Развитие координационных способностей у детей с ДЦП

При лечебно-педагогической работе необходимо учитывать функциональные этапы становления моторики кисти и пальцев рук: развитие опорной функции на раскрытые кисти, осуществление произвольного захвата предметов кистью, включение пальцевого захвата, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции и предметные действия, дифференцированные движения пальцев рук.

Перед проведением работы по формированию функциональных возможностей кистей и пальцев рук необходимо добиваться нормализации мышечного тонуса верхних конечностей. Расслаблению мышц способствует потряхивание руки по методике Фелпса (захватив предплечье ребенка в средней трети, производятся легкие качающе-потряхивающие движения).

Далее проводится массаж и пассивные упражнения кистей и пальцев рук:

поглаживающие, спиралевидные, разминающие движения по каждому пальцу от кончика к основанию;

похлопывание, покалывание, перетирание кончиков пальцев, а также области между основаниями пальцев;

поглаживание и похлопывание тыльной поверхности кисти и руки (от пальцев до локтя);

похлопывание кистью ребенка по руке педагога, по мягкой и жесткой поверхности;

вращение пальцев (отдельно каждого);

круговые повороты кисти;

отведение-приведение кисти (вправо-влево);

движение супинации (поворот руки ладонью вверх) - пронации (ладонью вниз). Супинация кисти и предплечья облегчает раскрытие ладони и отведение большого пальца (игра «покажи ладони», движения поворота ключа, выключателя);

поочередное разгибание пальцев кисти, а затем сгибание пальцев (большой палец располагается сверху);

щеточный массаж (тыльной поверхностью кисти от кончиков пальцев к лучезапястному суставу, а также кончиков пальцев). Используются щетки различной жесткости;

противопоставление большого пальца остальным (колечки из пальцев);

противопоставление (соединение) ладоней и пальцев обеих рук. Все движения тренируются сначала пассивно, затем пассивно-активно и, наконец, активно на специальных занятиях, а также во время бодрствования ребенка - при одевании, приеме пищи, купании, игре.

Развитию опорной функции рук способствуют медленные перекатывания ребенка в положении на животе вперед на большом мяче. Так как поверхность мяча выпуклая, ребенку удобно расположить на ней пальцы; при этом легче производится отведение большого пальца.

Функцию хватания начинают тренировать с периода новорожденности. Сначала ребенку вкладывают в руку игрушки, помогают поднести их ко рту. Предметы, вкладываемые в руку ребенка, должны быть различными по форме, величине, фактуре. Это приучает узнавать их на ощупь. Затем поощряют его тянуть руки к лицу или висящим в кроватке или на груди взрослого ярким предметам. Ребенок ощупывает их сначала пассивно (с помощью рук взрослого), а затем активно. В разных положениях (лежа на животе, на спине, сидя, стоя на четвереньках, на коленях, на ногах) тренируют доставание и схватывание предметов, расположенных на различном расстоянии спереди, по сторонам от ребенка и на разной высоте. Нужно следить за тем, чтобы ребенок схватывал предмет не мизинцем и безымянным пальцем, а большим, указательным и средним пальцами. Полезны различные упражнения, при которых кисть двигается в сторону большого пальца, например, поднесение ложки с едой ко рту или касание рукой противоположного уха.

При ДЦП затруднен не только захват предмета, но и его высвобождение (отпускание). Разжимание кисти облегчается потряхиванием ее в сторону мизинца, поворотом руки ладонью вверх, а также проведением рукой по шероховатой поверхности, песку. Далее ребенка обучают перекладыванию предмета из одной руки в другую.

Для стимуляции изолированных движений указательного пальца используют следующие упражнения: надавливание указательным пальцем на кнопки, издающие звук предметы, выключатели, клавиши фортепиано, пластилин; рисование фигур на песке, вращение диска телефона, нанесение отпечатков пальца на бумагу. Для тренировки противопоставления и отведения-приведения большого пальца используют следующие упражнения: сдавливание мягких звучащих игрушек указательным и большим пальцами, раздвигание ножниц или надетой на два пальца мягкой резинки, рукопожатие, игры с куклами, надевающимися на пальцы. Для тренировки захвата предметов двумя пальцами полезны: собирание предметов различной величины (сначала крупных, затем мелких), рисование карандашом, куском мела, удерживание чашки за ручку. Движения приведения и отведения кисти тренируются при закрашивании рисунков, стирании горизонтальных линий ластиком. Отдельные движения кисти закрепляют и совершенствуют, включая их в разнообразную предметную деятельность, в навыки самообслуживания и письма.

1.3 Применение гимнастики для детей с ДЦП

Следует отметить одну из важнейших особенностей двигательного развития детей, на которую давно обратили внимание крупнейшие отечественные [19] и зарубежные [26] ученые. Было убедительно доказано, что двигательное развитие детей оказывает мощное влияние на их общее развитие, в частности на формирование речи, психики, интеллекта, таких анализаторных систем, как зрительная, слуховая, тактильная, а также в широком смысле, на их поведение.

I этап коррекционной работы (первый год жизни). На этом этапе проводятся упражнения, направленные на формирование контроля над положением головы и ее движениями (12). Уже в первые месяцы жизни у ребенка можно обнаружить признаки ДЦП. В возрасте 2-х месяцев такой ребенок не поднимает и не удерживает голову в положении на животе. Мышечный тонус в мышцах сгибателях не ослабляется, как при нормальном развитии, а повышается. Ребенок сохраняет резко выраженную сгибательную позу: конечности согнуты во всех суставах и приведены к туловищу. В мышцах шеи и рук, напротив, отмечается преобладание разгибательного тонуса, что выражается в запрокидывании головы назад, тенденции к разгибательному положению рук. Нарушения мышечного тонуса приводят к снижению активных движений. Положенный на живот ребенок либо лежит, уткнувшись лицом в подушку, либо поворачивает голову в сторону.

II этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше).

Упражнения этого этапа проводятся с детьми, которые удерживают голову, но у них не развиты или слабо развиты выпрямительные рефлексы туловища. Так, если ребенка с ДЦП держать лицом вниз (руки методиста под его животом), он приподнимает голову, но не может поднять верхнюю часть туловища. У него отсутствует так называемый верхний рефлекс Ландау. Он не поворачивается со спины на живот, не удерживает позу сидения. Мышечный тонус остается повышенным, что по-прежнему ограничивает его произвольные движения. Ребенок с трудом берет игрушку, кисти рук преимущественно согнуты. Активные движения ног выражены слабо. Эти особенности определяют основные задачи воспитания движений на этом этапе:

1) развитие цепного выпрямительного рефлекса;

2) развитие оптической реакции опоры рук;

3) развитие поворотов туловища (переворачивания со спины на живот и с живота на спину);

4) развитие опорности рук и ног из горизонтального положения;

5) стимуляция захвата предмета и развитие зрительно-моторной координации.

III этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше).

На этом этапе ребенок уже достаточно хорошо держит голову, лежит на животе с разогнутыми руками и ногами. У него выражен цепной выпрямительный рефлекс, рефлекс Ландау, имеется оптическая реакция опоры рук, под контролем зрения он начинает захватывать предметы; присаживаться из положения на спине при подтягивании его за руки; поворачиваться со спины на живот; общая двигательная активность его значительно увеличивается; он уже способен к активному изменению позы тела (2, 4).

Основные задачи моторного развития на этом этапе,

1) развитие поворотов с живота на спину;

2) развитие начального ползания в положении на животе;

3) совершенствование функции присаживания из положения на спине при подтягивании ребенка за руки;

4) формирование начальной функции сидения и самостоятельного присаживания;

5) развитие реакции равновесия;

6) активизация манипулятивной деятельности и развитие кинестетических ощущений в пальцах рук.

IV этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше).

На данном этапе работы дети с ДЦП владеют поворотами туловища, самостоятельно сидят, захватывают предметы и манипулируют ими. Однако указанные функции могут быть развиты недостаточно и выполняться неправильно. Многие дети так и не научатся ползать или ползают только назад, или при движении вперед передвигаются в основном при помощи рук, пассивно волоча ноги. Одни дети затрудняются в поворотах с живота на спину другие - в манипулятивной деятельности; многие из них сидят с согнутой спиной, опустив голову вниз. Все это говорит о недостаточном развитии предпосылок к овладению вертикальной позой. Поэтому необходимы специальные упражнения, направленные на:

1) укрепление мышц спины;

2) развитие контроля за руками и ногами в разных положениях ребенка;

3) обучение вставанию на четвереньки, развитие равновесия в этом положении и ползания на четвереньках;

4) воспитание рецепторных движений;

5) развитие движений ног, изолированных от движений туловища;

6) формирование устойчивого сидения и возможности садиться из разных положений тела;

7) обучение вставанию на колени;

8) обучение вставанию и ходьбе с поддержкой;

9) формирование захвата с участием большого и указательного пальцев и произвольного отпускания предметов.

V этап коррекционной работы (1,5 - 2 года и старше). Основной задачей этого этапа является стимуляция и коррекция самостоятельной ходьбы.

На этом этапе коррекционной работы ребенок с ДЦП делает первые самостоятельные шаги. Однако, не смотря на то, что ребенок уже самостоятельно сидит, встает на четвереньки и колени, может уже частично контролировать положение рук и ног, сам изменять позу, предпосылки необходимые для самостоятельного совершенствования навыка ходьбы, развиты недостаточно. Это выражается в слабости выпрямительных реакций, отсутствии дифференциации движений плеч от движений рук, движений туловища и движений ног от движений таза.

Поэтому, для того чтобы они начали самостоятельно ходить у них должны быть сформированы следующие двигательные предпосылки:

1. Положение на животе с опорой на разогнутые кисти с отведенными в сторону и слегка повернутыми наружу ногами. Это исходное положение необходимо для подготовки к стоянию и развития защитной реакции вытягивания рук.

2. Поднимание головы, что имеет важное значение для развития контроля головы при пассивных и активных движениях и стабилизации равновесия, а также является основой для формирования начального сидения из положения ребенка на животе и на спине.

3. Симметричное положение ребенка на спине: голова ребенка находится на средней линии, плечевой пояс и уровень таза расположены симметрично. Это положение способствует развитию ручных движений и навыков самообслуживания.

4. Защитное вытягивание рук (сначала вперед, потом в стороны, затем назад для подготовки поддержки и сохранения равновесия при сидении). Необходимо для формирования ползания, сидения, стояния и ходьбы.

5. Наличие возможности продолжительного сидения с наклоненным вперед туловищем, согнутыми и отведенными в стороны бедрами, что необходимо для сидения, вставания и ходьбы с опорой на всю стопу. Эта функция может быть подготовлена в положении ребенка на спине, когда он касается руками и играет пальцами ног.

6. Развитие умения вращения в пределах оси тела, которое проявляется в том, что бедра следуют за движением плеч и наоборот. Эта реакция необходима для поворота со спины на живот, для сидения из положения на животе, для бокового сидения, для вставания на четвереньки, для принятия вертикального положения.

