Обезболивание, премедикация и психологическая подготовка пациента при лечении кариеса

Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет (ГОУ ВПО НГМУ)

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра терапевтической стоматологии

УИРС

«Обезболивание, премедикация и психологическая подготовка пациента при лечении кариеса»

Выполнил: студент 2 курса 3 группы

стоматологического факультета

Волков В. О.

Проверила: Попова Л. Г.

Новосибирск

2010



Содержание

Введение

Цели и задачи премедикации и анестезиологии в стоматологии

Предварительная подготовка пациента при проведении анестезии

Премедикация

Препараты, используемые для премедикации

Методы анестезии в стоматологии

Местная анестезия

Методики местной анестезии

Общие осложнения при местной анестезии

Местноанестезирующие препараты

Препараты для общей анестезии (наркоза)

Список литературы



Введение

Премедикация - предварительная медикаментозная подготовка больного к анестезиологическому пособию и хирургическому вмешательству, с целью снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии, производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат.

Анестезимя (греч. ?????????? -- без чувства) -- явление уменьшения чувствительности какой-либо области тела или органа, вплоть до полной её потери.

По опросам психологов изучающих особенности поведения пациентов во время стоматологического лечения, главным травмирующим фактором является страх боли во время лечения и процедуры проведения самой анестезии. Странно, потому что опросы проводимые уже после лечения показывают, что 94 процента пациентов отмечают ощущения возникшие во время анестезии и лечения как малозначимыми и не трудными. Странно еще и потому, что практически все опрошенные были предварительно информированы о том, что современная стоматология вполне успешно проводит процедуры обезболивания. Соответственно психологи сделали вывод о том, что главным фактором не вполне комфортного поведения пациентов является страх. Учитывая, что недавнее советское прошлое когда лечение проводилось без какой-либо анестезии, отсутствие в мировой стоматологии высокоэффективных анестетиков давало подтверждения обоснованности появления подобных опасений.

Ситуация коренным образом изменилась с появлением современных анальгетиков, правильной техники их использования, безопасным применением средств для премедикации, специальных, психологически оправданных методик расслабления пациентов и правильным постпроцедурным контролем боли.

Что касается самих анестетиков, то ситуация предельно ясна. Купить их и ввести в практику не является какой либо проблемой, да и цена не столь высока, что бы стала препятствием для практически повсеместного применения.

По-поводу же правильной техники проведения анестезии стоит упомянуть, что и принципы и техника проведения обезболивания не являются для врачей тайной за семью печатями и только внимательное и последовательное их изучение дает в руки докторов эффективный механизм анестезии.

По-поводу же психологии ситуация несколько более сложная. В основном выделяется несколько моментов. Еще в 1963 году Egberg и сотрудники проверяя кровяное давление и частоту пульса пациентов перед наркозом отметили, что вышеназванные показатели чаще были в норме если перед операцией анестезиолог подробно объяснял больным особенности и безопасность предстоящей процедуры. Пациент понимающий механизмы и обретший уверенность в компетентности врача гораздо спокойнее реагирует на все процедуры нежели тот который не ясно представляет себе, что ему предстоит. Врач должен иметь достаточно времени для предварительного общения с пациентом, подробного объяснения как он может добиться абсолютной безболезненности и комфортности процедур обезболивания.

Пациенты должны знать, что перед тем как ввести препарат врач предварительно обезболивает само место вкола иглы достаточно сильным, высококонцентрированным обезболивающим гелем, затем вводится незначительное количество анестетика и через три-пять минут остальная порция препарата. Все это позволяет получать максимально комфортное состояние у пациентов и после не долгого опыта подобной процедуры у пациентов начисто пропадает чувство страха, тревожности а некоторые даже расслабляються настолько, что врачу приходиться бороться со спокойным и размеренным сном у пациентов в кресле.

Иногда совсем простое общение с добрым и уверенным доктором значит гораздо больше чем все новомодные методики.



Цели и задачи премедикации и анестезиологии в стоматологии

Анестезиология в значительной степени способствует развитию стоматологии, позволяет расширить объем и характер проводимых лечебных мероприятий как в хирургических, так и в терапевтических отделениях поликлиник и стационаров. В настоящее время трудно себе представить работу стоматологов без хорошо организованной анестезиологической службы, обеспечивающей эффективное и безопасное обезболивание, интенсивную терапию и реанимацию.

В ответ на любое лечебное воздействие у пациента может возникнуть стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза: нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процессов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. Любой отрицательный момент: шум или вибрация бормашины, вид инструментов, следы крови на тампоне, болевой раздражитель -- вызывает негативную реакцию пациента, степень которой зависит от его индивидуальной психологической реактивности.

