Болезни пародонта. Профилактика воспалительных заболеваний тканей пародонта

Размещено на http://www.allbest.ru/

НИУ «БелГУ»

Медицинский институт

РЕФЕРАТ

на тему: Болезни пародонта. Профилактика воспалительных заболеваний тканей пародонта

г. Белгород

2013 г.

1. Строение и функции пародонта

В состав пародонта входят:

* костная ткань альвеолярного отростка челюсти; * волоконный аппарат периодонта;

* десна;

* поверхностный слой цемента корней зубов.

Тесная связь, существующая между ними, проявляется в том, что волокнистые структуры соединительнотканного слоя десны вплетаются в периодонт, а пучки коллагеновых волокон периодонта -- в костную ткань стенки зубной альвеолы и цемент корня. Ткани пародонта имеют общие источники кровоснабжения и иннервации. Таким образом, зуб вместе с пародонтом можно рассматривать как единую функционально и морфологически связанную систему, поражение отдельных частей которой неизбежно оказывает влияние на функцию зуба. В пародонте встречаются все основные виды патологических процессов: воспалительные, дистрофические и пролиферативные, известные в клинике как гингивит, пародонтит, пародонтоз, пародонтомы.

Клинически видимая часть пародонта представлена десной. Десна образована эпителием и соединительной тканью, в которой располагается микрососудистая сеть. В норме цвет десны обусловлен уровнем кровоснабжения, наличием пигментсодержащих клеток, толщиной десны, степенью ороговения эпителия. Принято считать, что десна имеет светло-розовый цвет. Однако установлено, что цвет десны прямо пропорционален цвету кожи, т. е. у темнокожих на фоне более интенсивно окрашенной слизистой оболочки, в частности на деснах, наблюдаются зоны темно-коричневой или даже черной пигментации.

В настоящее время выделяют следующие зоны десны: * свободная десна, состоящая из межзубного сосочка и краевой десны; * прикрепленная десна (к альвеолярной кости).

Большое клиническое значение имеет такое понятие, как ширина прикрепленной десны. Прикрепленная десна от подвижной слизистой оболочки отграничена четко выраженной линией, а от свободной десны -- находящимся на расстоянии 1 мм от десневого края и менее выраженным желобком, который является наружной проекцией дна десневого желобка. Название «прикрепленная десна» обусловлено тем, что она неподвижно связана с надкостницей альвеолярного отростка.

Наибольшую ширину прикрепленная десна имеет в области верхних фронтальных зубов (3,5--4,5 мм), а минимальную -- в области нижних первых премоляров (1,8 мм). Десневой желобок герметизирующая структура, благодаря которой обеспечивается здоровье всего пародонтального комплекса.

Подчеркнутое выделение данного участка в пародонте имеет большое научно-практическое значение. Именно он является входными воротами для большинства поражений пародонта.

Десневой желобок -- это пространство, ограниченное внутренней поверхностью свободной десны и эмалевой поверхностью пришеечной части зуба. Желобок полностью охватывает шейку зуба и в поперечном сечении имеет V-образную форму. Десневой желобок формируется после окончательного прорезывания зуба, когда жевательная поверхность или режущий край зуба достигают окклюзионной плоскости. Коронка зуба, готового к прорезыванию, покрыта редуцированным эмалевым эпителием, который в процессе прорезывания зуба сращивается с многослойным эпителием десны и после проникновения коронки в полость рта окончательно располагается на уровне эмалево-цементного соединения, тем самым формируя дно десневого желобка.

Различные заболевания пародонта имеются почти у всего взрослого населения земного шара и у половины детского населения. Классификация заболеваний пародонта по ВОЗ (Утверждена на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов, ноябрь, 1983 г.)

Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Форма: катаральная, гипертрофическая, язвенная. Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.

Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости. Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе и абсцедирующее), ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.

Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта. Течение: хроническое, ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: генерализованный.

Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей.

Пародонтомы - опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте.

2. Факторы риска возникновения и развития заболеваний пародонта

Гингивит - это воспаление краевой десны, не сопровождающееся потерей зубодесневого прикреплена. Большинство людей имеют клинические признаки воспаления десны в области одного или нескольких зубов. Однако степень и распространенность воспаления варьирует в разных популяциях людей. Эта вариабельность главным образом отображает различие в состоянии гигиены полости рта пациентов. Практически все исследования показывают прямую связь между степенью и распространенностью гингивита, и количеством зубного налета. В экспериментальных исследованиях группе молодых, здоровых людей предлагали отказаться от ежедневных гигиенических мероприятий, связанных с гигиеной полости рта в течение 3 недель. У всех наблюдалось активное скапливание налета и явные изменения в составе микробной флоры, что сопровождалось развитием воспаления десны. Время, необходимое для проявления признаков воспаления, колебалось от 10 до 21 дня. После того, как нормальные гигиенические мероприятия восстанавливались в полном объеме, состав микрофлоры возвращался к исходному состоянию и признаки воспаления десны исчезали. Эти данные подтвердились среди разных групп населения. Локализация гингивита в полости рта напрямую зависит от тех участков, которые наиболее трудно поддаются гигиеническим мероприятиям в плане контроля скапливания налета. И поэтому гингивит наиболее часто поражает межзубные промежутки жевательных зубов.