7. Становление реакций равновесия во всех положениях ребенка, что является условием свободного манипулирования руками в положении сидя и подготавливает вставание и ходьбу без поддержки.

И.П. стоя спиной у опоры (стены, тумбы, дивана), ноги на ширине плеч: методист располагается перед ребенком и протягивает ему руки, стимулируя выполнение нескольких самостоятельных движений.

Ведущую роль в развитии движений у детей с ЦП играет лечебная гимнастика (2,4, 12, 15).

Под влиянием лечебной гимнастики в мышцах, сухожилиях, суставах возникают нервные импульсы, направляющиеся в ЦНС и стимулирующие развитие двигательных зон мозга (11). Под влиянием лечебной гимнастики в мышцах ребенка с церебральным параличом возникают адекватные двигательные ощущения. Без специальных упражнений ребенок ощущает только свои неправильные позы и движения. Подобного рода ощущения не стимулируют, а тормозят развитие двигательных систем головного мозга.

В процессе лечебной гимнастики нормализуются позы и положения конечностей, снижается мышечный тонус, уменьшаются или преодолеваются насильственные движения (2). Ребенок начинает ощущать правильно позы и движения, что является мощным стимулом к развитию и совершенствованию его двигательных функций и навыков.

Особое внимание в занятиях лечебной гимнастикой уделяется тем двигательным навыкам, которые более всего необходимы в жизни, обеспечивающим ребенку ходьбу, предметно-практическую деятельность, самообслуживание (4). При этом правильность выполнения движений должна быть строго фиксирована специальными приспособлениями или руками того, кто проводит занятия. Только при этих условиях гимнастика будет способствовать развитию у ребенка правильного двигательного стереотипа.

При стимулировании двигательных функций надо обязательно учитывать возраст ребенка, уровень интеллектуального развития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений следует проводить в игровой форме (17).

Положительное влияние на развитие двигательных функций оказывает использование комплексных афферентных стимулов: зрительных (большинство упражнений проводится перед зеркалом), тактильных (поглаживание конечностей: опора ног и рук на поверхность, покрытую различными видами материи, ходьба босиком по песку и т.д.), температурных (упражнения в воде с изменением ее температуры, локальное использование льда), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами).

На всех занятиях у ребенка формируют способность воспринимать позы и направления движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция, которая нормализует психическую деятельность ребенка, развивает целенаправленность, улучшает понимание речи, обогащает словарь.

Таким путем у ребенка формируются различные связи с двигательным анализатором, что является мощным фактором всего психического развития (14).

Основным средством лечебной гимнастики является специально подобранные упражнения, в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием и возрастом больного. В отличие от других средств комплексного лечения, лечебная гимнастика требует активного участия больного в процессе лечения, начиная с сосредоточения его внимания при выполнении пассивных движений, вплоть до самостоятельного выполнения сложных движении, действий и про явления инициативы (13).

Гимнастические упражнения состоят из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенной задачи. Важное значение имеют исходные положения, которые должны служить наиболее эффективному использованию упражнений. При проведении каждого из них надо учитывать наиболее выгодное направление движения, его амплитуду, скорость, характер выполняемого движения и части тела, охватываемые его воздействием. Гимнастические упражнения подразделяются на пассивные, упражнения с помощью, рефлекторные и активные.

Пассивные движения совершаются, в основном, обучающим, сам же больной запоминает их зрительно, на слух и через ощущения, получаемые им. Применяются они в тех случаях, когда больной не может сам выполнить нужное движение, но оно возможно при помощи обучающего (4). Однако это не означает, что больной не должен знать, какие движения выполняет занимающийся. Ему надо объяснить с какой целью выполняется упражнение, и даже показать на ребенке, где должно происходить напряжение мышц или их расслабление и т.д. Только такое включение внимания больного и его участие помогут добиться задачи по преодолению двигательных расстройств. Очень важной является правильная укладка части тела для выполнения пассивных движений. Надо, чтобы вышележащая над суставом часть тела была на прочной опоре или фиксирована. Пассивные движения рекомендуется проводить медленно, плавно с сохранением заданных направлений и траекторий. Пассивные движения, выполняемые в быстром темпе, часто приводят к напряжению мышц-антагонистов.

Пассивно-активные движения заключаются в том, что часть их выполняет обучающий, другую часть - больной, при этом обучающий может оказывать дозированное сопротивление совершаемому движению и использовать приемы расслабляющего массажа, по ходу выполнения упражнения (4).

В упражнениях пассивных, с помощью активных движений, выполняются не только по прямым направлениям - вперед, в сторону и пр., но и по косым - промежуточным направлениям, например, сгибание в плечевом суставе в сочетании с неполным отведением (45°). Эти косые направления движений могут использоваться в различных комбинациях, что значительно обогащает координационные связи. В таком же плане применяются движения по диагоналям. Примеры: рука в исходном положении косо вверх - движение по диагонали к противоположному бедру и обратно. Аналогичные движения по диагонали могут применяться и для нижних конечностей. Все движения по прямым, косым направлениям, по диагоналям могут выполняться резко или плавно, быстро или медленно, в целом и на отдельных отрезках, с включением сопротивления на участках движения, например при выпрямлении руки, или с задержкой в определенной позе на каком-то уровне движения. Широко используются круговые движения, при выполнении которых можно также варьировать характер движений. Ценными являются качательные движения, выполняемые пассивно в начале восстановления подвижности в суставах, такие возможности использования различных по характеру упражнении создают благоприятные условия для восстановления рецепторных отношений мышц-антагонистов, статической работы мышц и улучшения координации движении в целом.