Таким образом, главной задачей анестезиологии у является обеспечение спокойного поведения пациента, независимо от характера и объема вмешательства, психического и вегетативного статуса, болезненности и травматичности стоматологических манипуляций.

Основные задачи обезболивания в стоматологической поликлинике:

обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности

устранение психоэмоционального напряжения

спокойное поведение пациента

наблюдение за управляемостью обезболивания

предупреждение аспирации слизью, кровью, рвотными массами и инородными телами -- удаленными зубами, пломбировочными и слепочными материалами

выбор анестетика и наркотика, наименее токсичного для пациента

обеспечение профилактики функциональных нарушений организма

быстрая реабилитация

оказание квалифицированной стоматологической помощи

обеспечение максимальных удобств для работы стоматолога

минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода пациентов из поликлиники

Цели премедикации в стоматологии:

снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности

предупреждение осложнений, вызываемых стрессом

облегчение стоматологического лечения

уменьшение вводимого количества местного анестетика

проведение более длительного вмешательства под местной анестезией

стабилизация показателей гемодинамики

подавление рвотного рефлекса, повышенного слюноотделения и т.д.

Основные задачи премедикации:

создание психического и эмоционального покоя перед анестезией и вмешательством

облегчение введения в наркоз и снижение концентрации наркотических веществ во время наркоза

предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анестезии и операции

уменьшение саливации и секреции желез трахеобронхиального дерева.

Предварительная подготовка пациента при проведении анестезии

Обследование.

Подготовка пациента к стоматологическому вмешательству под местным или общим обезболиванием должна проводиться строго индивидуально с учетом его возраста, общего состояния, характера стоматологического заболевания и вида анестезии. Во избежание неожиданностей во время анестезии, связанных с индивидуальной повышенной чувствительностью или непереносимостью каких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анамнез, уточнить наличие у пациента необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса, склонности к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх.

Имеет значение и семейный анамнез: данные о непереносимости ближайшими родственниками каких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генетически передалась. Важно выяснить, состоит ли пациент на диспансерном учете у других специалистов. Ясное представление об общем состоянии пациента и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является профилактикой возможных осложнений при проведении местного и общего обезболивания.

Психологическая подготовка.

На врача возлагается задача защитить пациента от отрицательных эмоции в связи с предстоящим вмешательством. Условиями благоприятного проведения анестезии и операции являются правильный психологический подход к пациенту и надлежащий подход к родителям если ваш пациент ребенок. Чтобы добиться спокойного поведения пациента, врач должен войти с ним в контакт, проявляя при этом терпение и выдержку. Немаловажное значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойство, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка, и он становится неуправляемым. Вот почему деонтология и этика врача-анестезиолога имеют особенно важное значение.

Общесоматическая подготовка.

В доанестезиологическом периоде она должна быть направлена на восстановление нарушенных функций. Характер лечебных мероприятий, назначение фармакологических препаратов при подготовке пациента к анестезии и операции зависят от сопутствующих соматических заболеваний. При заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических заболеваниях необходимы заключение специалистов (невропатолога, кардиолога, нефролога, эндокринолога, аллерголога) и выполнение их рекомендаций.

Перед операцией (особенно в полости рта), которая должна быть выполнена под наркозом, в общесоматическую подготовку включают санацию полости рта, носа, носоглотки, так как сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назотрахеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение при интубации трахеи через нос), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в трахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение составляют пациенты с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, которых оперируют по экстренным показаниям.

Премедикация

В современной анестезиологии ведущая роль в комплексе мероприятий, связанных с проведением комбинированного обезболивания, отводится фармакологическим средствам, избирательно воздействующим на антиноцицептивные (противоболевые) системы организма. При этом сохранение защитно-приспособительных реакций достигается рациональным использованием предварительной медикаментозной подготовки, или премедикации.

Предварительная, или непосредственная, премедикация, выполняющая роль нейровегетативной защиты, является на начальном этапе ответственным и наиболее важным компонентом комбинированного обезболивания.

В отечественной стоматологии комбинированное обезболивание было внедрено Ю.И. Вернадским в I960 г. в виде методики местного потенцированного обезболивания. Применительно к амбулаторным стоматологическим операциям седативно-транквилизирующая подготовка больного (премедикация) активно разрабатывалась под руководством академика Н.Н. Бажанова, взявшего за основу премедикации в стоматологии концепцию системного механизма эмоционального стресса академика К.В. Судакова(1981).

