Академическая история болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ФГБОУ ВО АГМУ МЗ РФ

Курс иммунологии и аллергологии

Академическая история болезни

Хабаров А.С.

Барнаул 2019г.

Пациент:Х.Х.Х., 58 лет.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, высокая активность (DAS28=7,24), эрозивный (рентгенологическая стадия II), без системных проявлений, АЦЦП положительный, ФК II.

Иммунологический диагноз: Вторичная иммунная недостаточность, спонтанная форма, хроническое течение. Аутоиммунный синдром.

Паспортные данные

* ФИО: Х.Х.Х

* Пол: мужской

* Место работы: водитель автобуса

* Домашний адрес: Алтайский край, Рубцовский район

* Направлена в стационар ревматологом Рубцовской ЦРБ

* Диагноз направившего учреждения: серопозитивный ревматоидный артрит

* Диагноз при поступлении: серопозитивный ревматоидный артрит

* Диагноз клинический: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, высокая активность (DAS28=7,24), эрозивный (рентгенологическая стадия II), без системных проявлений, АЦЦП положительный, ФК II.

Жалобы:

Пациент имеет жалобы на:

1.На отек, умеренную боль при движении и ограничение объема движений в суставах верхних конечностей: плечевые, локтевые, лучезапястные, проксимальные межфаланговые и дистальные межфаланговые (особенно III пальцы с обеих сторон) и нижних конечностей: коленные. кровообращение иммунологический аллергологический

Также больной отмечает, что сначала боль появилась в коленном суставе справа, потом слева, а далее последовательно присоединилась боль в суставах руки, за какой период времени- уточнить не может. Скованность в суставах появляется преимущественно утром, уменьшается через несколько часов (со слов пациента, через 1,5-2 ч) в ходе выполнения повседневной работы по дому и хозяйству.

2.На периодическое повышение температуры тела до 37,8С.

Anamnesis morbi

По поводу болей в суставах и скованности при движениях впервые обратился весной 2018 года к неврологу (т.к. посчитал данные симптомы обострением остеохондроза), был направлен к терапевту и ревматологу на анализы, где был поставлен диагноз серопозитивного ревматоидного артрита и назначено лечение алфлутопом и НПВС при обострении болей, состояние несколько улучшилось. Осенью 2018 года появилась скованность и боль в суставах верхних конечностей, больной применял такое же лечение. В декабре 2018 года при очередном ухудшении состояния лечение не помогло, по поводу чего пациент обратился в поликлинику Рубцовской ЦРБ, откуда был направлен в КГБУЗ Краевая клиническая больница г. Барнаула. 24.05.2018г госпитализирован в ревматологическое отделение. Оценивает свое состояние на момент поступления по ВАШ на 80 мм. При проводимом лечении отмечает улучшение состояния.

Аллергологический анамнез

1. Сезонных аллергических проявлений пациент не отмечает;

2. Жилищно-бытовые условия: пациент живет в доме с земельным участком и печным отоплением. Со слов больного в доме нет сырых, плохо проветриваемых помещений. Имеет маленькую личную библиотеку. Подушки с наполнителем синтепон и холлофайбер. В доме имеются комнатные растения, аквариумных рыб нет. Имеются животные: КРС, свиньи, домашние птицы, кошки и собака.

Аллергических реакций на бытовые аллергены и животных из опроса не выявлено.

3. Аллергические реакции на пищевые аллергены (молоко, яичный белок, орехи, цитрусовые, шоколад и другие) отрицает;

4. Аллергические реакции на лекарственные препараты и введение вакцин отрицает.

5. Условия работы: работает водителем в течение 34 лет, отмечает работу в холодных сырых боксах большую часть стажа работы;

6. Наследственная предрасположенность: наличие аллергических реакций у близких родственников отрицает.

Anamnesis vitаe

Биографические сведения:

Рос и развивался нормально, от ровесников не отставал. Место жительства не менял. Имеет среднее ( профессиональное ) образование.

Такие заболевания как ветрянная оспа, корь, краснуха отрицает.

Перенесенные ранее заболевания:

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 степени, риск 3 (мужской пол, ожирение 1 степени, ГЛЖ). ХСН I. Ожирение I степени. Болеет около 10 лет, применяет моксонидин 0,2 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, термисартан, кардиомагнил.

