Рис. Дуоденальное зондирование.

Выполнение процедуры:

1. Ввести зонд обычным способом. Зонд продвигается в желудок.

2. Предложить пациенту заглатывать зонд до первой метки примерно 45 см, на свободный конец зонда наложить зажим. Пациент может сидеть или ходить. Можно удалить содержимое желудка шприцем, присоединенным к зонду.

3. Уложить пациента на кушетку на правый бок без подушки, с согнутыми в коленях ногами.

4. Подложить под таз пациента валик или подушку, а под правое подреберье - грелку, завернутую в полотенце.

5. Предложить пациенту заглатывать зонд до 7-8 метки.

6. Опустить конец зонда в пробирку, когда он продвинется до 9 метки, снять зажим, начнет выделяться золотисто-желтое прозрачное, вязкое, содержимое щелочной реакции (это порция А).

7. Наложить на конец зонда зажим, уложить пациента на спину.

8. Ввести теплый раствор 33% -ного магния сульфата - 25-50 мл через зонд, используя шприц как воронку.

9. Наложить зажим на свободный конец зонда на 10-20 минут.

10. Предложить пациенту снова лечь на правый бок.

11. Опустить конец зонда в следующую пробирку, снять зажим - начнет поступать темная прозрачная, более вязкая желчь. Это порция Б из желчного пузыря. Собрать 10-15 мл для исследования.

12. Переместить конец зонда в другую пробирку, как только появится прозрачная, светлая, лимонно-желтая, менее вязкая желчь. Это порция С из желчных протоков печени. Собрать 10-15 мл.

Окончание процедуры:

1. Извлечь осторожно зонд обычным способом.

2. Провести дезинфекцию зонда и использованных предметов согласно действующим приказам.

3. Отправить порции в клиническую лабораторию.

Клизмой (греч. Klysma - промывание) - называется процедура введения через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью. Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости. Для рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.

Очистительные клизмы, предназначенные для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорном запоре, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм. Выполняются по назначению врача.

Очистительные клизмы противопоказаны при острых воспалительных и эрозивно-язвенных поражениях толстой кишки. При некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит). А также при желудочно-кишечных кровотечениях, распадающихся опухолях толстой кишки, кровоточащем геморрое, выпадении прямой кишки, в первые дни после операции на органах брюшной полости, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.

Действует очистительная клизма мягко. При этом опорожняются только нижний отдел кишечника. Вводимая жидкость оказывает механическое, термическое и химическое воздействие на кишечник, что немного усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Больному не приходится сильно тужиться, действие клизмы наступает через несколько минут.

Рис. Этапы проведения очистительной клизмы.

А - Набор чистой воды.

Б - Подготовка кружки Эсмарха к работе.

В - Выполнение самой процедуры.

Если позволяет состояние больного, эта процедура выполняется в специальном помещении - клизменной, где имеется кушетка, штатив-стойка для подвешивания кружки Эсмарха, раковину, маркированные емкости для "чистых" и "грязных" наконечников для клизм, дезинфицирующий раствор, вазелин и т.п. Здесь же должна находиться и туалетная комната. Для постановки очистительной клизмы нужно приготовить 1) Кружку Эсмарха и наконечник (стеклянный, пластмассовый или эбонитовый);

2) вазелин, клеенку;

3) судно (если процедура выполняется в палате).

Последовательность действий:

Налейте в кружку Эсмарха 1,0 - 1,5 л воды комнатной температуры (20С). При атоническом запоре температура воды должна быть ниже 12 С, а при спастическом - выше (до 42 С) (Рис43). Для разжижения и облегчения выведения кала, в воду можно добавить масло (касторовое, подсолнечное, вазелиновое) или столовую ложку мыльных стружек.

1) Откройте вентиль на резиновой трубке и заполните ее водой. Закройте вентиль (Рис., А).

2) Подвесьте кружку на стойку, смажьте наконечник вазелином.

3) На кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз (на случай, если больной не сможет удержать воду в кишечнике), уложите больного на левый бок, при этом ноги его должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу (если больного невозможно уложить на бок, клизму ставят в положении больного на спине).

4) Объясните больному, что он должен постараться задержать воду в кишечнике на несколько минут для лучшего разжижения каловых масс.

5) 1 и 2 пальцами левой руки раздвиньте ягодицы, а правой рукой осторожно введите наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3-4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см.