Известно, что любое стоматологическое вмешательство предполагает нарушение психического равновесия больного, степень выраженности которого во многом зависит от личностных особенностей пациента. Как правило, в ожидании стоматологического приема, начала лечения, операции у пациентов наблюдаются те или иные психоэмоциональные изменения: у одних появляется необоснованная эйфория, недооценка серьезности операции, у других - замкнутость, тоска, депрессия; чаще всего отмечаются выраженное беспокойство, волнение, страх, тревога, нарушающие гомеостаз и осложняющие проведение анестезии. Все эти изменения психики обычно обратимы и в данном случае характеризуют степень проявления психоэмоционального стресса. Именно в этот момент возникают такие психовегетативные осложнения различной степени проявлений и опасности, как обморок, гипертонический криз, истерическая слепота, аритмии, неврологические расстройства и даже случаи внезапной смерти.

Анализируя летальность в амбулаторной стоматологии за последние 30 лет, Ассоциация дантистов Великобритании отмечает снижение психовегетативных осложнений за счет применения седативной подготовки пациентов.

Многолетний опыт анестезиологического обеспечения больных в клиниках хирургической стоматологии МГМСУ свидетельствует о необходимости прогнозирования психовегетативных осложнений посредством эффективной коррекции эмоционального стресса с учетом физиологического состояния пациента, особенностей его нервной деятельности, психоэмоционального напряжения и степени выраженности вегетативных реакций организма.

По мнению Стош В.И. условно можно выделить четыре компонента болевой реакции: сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный.

Наиболее широко распространена, так называемая, седативная премедикация:

Препараты, используемые для седативной премедикации:

седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.)

бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.)

препараты других химических групп (триоксазин и др.)

Показания к использованию седативной премедикации

Выраженный (непреодолимый) страх перед лечением, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия, настойчивое желание пациента.

Препараты, используемые для премедикации

Седативные препараты растительного происхождения:

Настойка валерианы - 60 капель

Настойка пустырника - 30 капель

Корвалол, валокордин или валосердин - 30 капель

Методика применения - Перорально за 15-20 минут до лечения

Бензодиазепиновые транквилизаторы:

Диазепам ( сибазон , седуксен , реланиум , валиум ) - является препаратом выбора при проведении седативной премедикации перед стоматологическим вмешательством, в том числе при лечении детей.

Фармакологическое действие: оказывает успокаивающее, противотревожное действие, снижает мышечный тонус, обладает противосудорожным эффектом.

Методика применения: по данным различных авторов разовая доза для взрослых при приеме внутрь (за 30-45 мин до стоматологических процедур) составляет 5-15 мг, для детей от 3 до 7 лет - 2 мг, от 7 лет и старше - 3-5 мг (или 0,1 мг/кг. массы тела).

Кроме того, один из вариантов назначения диазепама - прием 1 таблетки диазепама вечером перед сном и затем еще 1 утром перед визитом к стоматологу также в большинстве случаев является достаточным для достижения необходимого седативного эффекта.

При внутривенном или внутримышечном введении в условиях стоматологического стационара средняя доза составляет 2 мл 0,5% раствора. Седативный эффект наблюдается уже через несколько минут после внутривенного или через 30-40 минут после внутримышечного введения.

Побочное действие: в высоких дозах может вызвать мышечную слабость, сонливость, вялость, атаксию, головокружение, сухость во рту. При внутривенном введении возможны флебиты.

Противопоказания: не применяют при тяжелых формах почечной и печеночной патологии, миастении и во время беременности. Требуется осторожность при амбулаторном назначении. В этих случаях необходимо наблюдать пациентов в поликлинике после лечения, до восстановления скорости психомоторных реакций или приглашать их с провожатыми. После применения препарата (длительность эффекта диазепама - 4-6 часов) не рекомендуется заниматься работой требующей физического и умственного напряжения, быстроты реакций (в т.ч. не рекомендуется вождение автомобиля).

Лекарственные взаимодействия: алкоголь, снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства и нейролептики группы фенотиазина резко усиливают действие диазепама.

Феназепам - аналогичен диазепаму, более сильный препарат, используется в дозировке 0,5-1 мг за 30-45 минут до вмешательства. Повышение дозы более 1 мг не усиливает седативного действия препарата, а лишь провоцирует прогрессирование побочных эффектов. Г.А. Хацкевич рекомендует прием фенозепама в дозировке 0,25 мг у детей младшего школьного возраста (при наличии показаний), так как у данной категории детей этот препарат оказывает более приемлемое действие, чем диазепам. Прием диазепама может вызвать плаксивость, потерю способности ребенка сосредоточиться и адекватно контактировать с врачом.

Мидазолам (Дормикум) - снотворный препарат, тем не менее ряд авторов рекомендуют его и для премедикации, так как препарат удобен тем, что седативный эффект наступает практически сразу (через 30-60 с., максимально через 3-5 мин). Однако в дальнейшем развивается выраженная сонливость. Продолжительность эффекта 2-4 часа. Доза для взрослых 7,5 мг (1/2 таблетки по 15 мг) перорально.

