Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «ТюмГМА Минздравсоцразвития»

Кафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии и детской неврологии

Заведующий кафедрой:

Д.м.н., профессор Левитина Е.В.

Преподаватель:

Доцент Журавлев М.Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Сочетанная травма. Осложненная ПСМТ, оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева

Куратор:

Андреева А.В.

студентка 414 группы

лечебного факультета

Тюмень, 2011

Паспортная часть

ФИО - ___________________________

Возраст - 36 лет

Семейное положение - не замужем

Пол - женский

Образование - неоконченное высшее

Место постоянного жительства - ____________

Место работы - безработная

Дата поступления - 13.01.2011 г.

Жалобы больного

Жалобы на боли в поясничной области, ограничение движений в нижних конечностях. Также больного беспокоят плохой сон, редкие головные боли, купируемые приемом анальгетиков. Жалобы на задержку мочеиспускания и дефикации.

Анамнез заболевания

Больная поступила в ОКБ №2 13.01.2011 г. в экстренном порядке после кататравмы - падения с высоты 4 этажа. Была доставлена бригадой СМП. После падения потеряла сознание, пришла в себя в больнице. Жалобы на момент поступления - сильная боль в поясничном отделе позвоночника, боль в области левой стопы, нарушение движений в нижних конечностях. 13.01.2011 г. была выполнена операция - ПХО открытого перелома левой стопы, ЧКДО левой стопы аппаратом Илизарова. 20.01.2011 г. выполнена операция - Ламинэктомия L2-L4, транспедикулярная фиксация. В настоящее время находится на лечении в нейрохирургическом отделении ОКБ №2.

Анамнез жизни

Место рождения - г. Тюмень. Материально-бытовые условия детства считает удовлетворительными. Развитие в детстве соответствовало полу и возрасту.

Образование - неоконченное высшее. В настоящее время - не работает.

Семейное положение - не замужем, есть сын - 12 лет. Материально-бытовые условия жизни считает удовлетворительными. Проживает в благоустроенной квартире с сестрой.

Перенесенные заболевания, травмы, операции - в 2008 году кататравма (падение с высоты 4 этажа) - ПСМТ, переломовывих L2-3 позвонков, перелом L4-5, перелом левой руки. Находилась на лечении в ОКБ №2. В течении 6 лет наблюдается у психиатра с диагнозом шизофрения.

Вредные привычки - курит с 21 года, по 0,5-1 пачке сигарет в день; алкоголь - употребляет умеренно, употребление наркотиков отрицает.

Наследственный анамнез - родители умерли, у отца был сахарный диабет, у матери - красная волчанка.

Туберкулез, венерические заболевания, описторхоз отрицает.

Аллергологический анамнез - аллергию на что-либо отрицает.

Соматический статус

Общее состояние средней степени тяжести, положение пассивное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное - пропорциональное, симметричное. Конституция нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, эластичность не изменена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренно-влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Дериваты кожи: волосы - светло-русого цвета, не секутся; ногтевое ложе бледно-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.

Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус мышц нижних конечностей снижен, сила мышц выражена умеренно, одинаково с двух сторон, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечаются.

Кости правильной анатомической формы, деформация и болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается, симптом “барабанных пальцев” отсутствует.

Суставы правильной анатомической формы, припухлость, болезненность при пальпации не отмечается, гиперемия отсутствует, температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и хруста при движениях не отмечается, ограничение движений в нижних конечностях.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка нормостеническая, дыхание через нос свободное, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений в минуту - 18. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. При пальпация грудная клетка безболезненна, эластична. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. При аускультации во всех точках выслушивается 2 тона, тоны приглушены, ритм правильный. Патологических шумов нет. Пульс слабого наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный, частота пульса 70 уд/мин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. При пальпации живот мягкий, безболезненный, значительно увеличенных органов и опухолевидных образований не пальпируется, напряжение мышц брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Печень из-под края реберной дуги не выступает. Нарушение акта дефекации.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Мочеиспускание через катетер.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не отмечается. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек, увеличения долей нет. Консистенция мягкая, однородная, безболезненна.

Неврологический статус

1. Исследование сознания. Сознание ясное - больная ориентирована в личности, месте, времени, диалог ведет активно, спонтанные произвольные движения целенаправленны, умеренной скорости, необходимости повторного предъявления вопросов нет, отвечает на вопросы быстро.

2. Функции самообслуживания: прием пищи самостоятельно, пользуется мобильным телефон, не ходит, нарушение функции мочеиспускания (мочеиспускание через катетер) и дефекации (ставят клизмы).