6) Приоткройте вентиль - вода начнет поступать в кишечник (следите, чтобы вода не вытекала быстро, так как это может вызвать боли). Если вода не поступает в кишечник, поднимите кружку выше, и измените положение наконечника: проведите его глубже или слегка вытяните наружу. Если это не помогает (видимо, наконечник забит каловыми массами), извлеките наконечник, промойте его под сильной струей воды и введите вновь (Рис.43, В).

7) После введения воды в кишечник закройте вентиль и осторожно извлеките наконечник.

8) Быстро подайте судно (если процедура выполнялась не в "клизменной").

Очистительную клизму можно считать успешной, если с водой через несколько минут выйдут и каловые массы.

Послабляющие клизмы (масляную и гипертоническую) применяют при неэффективности очистительной клизмы, в первые дни после операций на органах брюшной полости и после родов, а также при массивных отеках.

Масляная клизма (Рис.44, А, Б, В, Г). Введенное в кишечник масло обволакивает и размягчает каловые массы. После масляной клизмы опорожнение кишечника наступает через 10-12 часов. Для постановки масляной клизмы необходимо приготовить:

1) грушевидный баллон или шприц Жане (Рис.44, В);

2) газоотводную трубку, вазелин (Рис.44, В, Г);

3) 100-200 мл масла растительного или вазелинового, подогретого до 37 - 38С;

4) наконечники (Рис., А, Б). После постановки масляной клизмы больной должен лежать несколько часов, иначе масло, введенное в кишечник, вытечет. Поэтому ставить эту клизму надо на ночь.

Рис. Инструментарий для масляной клизмы.

А - Формы наконечников.

Б - Наконечники

В - Резиновый баллончик с трубкой

Г - Шприц Жане с резиновой трубкой

Последовательность действий:

1. Предупредите больного, о том, что после клизмы он не должен вставать с постели до утра.

2. Наберите в грушевидный баллон 100-200 мл теплого масла.

3. Смажьте газоотводную трубку вазелином.

4. Уложите больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.

5. Раздвинув ягодицы, введите газоотводную трубку в прямую кишку на 15-20см.

6. Подсоедините к трубке грушевидный баллон, и медленно введите масло.

Извлеките газоотводную трубку и погрузите ее в дезинфицирующий раствор, а баллон промойте с мылом проточной водой.

К лекарственным клизмам относятся лечебные клизмы для введения различных лекарственных средств, их объем обычно 50-100 мл (микроклизмы). Перед их применением, как правило, ставят очистительную клизму. Различают лекарственные клизмы общего (резорбтивного) и местного действия. Местное действие основано на местном эффекте для лечения, например, воспаление сигмовидной кишки (настой ромашки и др.). Общее действие основано на всасывании лекарственного средства в кровь, минуя печень и отделы пищеварительного тракта. Техника лекарственной клизмы аналогична постановке масляной клизмы. Питательные клизмы, ранее применявшиеся в качестве одного из способов искусственного питания, в настоящее время не применяются, поскольку малоэффективны.

Показанием для введения газоотводной трубки - является метеоризм (вздутие кишечника). Газоотводная трубка - мягкая толстостенная резиновая длиной 30-50 см и диаметром 3-5 мм. Конец, вводимый в кишечник, закруглен вокруг центрального отверстия, другой конец косо срезан. Чистую трубку смазывают вазелином и вводят в заднепроходное отверстие на расстояние 20-30 см так, чтобы ее наружный конец выступал из заднего прохода на 5-6 см. Наружный конец опускают в подкладное резиновое судно или на вчетверо сложенную простыню, подложенную под больного, так как из трубки может вытекать жидкое кишечное содержимое. Вводят трубку медленно, вращательными движениями, чтобы не причинять больному боли. Трубка остается в кишечнике до тех пор, пока не отойдут газы, но не более 2 часов. После извлечения газоотводной трубки окружность заднего прохода вытирают ватой, при раздражении смазывают мазью.

Гипертоническая клизма. Для ее постановки используют 10% раствор натрия хлорида или 20-30% раствор магния сульфата. Они усиливают перистальтику и вызывают обильную транссудацию жидкости в просвет кишки, что приводит к обильному жидкому стулу. Противопоказана гипертоническая клизма при острых воспалительных и язвенных процессах в нижних отделах толстой кишки, трещинах в области анального отверстия.