Препараты других химических групп

Триоксазин - оказывает умеренное транквилизирующее действие без сонливости и интеллектуальной заторможенности, не расслабляет скелетные мышцы. Препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению бензодиазепинов. Выпускается в таблетках 0,3 г. За 30-40 минут до вмешательства взрослому пациенту дают 1-2 таблетки препарата. Для детей дозировка составляет 1/4 - 1/2 таблетки в соответствии с возрастом.

Методы обезболивания в стоматологии

Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, вплоть до очень интенсивной боли, с которой связан, возникающий у многих пациентов страх перед посещением стоматолога. Таким образом, негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания у таких пациентов влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу.

Кроме того, современные пациенты предъявляют все большие требования к комфортности стоматологического лечения. Качество анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства играет наиважнейшую роль в создании обстановки комфортности и во многом ее обуславливает. Тот факт, что выполнение обезболивания является необходимой и неотъемлемой частью стоматологического лечения на сегодня уже не вызывает сомнения.

Методы обезболивания в стоматологии могут быть:

немедикаментозные

медикаментозные

К немедикаментозным методам обезболивания относятся:

психотерапия (гипноз)

электрообезболивание (электроанальгезия)

аудиоанальгезия и другие

Для проведения указанных методов обезболивания требуется дополнительная подготовка врачей и наличие специального оборудования, а получаемый эффект не всегда значим для клиники, поэтому, указанные методы не получили широкого распространения в практике.

Медикаментозными методами обезболивания являются:

местная анестезия

инъекционное обезболивание

аппликационное обезболивание

общая анестезия.

В стоматологии с целью обезболивания наиболее широко используются медикаментозные методы, среди которых наибольшую распространенность в клинике получила местная анестезия, которая включает в себя инъекционные и аппликационные методы. Общее обезболивание (наркоз) в стоматологии используют ограниченно и строго по показаниям.

Местная анестезия

Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без отключения сознания пациента; воздействие в данном случае осуществляется на периферические отделы нервной системы.

Различают:

инъекционная анестезия (инфильтрационная, проводниковая анестезия)

неинъекционная анестезия (химический, физический, физико-химический).

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить лишь поверхностное обезболивание тканей при помощи лекарственных средств (аппликационный метод), воздействие низкой температурой, лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).

При инъекционной анестезии раствор анестетика вводят в ткани с помощью полой иглы или под высоким давлением специальным инъектором (безыгольный способ).

Инъекционные методы:

инфильтрационная анестезия

проводниковая анестезия

Показания к проведению местного обезболивания

Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью: операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта.

Ослабленные больные, престарелый и старый возраст.

Лица с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Противопоказания к проведению местного обезболивания:

выполнение длительных и травматичных операций

непереносимость и повышенная чувствительность к местным анестетикам

выраженная лабильность или неполноценность психики больного

Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, по причине изменения соотношения и объема тканей после введения местного анестетика.

Особенности проведения местной анестезии у пациентов группы риска

Введение во внутреннюю среду организма местного анестетика может вызвать аллергические реакции, а также общетоксическое действие при его передозировке или недостаточности систем его метаболизма и выведения.

Попадание в организм катехоламинов в составе местной анестезии, которые используются в качестве вазоконстрикторов, в достаточных концентрациях может приводить к повышению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемии и другим нежелательным последствиям.

Особенно опасными могут быть компоненты местноанестезирующего препарата у так называемых пациентов группы риска.

К пациентам группы риска можно отнести следующие категории:

пациенты с сопутствующей общесоматической патологией

пациенты, испытывающие повышенную тревожность и страх перед лечением

беременные и кормящие женщины

По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме (Стош В.И. и др., 1998). По другим данным ( Daublander M . et al ., 1997) факторы риска имеют 45.9% пациентов, причем частота осложнений местной анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых по данным тех же авторов). Особенно много соматически отягощенных пациентов (до 70-80%) можно встретить среди лиц пожилого возраста.

Несмотря на все выше указанные опасности проведения местной анестезии, отсутствие адекватного обезболивания у пациентов группы риска еще более опасно и может повлечь за собой различные осложнения за счет наличия стрессорной реакции организма на боль. В подтверждение этому служат данные Gotzak R . A . et al . (1992), которые установили, что при проведении стоматологических вмешательств без анестезии у пациентов происходит более значительный подъем АД, чем у тех, которым применялось местное обезболивание (у них имел место лишь транзиторный подъем АД в момент вкола иглы). Поэтому при проведении обезболивания врачу необходимо решить следующие задачи:

Во-первых , местная анестезия должна быть максимально эффективна и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства.

Во-вторых , необходимо свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местноанестезирующего препарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов).

