-вогнищевий ІМ

3) Давидюк Володимир Кузьміч - ІХС, дрібновогнищевий ІМ, передньої перетинкової ділянки лівого шлуночка верхньої та бокової стінки.

4) Шведов Іван Григорович - ІХС, гострий О-передній розповсюджений ІМ лівого шлуночка.

5) Чумак Іван Йосипович - ІХС

6) Лукянова Раїса Дмитрівна - ІХС, А/С, К/С (+)

7) Пукас Марія Василівна - ІХС, прогресуюча стенокардія напруження.

8) Чудо Віктор Петрович - ІХС, дрібновогницевий ІМ лівого шлуночка.

9) Бікетов Микола Сименович - ІХС, гострий велико-вогнищевий ІМ.

10) Маліновська Валентина Дмитрівна - ІХС, стабільна стенокардія напруження

Оцінка функціонального стану.

Оцінка функціонального стану передбачала вимірювання функціональних показників хворих людей. Вимірюванню підлягали наступні показники:

- АТ (систолічний, діастолічний). Вимірювання проводилось за допомогою тонометра, фонендоскопа та манжетки;

- ЧСС - вимірювання проводилось на протязі 1 хв., і підраховувалась частота ударів серця;

- ЕКГ

Метод ЛФК.

ЛФК проводять в формі заняття ЛГ . Заняття проводяться груповими методом. Заняття з ЛГ проводяться 3 рази на неділю по 30-45 хв. заняття поділяються на 3 частини.

Урок у спеціальному залі

Підготовча частина -- 5 хв.

Ходьба в різних варіантах.

Вправи, які сприяють загальному фізичному розвитку, для рук, ніг, тулуба. Вправи для м'язів черевного преса з ВП сидячи та лежачи.

Основна частина -- 20 хв.

Вправи для різних м'язових груп тулуба, рук і ніг.

Вправи із стільцем, на гімнастичній стінці, лаві. Гра „третій зайвий".

Елементи активного відпочинку у вигляді ходьби, чергування вправ для різних груп м'язів.

Заключна частина -- 5 хв.

Ходьба перехресним кроком у напівприсіді, прискорена, звичайна. Дихальні вправи і вправи на розслаблення. Танцювальні кроки вальсу по колу, ходьба з піснею.

Загальна тривалість зайняття -- 25--30 хв.

Заняття на відкритому повітрі

Підготовча частина -- 5 хв.

Ходьба звичайна, прискорена, пробіжка. Вправи у русі. Вправи для загального розвитку з використанням лави. Стоячи колективні вправи.

Основна частина -- 20 хв.

Перевірка ЧСС, визначення самопочуття. Ходьба з елементами художньої гімнастики. Колові рухи головою, тулубом. Елементи легкої атлетики. Навчання гри в бадмінтон. Елементі активного відпочинку у вигляді ходьби, чергування вправ для різних м'язових груп.

Заключна частина -- 5 хв.

Пробіжка у прискореному темпі до появи перших ознак втоми. Ходьба на носках з нахилами тулуба в сторони. У шерензі, поклавши руки на плечі одне одному, танцювальні кроки. Ходьба по пересіченій місцевості.

Загальна тривалість зайняття -- 30 хв.

Заняття в басейні

Підготовча частина -- 5 хв. (проводитися в залі сухого плавання).

Ходьба в різних варіантах і різному темпі. Вправи для загального розвитку, з гімнастичними палицями, для м'язів рук, ніг і тулуба.

Основна частина-- 15 хв.

Елементи активного відпочинку протягом усього уроку.

Заключна частина -- 5 хв. Ходьба звичайна, з рухом рук.

Загальна тривалість зайняття -- 25 хв.

Комплекс ФВ

Підготовча частина (8 хв.).

1. Ходьба з обручем на правому (лівому) плечі (20 сек.).

2. Ходьба з обручем над головою, руки прямі, з нахилом тулуба праворуч -- крок лівою, ліворуч -- крок правою (20 сек.).

3. Ходьба випадами вперед, обруч перед собою, руки прямі (20 сек.).

4. Ходьба з обручем над головою, з поворотами тулуба праворуч (ліворуч) під кожен крок.

5. Ходьба (3 хв.).

Основна частина (вправи виконуються на місці).

6. ВП -- стійка ноги нарізно широко, обруч унизу. 1--2 -- нахили назад, обруч угору, руки прямі -- вдих; 3--4 -- ВП -- видих. Повторіть 5--10 разів.

7. ВП -- те саме, руки вгору над головою. 1 -- присісти, надягти обруч на себе -- видих; 2 -- ВП -- вдих. Повторіть 10--15 разів.

8. ВП -- те саме, руки вперед. 1 -- присісти на ліву ногу, права пряма; 2 -- присісти на праву ногу, ліва пряма. Повторіть 5--7 разів.

9. ВП -- обруч на правому передпліччі. Колові рухи правою рукою з обручем уперед (назад), ліва рука на поясі. Потім те саме лівою рукою.