Имеет диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническая цервикалгия, во время обострения применяет согревающие мази и кеторол.

Перелом ключицы в детстве.

Операции: отрицает.

Новообразование: доброкачественно новообразование в левой надключичной области размером примерно 5*5 см - липома, с 2015года.

Перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания:

ОРВИ болеет 1-2 раза в год. Хронические инфекции ЛОР-органов (синуситы, отиты идр.) отрицает.

Такие состояния, как длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии, часто повторяющиеся инфекции нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии), рецидивирующие бактериальные и вирусные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фолликулиты, абсцессы, флегмоны, парапроктиты), грибковые инфекции кожи, слизистых оболочек и ногтей, наличие паразитарных заболеваний отрицает. Рецидивирующий герпес различной локализации, лимфадениты, гидрадениты, хронические, рецидивирующие урогенитальные инфекции (циститы, пиелонефриты), дисбактериоз отрицает. Септические состояния отсутствовали.

Непрофессиональная деятельность: пациент отмечает снижение возможности заниматься спортом, так как начинают усиливаться боли в суставах и появляется неловкость при выполнении определенных упражнений.

Профессиональная деятельность: работает 34 года водителем автобуса. Пациент не отмечает затруднений в осуществлении профессиональной деятельности.

Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез, гепатиты, ВИЧ, сифилис отрицает.

Венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки:

Курение с 20 лет по 1 пачке в день. В последнее время отмечает периодическое появление сухого кашля, который связывает с курением. Индекс курильщика: 20 пачко- лет (высокий риск развития ХОБЛ).

Алкоголь: 1-2 раза/ месяц.

Наркотики: отрицает.

Наследственный анамнез:

Наследственность отягощена по развитию сердечно-сосудистой патологии (бабушка умерла от инаркта миокардв, мать страдает ГБ). Наличие ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний (таких как СКВ, системная склеродермия, васкулиты, рассеянный склероз, миастения и т.д.) у близких родственников отрицает.

Status praesens objectivus

Состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица: живое, мимика нормальная. Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой сохранено.

Телосложение гиперстеническое, Рост -170см , Вес-92. ИМТ = 31,8 - ожирение I степени.

Температура тела: 36,7°С.

Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, кровоизлияния отсутствуют. Имеется участок гиперпигментации на передней поверхности бедра правой ноги размером 6*7 см. Оволосение по мужскому типу, соответствует возрасту. Цвет конечностей не изменен, ногти и фаланги пальцев обычной формы.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык - покрыт белым налетом.

Подкожно-жировой слой выражен чрезмерно, наибольшее отложение жира в области живота. Толщина подкожно-жировой складки под лопаткой 3 см. Отеков нет.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Развитие мышц в норме, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц на 4 балла при сгибании пальцев верхних конечностей из-за ограничения объема движения в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах I-V пальцев.

Костно-суставной аппарат: деформации крупных костей не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Выявлено утолщение и неровность надкостницы правой ключицы - следствие перелома ключицы в детстве. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы I-V пальцев рук, лучезапястные суставы, локтевые и коленные умеренно увеличены в размерах. Кожа над ними сухая и атрофичная, без гиперемии. Болезненность при пальпации и хруст при движении отсутствуют. Имеется припухлость периартикулярных тканей коленных, лучезапястных и перечисленных выше межфаланговых суставов.

Выраженной деформации не выявлено. Объем активных и пассивных движений вышеперечисленных суставов снижен на 40-50градусов.

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Позвоночник болезненен в шейном отделе. Физиологические изгибы сглажены.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное, ритмичное

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая. Локальных изменений формы грудной клетки не выявлено. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту. Дыхание углубленное. Экскурсия обеих сторон грудной клетки равномерная. Патологических типов дыхания не выявлено.

Болезненности при пальпации не выявлено. Резистентность грудной клетки при сдавливании в переднезаднем и боковом направлениях в норме.

Патологического изменения голосового дрожания не выявлено.

При сравнительной перкуссии легких по девяти парным точкам на симметричных участках наблюдается ясный легочной звук по всем легочным полям.