Для выполнения этих задач стоматологу необходимо уметь ориентироваться во всем разнообразии предлагаемых различными производителями местноанестезирующих препаратов, а именно:

оценить основные фармакологические параметры действия различных местных анестетиков (длительность действия, период полувыведения, токсичность и т. д.)

возможность сочетания с различными вазоконстрикторами в различных концентрациях

возможность использования анестетика без вазоконстриктора

обратить внимание на наличие или отсутствие в составе местноанестезирующего препарата консервантов и стабилизаторов



Методики местной анестезии

Аппликационная (поверхностная) анестезия

Технически наиболее простым способом местной анестезии тканей является поверхностная, или аппликационная (от лат. appli-catio - прикладывание), которую по механизму действия можно отнести к инфильтрационной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирующее средство. Для этого используются различные лекарственные формы анестетиков (растворы, мази, гели или аэрозоли), содержащие местные анестетики в высокой концентрации.

Поверхностная анестезия показана при различных малотравматичных вмешательствах, к которым относятся удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизистых абсцессов, болезненные манипуляции у края десны, удаление зубного камня, припасовка коронок и мостовидных протезов. Кроме того, она применяется для снижения рвотного рефлекса во время снятия слепков и для временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит). А.Ж. Петрикас (1997) описал обезболивание центральных верхних резцов при внутриназальном подведении аппликационного анестетика, при котором достигается блокада носонебного нерва.

Однако наряду с достоинствами аппликационные способы обезболивания имеют и существенные недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для обеспечения проникновения их в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации так же быстро, как и при внутривенном введении (Bennett, 1984). Это характерно в большей степени для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени - для средств, плохо растворимых в воде (средства на бензокаиновой и лидокаиновой основе). В результате при применении аппли-анестезии является обеспечение при проведении инъекционного обезболивания психологического комфорта пациента и лечащего врача, поскольку проведение инъекции осложняется страхом боли, обморочными состояниями и прочими негативными психофизиологическими реакциями больных. По данным M.D.W. Lipp (1998), две трети пациентов оценивают ощущения от уколов как неприятные и хотели бы их избежать.

Нанесенные анестетика производится с помощью ватного или марлевого тампона, местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают сквозь поверхность слизистой или поврежденной (но не интактной) кожной ткани на глубину до нескольких (2-3) миллиметров и вызывают блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в точечном нанесении аппликационного анестетика на 2-3 минуты, после чего его следует тщательно удалить.

Диплен ЛХ

Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции очень удобной нам представляется недавно разработанная отечественная самоклеящаяся пленка "Диплен ЛХ". Она имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. В основу положено пленочное покрытие "Диплен", которое состоит из двух совмещенных слоев - гидрофильного и гидрофобного. Пленка обладает сорбционной способностью, защитными свойствами (непроницаема для микрофлоры) и паропроницаемостью. В состав средства "Диплен ЛХ" входят: антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром активности в отношении микрофлоры полости рта, анестетик лидокаина гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое пленки бриллиантовый зеленый.

Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают необходимого размера кусок пленки и клеящейся стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Для обезболивания и одновременно антисептической обработки места вкола иглы достаточно небольшого кусочка. После наклеивания пленки оба эффекта развиваются уже через 60-90 секунд. Ее ярко-зеленый цвет облегчает врачу ориентацию в полости рта. Пленку не удаляют - ни перед инъекцией, прокалывая ее иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболезненному его состоянию после прекращения действия введенного раствора местного анестетика. Через 10-12 часов пленка, как правило, сама полностью рассасывается. Научно и клинически обоснована достаточность небольшой концентрации препаратов в пленке: 10 мкг/см3 хлоргексидина биг-люконата и 30 мкг/см2 лидокаина гидрохлорида. Благодаря этому пленка не обладает местнораздражающим, общетоксическим, сенсибилизирующим, мутагенным действием и активно влияет на микрофлору полости рта, включая строгие неспорообразующие анаэробные виды. Кроме того, у нее нет неприятного запаха и вкуса, она не вызывает дискомфорта и каких-либо отрицательных ощущений у пациентов. Благодаря своим свойствам самоклеящаяся пленка "Диплен ЛХ" имеет широкие показания к применению в стоматологической практике

Физический метод обезболивания - анестезия охлаждением

Сущность данного метода заключается в достижении поверхностной анестезии путем нанесения на мягкие ткани (кожа, слизистые) жидкости с низкой температурой кипения, что приводит к быстрому охлаждению тканей, при этом нервные окончания теряют чувствительность, наступает анестезия охлажденного участка. Классическим «замораживающим» агентом является хлорэтил.