Для постановки гипертонической клизмы необходимы те же приборы, что и для постановки масляной клизмы. Больному вводят 50-100 мл гипертонического раствора, подогретого до 37-38С, при этом больной должен задерживать раствор в кишечнике 20-30 мин.

Сифонная клизма (Рис.) используется для очищения кишечника, при ней кишечник промывается многократно. Показания:

1) отсутствие эффекта от очистительной, послабляющих клизм и приема слабительных;

2) необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших в него через рот или выделившихся в кишечник через его слизистую оболочку;

3) подозрение на кишечную непроходимость.

Принцип постановки сифонной клизмы во многом сходен с принципом промывания желудка.

Рис. Сифонная клизма.

А - Начало процедуры: в воронку наливается вода

Б - Опорожнение воронки.

Для постановки сифонной клизмы нужно приготовить: 2 толстых желудочных зонда длиной 1 метр и внутренним диаметром не менее 10 мм, соединенных стеклянной трубкой, и воронку вместимостью 1 л; 10-12 л воды комнатной температуры; кувшин (кружку); ведро для собирания промывных вод; клеенку, фартук, вазелин. Сифонная клизма - тяжелая манипуляция для больного, поэтому следует внимательно следить за его состоянием.

Последовательность действий.

1. Уложите больного в такое же положение, как и для очистительной клизмы.

2. Слепой конец зонда смажьте вазелином на протяжении 30-40 см.

3. Раздвиньте ягодицы больного и введите слепой конец зонда в кишечник на глубину 30-40 см.

4. Подсоедините воронку.

5. Далее промывайте кишечник аналогично промыванию желудка до "чистых" промывных вод, используя закон сообщающихся сосудов. Нужно следить, чтобы вода уходила из воронки лишь до ее устья, иначе закон сообщающихся сосудов нарушится и воду трудно будет вернуть из кишечника в воронку. Нельзя допустить, чтобы в кишечник с водой засасывался и воздух. Для того чтобы этого избежать, наливая воду, воронку удерживают в несколько наклонном положении.

6. Вылейте последнюю порцию промывных вод и медленно извлеките зонд.

Стерилизация наконечников и газоотводных трубок.

Резиновые изделия и наконечники для постановки клизм после использования нужно на 30 минут погрузить в раздельные, специально маркированные емкости, содержащие дезинфицирующий раствор (1% хлорамина), затем промыть проточной водой и прокипятить в течение 30 минут. Хранить их следует в чистой, сухой, специально промаркированной посуде.

Работа эндоскопического кабинета

Эндоскопические методы исследования позволяют с помощью специального оптического прибора (эндоскопа) осмотреть слизистую оболочку бронхиального дерева, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), толстой кишки (колоноскопия), органы брюшной полости (лапароскопия). Они позволяют провести в необходимых случаях биопсию (взять кусочек ткани) с последующим гистологическим исследованием, осуществить лечебные манипуляции (например, обкалывание язвенного дефекта лекарственными препаратами, облучение его гелий-неоновым лазером, удаление небольших полипов, конкрементов, находящихся в общем желчном протоке и т.д.).

Главной задачей эндоскопии является наиболее раннее выявление онкопатологии, в связи с этим - приказом Минздрава регламентировано создание в ЛПУ эндоскопических кабинетов. В эндоскопическом кабинете работают врач-эндоскопист, медсестра, санитарка.

желчная колика дуоденальное зондирование

В обязанности врача-эндоскописта входит проведение эндоскопических исследований, участие во врачебных разборах, конференциях, обучение и контролирование работы среднего и младшего медперсонала, освоение новых методик и техник.

В обязанности медсестры эндоскопического кабинета входит подготовка пациента и пособие врачу в проведении эндоскопических исследований, уход за аппаратурой и инструментарием, используемым во время процедуры, ведение соответствующей документации.

В обязанности санитарки входит проведение текущей и генеральной уборок кабинета, смена дезинфицирующих растворов.

Оснащение кабинета осуществляется в соответствие с уровнем и профилем ЛПУ. Кабинеты эндоскопии должны быть обеспечены: питанием электроэнергией высокого напряжения (стабилизированным) - 380 вольт; системой заземления; централизованной подачей медицинских газов (кислород, закись азота); принудительной вентиляцией.

Оснащение эндоскопического кабинета:

- источник холодного света;

- электроотсос, специально предназначенный для эндоскопии;

- щипцы различной конструкции для производства прицельной биопсии;

- катетеры для инстилляции лекарственных средств;

- аптечка для неотложной помощи;

- медицинский шкаф с лекарственными препаратами;

- емкости для проведения стерилизации.