Рефлекторные упражнения осуществляются при помощи неоднократных раздражений определенных рефлексогенных зон, вызывая в ответ соответствующую двигательную реакцию (12). Они чаще применяются в раннем возрасте, когда выражен парез тех или иных мышц, и являются переходными к выполнению активных движений. В тех случаях, когда рефлекторные движения участвуют или поддерживают патологические рефлексы они должны быть заторможены, без этого не может осуществляться нормализация движений и поз. Например, при стимуляции разгибания в голеностопном суставе усиливается проявление рефлекса Бабинского (резкое разгибание большого пальца), при этом следует удерживать большой палец в среднем положении.

Активные движения - это движения, произвольно совершаемые самим больным, без помощи извне, но под контролем (15). Больной выполняет упражнения по показу и разъяснению обучающего. При выполнении движений важно, чтобы больной понял, как нужно выполнять данное движение, какие ошибки он допускает и как их можно исправить. Поэтому обучение больных правильным движениям должно быть тесно связано с нортализацией чувствительных компонентов мышечного чувства, тактильной чувствительности, вестибуломозжечковых реакций и зрительной ориентации, что особенно важно при формировании новых двигательных навыков.

Принятая в лечебной гимнастике классификация активных физических упражнений включает несколько их разновидностей (15).

Упражнения на расслабление мышц способствуют восстановлению нарушений координации движений и нормализации деятельности внутренних органов. При детском церебральном параличе они имеют главенствующее значение, как для восстановления реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, так и для торможения непроизвольных движений. Чаще всего их используют в сочетании с различными видами рефлексотерапии, включая разновидности массажа.

Упражнения на растягивание способствуют улучшению эластичности тканей, тем самым облегчая восстановление подвижности в суставах. При ДЦП эти упражнения применяются осторожно, особенно при контрактурах, а также при наличии грубых послеоперационных швов в сочетании с тепловыми процедурами и упражнениями на расслабление.

Дыхательные упражнения направлены на восстановление нормального акта дыхания в покое, а также при совмещении с различными движениями и действиями. При ДЦП эти упражнения играют важную роль в восстановительном лечении всех форм заболевания с разной степенью поражения. Большое внимание уделяется овладению типами дыхания с выполнением длительного выдоха, так как дыхание у больных в основном поверхностное, не координированное с движениями.

Силовые и скоростно-силовые упражнения в статическом напряжении направлены на регуляцию мышечных сокращений, на содействие восстановлению подвижности в суставах и опороспособности, улучшение обменных процессов в мышцах, нарастание мышечной массы (11). При ДЦП эта группа упражнений в основном направлена на нормализацию опороспособности и силовой выносливости антигравитационных мышц, преодолевающих действие силы тяжести и удерживающих тело в вертикальном положении. Это в первую очередь вся система разгибательной мускулатуры на туловище и нижних конечностях. Применяются упражнения с сопротивлением и различные отягощения. Эти упражнения используются для улучшения работоспособности и правильной осанки.

Корригирующие гимнастические упражнения способствуют исправлению порочных поз и деформаций (4). При ДЦП эти упражнения в первую очередь направлены на борьбу с последствиями задержавшегося влияния ранних тонических рефлексов, патологических синергий, синклезий и замещений, а также на нормализацию деятельности афферентных систем (вестибуломозжечковых реакций, зрительного анализатора, проприоцептии, тактильной чувствительности и пр.).

Применение этих упражнений должно быть индивидуальным, но они могут частично использоваться и в групповых занятиях.

Упражнения на координацию движений применяются при ДЦП для восстановления основ управления движениями (15). Эти упражнения способствуют свободному переключению состояния мышцы (покой, напряжение, расслабление, сокращение), восстановлению реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов и их совместной статической работы для фиксации суставов; нормализации «схемы тело и движений»; овладению сложными сочетаниями работы мышц различных частей тела при формировании двигательных стереотипов.

Упражнения в равновесии способствуют улучшению координированных движений, воспитанию правильной осанки, выработке многих двигательных навыков, тренировке и нормализации функций вестибулярного анализатора(11). Упражнения в равновесии играют большую роль в восстановительном лечении. Они способствуют нормализации опороспособности, развитию реакций равновесия в разных условиях - при передвижении по разной почве, на различной по высоте и по форме поверхности опоры, с разной ее устойчивостью, с использованием статических поз и передвижений, в сочетании со специальной тренировкой вестибулярного анализатора.

Прикладные упражнения включают различные способы передвижения - ползание, ходьбу, бег, а также прыжки, лазание метание, т.е. те естественные движения, которые здоровый ребенок применяет в повседневной жизни.

В тяжелых случаях ДЦП ходьба является жизненно необходимым навыком, так как владение или невладение им в решающей мере определяет степень инвалидности больного, также как и тяжелые поражения рук, сжимающие его возможности самообслуживания.

Для больных, передвигающихся с помощью костылей или тростей, необходима тренировка в разных условиях, приближенных к повседневным, чтобы повысить уровень социальной реабилитации.

Подвижные игры как средство лечебной физкультуры имеют большое воспитательное значение как эмоциональный способ закрепления двигательных навыков (12). В программе занятий они должны широко применяться при всех формах заболевания, с разной степенью тяжести в разных возрастах, начиная от индивидуальных игровых занятий до сложных командных и некоторых спортивных игр, проводимых по упрощенным правилам.