Хлорэтил ( Aethylii chloridum ) -- прозрачная бесцветная жидкость, кипит при температуре 12-13° С, превращаясь в прозрачный газ. Форма выпуска -- ампулы 30-60 мл с запаянным стеклянным капилляром или специальными герметическими затворами. Относится к веществам для ингаляционного наркоза. В настоящее время применяется ограниченно.

Показания к местному обезболиванию хлорэтилом

Удаление подвижных зубов (особенно молочных)

Вскрытие поверхностных абсцессов (подслизистых и подкожных)

Предупреждение распространения гематомы (при травме мягких тканей лица, при травмировании сосуда иглой во время проведения анестезии)

Методика применения

При применении хлорэтила для обезболивания в полости рта операционное поле необходимо высушить и обложить ватными валиками для предупреждения смешивания препарата со слюной.

Обезболивание тканей хлорэтилом проводят струей препарата, распыляя хлорэтил на расстоянии 30 см от операционного поля. Охлажденная ткань белеет, покрывается инеем и становится твердой.

Стоматологическое вмешательство проводится немедленно, так как обезболивающий эффект кратковременен.

Недостатками при использовании хлорэтила является возникновение резкой болезненности в первые мгновения контакта струи препарата с тканями, это может вызвать непроизвольные движения пациента и попадание струи препарата на участки, расположенные вне области вмешательства, особенно учитывая большое расстояние от операционного поля при распылении хлорэтила. Кроме того опасность представляет передозирование хлорэтила в связи с общим токсическим действием препарата (особенно при вдыхании паров хлорэтила), а также возможность образования ожогов (точнее, обморожений мягких тканей) в зоне применения препарата.

Фармэтил ( Pharmaethyl ) -- аналогичный анестезирующий препарат фирмы Septodont .

По своим замораживающим свойствам превосходит хлорэтил, температура кипения препарата ниже. Обезболивающий эффект также более надежен. Главное преимущество препарата состоит в том , что он абсолютно не вызывает ожоги. Действующим началом препарата является дихлоротетрафлюорэтан. Распыляют фармаэтил из флакона расстоянии 2-4 см от операционного поля. Состав: дихлортетрафлуоретана -- 99,95%, мятного масла -- 0,06%.

Недостатки препарата: кратковременность замораживающего и обезболивающего действия, опасность попадания в дыхательные пути как пациента, так и врача. При замораживании здоровых зубов, особенно при передозировании препарата отмечается болевая реакция пульпы.

Инфильтрационная методика

Инфильтрационная методика местной анестезии - наиболее частый вариант обезболивания в стоматологии.

При оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, альвеолярном отростке и других областях используется прямое инфильтрационное обезболивание, а при операции удаления зуба и костных вмешательствах на альвеолярном отростке челюстей - непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубоколежащие ткани, на которых проводят операцию.

Таким образом, инфильтрационная анестезия может быть выполнена инъекцией под слизистую оболочку, под надкостницу, внутрикостно (интрасептально), интралигаментарно. В клинике при проведении инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор вводят в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее. При инъекции шприц держат в правой руке тремя пальцами (в виде "писчего пера") так, чтобы первый палец свободно доставал до конца поршня шприца. Иглу вводят под углом 45 градусов к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки скосом к кости, а первый палец располагается на поршне. Анестетик в количестве 1,5-2 мл вводят медленно, чтобы избежать сильных болевых ощущений от расслаивания тканей раствором; при необходимости продвинуть иглу вглубь тканей или вдоль альвеолярного отростка следует на пути ее продвижения выпускать анестетик, дабы снизить болевые ощущения и предотвратить гематомы от поврежденных сосудов.

С небной стороны при инфильтрационной анестезии вкол иглы проводят на границе небного отростка верхней челюсти с альвеолярным, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, окружающей проходящие здесь нервные стволы. Количество вводимого анестетика в этой области не должно превышать 0,5 мл.

С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти инфильтрационная анестезия проводится в месте перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область. Количество вводимого анестетика не превышает 0,5-1 мл, при этом достигается обезболивание периферических веточек язычного нерва.

При проведении операции удаления зуба и операций на кости альвеолярного отростка челюстей инфильтрационную анестезию по переходной складке осуществляют введением анестетика под слизистую оболочку. Введение анестетика под надкостницу проводить не следует, так как это приводит к болевым ощущениям не только во время проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде. Раствор анестетика хорошо диффундирует через надкостницу в костную ткань - обезболивание наступает через 5-7 минут.

Поднадкостничное введение местного анестетика может быть проведено при вмешательстве на пульпе.

При обезболивании 2-х зубов, отдаленных друг от друга, иглу между инъекциями следует менять, так как кончик иглы инфицируется.

Интрасептальная анестезия

Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и состоит во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии.

