Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт

Кафедра Стоматологии

Курсовая работа

по дисциплине: «Пропедевтика»

Тема: «Принципы препарирования кариозных полостей по Блеку. Основные этапы препарирования»

Выполнила: студентка

группы 11 ВЛС 6

Поленок А. С

Проверил: ассистент кафедры

Смольянинов С.И

Пенза 2012 г.

Содержание

• Введение
• 1. Способы и принципы препарирования кариозных полостей
• 1.1 Виды препарирования
• 1.2 Принципы препарирования
• 2. Классификация кариозных полостей по Блэку
• 3. Основные этапы препарирования твердых тканей зубов
• 3.1 Раскрытия кариозной полости
• 3.2 Расширение кариозной полости
• 3.3 Некрэктомия
• 3.4 Формирование кариозной полости
• 3.5 Обработка краев эмали (финирование)
• Заключение
• Список литературы
• Введение
• Наибольшие усилия и затраты рабочего времени у стоматологов терапевтов приходятся на лечение кариеса зубов. Однако следует констатировать, что довольно часто результаты проводимого лечения, особенно отдаленные, оказываются хуже, чем рассчитывал врач. Несмотря на широкое внедрение в практику новейших инструментов, материалов и технологий, повода для того, чтобы говорить, что они позволили решить все проблемы эффективного лечения кариеса, пока нет. Нередко после пломбирования зубов, даже самыми современными и дорогостоящими материалами, наблюдаются осложнения и нежелательные побочные эффекты: «постоперативная» чувствительность, «белая линия», потеря реставрацией «сухого блеска», развитие рецидивного кариеса, воспаление пульпы зуба и периодонта и т.д.
• Все больше врачей понимают, что провести только лишь художественную реставрацию зуба, даже самым современным композитом, недостаточно. Необходимо обеспечить медицинскую эффективность и безопасность проводимых манипуляций, восстановить функциональную ценность и биомеханические свойства зуба, предупредить развитие рецидива кариеса.
• В этой связи возрастает интерес стоматологов к медицинским аспектам лечения кариеса зубов, правилам и техническим приемам препарирования кариозных полостей, свойствам и клиническим возможностям современных пломбировочных материалов, методам прогнозирования и профилактики кариеса.[12]
• 1. Способы и принципы препарирования кариозных полостей

1.1 Виды препарирования

Препарирование -- воздействие на твердые ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей удобное и технологичное пломбирование, сохранение прочностных характеристик зуба, а также прочность, надежную фиксацию, эстетичность и медицинскую эффективность пломбы.

В настоящее время существуют различные способы препарирования твердых тканей зуба:

- механический -- с применением боров и ручных инструментов. Этот способ в настоящее время является наиболее распространенным и популярным.

- химико-механический -- использование систем, разрушающих пораженные кариозным процессом ткани, которые затем удаляют ручными инструментами. Примером системы для химико-механического препарирования полости может служить «Carisolv». Гель «Carisolv» изготовлен на основе 0,95% гипохлорита натрия и смеси аминокислот (лейцин, лизин, глютаминовая кислота). Гель вносится в кариозную полость, затем полость очищается специальными ручными инструментами и пломбируется (рис.1);[18]



Рис.1 Клинические этапы применения системы «Carisolv»

- кинетический, или воздушно-абразивный способ реализует в стоматологии метод пескоструйной обработки твердых поверхностей. Этот способ заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники (рис.2,3) реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство. Активным компонентом аэрозоля, применяемого для препарирования твердых тканей зуба, является абразивный порошок, состоящий из частиц окиси алюминия повышенной абразивности. Воздушно-абразивный способ препарирования применяется для обработки фиссур перед герметизацией, для устранения глубоких пигментаций эмали, при препарировании небольших кариозных полостей и для подготовки адгезионных поверхностей к нанесению адгезивной системы композита. Воздушно-абразивная обработка дает возможность добиться минимального иссечения тканей, что невозможно сделать даже самым маленьким бором. Кроме того, абразивное воздействие аэрозоля создает свободную от загрязнений шероховатую поверхность с максимальной площадью контакта, не требующую, в силу этого, дополнительного химического протравливания;[18]



Рис.2 Аппарат для воздушно-абразивного препарирования твердых тканей зуба

Рис.3 Наконечник для воздушно-абразивного препарирования твердых тканей зуба

- ультразвуковой - использование ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. Кончик насадки при работе совершает микроскопические вибрирующие движения по овальной траектории, обрабатывая стенки полости (рис.4);

Рис.4 Ультразвуковой способ препарирования кариозной полости специальными насадками с алмазным покрытием рабочей части

- лазерный -- использование специальных лазеров, предназначенных для обработки кариозных полостей и твердых тканей зуба (рис.5).[18]

Рис.5 Лазерный способ препарирования кариозной полости

1.2 Принципы препарирования

При препарировании кариозных полостей рекомендуется руководствоваться рядом принципов.