Высота стояния верхушек левого легкого 3см и правого легкого 4 см над уровнем ключицы. Ширина полей Кренига составляет справа 6 см, слева 5см.

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Окологрудинная	5 м/р	-
Среднеключичная	6 м/р	-
Передняя подмышечная	7 м/р	7 м/р
Средняя подмышечная	8 м/р	8 м/р
Задняя подмышечная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Околопозвоночная	Остистый отросток 10 грудного позвонка	Остистый отросток 10 грудного позвонка
Подвижность легочного края
Среднеключичная	4 см	-
Средняя подмышечная	7 см	8 см
Лопаточная	5 см	5 см

Аускультация легких: ясное легочное дыхание, хрипов не выявлено.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов: верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный горб или другие деформации в области сердца отсутствуют. Эпигастральная пульсация не определяется.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в 5 межребереье, на 2,5 см кнаружи от средней ключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация отсутствуют.

Границы относительной тупости сердца: смещена влево .Границы абсолютной тупости сердца: смещена влево

Ширина сосудистого пучка 5 см. Аортальная конфигурация сердца (горизонтальное положение).

Аускультация сердца: ритм правильный, тоны ясные. Функциональные и патологические шумы не выслушиваются.

Осмотр крупных сосудов: симптом Мюссе отрицательный, набухания яремных вен не выявлено. Отмечается варикозное расширение вен нижних конечностей, без уплотнений.

Пальпация сосудов: при пальпации сонных и лучевых артерий патологических изменений и болезненности не выявлено.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, ритм правильный, умеренного наполнения, напряженный.

Частота пульса на лучевых артериях 80 уд/мин, ЧСС 80 уд/мин. Дефицита пульса не выявлено.

Измерение артериального давления: 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках

Пищеварительная система:

Осмотр живота: симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, видимых перистальтических волн не выявлено, кожа обычного цвета, в правой подвздошной области косой рубец, в надлонной области цистостома.

При пальпацит: живот мягкий, кожные покровы на симметричных участках сухие, одинаковой температуры, болезненности не выявляется, в правой подвздошной области безболезненный рубец, в области гипогастрия умеренное напряжения мышц брюшной стенки. Грыжевых выпячиваний и признаков диастаза не выявлено.Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени округлый, мягкий, гладкий, безболезненный, не выступает из - под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см. Симптом Ортнера отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Френикус феномен, Мерфи-Образцова и Керра отрицательные

Селезенка: не пальпируется.

Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области: кожа поясничной и надлобковой области обычного телесного цвета, без припухлостей и отеков.

Пальпация почек: почки в положении лежа (по Образцову - Стражеско) не пальпируются

Перкуссия: симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При аускультации почечных артерий патологических изменений не выявлено.

Нервная и эндокринная системы

В собственной личности и окружащей обстановке больной ориентирован. Память и внимание сохранены. Реакция на происходящее адекватная. Слышит и видит нормально, вкусовая и обонятельная чувствительность не изменена. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно. Глотание не нарушено. Лицо и зрачки симметричное, зрачковый рефлекс сохранен.

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Визуально щитовидная железа не определяется. При пальпации ткань железы однородная, мягкой консистенции, безболезненная, подвижная при глотании, не спаяна с кожей и окружающими тканями. Симптомов патологии эндокринных органов не выявлен.

Обоснование предварительного диагноза

На основании данных жалоб пациента на отек, умеренную боль при движении и ограничение объема движений в суставах верхних конечностей: плечевые (2), локтевые (2), лучезапястные (2), проксимальные межфаланговые (5) и дистальные межфаланговые (особенно III пальцы с обеих сторон -5 шт) и нижних конечностей: коленные (2) можно говорить об артрите крупных и мелких суставов - всего 18 штук. Из них припухлость имеют проксимальные межфаланговые суставы I-IV, лучезапястные суставы и коленные суставы - всего 12. При этом отмечается симметричное их поражение. Скованность движения в данных суставах, длящаяся более 1 часа с утра позволяет заподозрить ревматоидный процесс.

Из анамнеза заболевания можно говорить о том, что процесс носит хронический характер, симптомы у пациента в той или иной степени выраженности присутствуют более 6 недель, что также является критерием к постановке диагноза ревматоидный артрит и выявлением его развернутой стадии (процесс длится год и 1 месяц) . При этом уже имеется установленный диагноз ревматоидного артрита.