Этими путями являются:

- костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна,иннервирующие периодонт и пульпу;

- внутрисосудистое русло - раствор проникает и распространяется по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства.

Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей и обескровливание тканей пародонта, клинически определяемое побелением десны вокруг места инъекции и усиливающее обезболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных волокон.

Таким образом, при интрасептальной анестезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, возникновение гемостаза создает дополнительные удобства при проведении кюретажа и других хирургических операций на твердых и мягких тканях пародонта (лоскутные операции, операции имплантации).

При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводится небольшой объем раствора - 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро (в течение не более одной минуты) и характеризуется редким возникновением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ возможно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.

К недостаткам способа можно отнести довольно ограниченную обезболиваемую область, захватывающую только соседствующие с местом инъекции ткани, непродолжительный период анестезии пульпы зубов, обусловленный рассасыванием небольшого количества вводимого раствора, а также неприятный вкус, который может возникнуть у пациента при случайной утечке местноанестезирующе-го раствора из места его введения.

Техника интрасептальной анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу 27 размера, которой под углом 90 градусов к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,4 мл раствора. Необходимо более подробно остановиться на двух особенностях техники выполнения интрасептальной анестезии.

Точка вкола иглы должна находиться на линии, мысленно проведенной посередине между двумя соседними зубами; вертикальный размер ее соответствует месту, в котором вводимая игла попадает в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где наиболее показано применение интрасептальной анестезии, кортикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки. Поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будут меньше именно в этом месте, способствуя успешному выполнению способа. Как правило, костная ткань перегородки располагается на 2-4 мм ниже выступа десны, но из-за заболеваний пародонта это расстояние может изменяться в значительной степени. Для более точного определения расположения перегородки нужно использовать рентгеновские снимки.

При введении местноанестезирующего раствора должно ощущаться отчетливое сопротивление движению поршня, которое лучше выражено при использовании обычных шприцев. Наличие сопротивления является признаком того, что раствор вводится не в мягкие, а в костные ткани.

Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенаправить иглу и повторить ее погружение на большую глубину.

Этот способ анестезии эффективен, прост, малотравматичен и не сопровождается постинъекционной болью.

Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия

Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия стала шире применяться во всех разделах стоматологии. Принцип ее заключается во введении анестезирующего раствора в периодонт под давлением, необходимым для преодоления сопротивления тканей.

Внутрисвязочная анестезия, как и интрасептальная, относится к пародонтальным способам местной анестезии. Обозначение "Внутрисвязочная анестезия" не вполне корректно, так как инъектор непосредственно в связку не вводится, но все же большинство авторов использует именно этот термин.

Особенностью интралигаментарной анестезии является тот факт, что обезболивающее средство вводят под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, то только незначительная часть раствора распределится вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия Lamina cribriformis пройдет во внутрикостное пространство альвеолярной кости, распространяясь отсюда до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии.

По многим свойствам интралигаментарная анестезия выделяется из группы инфильтрационных способов местной анестезии:

минимальный латентный период: анестезия наступает на 1-й минуте с момента инъекции

максимальный эффект развивается сразу и держится до 20-й минуты

техника анестезии достаточно проста и овладеть ею легко

проведение интралигаментарной анестезии практически безболезненно

отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции

Последнее свойство очень важно не только для взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой. Особенно полезным мы считаем этот способ в детской практике, так как:

- предотвращено образование гематомы и возможное послеоперационное жевание онемевшей губы, языка или щеки;

- легче проводить коррекцию прикуса после терапевтических вмешательств;

- потенциальная токсичность препаратов маловероятна из-за минимального количества используемого раствора.

Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Предъявляемые к ним требования таковы:

создание и поддержание достаточно высокого давления во время инъекции

наличие системы дозированного выведения раствора

наличие угловой насадки или поворотной головки для изменения угла наклона иглы по отношению к зубу

должны быть выполнены из материала, выдерживающего различные способы стерилизации

небольшой вес, простота и удобство в работе

Применяемые инъекторы за счет редуктора увеличивают мышечную силу руки врача и позволяют развивать сильное давление.

Поскольку эффективность обезболивания в большой степени зависит от технических возможностей инструментов, приведем краткие характеристики шприцев нового поколения, которые используются в настоящее время для проведения интралигаментарной анестезии.

Рекомендуемая для инъекций игла должна иметь наружный диаметр не более 0,3 мм, при этом внутренний диаметр канюли составляет 0,03 мм; длина иглы может быть 10, 12 или 16 мм. Ее особенностью является способность изгибаться, не ломаясь. Поскольку ширина периодонтальной щели составляет 0,05-0,36 мм в средней части корня, то иглу не вводят глубоко, а раствор проталкивается под давлением.