· Принцип медицинской обоснованности и целесообразности.

Этот принцип предусматривает отказ от шаблонного подхода к выбору метода препарирования и пломбирования полости. Иссечение тканей зуба должно проводиться с учетом степени распространенности кариозного процесса, состояния индивидуальной кариесрезистентности пациента, прогноза течения «кариозной болезни». В соответствии с этим принципом все пораженные кариозным процессом, нежизнеспособные ткани зуба должны быть иссечены. Тактику в отношении фиссур, контактных поверхностей и т.д. выбирают с учетом индивидуальных особенностей пациента на основе концепции профилактического пломбирования. При этом учитывается риск развития рецидивного кариеса и кариеса на соседних, не пораженных на момент лечения участках зуба.

· Принцип щадящего отношения к тканям зуба.

Этот принцип подразумевает выбор тактики лечения, позволяющей максимально сохранить ткани, не пораженные кариозным процессом. В первую очередь это означает отказ от формирования обширных ящикообразных полостей при небольших по объему кариозных поражениях. Следует особо подчеркнуть, что оставление в полости нежизнеспособного, инфицированного, деминерализованного дентина недопустимо, даже если оно мотивируется «щадящим отношением к тканям зуба».

Этот принцип предусматривает также причинение минимального вреда тканям зуба в процессе препарирования: правильный выбор боров и режимов препарирования, аккуратная работа с адекватным воздушно-водяным охлаждением, работа острыми инструментами, исправными наконечниками и т.д.[3]

Принцип безболезненности всех лечебных, диагностических и профилактических манипуляций.

Необходимо помнить, что необоснованное причинение пациенту болевых ощущений недопустимо. Поэтому все потенциально болезненные стоматологические вмешательства (в том числе препарирование кариозных полостей) должны проводиться с адекватным обезболиванием. Наиболее распространенным методом обезболивания в практической терапевтической стоматологии на сегодняшний день является инъекционная анестезия.

Если же препарирование по каким-либо причинам проводится без анестезии, следует соблюдать условия безболезненной обработки кариозных полостей:

- работа острыми борами и исправными, без «биения», наконечниками;

- прерывистые, «гладящие» движения бора;

- достаточное воздушно-водяное охлаждение;

- использование высокоскоростных наконечников;

- особая осторожность при работе и области наиболее чувствительных зон зуба -- эмалево-дентинной границы и околопульпарного дентина;

- психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная подготовка пациента.

· Принцип соблюдения правил асептики и антисептики.

В процессе препарирования (как и при всех остальных манипуляциях) необходимо обеспечить не только медицинскую и технологическую эффективность проводимых процедур, но и их эпидемиологическую безопасность. Следует помнить, что препарирование полости -- инвазивная процедура, связанная с обработкой сильно инфицированных тканей. Согласно санитарным нормам, стерильными должны быть все инструменты, соприкасающиеся с твердыми тканями зубов и слизистой оболочкой рта, контактирующие со слюной и кровью, а также применяемые для инъекционного введения лекарственных препаратов. По мере загрязнения и инфицирования рабочей части бора его заменяют на новый.[3]

Кроме защиты пациента от возможного инфицирования, в процессе препарирования должны предприниматься меры для защиты и сохранения здоровья врача и другого медицинского персонала.

Мы рекомендуем всем врачам-стоматологам-терапевтам во время работы пользоваться защитными очками, масками и перчатками.

· Принцип визуального контроля и удобства работы.

Этот принцип основан на том, что врач должен хорошо видеть, что и как он делает. Необходим визуальный контроль качества выполнения каждой манипуляции, правильности проведения каждого этапа. Улучшению условий визуального контроля и обеспечению удобства работы способствует применение различных эргономических приемов, инструментов и приспособлений:

- эргономичное положение врача и пациента;

- работа «в четыре руки»;

- применение эффективной аспирационной системы (слюноотсос, «пылесос», мультисептор) (рис.6);



Рис.6 Слюноотсос-мультисептор

- достаточное освещение рабочего поля: правильное расположение и направление света светильника установки, работа наконечниками с подсветкой, дополнительная подсветка рабочего поля специальными приспособлениями;

- достаточное раскрытие кариозной полости, обеспечивающее визуальный контроль состояния всех стенок полости, применение стоматологического зеркала для подсветки и осмотра труднодоступных участков полости;[3]

- использование увеличительных линз или стоматологического микроскопа для контроля качества препарирования;

- применение специальных красителей (кариес-маркеров) для объективною контроля состояния тканей зуба;

- использование ретракторов десневого края (рис.7), роторасширителей, коффердама, держателей губ, щек и языка (рис.8) для отведения мягких тканей на необходимую дистанцию от препарируемой полости;

Рис.7 Ретрактор десневого края ( гингивоэлеватор)



Рис.8 Валикодержатель: а) подбородочный упор; б) держатель для языка и ватных валиков

- при необходимости - иссечение или коагуляция вросшего в контактную полость десневого сосочка или гипертрофированной десны при наличии полости V класса.

