Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

"Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ С КУРСАМИ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ И ПЕДИАТРИИ ФДПО

История болезни

Заведующий кафедрой: д. м. н. Дмитриев А.В.

Преподаватель: к. м. н., доцент кафедры Ткаченко Т.Г.

Куратор: студентка 5 курса лечебного факультета

26 группы Солопова К.И.

Рязань 2016

Паспортные данные

Ф.И.О.

Возраст. 3 г.

Год рождения. 23.10.13 г.

Место жительства: г. Рязань

Дата поступления 17.12.16 г.

Дата курации: 20.12.08.

Кем направлен: переведен из ГКБ №11

Жалобы

При поступлении - на кашель, повышение температуры до 39Ўж общую слабость, вялость, одышку.

На момент курации - жалоб не предъявляет в связи с тяжелым состоянием.

Anamnesis morbi

Заболел 4 декабря 2016 года, когда к вечеру поднялась температура до 38Ўж, ребенок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли нурофен, ибуклин. В течение двух последующих дней улучшения не наступало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. 8.12.16 обратились в ГКБ №11, ребенок был госпитализирован. С 12.12.16 по тяжести состояния ребенок находился в ДРИТ. 17.12.16 осмотрен хирургом ОДКБ, госпитализирован в ДРИТ для дальнейшего обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Беременность первая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды плановые, без особенности. Ребенок родился массой 3300г длина 52см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 - 3 900гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить - в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца (1 прикорм), второй в 5 мес, третий в 6. Витамин "Д" не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни - против вирусного гепатита В. На 7 день - против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец - Владимир Алексеевич здоров, мать - Алла Евгеньевна здорова. Наследственность не отягощена.

Состояние здоровья до настоящего заболевания: удовлетворительное, нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, перенес ларинготрахеит в ноябре 2016 г.

Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледно-розовые, с серым оттенком, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК хорошо развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Зубная формула (соответствует возрасту):

з 5	з 4	з 3	з 2	з 1	з 1	з 2	з 3	з 4	з 5
5 з	4 з	3 з	2 з	1 з	1 з	2 з	3 з	4 З	5 з

Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Органы дыхания:

ЧДД до 50 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание не затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура: раздувает крылья носа, втяжение межреберных промежутков в нижних отделах.

ПЕРКУССИЯ: Перкуторный звук укорочен справа в нижних отделах.

Топографическая перкуссия:

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	5 межреберье
Подмышечные
- передняя	6 межреберье	7 межреберье

- средняя	7 межреберье	8 межреберье
- задняя	8 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	9 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка

Верхушки лёгких
- спереди	3см.	3см.
-сзади	2,5 см	2,5 см.
Поля Кренига	4 см.	3,5 см.
Подвижность нижнего края лёгких	5 см.	4,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Дыхание жесткое с обеих сторон, больше справа, хрипы влажные. Внутриплевральных осложнений нет. Одышка смешанного типа.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

правосторонняя пневмония очаговая внебольничная

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 114 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца
Правая	На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии
Левая	На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии
Верхняя	В II межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины
Левая	Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями
Верхняя	В III межреберье слева по парастернальной линии

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.

ЧСС 161 уд/мин, артериальное давление 100/60 мм рт.

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени у края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы. (6*5*4)

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.

Половые органы:

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: на кашель, повышение температуры до 39Ўж общую слабость, вялость, одышку.

Анамнеза заболевания: Заболел 4 декабря 2016 года, когда к вечеру поднялась температура до 38Ўж, ребенок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли нурофен, ибуклин. В течение двух последующих дней улучшения не наступало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия.8.12.16 обратились в ГКБ №11, ребенок был госпитализирован. С 12.12.16 по тяжести состояния ребенок находился в ДРИТ.17.12.16 осмотрен хирургом ОДКБ, госпитализирован в ДРИТ для дальнейшего обследования и лечения.