Из анамнеза жизни пациента не выявлены системные (внесуставные) проявления, такие, как: ревматоидные узелки , кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит) ,васкулит других органов , нейропатия (мононеврит, полинейропатия) ,плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) ,синдром Шегрена , поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки). Выявлены факторы риска развития ревматоидного артрита: возраст, курение.

Из данных анамнеза жизни и объективного обследования можно говорить, о том, что у пациента имеется II функциональный класс, т.к. самообслуживание и непрофессиональная деятельность не ограничены, а профессиональная деятельность несколько затруднена.

Предварительный диагноз: ревматоидный артрит, развернутая стадия, без системных проявлений, ФК III.

План дополнительных методов обследования

Лабораторные методы диагностики:

1. Общий анализ крови (определение СОЭ как острофазного показателя воспалительного процесса, исключение нейтропении как части синдрома Фелти и анемии и тромбоцитопении как части синдрома Стилла);

2. Биохимический анализ крови (СРБ - показатель воспалительного процесса, мочевая кислота - для исключения подагрического артрита, ЩФ, АСТ,АЛТ, глюкоза - исключить СД, мочевина, креатинин - исключить поражение почек);

3. Общий анализ мочи + МАУ (выявлении нефротического синдрома или нефритического синдрома - исключение гломерулонефрита как внесистемной патологии)

4. Тесты на ревматоидный фактор (для выявления формы РА) и АЦЦП (антитела (АТ) к циклическому цитруллинированному пептиду), антитела к ДНК (Ig G) - для исключения СКВ.

Инструментальные методы диагностики:

1. Рентгенография кистей рук и коленных суставов в прямой и боковой проекции;

2. Рентгенография грудной клетки (исключение распространения ревматоидного процесса на легкие - альвеолит, ревматоидные легкие);

3. ЭКГ (контроль состояния работы сердца).

Результаты дополнительных методов обследования:

1. Общий анализ крови от 24.05.2019:.

Гемоглобин - 144 г/л

Гематокрит 43,2 %

Эритроциты 4,88 *1012/л

Цв. Показатель 0,93

Лейкоциты - 9,7 х 10 /л

Нейтрофилы 75,6

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 57%

эозинофилы - 0,9%

базофилы 0,9%

лимфоциты - 15,1%

моноциты - 8,1%

СОЭ - 52 мм/ч

Заключение: умеренный лейкоцитоз, резкое ускорение СОЭ - имеются признаки активного воспалительного процесса. Синдромы Фелти и Стилла не подтвержаюдся.

2. Биохимический анализ крови от 24.05.2019:

Альбумин 39,8 Е/л

АЛТ 12,6 Е/л

АСТ 17,9 Е/л

Щелочная фосфатаза 299,3 Е/л (40-130)

ГГТП 29,3 Е/л

Мочевина 6,44 ммоль/л

Креатинин 64.1 мкмоль/л

Мочевая кислота 194,8 мкмоль/л

Триглицериды 0,76 ммоль/л

Холестерин 4,91 ммоль/л

Глюкоза 4,1

Билирубин общий 15,3

Прямой 2,1

Не прямой 13,2

СРБ 42 мг/л ( 0-8)

Сывороточное железо 7 мкмоль / л (11,0-28,0)

Заключение: повышение уровня С-реактивного белка позволяет говорить о наличии активного воспалительного процесса, повышение уровня щелочной фосфатазы может быть маркером холестаза и активации остеобластов в ответ на разрушение костной ткани, при этом значения маркеров цитолиза (АСТ, АЛТ, ГГТП) в пределах нормы, поэтому можно заподозрить поражение костной ткани. Снижение уровня сывороточного железа является признаком ревматоидного процесса. Наличие возможных аутоиммуных поражений почек (креатинин, мочевина), печени (АСТ, АЛТ, билирубин, альбумин, ГГТП), поджелудочной железы (ГГТП, глюкоза - СД) не подтверждено.