Спортивные упражнения применяются в лечебной физкультуре. Они являются одним из средств создания положительных эмоций, укрепления воли для достижения поставленной цели, закаливания организма больных. Спортивные упражнения с включением соревновательного метода должны использоваться при детском церебральном параличе, с учетом возможностей и возраста. Хорошими средствами для укрепления здоровья детей, закаливания организма, коррекции патологических расстройств и совершенствования координации движений являются плавание, катание на санках, ходьба на лыжах.

Детский церебральный паралич тяжелое заболевание головного мозга, проявляющееся в различных психомоторных нарушениях при ведущем двигательном дефекте.

Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за функциями мышц.

Двигательные нарушения, ограничивающие предметно-практическую деятельность, затрудняющие развитие самостоятельного передвижения и навыков самообслуживания, ставят больного ребенка с первых лет жизни в почти полную зависимость от окружения взрослых. Это способствует формированию у него пассивности, безынициативности, нарушает становление мотивационной сферы. Кроме того, при ДЦП имеют место нарушения эмоционально-волевой сферы, поведения, интеллекта, речи, зрения и слуха, связанные с ранним органическим поражением головного мозга.

Ранняя и систематическая коррекция двигательных нарушений, осуществляемая в едином комплексе лечебно-педагогических мероприятий, способствует предупреждению и преодолению многих осложняющих нарушений и выявлению компенсаторных возможностей детского мозга. Особую роль в этом процессе играет физическое воспитание.

2. Материал, методы и организация исследования влияния занятий гимнастикой на детей с ДЦП дошкольного возраста

2.1 Характеристика групп исследуемых детей с ДЦП

Государственное учреждение здравоохранения «Детский психоневрологический санаторий для лечения ДЦП «Автозаводский» рассчитан на 100 коек круглосуточного пребывания детей и 50 коек дневного пребывания с учетом с учетом открытия филиала в здании, переданном распоряжением главы администрации города Нижнего Новгорода В.Е. Булавинова №1967 от 30.12.2003 года по ул. Плотникова, 38. Филиал не функционирует ввиду реконструкции здания под медицинское учреждение.

Санаторий круглогодичный, круглосуточный, подчинен Департаменту здравоохранения Нижегородской области и находится на его бюджете.

Адрес санатория: 603101, Нижний Новгород, Автозаводский район, ул. Ватутина, 10а. Главный врач - Вереш Лариса Александровна.

В санаторий принимаются дети из Нижнего Новгорода и Нижегородской области. Отбор детей в санаторий проводится санаторно-курортной отборочной комиссией. Продолжительность каждого заезда в санатории - 2,5 месяца.

Особое внимание в санатории уделяется лечебной и адаптационной работе с детьми. Сохраняется связь с НИИТО (консультант - старший научный сотрудник Пахомова Н.П.). Поддерживается связь с кафедрой «Неврологии и психиатрии», возглавляемой доктором медицинских наук, профессором Густовым А.В. (консультант - доктор медицинских наук Халецкая О.В.). Сохраняется преемственность в работе с 1-й детской городской больницей, с роддомами №7 и №3, а также участковыми неврологами.

Лечение и адаптация детей проводится с использованием медикаментозной терапии, массажа, ЛФК.

В санаторий принимаются дети со всеми формами ДЦП, в том числе и с самой тяжелой - двойной гемиплегией. В 2006 году принимались в основном дети с тяжелыми формами ДЦП.

С 1 марта по 1 апреля 2007 года были организованы занятия адаптивно-физической культурой с детьми, больными разными формами ДЦП, и наблюдение за ними.

Состав исследуемой и контрольной групп

Исследуемая группа
1. Дмитрий Б. Возраст - 5 лет. Диагноз санатория: ДЦП: двойная гемиплегия, ЗПМР, ЗРР. Назначение ЛФК: увеличение активности движений в суставах верхних и нижних конечностей. Развитие пространственных представлений.
2. Александр А. Возраст - 5 лет. Диагноз санатория: ДЦП: спастическая диплегия, ЗПМР. Церебрально-стеническое состояние. Назначение ЛФК: развитие ручной умелости. Обучать навыкам самообслуживания. Работа с костюмом «Адель».
3. Алексей Г. Возраст - 5 лет. Диагноз санатория: ДЦП: спастическая диплегия, ЗПМР. Церебрально-стеническое состояние. Назначение ЛФК: развитие ручной умелости. Обучать навыкам самообслуживания. Работа с костюмом «Адель».
4. Михаил С. Возраст - 5 год. Диагноз санатория: ДЦП: спастическая диплегия Назначение ЛФК: лечебный комплекс упражнений.
5. Надежда Г. Возраст 6 лет. Диагноз санатория: ДЦП: гиперкинетическая форма Назначение ЛФК: лечебный комплекс упражнений.
6 Светлана С. Возраст - 6 лет. Диагноз санатория: ДЦП: спастическая диплегия, ЗПМР. Церебрально-стеническое состояние. Назначение ЛФК: развитие ручной умелости. Обучать навыкам самообслуживания. Работа с костюмом «Адель».
7. Лена А. Возраст - 4 года. Диагноз санатория: ДЦП: спастическая диплегия, ЗПМР. Церебрально-стеническое состояние. Назначение ЛФК: развитие ручной умелости. Обучать навыкам самообслуживания. Работа с костюмом «Адель».
8. Вера А. Возраст - 4 года. Диагноз санатория: ДЦП: гиперкинетическая форма. Назначение ЛФК: лечебный комплекс упражнений.
9. Люда С. Возраст 6 лет. Диагноз санатория: ДЦП: атонически-остотическая форма. Назначение ЛФК: лечебный комплекс упражнений.
10. Алла Д. Возраст 6 лет. Диагноз санатория: ДЦП: атонически-остотическая форма. Назначение ЛФК: лечебный комплекс упражнений.