10. ВП -- те саме. 1 -- ліва нога вбік на носок; 2--4 -- три пружні нахили вліво; 5--8 -- те саме в другий бік.

11. ВП -- руки на пояс, обруч на підлогу перед собою. 1--3 -- три пружні нахили вперед, руки вперед; 4 -- ВП Повторіть 6--8 разів.

12. ВП -- те саме. 1--2 -- два нахили вперед, спина пряма; 3--4 -- двічі присісти. Повторіть 6--8 разів.

13. ВП -- стійка на колінах, обруч надягти на себе. 1 -- сісти на п'яти, обруч угору -- вдих; 2 -- ВП -- видих.

14. ВП -- сісти на підлогу, ноги прямі, п'яти разом, обруч угорі над головою. 1--3 -- пружні нахили вперед (видих); 4 -- ВП -- вдих. Повторіть 6--7 разів.

15. ВП -- сидячи на підлозі, ноги нарізно широко, руки на поясі. 1 -- нахил до правої ноги, руки вперед; 2 - ВП; 3--4 -- те саме до другої ноги. Повторіть 8--10 разів.

Вправи у парах

16. ВП -- сісти обличчям один до одного, підошви торкаються, взятися за обруч (один). 1--2 -- перший робить нахили назад, другий опирається; 3--4 -- ВП

17. ВП -- сісти обличчям одне до одного, ноги зігнути в колінах, пальці ніг торкаються, взятися за руки. 1--2 -- перший підводиться, другий опирається. Потім міняються місцями. Повторіть 8--10 разів.

18. ВП -- перший лягає на підлогу обличчям униз впритул на зігнуті руки, другий стає біля його ніг. 1--4 -- другий бере за ноги першого і плавно підіймає їх угору; 5--8 -- плавно опускає. Потім міняються місцями. Повторіть 6--8 разів.

19. Ходьба на місці (20 сек.).

20. Стійка ноги нарізно якомога ширше, обруч надягти на пояс. Обертання обручем уліво, управо (20 сек.).

21. Ходьба з обручем на лівому (правому) плечі (20 сек.).

22. Ходьба із зміною напрямку, рух із підтанцьовуванням (крок "польки"; 30 сек.).

23. Ходьба з обручем над головою, опустити і підняти обруч згинанням і розгинанням кистей (30 сек).

24. Стрибки через обруч з рухом уперед (30 сек.).

25. Ходьба (20 сек.).

Заключна частина (вправи виконуються біля гімнастичної стінки або біля опори).

26. ВП -- вис на прямих руках обличчям до стінки. 1 -- прогнутися, ноги назад; 2 -- ВП Повторіть 6--8 разів.

27. ВП -- стійка ноги на ширині плечей, спиною до стінки, тримаючись за рейку за головою. 1 -- прогнутися, руки прямі; 2 -- ВП Повторіть 6--8 разів.

28. ВП -- вис на гімнастичній стінці, руки прямі. Колові рухи зігнутих в колінах ніг управо (вліво). Повторіть 6--8 разів.

Урок, який проводитися на відкритому повітрі

Підготовча частина (5 хв.).

1. Ходьба (20 сек.).

2. Ходьба з високим підніманням стегна (20 сек.).

3. Ходьба, руки на поясі (20 сек.).

4. Ходьба з поворотом тулуба праворуч і ліворуч під кожен крок (20 сек).

5. Ходьба випадами вперед з розмашистими рухами рук уперед, назад (20 сек.).

6. Ходьба з коловими обертаннями рук уперед, назад. Руки прямі (20 сек).

7. Ходьба 200 м.

8. Відпочинок (2 хв.).

Основна частина.

9. ВП -- стати обличчям до опори, присісти, взятися за неї руками. 1 -- поворот тазу праворуч; 2 -- ВП; З -- поворот тазу ліворуч; 4 -- ВП Повторити 4--6 разів.

10. ВП -- стати спиною до опори, взятися за неї руками. 1--2 -- прогнутися назад, голову назад; 3--4 -- ВП Повторити 4--6 разів.

11. ВП -- те саме. 1--2 -- обертання тулуба праворуч. 3--4 -- те саме в другий бік. Повторити 3--4 рази.

12. ВП -- те саме. 1 -- прогнутися назад; 2 -- ВП; З -- присісти; 4 -- ВП. Повторити 4--6 разів.

13. ВП -- стати правимо боком до опори, рука на опорі; зігнути ліву ногу в коліні, обхопити лівою рукою його. 1--4 -- колові обертання лівої ноги праворуч; 5--8 -- те саме в другий бік. Повторити 3--4 рази.

14. ВП -- стати лівим боком до опори, ліва рука на опорі, зігнути праву ногу в коліні, обхопивши її правою рукою. 1--4 -- колові обертання правої ноги праворуч; 5--8 -- те саме в другий бік. Повторити 3--4 рази.