3. Общий анализ мочи от 24.05.2019г

Кол-во: 60мл

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция - кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 - 1 в поле зрения

Эритроциты: -

Заключение: патологических изменений не выявлено

4. Тесты на РФ и АЦЦП от 24.05.2019:

Ревматоидный фактор: 158,4 (менее 30 МЕ/мл)

АЦЦП: 12 Ед/мл (менее 5 Ед/мл)

антитела к ДНК(Ig G): не обнаружены

Заключение: обнаружено повышение АЦЦП и РФ

5.Рентгенография кистей рук от 24.05.2019:

Признаки артроза проксимальных и дистальных межфаланговых суставов справа и слева, контуры околосуставной поверхности фаланг III, V пальцев справа и слева - неровные, нечетки, подрытые - прзнаки остеопороза, множественные кистовидные просветления костной ткани (средняя фаланга III, V пальцев справа и слева), единичные эрозии суставных поверхностей и сужение суставных щелей у проксимальных межфалаговых суставов. Признаки артроза лучезапястных суставов (сужение суставной щели).

Заключение: ренгенологическая картина характерная для 2 стадии по Штейнброкеру.

6. ЭКГ от 25.05.2019: ритм - синусовая тахикардия, ЧСС 108 уд/мн, ЭОС расположена горизонтально. Имеется ГЛЖ. Индекс Соколова- Лайона = 49 мм.

Клинический диагноз и его обоснование.

Данные лабораторных и инструментальных исследований подтверждают предварительный диагноз и позволяют его расширить.

А) На основе жалоб, анамнеза заболевания и дополнительных методов диагностики выявлены следующие критерии для постановки диагноза «ревматоидный артрит»:

1) утренняя скованность суставов более 1 часа (1,5-2 часа), существующая более 6 недель - 1 балл;

2) артрит трех или большего количества суставов - припухлость периартикулярных мягких тканей всего 12 суставов (крупных и мелких) - 5 баллов;

3) артрит суставов кисти - отек и болезненность проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов;

4) симметричный артрит - билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, лучезапястных, коленных суставов.

5) наличие в крови Ревматоидного фактора вместе с АЦЦП - артрит серопозитивный, АЦЦП позитивный - 3 балла;

6) Увеличение показателей СОЭ и СРБ - 1 балл.

Сумма классификационных критериев РА (ACR/EULAR, 2010г.) = 10 баллов (более 6).

1) Т.к. процесс течет 1 год и 1 месяц можно говорить о развернутой стадии.

2 Активность процесса выявляется при помощи показателя активности РА - индекс DAS28 (Disease Activiti Score) на основании исследования 28 суставов:

проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных.

где ЧБС - число болезненных суставов для данного больного 18,

ЧПС - число припухших суставов -12,

ln - натуральный логарифм,

СОЭ - 52 мм/ч

ООСЗ - общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале - 80

Градация активности РА на основании расчета DAS28:

0 = ремиссия (DASM < 2,6)

1 = низкая (DAS28 2,6 - 3,2)

2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

3 = высокая (DAS28 > 5,1).

Значение DAS 28 = 7.24, что соответствует высокой активности процесса.

3) Данные о системных (внесуставных) проявлениях не подтверждены в ходе сбора анамнеза, лабораторных и инструментальных данных.

4) При рентгенологичеком исследовании кистей рук выявлена 2 рентгенологическая стадия по Штейнброкеру, что говорит об эрозивном поражении суставов.

5) Из данных анамнеза жизни и объективного обследования можно говорить, о том, что у пациента имеется II функциональный класс, т.к. самообслуживание и непрофессиональная деятельность не ограничены, а профессиональная деятельность несколько затруднена.

Таким образом, на основании вышеперечисленного возможно выставление основного клинического диагноза.

Основной клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, высокая активность (DAS28=7,24), эрозивный (рентгенологическая стадия II), без системных проявлений, АЦЦП положительный, ФК II.

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующий клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 степени, риск 3 (мужской пол, ожирение 1 степени, ГЛЖ). ХСН I. Ожирение I степени. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническая цервикалгия.

Иммунологический диагноз

У пациента выявлен аутоиммунный синдром, т.к. имеются клинические симптомы и лабораторные признаки аутоиммунного процесса:

Из данных жалоб и анамнеза выявлены симптомы аутоиммунного поражения костно-суставной системы - хроническое воспалительное поражение суставов кисти и коленей, симметричное (справа и слева), развивающееся постепенно, без наличия другой значимой патологии (болезни эндокринной, обменной, нервной, мочевыделительной систем), способной вызвать сходную клиническую картину.