2.2 Задачи адаптивной физической культуры детей с ДЦП и принципы коррекционной работы

Задачи адаптивной физической культуры детей с ДЦП можно разделить на несколько групп. В первую группу входят те классические задачи, которые справедливы и в работе со здоровыми детьми - это общеобразовательные, оздоровительные и воспитательные.

Вторую группу составляют двигательные коррекционные задачи, которые целесообразно разделить на основные и вспомогательные. К основным двигательным коррекционным задачам относится поэтапное двигательное развитие детей в той последовательности, которая свойственна здоровым детям.

Для более детальной проработки основных коррекционных задач сформулируем более частные вспомогательные задачи, которые будет решать методист в процессе физического развития:

1. Коррекция порочных установок опорно-двигательного аппарата (конечностей, отделов позвоночного столба).

2. Преодоление слабости (гипотрофии, атрофии) отдельных мышечных групп.

3. Улучшение подвижности в суставах (профилактика и разработка контрактур).

4. Нормализация тонуса мышц (коррекция познотонических реакций).

5. Улучшение мышечно-суставного чувства (кинестезии) и тактильных (кожных) ощущений.

6. Формирование компенсаторной гипертрофии определенных мышечных групп (усиление развития той группы мышц, которая вынуждена взять на себя функции ослабленной, парализованной).

7. Улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.

8. Развитие предметно-манипулятивной деятельности рук (пальцев рук).

9. Формирование вестибулярных и антигравитационных реакций статодинамической устойчивости (равновесия) и ориентировки в пространстве.

10. Формирование различных опорных реакций рук и ног.

11. Общая релаксация (расслабление) организма и отдельных его конечностей.

Следует отметить одну из важнейших особенностей двигательного развития детей, на которую давно обратили внимание крупнейшие отечественные [19] и зарубежные [26] ученые. Было убедительно доказано, что двигательное развитие детей оказывает мощное влияние на их общее развитие, в частности на формирование речи, психики, интеллекта, таких анализаторных систем, как зрительная, слуховая, тактильная, а также в широком смысле, на их поведение.

При стимулировании двигательных функций надо обязательно учитывать возраст ребенка, уровень интеллектуального развития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений следует проводить в игровой форме (17).

Положительное влияние на развитие двигательных функций оказывает использование комплексных афферентных стимулов: зрительных (большинство упражнений проводится перед зеркалом), тактильных (поглаживание конечностей: опора ног и рук на поверхность, покрытую различными видами материи, ходьба босиком по песку и т.д.), температурных (упражнения в воде с изменением ее температуры, локальное использование льда), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами).

На всех занятиях у ребенка формируют способность воспринимать позы и направления движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция, которая нормализует психическую деятельность ребенка, развивает целенаправленность, улучшает понимание речи, обогащает словарь.

Таким путем у ребенка формируются различные связи с двигательным анализатором, что является мощным фактором всего психического развития (14).

Теперь о важнейших принципах коррекционной работы.

1. Ребенок, больной ДЦП, должен быть адаптирован к семье и окружающей среде, и ни при каких обстоятельствах не должен быть изолирован.

2. Нужно учитывать конкретные и реальные цели. Надо принимать во внимание усилие пациента, его намерения должны осуществляться. Все попытки пациента к активным действиям должны поддерживаться.

3. Любое общение с ребенком с ДЦП предлагает щадящий, индивидуальный образ действий. Важным условием является готовность помочь в любой ситуации. Почти каждое движение предполагает демонстрацию (показ). При этом попутно в подробностях объясняются и показываются все движения, а затем просят детей их повторить.

4. Состязания могут также влиять положительно на больных ДЦП.

5. Намеки и знаки детей не должны быть незамеченными. На них тоже надо обращать внимание.

6. Каждое движение требует минимума способности к движениям. Как и лечебная физкультура, терапия игры требует следовать принципам специальных лечебных упражнений. Лечебные упражнения при ложных двигательных примерах могут привести лишь к неправильному развитию или фиксации прежних ошибок. Неверные формы движений откладываются в памяти и отрицательно влияют на дальнейшее развитие.

Для того чтобы добиться хороших результатов, занятия физическими упражнениями у детей с ДЦП должны быть ежедневными и проходить в течение всего дня.

В сложный комплекс восстановительной терапии ДЦП входят: медикаментозная терапия, работа по восстановлению познавательной деятельности и речи, лечебная физкультура, массаж, ортопедический режим и протезирование, при необходимости хирургическое лечение, а также физиотерапевтическое лечение и трудотерапия.

Умелое сочетание всех форм восстановительной работы на всех стадиях заболевания, правильное использование всех видов массажа и ЛФК в этом комплексе являются залогом эффективной реабилитационной терапии ДЦП.

2.3 Организация и методы исследования: педагогические, функциональные, психологические, статистические

Степень тяжести заболевания больных варьирована от легкой до тяжелой.

В работе использованы педагогические, функциональные, психологические, статистические методы.

Педагогическое наблюдение проводилось с целью определения двигательных возможностей больного и его зависимости от вспомогательных средств передвижения. С целью выбора оптимальных исходных положений для выполнения упражнений лечебной гимнастики определен индивидуальный двигательный стереотип больного.