Ранее выставленного диагноза (переводной эпикриз 17.12.16 из ГКБ №11): Внебольничная двусторонняя плевропневмония, тяжелая форма, ДН II ст, на фоне ОРВИ. Абсцесс средней доли правого легкого. Анемия I ст смешанного генеза.

Предварительный диагноз: Пневмония двусторонняя, внебольничная, тяжелое течение. Абсцесс средней доли правого легкого. ДН II ст. Анемия I ст.

Физическое развитие:

Масса тела: 20 кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.

Рост: 105 см. Показатель в пределах 97 цен., значит рост высокий.

Окружность головы-52 см. В пределах 75, показатель выше среднего.

Окружность груди-57 см. В пределах 75-90, высокий.

Индекс Тура=5

Заключение: физическое развитие ребёнка выше нормы, гармоничное, пропорциональное.

План обследования 1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар.

3. Общий анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Коагулограмма.

6. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

7. Электролиты и газы крови.

8. Рентгенография грудной клетки.

9. ЭКГ

Результаты обследований 1. ОАК (17.12.16.)

ПОКАЗАТЕЛЬ	ЗНАЧЕНИЕ
Эритроциты	3.85*1012/л
Гемоглобин	106 г/л
Цветной показатель	-
СОЭ	34 мм/час
Лейкоциты	19.5*109/л
Палочкоядерные	2%
Сегментоядерные	57%
Базофилы	-
Эозинофилы	3
Моноциты	13%
Лимфоциты	25%
Тромбоциты	607*109/л

Свертывание крови

Начало 3: 10

Конец 3: 25

ОАК (23.12.16.)

ПОКАЗАТЕЛЬ	ЗНАЧЕНИЕ
Эритроциты	3.3*1012/л
Гемоглобин	106 г/л
Цветной показатель	-
СОЭ	41 мм/час
Лейкоциты	14.5*109/л
Палочкоядерные	2%
Сегментоядерные	66%
Базофилы	-
Эозинофилы	1
Моноциты	5%
Лимфоциты	26%
Тромбоциты	417*109/л

Свертывание крови

Начало 3: 20

Конец 3: 30

2. Анализ крови на сахар (17.12.16) - 3.9 ммоль/л

(19.12.16) - 10.3 ммоль/л

(20.12.16) - 5.39 ммоль/л

3. ОАМ (18.12.16.) цвет - светло-желтый, прозрачная,

Реакция - щелочная

Эпителиальные клетки:

Плоские - 2-3 в п/зр

Полиморфные - 0 в п/зр плотность - 1015;

белок - 0г/л;

эритроциты 2-3 в п/зр, лейкоциты 15-20 в п/зр,

Слизь (+)

Бактерии (+)

ОАМ (20.12.16.) цвет - желтый, мутная,

Реакция - нейтральная

Эпителиальные клетки:

Плоские - 0-1 в п/зр

Полиморфные - 3-5 в п/зр плотность - 1027;

белок - 0.165г/л;

эритроциты 2-3 в п/зр, лейкоциты 15-20 в п/зр,

Соли - фосфор (+++)

ОАМ (24.12.16.) цвет - светло-желтый, прозрачная,

Реакция - щелочная

Эпителиальные клетки:

Плоские - 0-1 в п/зр

Полиморфные - 0 в п/зр плотность - 1002;

белок - 0.099 г/л;

эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 0-2 в п/зр,

4. Биохимический анализ крови (17.12.16)

Показатель	Значение	Норма
Общий белок	48.3	62-82г/л
Мочевина		4,3-7,3ммоль/л
Креатинин		35-110 ммоль/л
Кальций	2.38	2,3-2,87 ммоль/л
Фосфор		1,0-1,8 ммоль/л
Магний	0.80	0,7-1,2 ммоль/л
Натрий	141.6	132-156 ммоль/л
Хлориды		96-107 ммоль/л
Калий	3.4	3,6-5,1 ммоль/л
С-реактивный белок		отрицательный
АЛТ		До 40 Ед/л
АСТ		До 40 Ед/л

