Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце

Подход к пациентам после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и дилятации коронарных артерий должен быть таким же, как к обычным больным с ИБС. Следует хорошо представлять, что даже успешная реваскуляризация миокарда не устраняет ИБС, а процесс атеросклероза с течением времени продолжает развиваться. Степень реваскуляризации в каждом конкретном случае может быть различной, проходимость шунтов со временем снижается. Отсюда практически у всех больных сохраняется потенциальная вероятность развития ишемии или острого инфаркта миокарда во время проведения общей анестезии.

Основными задачами, которые стоят перед анестезиологом при проведении анестезии у таких больных являются:

1) правильный выбор анестетиков и других препаратов, методики анестезии в целом с учетом влияния на транспорт О2 и потребность в нем миокарда;

2) коррекция синдрома малого выброса, если он имеется,

3) своевременная диагностика и устранение интраоперационной ишемии.

Считается, что у больных, перенесших инфаркт или страдающих стенокардией, риск повторного острого повреждения миокарда во время операции резко повышается. Причем у оперированных в течение 3 мес. после инфаркта частота его повторного возникновения составляет 38%. В два раза реже он бывает у больных, оперируемых через 4-6 мес. после предыдущего инфаркта. В этой связи в течение 6 мес. после перенесенного инфаркта больного оперируют только в том случае, когда промедление с выполнением вмешательства сопряжено с большой опасностью для жизни. В первые же 3 мес. к операции прибегают как к последней возможности спасения жизни больного. При наличии нестабильной стенокардии и признаков острого инфаркта миокарда по ЭКГ на момент госпитализации плановую операцию откладывают до стабилизации функции сердечно-сосудистой системы.

Выбор препаратов и методики анестезии обычно основывается на состоянии сократительной функции левого желудочка. Среди страдающих ИБС принято выделять больных без нарушения функции левого желудочка (1 группа) и со снижением ее (2 группа). Больных с перенесенным в течение 6 мес. инфарктом миокарда, а также лиц, имеющих признаки сердечной недостаточности, априори следует относить ко 2 группе. Если есть возможность провести катетеризацию полостей сердца, то на снижение функции левого желудочка указывают конечное диастолическое давление > 18 мм рт. ст., сердечный индекс < 2 л/мин/м-2, множественные зоны дискинезии левого желудочка.

У больных 1 группы для премедикации обычно используют комбинацию препаратов, которая включает морфин (в/м 0,1 мг/кг), диазепам (перорально 0,1-0,15 мг/кг) за 30-40 мин до операции, атропин (0,01 мг/кг в/в на операционном столе). У больных 2 группы, а также у пациентов 1 группы старше 70 лет, дозы морфина и атропина снижают вдвое, а бензодиазепины не используют.

Если при поступлении больного в операционную седатация недостаточна, следует дополнительно внутривенно ввести наркотический анальгетик (фентанил 0,1 мг). При возникновении на этом этапе ангинальных болей показан нитроглицерин (сублингвально). Особое внимание следует уделить преоксигенации и денитрогенизации во время индукции анестезии. В целом же, в том числе и на последующих этапах анестезии, важнее обеспечить баланс между доставкой кислорода к миокарду и его потреблением, чем акцентировать внимание на выборе конкретных препаратов для анальгезии, седатации и миорелаксации. В то же время надо помнить, что для подобных больных нередко характерна выраженная симпатическая реакция на ларингоскопию, интубацию и хирургические манипуляции. В этой связи следует акцентировать внимание на важности усиленного аналгетического компонента анестезии, а также на использовании при необходимости средств, влияющих на ЧСС и артериальное давление. Так, если интубация затягивается более, чем на 15 с, для предупреждения тахикардии и гипертензии рекомендуют использовать следующие препараты (в том числе и их сочетания): лидокаин (орошение аэрозолем голосовых связок или 1,5 мг/кг в/в за 90 с до ларингоскопии), нитропруссид (1-2 мг/кг в/в за 15 с до ларингоскопии), эсмолол (100-300 мкг/кг/мин в/в до выполнения ларингоскопии). При возникновении гипертензии, некупируемой усилением глубины анестезии, применяют нитроглицерин (0,25-1 мкг/кг/мин в/в).

Поддержание анестезии у больных со сниженной сократительной способностью миокарда наиболее предпочтительно осуществлять наркотическими анальгетиками, преимущественно фентанилом (иногда в значительных дозах - до 50-100 мкг/кг), в сочетании с гипнотиками (седуксен, реланиум). Естественно, что такие больные после операции будут нуждаться в продленной ИВЛ.

Выбор мышечных релаксантов определяется степенью их влияния на гемодинамику. Желательно воздерживаться от использования сукцинилхолина, так как он может провоцировать различные нарушения ритма. Среди недеполяризующих релаксантов не стоит применять препараты, высвобождающие гистамин, поскольку они могут вызывать тахикардию. От декураризации следует воздерживаться, рассчитывая на элиминацию миорелаксантов естественным путем.

Некоторые медикаментозные средства, применяемые во время анестезии, могут изменять баланс кислорода в миокарде. В частности, катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин) повышают потребление кислорода миокардом, а вазодилятаторы (нитроглицерин, нитропруссид) его снижают. Следует учитывать, что адекватное потребление кислорода миокардом возможно при нормальном содержании кислорода в артериальной крови и эффективном объемном коронарном кровотоке. В свою очередь, коронарный кровоток зависит от коронарного перфузионного давления и коронарного сосудистого сопротивления. Коронарное перфузионное давление представляет собой разницу между диастолическим давлением в аорте и давлением в правом предсердии, а для субэндокардиальных отделов левого желудочка - между диастолическим давлением и конечным диастолическим давлением в левом желудочке. Оптимальное значение коронарного перфузионного давления составляет 60-70 мм рт. ст. Наряду с этим коронарное сосудистое сопротивление, а, следовательно, и доставка кислорода к миокарду, прямопропорционально вязкости крови. Поэтому гемоконцентрация и гипотермия могут способствовать ишемии миокарда.

Довольно частой причиной развития интраоперационного инфаркта у больных, перенесших АКШ, является резкое повышение потребности миокарда в кислороде. Тахикардия (ЧСС>110 ударов в мин), в большей степени чем гипертензия, способствует возникновению ишемии, так как при ней одновременно возрастает потребность миокарда в кислороде и снижается его доставка. Считается, что оптимальный уровень потребления кислорода миокардом во время анестезии обеспечивается в условиях, когда колебания ЧСС и артериального давления в ту или иную сторону находятся в пределах 20% от обычных значений для данного больного.

Для оценки соответствия между потребностью миокарда в кислороде и адекватной ему доставки кислорода может быть использован показатель:

ЧСС х систолическое артериальное давление (в мм рт. ст).

Нормальные значения этого показателя находятся в пределах 12000 условных единиц. Если индекс превышает 12000 единиц, у больных ИБС нередко возникают приступы стенокардии и появляются признаки ишемии на ЭКГ. Вероятность острого инфаркта миокарда появляется, когда величина показателя составляет 18000-23000.

Основные принципы проведения инфузионной терапии у больных после реваскуляризации миокарда не отличаются от общепринятых в современной анестезиологии. Однако следует учитывать, что пациенты с ИБС очень чувствительны к снижению внутрисосудистого объема. Снижение преднагрузки у них приводит к тахикардии, снижение артериального давления - к уменьшению коронарного перфузионного давления и нарушению кислородного баланса в миокарде. Считается допустимым увеличение ЦВД до 12-15 мм рт. ст. с целью оптимизации производительности сердца.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред.В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х