· Принцип сохранения целостности соседних зубов, пародонта и тканей полости рта.

При препарировании полостей, особенно расположенных в непосредственной близости от десневого края, необходимо осторожное и аккуратное выполнение всех манипуляций, что позволяет избежать механического или химического травмирования слизистой оболочки и маргинального периодонта.[3]

Кроме того, при препарировании, особенно контактных кариозных полостей, следует избегать повреждения эмали соседних зубов, применяя для этого соответствующие приспособления (рис.9) и технические приемы.

Рис.9 Приспособление для защиты тканей соседнего зуба от повреждения в процессе препарирования

Принцип рациональности и технологичности манипуляций.

Этот принцип предусматривает выбор наиболее эффективных и рациональных методик, инструментов и приемов препарирования кариозной полости. Кроме того, следует осознавать, что препарирование кариозной полости является технологическим процессом, успех которого в большой мере определяется тем, насколько точно врач выполняет рекомендации по использованию боров, выбору наконечника, соблюдению режимов препарирования, выполнению каждого этапа лечения и т.д.

· Принцип ретенции и резистентности.

Важнейшими условиями эффективного и качественного препарирования является создание ретенционной и резистентной формы полости.

Под резистентностью понимают устойчивость тканей зуба к механическим нагрузкам и кариссогенным воздействиям. Механическая резистентность зуба обеспечивается минимальным иссечением здоровых тканей, а кариес-резистентность -- проведением препарирования и пломбирования до «иммунных» зон. Ретенция - обеспечение прочной и надежной фиксации пломбы в полости.[11]

· Принцип биомеханического соответствия.

Этот принцип предусматривает соответствие дизайна полости физико-механическим свойствам применяемых материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих сформированную полость.

Например, при пломбировании амальгамой или вкладками сформированная полость должна иметь ящикообразную форму, параллельные или слегка сходящиеся к дну стенки, прямые углы (рис.10а).

Ослабленные, истонченные жевательные бугры при применении этих материалов должны иссекаться (рис.10б).



Рис.10 Дизайн внутренних контуров полости при пломбировании амальгамой и вкладками

При пломбировании стеклоиономерными цементами, композитами и компомерами создание внутренних контуров полости осуществляется с учетом их физико-механических свойств и особенностей пространственной организации. При этом не рекомендуется формировать прямые и острые углы. Контуры полости делаются сглаженными, между дном и стенками формируются плавные переходы (рис.11а). Полости придается слегка грушевидная форма, при необходимости дно может делаться ступенчатым. При этом следует помнить, что в участках, подверженных повышенным нагрузкам, слой композита должен быть не менее 2 мм (рис.11б). Допускается оставление ослабленных, истонченных жевательных бугров с последующим укреплением их композитом (рис.11в).[11]

Рис.11 Дизайн внутренних контуров полости при пломбировании стеклоиномерными цементами, композитами и компомерами

· Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба.

Этот принцип основывается на том, что современные материалы позволяют восстанавливать и даже улучшать эстетические свойства зуба. Соединяясь с тканями зуба за счет адгезии, они образуют с ними единую оптическую систему. Основными характеристиками ее являются цветовая гамма, степень прозрачности, отражение и преломление света. Поэтому, при препарировании полостей, особенно во фронтальных зубах, необходимо дополнительно руководствоваться требованиями эстетики: полностью иссекать пигментированный дентин; обрабатывать эмаль таким образом, чтобы обеспечить адекватное отражение и преломление света на границе реставрационного материала с тканями зуба (рис.12); иссекать участки, ухудшающие эстетический результат реставрации (например, пигментированные трещины эмали). Для улучшения эстетического результата пломбирования допускается оставление на вестибулярной поверхности фронтальных зубов непораженной эмали, не имеющей под собой дентинной основы.[11]

Рис.12 Создание главного, волнистого скоса эмали на вестибулярной поверхности (3-4 волны) для достижения наилучшего эстетического результата

Принцип эргономики.