Биохимический анализ крови (19.12.16)

Показатель	Значение	Норма
Общий белок	56.0	62-82г/л
Мочевина		4,3-7,3ммоль/л
Креатинин		35-110 ммоль/л
Кальций	2.32	2,3-2,87 ммоль/л
Фосфор		1,0-1,8 ммоль/л
Магний	0.81	0,7-1,2 ммоль/л
Натрий	135.6	132-156 ммоль/л
Хлориды	104.0	96-107 ммоль/л
Калий	4.43	3,6-5,1 ммоль/л
С-реактивный белок		отрицательный
АЛТ		До 40 Ед/л
АСТ		До 40 Ед/л

Биохимический анализ крови (20.12.16)

Показатель	Значение	Норма
Общий белок	54.0	62-82г/л
Мочевина	3.0	4,3-7,3ммоль/л
Креатинин	39.0	35-110 ммоль/л
Кальций	2.28	2,3-2,87 ммоль/л
Фосфор	1.29	1,0-1,8 ммоль/л
Магний	0.84	0,7-1,2 ммоль/л
Натрий	140.8	132-156 ммоль/л
Хлориды	105.4	96-107 ммоль/л
Калий	4.29	3,6-5,1 ммоль/л
С-реактивный белок	93.0	отрицательный
АЛТ	19.0	До 40 Ед/л
АСТ	43.0	До 40 Ед/л

Биохимический анализ крови (24.12.16)

Показатель	Значение	Норма
Общий белок	82.8.0	62-82г/л
Мочевина		4,3-7,3ммоль/л
Креатинин		35-110 ммоль/л
Кальций	2.29	2,3-2,87 ммоль/л
Фосфор	1.53	1,0-1,8 ммоль/л
Магний	0.95	0,7-1,2 ммоль/л
Натрий	140.6	132-156 ммоль/л
Хлориды	106.7	96-107 ммоль/л
Калий	4.72	3,6-5,1 ммоль/л
С-реактивный белок	21.0	отрицательный
АЛТ		До 40 Ед/л
АСТ		До 40 Ед/л

5. Коагулограмма (20.12.16)

Фибриноген - 5.9 г/л

Тромбиновое время - 18ґ

Протромбиновый индекс - 0.75ґ

АЧТВ - 23 ґ

6. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам (из интубационной трубки) (22.12.16)

Заключение: Патогенная и условно-патогенная аэробная флора не обнаружена.

7. Электролиты и газы крови (17.12.16)

pH - 7.495 pH - 7.446

pCO2 - 29.3 pCO2 - 30.6

PO2 - 29 PO2 - 31

BE - 2 Na - 138

HCO2 - 20.9 K - 3.5

TCO2 - 22 Hсt - 26

sO2 - 61 Hb - 88

8. Рентгенологическое исследование

(17.12.16)

Отмечается паракостальная полоска жидкости толщиной до 2 см, над диафрагмой-толщиной 1 см. Легочный рисунок сгущен, перестроен справа, визуализируется группа полостей деструкции в средней доле размером до 2х3 см. Участок уплотнения легочной ткани на уровне 4-5 межреберья слева. Слева синусы свободные.

(23.12.16.) На снимке определяется грудная клетка обычной формы. Легочной рисунок инфильтрирован больше справа. Очаги инфильтрации в средней и нижней доле правого легкого. Средостение умеренно смещено влево.

Заключение: правосторонняя пневмония.

9. ЭКГ (17.12.16) Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 161уд/мин, нормальное положение ЭОС, нарушение процессов реполяризации в миокарде.

Окончательный диагноз

На основании жалоб: на кашель, повышение температуры до 39Ўж общую слабость, вялость, одышку.