При этом выявлены лабораторные маркеры аутоиммунного процесса: антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП) и ревматоидный фактор (РФ).

Аутоиммунный синдром в данном случае являются признаком вторичной иммунной недостаточности. Вторичная иммунная недостаточность обусловлена клинической картиной патологии иммуннитета: заболевание впервые возникло у пациента на 56 году жизни (не с рождения) спонтанно, имеет хроническое течение. 2) По типу поражения иммунной системы: клеточный тип, гуморальный тип, сочетанный тип (клеточно-гуморальный) .

Иммунологический диагноз: Вторичная иммунная недостаточность, спонтанная форма, хроническое течение. Аутоиммунный синдром.

Дифференциальный диагноз

Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.

Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза

Признак	Ревматоидный артрит	Реактивные артриты	Остеоартроз
Возраст	Средний	Молодой	Старший
Боли в суставах	Интенсивные	Интенсивные	Умеренные
Утренняя скованность	Выражена	Умеренная	Отсутствует
Симметричность поражения	Выражена	Отсутствует	Не выражена
Признаки воспаления суставов	Постоянно выражены	Выражены в острой фазе	Не выражены
Преимущественная локализация артрита	Мелкие суставы	Крупные суставы нижних конечностей	Крупные/мелкие суставы
Течение болезни	Прогрессирующее	Часто купируется в первые месяцы	Медленно прогрессирующее
Атрофия мышц	Выражена, прогрессирует	Слабо выражена	Слабо выражена
Конъюнктивит	Отсутствует	Часто при болезни Рейтера	Отсутствует
Связь с инфекцией	Не выражена	Как правило, всегда	Отсутствует
Рентгенография суставов	Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы	Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении	Сужение суставных щелей, экзостозы
Сакроилеит	Отсутствует	Имеется (чаще односторонний)	Отсутствует
СОЭ	Значительно повышена	Повышена	В норме
Ревматоидные факторы	Выявляются при серопозитивном РА	Отсутствуют	Отсутствуют

Кроме того, ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами, системной красной волчанкой и др..

Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.

Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.

Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.

Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.

Этиология и иммунопатогенез основного заболевания

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.

Этиология неизвестна, обсуждают участие следующих факторов:

а) генетическая предрасположенность (коррелирует с HLA DR4, Dw4 и др. антигенами HLA);

б) инфекционные агенты (на роль этиологического фактора претендуют вирус Эпштейна-Барра (повышенные титры к нему выявляются у 80% больных), ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазмы, микобактерии);

в) обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов, поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в том числе в отношении В-клеточной активности, в то время как андрогены - иммуносупрессивным;

г) наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии РА

Иммунопатогенез:

В настоящее время общепринята гипотеза, согласно которой начальные этапы развития РА связаны с иммунным ответом Т-лимфоцитов на антиген (антигены), природа которого пока неизвестна.

Т и В лимфоциты мигрируют от посткаппилярных венул синовиальной оболочки к тканям по неизвестному в настоящий момент механизму ( инфекция, травма). Затем синовиальные клетки несущие аномальные антигены HLA класса II и костимуляторные молекулы, представляют неизвестный атритогенный пептид, Т клеткам, более того провосполительные цитокины, особенно ФНО и ИЛ-1,приводят к усиленной пролиферации и активации фибробластов. Все это вызывает развитие синовиита и образование паннуса,(содержит макрофаги, Т-лимфоциты, плазмотические клетки)который ведет к разрушению кости и сустава.

Некоторые ученые выделяют в иммунопатогенезе изменений в суставах 5 фаз:

Первая фаза - неизвестный этиологический агент проникает в сустав, вероятнее всего через кровоток. Появляется гиперемия и отек субсиновиальной ткани. С кровью доставляются сенсибилизированные лимфоциты, начинается периваскулярная инфильтрация синовиальной ткани воспалительными клетками, синтез и секреция цитокинов.