Эргономика - наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда. Задача эргономики, с одной стороны, - сделать труд высокопроизводительным и эффективным, с другой, -- обеспечить человеку удобство работы, сохранение его сил, здоровья и работоспособности.[3]

2. Классификация кариозных полостей по Блэку

препарирование кариозный некрэктомия зуб

Различают пять классов дефектов твердых тканей зуба кариозного поражения, различающихся локализацией. Эта классификация впервые была предложена американским врачом-стоматологом Дж. Блэком. Ею руководствуются при препарировании полостей и при выборе пломбировочного материала (рис.13).

Рис.13 классификация кариозных полостей по Блеку: а) 1 класс; б) 2 класс; в) 3 класс; г) 4 класс; 5) класс

I класс -- полости локализуются в фиссурах, в слепых ямках моляров, премоляров, резцов и клыков. Таким образом, пломба по первому классу может находиться на окклюзионной, щечной или язычной поверхности.

II класс -- полость захватывает как минимум две поверхности: медиальную или дистальную и окклюзионную поверхности у моляров и премоляров. Таким образом, пломба по второму классу может располагаться, например, на медиально-окклюзионной поверхности (МО) премоляра или на медиально-окклюзионно-дистальной поверхности (МОД) моляра.

III класс -- полости локализуются на медиальной и дистальной поверхности резцов и клыков.

IV класс -- полости локализуются там же, где и полости III класса, но с нарушением угла коронковой части зуба или его режущего края.[20]

V класс -- полости локализуются в пришеечной области всех групп зубов.

Таким образом, пломба по пятому классу может находиться, например, на вестибулярной поверхности резца верхней челюсти в пришеечной области или на язычной поверхности моляра нижней челюсти в пришеечной области.

Позже был также выделен VI Класс -- полости атипичной локализации: режущие края фронтальных и бугры жевательных зубов (рис.14).[19]

Рис.14 Полости 6 класса

3. Основные этапы препарирования твердых тканей зубов

При препарировании необходимо достичь цели препарирования - создания полости, не только удобной для наложения пломбы, но и обеспечивающей ее надежную фиксацию.

В понятие сформированной полости включаются следующие элементы: края, стенки, углы, дно. Стенки полости имеют названия в зависимости от поверхности коронки, к которой они прилежат. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками являются главными элементами фиксации пломбировочного материала. Дном полости принято считать поверхность, обращенную к пульпе зуба, независимо от локализации кариозной полости (рис.15).[13]

Рис.15 Основные элементы сформированной кариозной полости: а) вид сбоку: 1-финированная эмаль,2-стенка полости,3-дно полости (плоское); б) вид сверху: 1-входное отверстие,2-стенка полости,3-дно полости

Рассмотрим этапы обработки кариозных полостей при использовании рекомендации Блэка.

3.1 Раскрытия кариозной полости

Целью этого этапа является создание доступа к пораженным тканям и выяснение объема кариозного процесса. Раскрытие осуществляется с помощью конического или пламевидного алмазного бора при высокой скорости их вращения. Бор ведут вдоль краев полости, иссекая эмалевые навесы.[12]

Далее применяют шаровидный бор небольшого размера в соответствии с размерами входного отверстия кариозной полости и осторожными движениями расширяют полость до тех пор, пока она не будет доступна обзору (рис.16а).

3.2 Расширение кариозной полости

Расширение кариозной полости осуществляется конусовидными, пламевидными или фиссурными борами среднего размера. Выравнивают края эмали, иссекают пораженные кариесом фиссуры (рис. 16б).

Рис.16 Этапы препарирования кариозной полости: а)раскрытие полости; б)расширение полости

По принципу биологической целесообразности (Лукомский, 1955) ткани эмали и дентина иссекаются экономно, до видимого здоровых тканей зуба.

3.3 Некрэктомия

Некрэктомия предусматривает удаление некротизированного, размягченного дентина. Осуществляется обычно экскаватором и шаровидными борами различного размера на небольшой скорости вращения. Наиболее размягченные ткани удаляют экскаватором. Шаровидным бором сначала препарируют стенки, затем дно. Для избежания повреждения пульпы зуба, движения бора должны быть направлены от центра полости к наружной поверхности зуба (рис.17а).[12]

3.4 Формирование кариозной полости

Формирование кариозной полости является одним из важнейших приемов, обеспечивающих надежную фиксацию пломбы. В процессе обработки полость должна приобрести ящикообразную форму при поверхностном и среднем кариесе. Стенки должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны дну. При глубоком кариесе дно оставляют выпуклым в участках, близких рога пульпы. Для придания полости требуемой формы лучше использовать цилиндрические (формирование стенок), обратноконусные (формирование плоского дна) и гpyшевидные боры с обязательным водяным охлаждением, поскольку формирование полости осуществляется в непосредственной близости с пульпой зуба. В этом случае перегрев твердых тканей может привести к развитию воспаления. При глубоком кариесе дно формируется большими шаровидными борами. Стенки полости по возможности следует оставлять достаточно толстыми, чтобы они не отламывались при нагрузке во время жевания. С целью снижения деформационных напряжений в пломбировочном материале углы между гранями полости необходимо формировать закругленными.