3. Общемозговые симптомы: редкая головная боль в лобно-височной области, возникающая в вечернее время, без провоцирующих факторов, купируемая приемом анальгетиков; головокружение, тошнота, рвота, шум в голове не отмечается; нарушения сна в связи с болевыми ощущениями в поясничной области, нижних конечностях.

4. Менингиальные симптомы - в связи с состоянием пациентки (позвоночно-спинальная травма) оценить ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского невозможно; поза свободная, надавливание на глазные яблоки безболезненно, гиперестезии (зрительные, слуховые) отсутствуют.

5. Двигательная система.

5.1. Система произвольных движений. Мышечная сила по 5-балльной шкале: верхние конечности - 5 баллов, правая нижняя конечность - 2 балла, левая нижняя конечность - 0 баллов. Мышечный тонус верхних конечностей не изменен, нижних конечностей резко снижен. Движения в здоровых конечностях содружественны. Атрофии мышц не отмечается. Ходьба отсутствует. Физиологические сухожильные рефлексы с верхней конечности: с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, карпорадиальный - живые, симметричные; с нижней конечности: коленный, ахиллов не вызываются. Патологические рефлексы с верхней и нижней конечностей не вызываются. На основании вышеперечисленных параметров выявляется глубокий периферический нижний парапарез.

5.2. Система координации движений. Пальце-носовую пробу, коленно-пяточную пробу, устойчивость в позе Ромберга, нарушение ходьбы оценить в связи с состоянием больной не удалось.

5.3. Экстрапирамидная система. Гиперкинезы отсутствуют. Нарушений, свойственных синдрому Паркинсона, не отмечается.

6. Сенсорная система (чувствительность). Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Симптомы натяжения тканей (Ласега, Нери, Вассермана) из-за ограничения движений в нижней конечности исследовать не удалось. Нарушения в сфере чувствительности отсутствуют.

7. Черепные нервы.

7.1. Обонятельные нервы. Гипоосмия, дизосмия, аносмия отсутствуют.

7.2. Зрительные нервы. Острота зрения не снижена. Поля зрения не сужены (концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков-скотома, гемианопсия: гомонимная и гетеронимная - битемпоральная биназальная, квадрантная - отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Фотопсии отсутствуют.

7.3. Глазодвигательные нервы. Глазные щели симметричные. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная, живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Экзо-энофтальм не определяются. Птоз отсутствует.

7.4. Тройничные нервы. Нарушений чувствительности на лице нет. Курковые зоны отсутствуют. Функция жевательной мускулатуры не изменена. Болезненность точек выхода ветвей тройничного нервы отсутствует. Роговичный рефлекс вызывается.

7.5. Лицевые нервы. Двигательная функция верхних и нижних мимических мышц в норме. Функции лицевой мускулатуры в покое и при функциональных пробах симметричны. Изменения саливации, восприятия звука, непереносимость громких звуков, слезотечение, сухость конъюнктивы не отмечается. Парез мимических мышц отсутствует.

7.6. Слуховой и вестибулярный нервы. Снижение слуха, шумы в ухе не отмечаются. Приступы системного головокружения с тошнотой, рвотой, атаксией отсутствуют. Нистагм не определяется.

7.7. Бульбарная группа. Дисфагия, дисфония, дизартрия отсутствуют. Парез и атрофия языка, его девиация при высовывании из полости рта, фибрилляции языка не определяются. Парез мягкого неба отсутствует. Глоточный рефлекс вызывается. Рефлексы орального автоматизма отрицательны.

8. Вегетативная нервная система. Надсегментарные вегетативные нарушения отсутствуют. Сегментарные вегетативные нарушения: симптом Горнера отсутствует, имеется расстройство сфинктеров тазовых органов (задержка мочеиспускания, дефекации). Поражение вегетативных волокон в составе периферических нервов не отмечается. Трофические нарушения отсутствуют.

9. Эмоциональная система. Сниженный фон настроения, депрессивное состояние, тревожность, эйфория, лабильность эмоций, насильственный плач, агрессивность не отмечаются.

10. Высшие корковые функции. Расстройства речи отсутствуют. Функции письма, счета, чтения сохранены. Изменений памяти не отмечается. Синдром «лобной психики, височные галлюцинации, зрительные галлюцинации, апраксия, агнозия, эпилептические припадки не отмечаются.

Локальный статус

пациент перелом позвонок лечение

В области наружной поверхности пяточной кости рана заживает. Состояние послеоперационной раны выяснить не удается, в связи с вынужденным положением тела (горизонтальное).

План обследования

КТ - исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника (для выявления очага повреждения).

КТ - исследование головного мозга (для исключения повреждения костей черепа и головного мозга).