Вторая фаза -медиаторная. Лимфокины способствуют поддержанию воспалительного процесса. Фактор хемотаксиса моноцитов и фактор ингибирования миграции макрофагов активируют моноциты и макрофаги. Интерлейкин из моноцитов индуцирует прикрепление нейтрофилов к эндотелию за счет молекул адгезии. Нейтрофилы инфильтрируют синовиальную ткань. Лимфокины стимулируют гипертрофию и гиперплазию клеток синовиальной оболочки. Активированные макрофаги продуцируют: простагландины, коллагеназу, активатор плазминогена, синовиальный активатор, стимулирующий выброс активатора плазминогена из синовиальных фибробластов.

Происходит ангиогенез кровеносных и лимфатических сосудов.

Третья фаза- лимфоидная. Приток и пролиферация лимфоцитов приводят к образованию лимфоидных фолликулов. Плазмоциты синтезируют Ig, в том числе РФ. Синовиальная жидкость содежит иммунные комплексы, РФ, протеолитические ферменты. ИК фагоцитируются нейтрофилами.

Четвертая фаза - агрессивная. Фибробласты пролиферируют, суставной хрящ деградирует, клетки выстилки синовиальной оболочки, нейтрофилы, макрофаги и фибробласты выбрасывают протеолитические ферменты. Происходит врастание ревматоидного паннуса, который представляет собой пролиферирующую синовиальную ткань, приобретающую способность к инвазивному росту и разрушению суставного хряща за счет нейтральных протеиназ, коллагеназ и эластаз, ферментов, которые продуцируются клетками, инфильтрирующими синовиальную ткань.

Пятая фаза: деструктивная. Воспалительный паннус проникает в находящуюся под хрящом кость. Активированные Т х., продуцируют фактор активации остеокластов. Это стимулирует резорбцию кости остеокластами. Фиброзная грануляционная ткань замещает хрящ и кость, образуя спайки и приводя к слиянию движущихся поверхностей. Остеопороз, подвывих и изменения за счет давления в суставе приводят к клинической картине деформации.

Лечение (лист назначений).

Немедикаментозное лечение.

1. регулярные физические упражнения;

2. отказ от курения;

3. борьба с избыточной массой тела;

4. соблюдение гигиены полости рта;

избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.)

Курение, ожирение и пародонтит - факторы риска развития и прогрессирования РА, снижения эффективности лечения БПВП и ингибиторами ФНО-б, увеличения летальности, в том числе обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями. Регулярная физическая активность улучшает функциональный статус и способствует сохранению трудоспособности пациентов.

Медикаментозное лечение

1.Бзовые противовоспалительные препараты:

Метотрексат - цитостатик, иммуносупрессивный препарат, антиметаболит группы структурных аналогов фолиевой кислоты. У пациентов с «активным» РА (DAS28?5.1) рекомендовано подкожное введение со стартовой дозой 15 мг/нед.

Метотрексат- 15мг / нед - п/к

Понедельник - 5 мг -утро

Среда - 5мг -вечер

Четверг- 5 мг -утро

Фолиевая кислота - 1мг/сутки, исключая дни приема метотрексата (исключение нежелательных реакций от приема метотрексата)

2. Рекомендуется назначение комбинированной терапии метотрексатом и другими стандартными БПВП в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов (ГК) у пациентов c активным РА, коротким курсом до 3-6 месяцев при обострении заболевания в любой стадии РА. Коррекция лечения при высокой активности проводится 1 раз в месяц.

Глюкокортикостероиды - обладают иммуносупрессивным, противовоспалительным эффектом.

Метилпреднизолон 7,5 мг + р.-р. 0.9%NaCl -200 мл - в/в капельно - 1 раз в день

3.НПВП - оказывают обезболивающий, противовоспалительный, жаропонижающий эффект, но мало влияют на динамику лабораторных показателей воспаления. При хорошем ответе на терапию БПВП лекарственные препараты из группы НПВП могут быть отменены. Применяются в сочетании с ингибиторами протонной помпы для снижения ульцерогенного эффекта НПВС.

Нимесулид 100 мг - 2р/д - per os

Омепразол - 20 мг - 1 р/д per os

4. Мониторинг ответа на терапию включает оценку суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), активности процесса (DAS28), боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), побочных эффектов проводимого медикаментозного лечения.