При формировании полости в дентине с помощью колесовидных боров создают peтенционные пункты в виде бороздок, которые обеспечивают дополнительную фиксацию пломбы (рис.17б).[16]



Рис.17 Некрэктомия(а) и формирование полости(б)

3.5 Обработка краев эмали (финирование)

Обработка краев эмали (финирование) является заключительным этапом формирования полости. Оно проводится с целью обеспечения надежного краевого прилегания и предупреждения развития вторичного кариеса. Наружная часть эмалевых призм у входного отверстия в кариозную полость не имеет опоры со стороны подлежащего дентина и является участком наименьшего сопротивления жевательному давлению. Отлом их ведет к появлению вторичного кариеса.

При препарировании предусматривается создание по краю полости скоса (фальца) под углом 45 градусов. Кроме того, полученный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного материала с эмалью и предохраняет пломбу от осевого смещения во время воздействия жевательного давления. Сглаживание краев эмали и создание скоса проводят с помощью алмазных боров игловидной, пламевидной или конусовидной формы на высокой скорости вращения с использованием водяного охлаждения (рис.18).[16]



Рис.18 Финирование краёв эмали

Заключение

Техника препарирования зубов, пораженных кариесом, является предметом постоянной, широкой дискуссии.

С появлением новых видов композиционных материалов, имеющих эмаль-и-дентин связывающие компоненты, возникла возможность пересмотра позиций относительно правил формирования полости. При низкой активности кариозного процесса, постоянном использовании противокариозных средств, своевременном лечении начальных форм заболевания проводить профилактическое растирание не требуется.

Исчезает необходимость значительного увеличения размеров препарируемой полости с целью придания ей традиционной «ящикообразной» формы. Образовав полость округлой формы, послойно заполнив ее композитом с учетом адгезии материала к дентину и эмали, можно обеспечить надежную фиксацию пломбы к тканям зуба.

Список литературы

1. Бажанов Н.Н. Стоматология 21 век: учебник для вузов. М. ГЭОТАР-МЕД,2002.-с.54.

2. Базикян Э.А Пропедевтическая стоматология: учебник для медицинских вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа,2008.-с487-490.

[3]. Боровский Е.В .Терапевтическая стоматология: учебник для студентов - М.: Мед. информ. агентство,2007.-с205.

[4]. Вагнер В.Д. Пособие по стоматологии. М.:Мед.книга; Н.Новгород:НГМА.,2002.-с216-243.

5. Дмитриева Л.А, Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство.М. ГЭОТАР-МЕД, 2009.-с.106.

6. Килафян О. А. Терапевтическая стоматология. Ростов н/Д., 2010.-с42.

7. Леус П.А. Заболевания зубов и полости рта. М.:Медицина, 2004.-с88.

8. Лобко С.С. Возможные ошибки в диагностике и лечении кариеса. Учебно-методическое пособие Белорусского Государственного Медицинского Университета.-с.15.

9. Лукиных Л.М. Кариес зубов. Нижний Новгород издательство НдА,2006.-с.56.

10. Магид Е.А. Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии. М.,1990.-с39-47.

[11]. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии : атлас; учебное пособие для студ. / Ю.М. Максимовский. М.: Медицина,2005.-с93.

[12]. Николаев А.И. ,Цепов Л.М.. Практическая терапевтическая стоматология. М.:МЕДпресс-информ,2008.-с116.

[13]. Скорикова Л.А., Волков В.А. Пропедевтика стоматологических заболеваний. М.:Медицина,2005.-с189.

14. Трошин В.Д., Жулев Е.Н. Болевые синдромы в практике стоматолога. Руководство для студентов и врачей. Санкт-Петербург,2005.-с.76.

15. Хельвиг Е. Терапевтическая стоматология. Переиздано Москва, ГалДент,1999.-с.428.

[16]. Царинский М.М. Терапевтическая стоматология. М.:Медицина,2003.-с.34.

17. Шиллинг, Якоби. Основы препарирования зубов. Санкт-Петербург, 2007.-с.345.

Размещено на Allbest.ru