Во время исследования эндоскоп соприкасается со слизистой оболочкой пациента и может быть контаминирован на всем протяжении (Рис.46). Необходимым условием для безопасного выполнения процедуры правильная дезинфекция эндоскопа.

Обработку эндоскопа проводят в следующей последовательности: предварительная очистка, предстерилизационная очистка, дезинфекция высокого уровня, стерилизация. Предварительную отчистку проводят ручным способом - эндоскоп обрабатывают моющим средством (2% р-р "Лотоса", нейтрального мыла) снаружи и промывают биопсийный канал. Затем смывают моющее средство и помещают в емкость с дезинфицирующим средством (не менее 5 литров).

Для предстерилизационной очистки и дезинфекции используют 5% р-р ааламинола, бианола, "Сайдекса", "Виркон", "Лизоформина-3000" и т.д., данный вещества не повреждают оптику, резину и пластмассу. Один и тот же раствор может быть использован для дезинфекции и для стерилизации.

Например: 0,5% р-р "Виркон" используется многократно в течении 1 суток при условии, что он не потерял своей розовой окраски, продолжительность дезинфекции 10 минут, стерилизации 10 часов.

По окончании стерилизации эндоскопы отмывают в проточной воде, пропуская через биопсийный канал. После этого эндоскопы обрабатывают 70⁰ спиртом снаружи, пропуская через биопсийный канал. Стерильный эндоскоп помещают в стерильную простыню. Срок хранения стерильного эндоскопа не более 3 суток.

Рис. Фиброгастродуоденоскопия.

При эзофагогастродуоденоскопии специальной подготовки больных не требуется. Плановую гастроскопию проводят утром, натощак; экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время суток. За 30 минут до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина; непосредственно перед исследованием проводят местную анестезию слизистой оболочки глотки раствором дикаина (см. "Гастроскопия") (Рис.).

После эзофагогастродуоденоскопии в течение 1 - 1,5 часа больным не разрешают принимать пищу (до полного восстановления нормального глотания). Бели бралась биопсия, то пищу в этот день дают только холодной.

Подготовка к ректороманоскопии включает в себя постановку очистительных клизм накануне вечером и утром за 1,5-2 часа до исследования. При острых воспалительных заболеваниях, например дизентерии, а также при значительной кровоточивости слизистой оболочки прямой и ситовидной кишок исследование проводят бее предварительной подготовки (см. "Ректороманоскопия").

Подготовка к колоноскопии аналогична таковой при ирригоскопии. Накануне исследования днем больному дают 30-50 мл касторового масла, вечером и утром: {за 2 часа до исследования) повторно ставят очистительную клизму. При необходимости проведения экстренной колоноскопии (например при подозрении на непроходимость даястой кишки) подготовку ограничивают сифонной клизмой; через 30-60 минут после нее проводят колоноскопикь

Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия) - метод исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью оптического прибора (гастроскопа). При эзофагогастродуоденоскопии специальной подготовки больных не требуется. Плановую гастроскопию проводят утром, натощак; экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время суток. За 30 минут до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина; непосредственно перед исследованием проводят местную анестезию слизистой оболочки глотки раствором дикаи-на. Гастроскоп стерилизации не подлежит. Обработка его производится спиртом. Гастроскопию проводят натощак. За 30 минут до исследования больному вводят 0,1 % раствор атропина. Перед введением гастроскопа проводят смазывание глотки 2 % раствором дикаина. Во время процедуры больной находится на левом боку с вытянутой левой ногой, правая нога при этом согнута в коленном и тазобедренном суставах. Медицинская сестра, помогающая врачу, должна стоять сзади больного и поддерживать его голову в таком положении, чтобы глотка и пищевод составляли одну линию. Больному нельзя пить, и есть в течение 1,5 часа после процедуры. Если бралась биопсия, то пищу в этот день дают только холодной.