Пол. Гингивит наиболее часто возникает у мужчин, чем у женщин. Явление преобладает больше среди групп с неблагополучным социально- экономическим положением, у групп, не имеющих доступ к адекватной стоматологической помощи, у менее образованных групп и групп населения, имеющих психические отклонения.

Возраст. У детей 3-6 летнего периода жизни от 35-85 % страдают той или иной степенью воспаления десен. Распространенность - степень выраженности гингивита увеличивается до периода полового созревания, затем плавно снижается. У взрослых распространенность воспаления десен умеренная, несколько увеличиваясь к преклонному возрасту.

Табакокурение. Курение является сильнейшим фактором риска в процессе развития заболеваний пародонта. У курящих людей риск развития заболеваний пародонта в 2-6 раз выше, чем у некурящих, в зависимости от продолжительности стажа курения и количества выкуренных в день сигарет. Табакокурение неблагоприятно отражается на прогнозе проведенного пародонтального лечения и повышает риск рецидива. Причина - в подавлении иммунных реакций организма. Интенсивность воспалительной реакции десны у курящих в ответ на скапливание пищевого налета снижена. Курение является фактором риска развития хронического пародонтита.

Диабет сахарный. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, воспалительная реакция десны на наличие зубного налета более выражена. Нарушения углеводного обмена при диабете значительно влияют на частоту и степень выраженности заболеваний пародонта. У них риск потери соединительно-тканного и зубодесневого прикрепления и потери костной ткани лунки зуба в 3 раза выше, чем у здоровых людей. Наличие воспаления десен неблагоприятно сказывается на ходе развития диабета, т.к. воспаление пародонта может уменьшать чувствительность клеток к инсулину, что приводит к повышению уровня сахара в крови.

Беременность. Воспаление десен учащается в процессе беременности и только после родов состояние возвращается в норму.

Гигиена полости рта, зубной налет. Бактериальная бляшка является достаточным и необходимым условием развития гингивита. Однако сама бактериальная бляшка недостаточна для развития пародонтита. Налет играет главную роль в развитии воспаления краевой десны и в процессе образования зубного камня (твердых зубных отложений) . Низкий уровень контроля за наличием зубного налета играет важную роль в неудаче лечения воспаления десен. Более того заболевания пародонта можно избежать в большинстве случаев при улучшении гигиены полости рта (с использованием средств индивидуальной гигиены) в комбинации со своевременными профессиональными гигиеническими мероприятиями.

Нарушение питания. Серьезные нарушения питания повышает риск развития заболеваний пародонта. Например, выраженный дефицит витамина С приводит к поражениям десен, характеризующимся острым воспалением и кровоточивостью.

Психологические фактор. Недавние психологические исследования подтверждают взаимосвязь между уровнем стресса, депрессией и степенью развития заболеваний пародонта. Предполагается, что стресс приводит к иммунным изменениям, что делает человека более восприимчивым к разным инфекциям. Депрессии могут приводить к нарушениям привычек, связанных с поддержанием нормального уровня гигиены полости рта.

3. Регистрация состояния тканей пародонта с помощью пародонтальных индексов CPITN, РМА и др.

Различают индексы обратимые, необратимые и сложные. При помощи обратимых индексовоценивают динамику заболевания пародонта, эффективность лечебных мероприятий. Эти индексы характеризуют выраженность таких симптомов, как воспаление и кровоточивость десен, подвижность зубов, глубина десневых и пародонтальных карманов. Наиболее распространенные из них - индекс РМА, пародонтальный индекс Рассела и др. В эту же группу можно отнести гигиенические индексы (Федорова-Володкиной, Грина-Вермильона, Рамфьорда и т.д.).

Необратимые индексы: рентгенологический индекс, индекс десневой рецессии и т.д. - характеризуют выраженность таких симптомов заболеваний пародонта, как резорбция костной ткани альвеолярного отростка, атрофия десны.