Терапия сопутствующей патологии:

1. В2-адреноблокаторы: бисопролол 5мг - 1т/утром

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан - 25 мг - 1т/вечер

3. Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота- 75 мг -1т/утром

Лист назначения:

Метотрексат- 15мг / нед - п/к

Понедельник - 5 мг -утро

Среда - 5мг -вечер

Четверг- 5 мг -утро

Фолиевая кислота - 1мг/сутки, исключая дни приема метотрексата -per os

Метилпреднизолон 7,5 мг + р.-р. 0.9%NaCl -200 мл - в/в капельно - 1 раз в день

Нимесулид 100 мг - 2р/д - per os

Омепразол - 20 мг - 1 р/д per os

Бисопролол 5мг - 1т/утром

Ллозартан - 25 мг - 1т/вечер

Ацетилсалициловая кислота- 75 мг -1т/утром

Дневник

дата		лечение
30.05.19	Состояние больного средней степени тяжести, жалобы на боли и ограничение подвижности суставов кисти и коленных суставов. Скованность по утрам в течение нескольких часов. Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36.6 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, ясный легочной звук, хрипы не выявлены. ЧД - 18/мин. Сердечно -сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. АД 158/104 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.	Метотрексат -5мг -утром -п/к; Метилпреднизолон 7,5 мг + р.-р. 0.9%NaCl -200 мл - в/в капельно; Нимесулид 100 мг - 2р/д - per os; Омепразол - 20 мг - 1 р/д per os; Бисопролол 5мг - 1т/утром; Лозартан - 25 мг - 1т/вечер; Ацетилсалициловая кислота- 75 мг -1т/утром.
31.05.19	Состояние больного удовлетворительное, жалобы на боли и ограничение подвижности суставов кисти и коленных суставов, отмечает снижение выраженности симптомов. Скованность по утрам в течение нескольких часов остается. Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36.7 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, ясный легочной звук, хрипы не выявлены. ЧД - 16/мин. Сердечно -сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. АД 140/95 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.	Фолиевая кислота -1 мг- per os Метилпреднизолон 7,5 мг + р.-р. 0.9%NaCl -200 мл - в/в капельно; Нимесулид 100 мг - 2р/д - per os; Омепразол - 20 мг - 1 р/д per os; Бисопролол 5мг - 1т/утром; Лозартан - 25 мг - 1т/вечер; Ацетилсалициловая кислота- 75 мг -1т/утром.
03.06.19	Состояние больного удовлетворительное, жалобы на боли и ограничение подвижности суставов кисти и коленных суставов, отмечает снижение выраженности симптомов. Скованность по утрам в течение нескольких часов остается. Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36.7 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, ясный легочной звук, хрипы не выявлены. ЧД - 16/мин. Сердечно -сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. АД 140/95 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.	Метотрексат -5мг -утром -п/к; Метилпреднизолон 7,5 мг + р.-р. 0.9%NaCl -200 мл - в/в капельно; Нимесулид 100 мг - 2р/д - per os; Омепразол - 20 мг - 1 р/д per os; Бисопролол 5мг - 1т/утром; Лозартан - 25 мг - 1т/вечер; Ацетилсалициловая кислота- 75 мг -1т/утром.
04.06.19	Состояние больного удовлетворительное, жалобы на боли и ограничение подвижности суставов кисти и коленных суставов, отмечает снижение выраженности симптомов и уменьшение припухлости мягких тканей в области лучезапястных и межфаланговых суставов. Скованность по утрам в течение нескольких часов остается. Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36.8 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, ясный легочной звук, хрипы не выявлены. ЧД - 18/мин. Сердечно -сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. АД 152/90 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.	Метотрексат -5мг -утром -п/к; Метилпреднизолон 7,5 мг + р.-р. 0.9%NaCl -200 мл - в/в капельно; Нимесулид 100 мг - 2р/д - per os; Омепразол - 20 мг - 1 р/д per os; Бисопролол 5мг - 1т/утром; Лозартан - 25 мг - 1т/вечер; Ацетилсалициловая кислота- 75 мг -1т/утром.

Литература

1) Гостищев В.К. «Общая хирургия» Москва, 2010

2) Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней, 2-е изд., доп. и перераб. ГЭОТАР-Медиа Год: 2008

3) Новиков Д.К., Новиков П.Д. Клиническая иммунопатология, 2011

Размещено на Allbest.ru