Рентгенография области левого голеностопного сустава (для выявления повреждения данной области).

Топический диагноз

Учитывая, что у пациента имеется глубокий периферический нижний парапарез без нарушения чувствительности, нарушение функции тазовых органов (задержка мочеиспускания и дефикации) - можно предполагать, что патологический очаг располагается в передних рогах спинного мозга на уровне поясничного утолщения.

Предварительный клинический диагноз

Учитывая:

анамнез заболевания - кататравма (падение с 4 этажа);

появление жалоб сразу после травмы - боли в поясничном отделе позвоночника, в области левой стопы, ограничение движений в нижних конечностях;

наличие очаговой симптоматики в виде глубокого периферического нижнего парапареза;

наличие нарушений функции тазовых органов;

Можно обосновать следующий диагноз:

Сочетанная травма. Осложненная ПСМТ, оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева.

Результаты специального инструментального исследования

КТ исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника от 13.01.2011 г.

Заключение: на КТ-сканах на уровне Th12-L5 определяется перелом тела L2, дуги слева. Оскольчатый перелом тела L3 с захождением осколков в спинномозговой канал и его компрессией более чем на 2/3, перелом дуги L3 позвонка слева. Перелом тела L4 позвонка, дуги слева. Перелом тела L5 позвонка, поперечного отростка справа, дуги слева. Утолщение превертебральных тканей на уровне L3 позвонка.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику можно провести с опухолями спинного мозга. При расположении опухоли в поясничном отделе спинного мозга также наблюдаются боли в поясничной области, нижний периферический парапарез, нарушение функции тазовых органов. В отличие от ПСМТ при опухолях симптомы развиваются постепенно (в данном случае симптомы возникли остро, имеется связь с кататравмой - падение с 4 этажа), имеются симптомы характерные для феномена интоксикации (общая слабость, похудание, снижение аппетита), нарушения чувствительности. Для опухолей характерно изменение ликвора - белково-клеточная диссоциация, обнаружение атипичных опухолевых клеток. Дифференциальную диагностику также проводят с учетом различной картины МРТ- и КТ-исследований.

Заключительный диагноз

Сочетанная травма. Осложненная ПСМТ, оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева.

20.01.2011 г. - Ламинэктомия L2-L4, транспедикулярная фиксация.

13.01.2011 г. - ПХО открытого перелома левой стопы, ЧКДО левой стопы аппаратом Илизарова.

Принципы лечения

В раннем периоде ПСМТ решаются следующие задачи: предупреждение и лечение пролежней, контрактур, болей, атрофии мышц и прочих осложнений ПСМТ; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально благоприятных условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге. Больным показан постельный режим до 6-8 недель, наложение гипсового корсета, катетеризация мочевого пузыря, постановка очистительных клизм, обезболивающие препараты.

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2ml

D.t.d №10 in amp.

S. По 2 мл 1 раз/день, а так же при сильных болях.

Стимуляция восстановительных процессов в спинном мозге.

С этой целью применяют медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, иглорефлексотерапию.

Из медикаментозных средств используют препараты, нормализующие обмен веществ, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом, стимулирующие проводимость, повышающие реактивность, снижающие активность гиалуронидазы и смягчающие развитие глиозной ткани:

- ноотропы (ноотропил 20% раствор по 5-10 мл ежедневно внутримышечно или внутривенно, 25-30 инъекций на курс, либо по 1.2 г дважды в день перорально в течение месяца);

Rp.: Sol. Nootropili 20% - 5ml

D.t.d №10 in amp.

S. По 5-10 мл 1 раз/день.

витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота в общепринятых дозировках);

Rp.: Sol Thiamini sulfatis 2,5%-1 ml

D.t.d. №30 in amp.

S. Внутримышечно 1 мл в течении месяца.

вазо- и реологически активные средства (кавинтон по 10 мг в сутки внутривенно капельно, 10-15 вливаний, с последующим переходом на пероральный прием по 5 мг трижды в день в течение месяца; агапурин, реополиглюкин, актовегин и др.)

Rp.: Tab. Cavintoni 0,005

D.t.d. №30

S. По 1 таб. 3р/день.

улучшение нервно-мышечной передачи

Rp.: Sol. Dibazoli 0,5%-1 ml

D.t.d. №10 in amp.

1р/день, в/в.

Прогноз

Прогноз благоприятный. После хирургической декомпрессии уменьшаются трофические расстройства, заживают пролежни, восстанавливается функции тазовых органов. Устранение сдавления спинного мозга способствует также и нормализации взаимоотношений между спинным и головным мозгом.

Размещено на Allbest.ru