При помощи сложных пародонтальных индексов дают комплексную оценку состояния тканей пародонта. Например, при вычислении индекса Komrke учитывают индекс РМА, глубину пародонтальных карманов, степень атрофии десневого края, кровоточивость десен, степень подвижности зубов, йодное число Свракова.

Индекс гигиены полости рта

Для оценки гигиенического состояния полости рта определяют индекс гигиены по методу Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной. В качестве теста гигиенической очистки зубов используют окраску губной поверхности шести нижних передних зубов йод-йодидно-калиевым раствором (калия йодид - 2 г; йод кристаллический - 1 г; вода дистиллированная - 40 мл).

Количественную оценку производят по пятибалльной системе:

окрашивание всей поверхности коронки зуба - 5 баллов;

окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба - 4 балла;

окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба - 3 балла;

окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба - 2 балла;

отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба - 1 балл.

Разделив сумму баллов на число обследованных зубов, получают показатель гигиены полости рта (индекс гигиены - ИГ).

Расчет производят по формуле:

ИГ= Ки (сумма оценок каждого зуба) / n

где: ИГ - общий индекс очистки; Ки - гигиенический индекс очистки одного зуба;

n - число обследованных зубов [обычно 6].

Качество гигиены полости рта оценивают следующим образом:

хороший ИГ - 1,1 - 1,5 балла;

удовлетворительный ИГ - 1, 6 - 2,0 балла;

неудовлетворительный ИГ - 2,1 - 2,5 балла;

плохой ИГ - 2,6 - 3,4 балла;

очень плохой ИГ - 3,5 - 5,0 баллов.

При регулярном и правильном уходе за полостью рта индекс гигиены в пределах 1,1-1,6 баллов; значение ИГ 2,6 и более баллов свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за зубами.

Этот индекс достаточно прост и доступен для использования в любых условиях, в том числе при проведении массовых обследований населения. Он может также служить для иллюстрации качества очистки зубов при обучении гигиеническим навыкам. Расчет его проводится быстро, с достаточной информативностью для выводов о качестве ухода за зубами.

Упрощенный гигиенический индекс OHI-s [Грин, Вермильон, 1969]

Исследуются 6 рядом стоящих зубов или по 1-2 из разных групп (большие и малые коренные зубы, резцы) нижней и верхней челюстей; их вестибулярные и оральные поверхности.

Оценка:

1/3 поверхности коронки зуба - 1

1/2 поверхности коронки зуба - 2

2/3 поверхности коронки зуба - 3

отсутствие налета - 0

Если налет на поверхности зубов неравномерен, то оценивают по большему объему или для точности берут среднеарифметические 2 или 4 поверхностей.

OHI-s = Сумма показателей / 6

OHI-s = 1 отражает норму или идеальное гигиеническое состояние;

OHI-s > 1 - плохое гигиеническое состояние.

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA)

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах.

Оценку воспалительного процесса производят следующим образом:

воспаление сосочка - 1 балл;

воспаление края десны - 2 балла;

воспаление альвеолярной десны - 3 балла.

Оценивают состояние десны у каждого зуба.

Индекс вычисляют по следующей формуле:

РМА = Сумма показателей в баллах х 100 / 3 х число зубов у обследуемого

где 3 - коэффициент усреднения.

Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6-11 лет - 24 зуба; 12-14 лет - 28 зубов; 15 лет и старше - 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия.

Значение индекса при ограниченной распространенности патологического процесса достигает 25 %; при выраженных распространенности и интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50 %, а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести - от 51 % и более.

Определение числового значения пробы Шиллера-Писарева

Для определения глубины воспалительного процесса Л. Свраков и Ю. Писарев предложили смазывать слизистую оболочку йод-йодидно-калиевым раствором. Окрашивание происходит в участках глубокого поражения соединительной ткани. Это объясняется накоплением большого количества гликогена в местах воспаления. Проба достаточно чувствительна и объективна. При затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.

При обследовании больного смазывают десну указанным раствором. Определяют степень окраски и фиксируют в карте обследования участки интенсивного потемнения десны, для объективизации можно выражать в цифрах (баллах): окраска десневых сосочков - 2 балла, окраска десневого края - 4 балла, окраска альвеолярной десны - 8 баллов. Общую сумму баллов делят на число зубов, в области которых проведено исследование (обычно 6):

Йодное число = Сумма оценок у каждого зуба / Число обследованных зубов

слабовыраженный процесс воспаления - до 2,3 баллов;

умеренно выраженный процесс воспаления - 2,3-5,0 баллов;

интенсивный воспалительный процесс - 5,1-8,0 баллов.