Педагогический эксперимент состоял в проведении занятий лечебной физической культурой в специализированном санатории и сопоставлении положительной динамики двигательных возможностей и психологического состояния больных ДЦП группы, занимавшихся по разработанной программе.

При осмотре больного оценивалась длина нижних конечностей, состояние суставов, степень деформаций опорно-двигательного аппарата и выраженность патологических рефлексов.

Речевые функции больных исследовались по методике специалистов-логопедов санатория ДЦП (Нижний Новгород), включавшей оценку произвольных движений лицевой и мимической мускулатуры, возможностей артикуляционного аппарата, уровня речевой коммуникации.

На первом этапе (ноябрь 2006 г. - март 2007 г.) проведен анализ научной литературы по теме работы; определены цели, задачи и методы исследования.

На втором этапе (март 2007 г.) сформирована группа, проведен педагогический эксперимент.

На третьем этапе (апрель 2007 г.) выполнена обработка результатов исследования, осуществлено оформление квалификационного сочинения.

Кроме того, проведен комплекс упражнений с детьми. Занятия проводились индивидуально под контролем сотрудников санатория. См. Приложение.

Статистические данные являются основой терапии, и отсюда исходят целевые указания. Они должны обобщить все действия, происходящие в течение дня, такие практические вещи, как сидение, продвижение вперед, еда, одевание и раздевание. При этом инструкции всегда направлены на формирование новых функций или способностей.

Если действовать таким образом, то становится возможным обмен наблюдениями, констатациями и исследованиями родителями и терапевтами.

Все лечебные мероприятия, цели и достижения, а также неудачи должны быть зафиксированы письменно. На занятиях с детьми использована методика Н.Н. Ефименко и Б.В. Сермеева. [8]

2.4 Методы оценки достоверности изменений

Наибольшей популярностью при проверке гипотез о равенстве генеральных средних (математических ожиданий) пользуется t-критерий Стьюдента. Критерий Стьюдента был разработан английским химиком У. Госсетом, когда он работал на пивоваренном заводе Гиннеса и по условиям контракта не имел права открытой публикации своих исследований. Поэтому публикации своих статей по t-критерию У. Госсет сделал в 1908 г.

t-Критерий Стьюдента относится к параметрическим, следовательно, его использование возможно только в том случае, когда результаты эксперимента представлены в виде измерений по двум последним шкалам - интервальной и отношений. Нам необходимо выяснить эффективность коррекционных занятий с детьми с ДЦП по определенной методике. С этой целью проводится сравнительный педагогический эксперимент, где группа, состоящая из 10 человек, занимается по новой предлагаемой методике. Рабочая гипотеза заключается в том, что новая, предлагаемая методика окажется более эффективной. Нужно рассчитать достоверность различий и проверить правильность выдвинутой гипотезы.

3. Обсуждение результатов исследования влияния занятий адаптивной физической культурой

3.1 Динамика состояния детей с ДЦП, за которыми велось наблюдение

Таблица №1

№ п/п	Исследуемые дети	походка	di	(di - dcp)	2 (di - dcp)
		До исследования	После исследования
1	Дмитрий Б. 5 л	0	0	0,0	-0,4	0,16
2	Александр А. 5 л	0	0	0,0	-0,4	0,16
3	Алексей Г. 5 л	0	1	1,0	0,6	0,36
4	Михаил С. 5 л.	1	2	1,0	0,6	0,36
5	Надежда Г. 6 л	1	1	0,0	-0,4	0,16
6	Светлана С. 6 л	1	1	0,0	-0,4	0,16
7	Лена А. 4 г	0	1	1,0	0,6	0,36
8	Вера А. 4 г	1	1	0,0	-0,4	0,16
9	Люда С. 6 л	1	1	0,0	-0,4	0,16
10	Алла Д. 6 л	1	2	1,0	0,6	0,36
Х ср	0,6	1,0
Средняя арифметическая разностей (d cp)	0,4
Сумма квадратов разностей (Е (di - d cp) 2)	2,04
Дисперсия (б2)	0,23
Стандартное отклонение (б)	0,47
Стандартная ошиб-ка среднего арифметического (m)	0,15
tкритерий	2,67
p	0,05
tтабл	2,26

Статистические показатели	Среднегрупповые значения
М 1	0,6
М 2	1,0
М	0,4
М (%)	66,6

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Таблица №2

№ п/п	Исследуемые дети	Мышечный тонус	di	(di - dcp)	2 (di - dcp)
		До исследования	После исследования
1	Дмитрий Б. 5 л	1	2	1	0,2	0,04
2	Александр А. 5 л	1	1	0	-0,8	0,64
3	Алексей Г. 5 л	0	1	1	0,2	0,04
4	Михаил С. 5 л.	1	2	1	0,2	0,04
5	Надежда Г. 6 л	1	2	1	0,2	0,04
6	Светлана С. 6 л	2	2	0	-0,8	0,64
7	Лена А. 4 г	1	2	1	0,2	0,04
8	Вера А 4 г	0	1	1	0,2	0,04
9	Люда С. 6 л	1	2	1	0,2	0,04
10	Алла Д. 6 л	2	3	1	0,2	0,04
Х ср	1,0	1,8
Средняя арифметическая разностей (d cp)	0,8
Сумма квадратов разностей (Е (di - d cp) 2)	1,6
Дисперсия (б2)	0,18
Стандартное отклонение (б)	0,42
Стандартная ошиб-ка среднего арифметического (m)	0,13
tкритерий	6,15
p	0,05
tтабл	2,26

Статистические показатели	Среднегрупповые значения
М 1	1,0
М 2	1,8
М	0,8
М (%)	80,0