Ректороманоскопия - метод исследования внутренней поверхности прямой и начальной части сигмовидной кишки. Подготовка к ректороманоскопии включает в себя постановку очистительных клизм накануне вечером и утром за 1,5-2 часа до исследования. При острых воспалительных заболеваниях, например дизентерии, а также при значительной кровоточивости слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки исследование проводят без предварительной подготовки. Ректоскоп состоит из набора металлических трубок диаметром 20-25 мм и длиной 25-30 см с обтураторами-мандренами, оптической и осветительной систем и баллона для нагнетания воздуха в кишку. В наборе имеются ватодержатели, щипцы для биопсии, ложечки для соскабливания слизистой оболочки. Перед исследованием стерилизуют трубки, обтураторы, головку, навинчивающуюся на трубки, ватодержатели, ложечки, щипцы. Остальные части ректоскопа протирают спиртом и помещают в 0,5 % раствор хлорамина. Помимо ректоскопа, к процедуре готовят таз для возможных жидких испражнений, стерильные ватные шарики, 0,1 % раствор атропина,20 % раствор нитрата серебра, спирт, вазелин. Накануне вечером и утром, за 2-3 часа до исследования больному ставят очистительную клизму. Больной становится на перевязочный стол на раздвинутые колени так, чтобы ступни ног свисали за край стола. Раздвинутыми локтями он опирается о стол, стараясь максимально приблизить грудную клетку к поверхности стола (коленно-локтевое или коленно-грудное положение). Другое возможное положение - лежа на боку с приподнятым тазом (на клеенчатой подушке или валике). Больного покрывают простыней с отверстием для введения ректоскопа, на ноги кладут широкую клеенку. Ректоскоп перед введением слегка подогревают и смазывают вазелином. После процедуры разбирают ректоскоп, моют и протирают стерилизуемые его части, остальные части протирают спиртом и хлорамином. Подготовка к колоноскопии аналогична таковой при ирригоскопии. Накануне исследования днем больному дают 30-50 мл касторового масла, вечером и утром (за 2 часа до исследования) повторно ставят очистительную клизму. При необходимости проведения экстренной колоноскопии (например, при подозрении на непроходимость толстой кишки) подготовку ограничивают сифонной клизмой; через 30-60 минут после нее проводят колоноскопию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

Ультразвуковая эхография (эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография, УЗИ) (Рис. Рис.) базируется на акустических высокочастотных колебаниях от 2 x 104 до 108 Гц, которые уже не воспринимаются человеческим ухом. Ультразвук хорошо распространяется по тканям организма даже при низких уровнях энергии (0,005-0,008 Вт/см²), которые в сотни и тысячи раз меньше доз, используемых при терапевтических воздействиях. Отраженные ультразвуковые сигналы улавливаются, трансформируются и передаются на воспроизводящее устройство (осциллоскоп), с которого и воспринимаются эти сигналы. Применение эхографии в кардиологии позволяет определить наличие и характер порока сердца, обызвествление створок клапанов при ревматическом пороке, выявить опухоль сердца и другие его изменения. При диффузных поражениях печени эхография позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену.

Рис. Проведение УЗ-исследования.

Эхографическое исследование селезенки позволяет установить ее расположение, выявить увеличение (что может быть одним из косвенных признаков цирроза печени), изучить структуру этого органа. Метод ультразвуковой эхографии используется в неврологии (исследование головного мозга, величины отслойки сетчатки, определение локализации и размеров инородных тел, диагностика опухолей глаза и глазницы), в оториноларингологии (дифференциальная диагностика причин поражения слуха и др.), в акушерстве и гинекологии (определение сроков беременности, многоплодной и внематочной беременности, диагностика новообразований женских половых органов, пио - и гидросальпикса, исследование молочных желез и др.), в урологии (исследование мочевого пузыря, предстательной железы). В настоящее время под контролем эхографии выполняют прицельную биопсию внутренних органов - щитовидной железы, печени, почек и др., извлекают с помощью специальных пункционных игл содержимое кист, абсцессов печени, поджелудочной железы и др., при наличии специальных показаний вводят растворы антибиотиков непосредственно в желчный пузырь при обострении холецистита или в полость нагноившихся кист печени, поджелудочной железы и др., проводят и другие диагностические и лечебные манипуляции.

Рис. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Подготовка к ультразвуковому исследованию. Эхографию органов брюшной полости проводят, как правило, натощак. Подготовка к ней сводится обычно к борьбе с метеоризмом, так как скопление газов в петлях кишечника затрудняет ультразвуковую визуализацию органов. Кроме уже упоминавшихся ограничений в диете с целью устранения метеоризма в течение 2-3 дней перед исследованием больным назначают прием активированного угля или карболена (по 0,5-1,0 г 3-4 раза в день), а также (по показаниям) прием ферментных препаратов, например, фестала.

Литература