Проба Шиллера-Писарева

Проба Шиллера-Писарева основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В эпителии здоровых десен гликоген либо отсутствует, либо имеются его следы. В зависимости от интенсивности воспаления окраска десен при смазывании видоизмененным раствором Шиллера-Писарева меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. При наличии здорового пародонта разницы в окраске десен не обнаруживается. Проба может также служить критерием эффективности проведенного лечения, так как противовоспалительная терапия снижает количество гликогена в десне.

Для характеристики воспаления принята следующая градация:

- окрашивание десны в соломенно-желтый цвет - отрицательная проба;

- окрашивание слизистой оболочки в светло-коричневый цвет - слабоположительная проба;

- окрашивание в темно-бурый цвет - положительная проба.

В отдельных случаях проба применяется с одновременным использованием стоматоскопа (увеличение в 20 раз). Пробу Шиллера-Писарева проводят при заболеваниях пародонта до и после лечения; она не является специфической, однако, если невозможно использовать другие тесты, может служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения.

Пародонтальный индекс

Пародонтальный индекс (ПИ) дает возможность учесть наличие гингивита и других симптомов патологии пародонта: подвижность зубов, глубина клинического кармана и др.

Используют следующие оценки:

нет изменений и воспаления - 0;

легкий гингивит (воспаление десны не охватывает зуб

со всех сторон) - 1;

гингивит без повреждения прикрепленного эпителия (клинический

карман не определяется) - 2;

гингивит с образованием клинического кармана, нарушения функции

нет, зуб неподвижен - 6;

выраженная деструкция всех тканей пародонта, зуб подвижен,

может быть смещен - 8.

Оценивают состояние пародонта каждого имеющегося зуба - от 0 до 8 с учетом степени воспаления десны, подвижности зуба и глубины клинического кармана. В сомнительных случаях ставят наивысшую из возможных оценок. При возможности рентгенологического исследования пародонта вводят оценку «4», при которой ведущим признаком служит состояние костной ткани, проявляющееся исчезновением замыкающих кортикальных пластинок на вершинах альвеолярного отростка. Рентгенологическое исследование особенно важно для диагностики начальной степени развития патологии пародонта.

Для расчета индекса полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов по формуле:

пародонт заболевание околозубный

ПИ= Сумма оценок каждого зуба / Число зубов

Значения индекса следующие:

0,1-1,0 - начальная и легкая степень патологии пародонта;

1,5-4,0 - среднетяжелая степень патологии пародонта;

4,0-4,8 - тяжелая степень патологии пародонта.

Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта

Для определения индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN) необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27 и 37, 36, 31, 46, 47).

17/16	11	26/27
47/46	31	36/37

Указанная группа зубов создает наиболее полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей.

Исследование проводят методом зондирования. При помощи специального (пуговчатого) зонда выявляют кровоточивость десен, наличие над- и поддесневого «зубного камня», клинического кармана.

Индекс CPITN оценивают по следующим кодам:

- нет признаков заболевания;

- десневая кровоточивость после зондирования;

- наличие над- и поддесневого «зубного камня»;

- клинический карман глубиной 4-5 мм;

- клинический карман глубиной 6 мм и более.

В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании пародонта зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в области 16 - «зубной камень», то в ячейку заносят код, обозначающий «зубной камень», т.е. 2.

Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейку перечеркивают по диагонали и не включают в сводных результатах.

4. Воспалительные заболевания пародонта

Главная причина всех воспалительных заболеваний пародонта: гингивита, стоматита, пародонтита - низкий уровень гигиены полости рта!!!

Гингивит - воспаление десны, обусловленное воздействием местных и общих факторов.

Гингивит составляет около 20% всех заболеваний пародонта. На данном этапе необходимо повысить уровень гигиены полости рта, удалить микробный налет, иначе воспалительный процесс распространится на другие ткани пародонта и гингивит перейдет в пародонтит.

Симптомы:

· покраснение края десны, кровоточивость и отечность;

· повышенная чувствительность и боль десны;

· неприятные ощущения во время еды и глотания.

Причины:

· Низкий уровень гигиены полости рта (в т.ч. неправильная чистка зубов)!!!

· Микробный налет (микробная бляшка);

· Преобладание в пищевом рационе углеводов, мягкой пищи (вследствие чего нарушается естественное самоочищение межзубных перегородок);

· Дефекты прикуса;

· Механическая травма;

· Сниженный иммунитет.

Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся разрушением связочного аппарата и костной ткани зуба.

Пародонтит самое распространенное заболевание пародонта (в возрасте старше 35 лет выявляется в 80-100% случаев, после 50 лет- это основная причина потери зубов).