1) d₁ = x_после - х_до = 1,8 - 1,0 = 0,8

2)

3)

4)

5)

6)

Таблица №3

№ п/п	Исследуемые дети	Моторика рук	di	(di - dcp)	2 (di - dcp)
		До исследования	После исследования
1	Дмитрий Б. 5 л	1	1	0,0	-0,6	0,36
2	Александр А. 5 л	1	2	1,0	0,4	0,16
3	Алексей Г. 5 л	0	1	1,0	0,4	0,16
4	Михаил С. 5 л.	0	1	1,0	0,4	0,16
5	Надежда Г. 6 л	1	1	0,0	-0,6	0,36
6	Светлана С. 6 л	1	1	0,0	-0,6	0,36
7	Лена А. 4 г	1	2	1,0	0,4	0,16
8	Вера А 4 г	1	2	1,0	0,4	0,16
9	Люда С. 6 л	1	2	1,0	0,4	0,16
10	Алла Д. 6 л	1	1	0,0	-0,6	0,36
Х ср	0,8	1,4
Средняя арифметическая разностей (d cp)	0,6
Сумма квадратов разностей (Е (di - d cp) 2)	2,4
Дисперсия (б2)	0,27
Стандартное отклонение (б)	0,51
Стандартная ошибка среднего арифметического (m)	0,16
tкритерий	3,75
p	0,05
tтабл	2,26

Статистические показатели	Среднегрупповые значения
М 1	0,8
М 2	1,4
М	0,6
М (%)	75,0

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Вывод: Проанализировав таблицы, можно сделать следующий вывод.

По большинству показателей положительная динамика в исследуемой группе после проведения занятий ЛФК по предложенной методике становится выше.

Заключение

Данную работу можно использовать как научно-методическое пособие при реабилитации детей с ДЦП, так как в ней описаны наиболее распространенные методы физической реабилитации и наиболее эффективные.

По данной теме было проанализировано 26 источников научно-методической литературы и выбраны наиболее эффективные и относительно дешевые, простые в применении методы физической реабилитации детей с ДЦП.

Все описанные средства физической реабилитации дают положительные результаты и хорошо сочетаются друг с другом.

Результаты реабилитации будут намного выше, если детям с ДЦП будут оказывать внимание 24 часа в сутки. Поскольку методистов физической реабилитации очень мало, а детей с ДЦП так много, то активное участие в их лечении должны принимать и родители. Для этого их нужно специально обучить и объяснить, что, когда и как нужно делать, чтобы помочь своим детям.

Наибольшую актуальность проблема детского церебрального паралича получила за последнее десятилетие, так как заболевание это стало встречаться значительно чаще. К изучению этой патологии приковано внимание многих ученых не только у нас, но и за рубежом. Однако до настоящего времени мало изучена распространенность детского церебрального паралича. Данные литературы о распространенности заболевания не дают сведении о возрастно-половой структуре, распределении больных по формам заболевания. Отсутствие этих данных затрудняет определение нормативов потребности больных с детским церебральным параличом в сети специализированных учреждений.

Объект исследования: дети в возрасте от 1 года до 6 лет, страдающие ДЦП, проходящие лечение и адаптацию в санатории Автозаводского районного отдела здравоохранения г. Нижнего Новгорода.

Предмет исследования: изменение двигательной способности детей с ДЦП под влиянием средств и методов АФК.

Выводы.

В ходе работы над квалификационным сочинением были решены следующие задачи.

2. Проанализировано 26 научно-методическую литературу по данной теме.

3. Изучены формы ДЦП.

3. Дана достаточно подробная характеристика средствам физической реабилитации, используемым при ДЦП.

4. Проанализированы изменения двигательной способности детей с ДЦП под влиянием средств и методов АФК (в группах, проходящих лечение и адаптационные мероприятия в санатории Автозаводского районного отдела здравоохранения г. Нижнего Новгорода).

Методы исследования.

В данной работе используется метод анализа научно-методической литературы. Организован педагогический эксперимент с двумя группами детей с ДЦП.

Проведено наблюдение за двумя группами детей (по 10 человек в каждой), больных ДЦП, проходящих лечение в санатории Автозаводского района г. Нижнего Новгорода.

Теоретическая значимость. На основании анализа научно-методической литературы выявлены наиболее распространенные средства и методы физической реабилитации при ДЦП.

Практическая значимость. Использованный автором квалификационного сочинения комплекс упражнений может быть эффективно использован для детей, больных ДЦП.

Основные положения, выносимые на защиту.

Представленный комплекс упражнений оказывает положительное влияние на развитие двигательных способностей детей с ДЦП (равновесие, ориентация в пространстве, быстрота реагирования, мелкая моторика). Применение АФК положительно влияет и на эмоциональную сферу, и на психический статус ребенка.

Структура и объем квалификационного сочинения. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 26 наименований работ отечественных авторов. Материал изложен на страницах, содержит таблицы, диаграмм и 10 страниц приложения.

Библиография

1. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей. М., 1971.

2. Болезни нервной системы. Руководство для врачей в двух томах. Том 2. Под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. Издательство «Медицина», М.: 1995.

3. Большая медицинская энциклопедия. Главный редактор академик Б.В. Петровский. Том 7. Издание третье. Издательство «Советская энциклопедия, М., 1977.

4. Бортфельд С.А. Двигательные нарушения и лечебная физкультура при детском церебральном параличе. «Медицина», 1971.

5. Гончарова М.Н., Гринина А.В., Мирзоева И.И. Реабилитация детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. Л. «Медицина», 1974.