Из анамнеза заболевания известно, что заболел 4 декабря 2016 года, когда к вечеру поднялась температура до 38Ўж, ребенок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли нурофен, ибуклин. В течение двух последующих дней улучшения не наступало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. 8.12.16 обратились в ГКБ №11, ребенок был госпитализирован. С 12.12.16 по тяжести состояния ребенок находился в ДРИТ. 17.12.16 осмотрен хирургом ОДКБ, госпитализирован в ДРИТ для дальнейшего обследования и лечения.

По данным лабораторного исследования - в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина до 106 г/л, эритроцитопения.

По данным рентгенограммы: На снимке определяется грудная клетка обычной формы. Легочной рисунок инфильтрирован больше справа. Очаги инфильтрации в средней и нижней доле правого легкого. Средостение умеренно смещено влево.

По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а также то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами. Т.к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.

Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз:

Клинический диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в средней и нижней доле. ДН II ст., острое течение.

Сопутствующий: Анемия I ст.

Физическое развитие:

Масса тела: 20 кг. Показатель в пределах 97 центилей, показатель очень высокий.

Рост: 105 см. Показатель в пределах 97 цен., рост высокий.

Окружность головы-52 см. В пределах 75, показатель выше среднего.

Окружность груди-57 см. В пределах 75-90, высокий.

Индекс Тура=5

Заключение: физическое развитие ребёнка выше нормы, гармоничное, пропорциональное.

Дневник

20.12.16

Общее состояние больного тяжелое. Периодически возбужден. На фоне беспокойства тахипноэ до 62 уд/мин. ЧСС 142 уд/мин. Ад 130/90 мм рт. ст. t38 С. SaO2 94%. Аускультативная картина без изменений. Гемодинамика в прежних параметрах. Живот мягкий, не вздут, перистальтика вялая. Кормление через зонд. Проводится запланированное лечение.

22.12.16.

Общее состояние тяжелое. T 37,4С. Производится введение оксибата натрия. Периодически просыпается. Сознание адекватное, кожные покровы бледно-розовые. Аппаратная вентиляция в режиме PSV с 11: 00. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. Ослаблено в нижнебоковых отделах справа. Хрипы проводные, крепетирующие и сухие. Мокроты большое количество, слизистая. ЧДД 30/мин. SaO2 96%. Cor-тоны ритмичные, громкие. Отмечается тенденция к гипертензии. ЧСС 98 уд/мин. АД 130/90 мм рт ст. Живот мягкий, не вздут, перистальтика вялая. Кормление через зонд. Объем расширен до 1000 мл. Стул самостоятельный до 4 раз за сут. Диурез достаточный.

24.12.16

Состояние стабильное, без отрицательной динамики. Активный, капризный. Кожные покровы бледно-розовой окраски. По дыханию и гемодинамике стабилен. SaO2 96%. ЧДД 30' без нагрузки, 42' после нагрузки. ЧСС 118/мин, t36,6, АД 100/50 мм рт ст. Кашляет, дыхание жесткое, проводится симметрично. Хрипы разнокалиберные. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 3 раза. Энтерально 800 мл. Диурез-моча светлая, по катетеру 1050 мл. Парентерально 835 мл. Венозные катетеры функционируют удовлетворительно. Для дальнейшего лечения и наблюдения переводится в пульмонологическое отделение.

Лечение

Режим постельный, на период интоксикации.

Стол № 16

Медикаментозное лечение

Rp.: Sol. Metronidazoli 0,5% 100 ml

S.: В/в капельно по 50мл 3 р/сут со скоростью 5 мл/час

Rp.: Sol. Vancomicini 200 ml

S.: В/в капельно 200 мл 3 р/сут

Rp.: Cefepimi 1,0

S.: В/в по 1г 2 р/сут.

Rp.: Amoxyclavi 0,5

S.: В/в кап.3р/д

Rp.: "Meronem" 300 mg

S.: В/в кап.3р/д

Rp.: "Flucorus" 60 mg

S.: В/в кап. медленно 1 р/д в 18: 00

Диспансеризация:

В течение одного года у пульмонолога и педиатра.

Прогноз:

При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.

Размещено на Allbest.ru