Симптомы:

· кровоточивость, зуд, пульсация в десне;

· неприятный запах изо рта;

· отложение зубного камня (отвердевший микробный налет);

· образование пародонтального кармана;

· выраженная подвижность зубов;

· боль при жевании, чистке зубов;

· повышенная чувствительность на химические и температурные раздражители.

Причины:

· неудовлетворительная гигиена полости рта!!!

· усиление повреждающего действия микробного налета (рост микробных масс и увеличение в их составе наиболее патогенных форм);

· структура пищи (мягкая, не способствующая самоочищению зубов и нормальной нагрузке при жевании);

· дефекты прикуса;

· механическая травма;

· сниженный иммунитет.

Стоматит - воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, которое характеризуется появлением во рту небольших и очень болезненных язвочек

Симптомы:

· воспаление слизистой оболочки полости рта, появление на ней болезненных язв или пузырей;

· повышенное слюноотделение;

· боль во рту во время еды;

· возможно незначительное повышение температуры тела и др.

Причины:

· вирусная, бактериальная или грибковая инфекция;

· несоблюдение правил гигиены полости рта!

· ослабление иммунитета, курение;

· травмы слизистой оболочки полости рта;

· аллергия на продукты питания или зубную пасту;

· системные заболевания;

· прием некоторых лекарств: антибиотиков, химиотерапевтических средств и др.;

· раздражение слизистой оболочки рта кислой пищей, табачным дымом.

5. Пародонтоз

Пародонтоз представляет собой системное поражение околозубных тканей. Заболевание это встречается относительно редко (несколько процентов от всех случаев болезней пародонта). Но оно требует пристального внимания специалистов и соответствующего лечения, поскольку может привести к потере зубов.

Терминология. Распространённой ошибкой среди населения и даже среди врачей-стоматологов является использование термина «пародонтоз» вместо термина «пародонтит». На самом деле пародонтоз встречается относительно редко (1-8 %) и не является воспалительным заболеванием. Клинические симптомы, которые приписываются «пародонтозу» (появление десневых карманов, гноевыделение из десневых карманов, подвижность зубов) на самом деле являются классическими проявлениями пародонтитов (лат. -itis или пародонтального синдрома). Для пародонтоза характерны хорошая фиксация зубов, незначительное количество зубных отложений, обнажение шеек зубов без десневых карманов и гноя.

Патогенез. Заболевание проявляется прогрессирующей атрофией зубных ячеек альвеолярных отростков. Рентгенологическое исследование позволяет выявить склеротические изменения костной ткани (уменьшение костномозговых пространств, мелкоячеистый рисунок кости). Атрофические процессы в этой ткани приводят к равномерному уменьшению высоты межзубных перегородок при сохраняющихся кортикальных пластинках. При рентгенологическом исследовании определяется убыль костной ткани межзубных перегородок, очаги остеопороза, рисунок кости мелкоячеистый, склеротированный.

Этиология. Причины пародонтоза точно не установлены, считается, что важную роль играет наследственная предрасположенность. Часто возникает при системных заболеваниях, сахарном диабете и др. нарушениях деятельности желёз внутренней секреции, при хронических заболеваниях внутренних органов.

Клиника. Для пародонтоза характерны хорошая фиксация зубов, незначительное количество зубных отложений, обнажение шеек зубов без десневых карманов и признаков воспаления, наличие клиновидных дефектов. Кроме повышенной чувствительности шеек к различным раздражителям, больные жалуются на зуд в деснах. Подвижность зубов нарушается только при тяжелой степени пародонтоза, когда отмечается обнажение корня на 1/2 и больше.

6. Методы и средства профилактики заболеваний пародонта

Профилактика болезней пародонта: первичная, вторичная, третичная с учетом возрастных, профессиональных, биохимических особенностей

Первичная профилактика - основной этап предупреждения болезней пародонта. Комплекс мер предполагает: воспитание гигиенических навыков у населения, рациональное питание, регулярное посещение врача-стоматолога с целью выявления факторов риска (нарушение окклюзии, наличие налета, деформация преддверия полости рта и др., рациональное вскармливание ребенка.

Вторичная профилактика направлена на устранение выявленных пародонтогенных факторов с применением хирургических, терапевтических и ортопедических методов, рентгенологическое обследование санацию полости рта, проведение гигиенических мероприятий.

Третичная профилактика включает весь объем стоматологической помощи с преобладанием ортопедического лечения. Третичная профилактика предусматривает полное или частичное купирование воспалительно-дистрофического процесса, предупреждение перехода болезни в более тяжелую форму, предупреждение обострений, восстановление функции жевательного аппарата.

Размещено на Allbest.ru