Применяемый для интралигаментарной анестезии карпулированный местноанестезирующий раствор должен содержать анестетик амидного ряда и обязательно вазоконстриктор.

Техника проведения интралигаментарной анестезии.

После удаления налета и антисептической обработки (например, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в пе-риодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30 градусов к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем развивается максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 сек, в результате чего раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей.

Иногда при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости. Такое возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы либо при закупорке самой иглы. В первом случае следует изменить положение иглы, во втором - проверить, проходит ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика: если в области вкола иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо обязательно изменить ее положение. Клиническим признаком правильно проводимой анестезии является ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.

Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба требуется 0,12-0,18 мл раствора. Основное требование - медленное его введение. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводится в течение 7 сек. Для однокорневого зуба введение повторяется 2-3 раза с интервалом 7 сек. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу: следует подождать еще 10-15 сек, чтобы раствор не вышел обратно.

Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дистальной), то есть у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двухкорневых - 0,24-0,36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик учебного корня) - 0,36-0,54 мл.

Клинические рекомендации по применению интралигаментарной анестезии.

При консервативных вмешательствах (лечении зубов по поводу кариеса и пульпита), а также препарировании зубов под коронки во время анестезии необходимо осторожно вводить иглу в пародонт на глубину не более 2-3 мм и очень медленно выпускать раствор, строго соблюдая паузы между введением каждой дозы раствора.

При удалении зубов проведение интралигаментарной анестезии не требует соблюдения щадящих мер. В этом случае допустимо как более глубокое погружение иглы, так и более быстрое введение раствора.

В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острых и хронических форм пульпита можно вводить анестезирующий раствор внутрипульпарно, пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы обезболивается аппликационно.

Эффективность интралигаментарной анестезии весьма высока: 89% - при терапевтических, 94% - при ортопедических и 99% - при хирургических вмешательствах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов: в 46% случаев было неэффективным обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, чуть выше эффективность обезболивания верхних центральных резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих групп зубов.

Преимущества интралигаментарной анестезии:

Высокий процент успешного обезболивания - от 89% в терапевтической до 99% в хирургической практике. Исключение составляет обезболивание клыков и иногда центральных резцов верхней челюсти 46%

В основном безболезненное проведение анестезии

Анестезирующий эффект проявляется практически немедленно (через 15-45 секунд), что экономит время врача и пациента

Продолжительность интралигаментарного обезболивания достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (от 20 до 30 минут)

Минимальное использование анестетика (0,12-0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора, что особенно важно улиц с сопутствующей патологией

Отсутствие недостатков проводниковой анестезии - таких, как длительное нарушение проводимости нерва, длительный латентный период, контрактура и т.д.

Возможность замены двусторонней проводниковой анестезии при проведении вмешательств на фронтальных зубах нижней челюсти

Возможность лечения за одно посещение зубов в четырех квадрантах челюстей с использованием при этом минимального объема обезболивающего раствора, отсутствие дискомфорта у пациента при проведении инъекции

Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии:

Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаление зуба

Наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародонта

Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита

Наличие в анамнезе эндокардита

Интралигаментарная анестезия является перспективным, высокоэффективным, безопасным и простым по технике исполнения способом обезболивания, обеспечивающим адекватную анестезию почти для всех амбулаторных стоматологических вмешательств. Для пациента анестезия приемлема, так как по окончании вмешательства не только функции зубочелюстной системы не нарушены, но и сама инъекция не вызывает отрицательных эмоций. Интралигаментарная анестезия может служить как основным, так и дополнительным способом обезболивания, освоение и применение которого позволит повысить эффективность и качество проведения стоматологических вмешательств.

Ориентировочная основа действий при проведении инфильтрационной анестезии на верхней и нижней челюстях:

Верхняя челюсть:

Центральные резцы:

Показания: При лечении и удалении зубов; как дополнительный - выключение анастомозов с противоположной стороны.

Вкол иглы: несколько выше и медиальнее центрального резца в переходную складку до кости. Над верхушкой зуба вводят 1-1,5 мл МА. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны вводят 0,5 мл МА у резцового отверстия. Иглу вводят в ткани под углом 40-45° к поверхности кости.

Боковые резцы:

Показания: как самостоятельный метод.

При лечении и удалении зубов; как дополнительный - выключение анастомозов с противоположной стороны.

Вкол иглы: в переходную складку несколько медиальнее зуба. Затем введите МА с небной стороны на уровне бокового резца или в резцовое отверстие.

Критерий самоконтроля: Депо МА создается медиальнее и выше верхушки корня зуба.

Клыки:

Показания: лечение и удаление клыков.

Вкол иглы: в переходную складку между боковым резцом и клыком, далее - продвиньте иглу до уровня верхушки корня клыка. С небной стороны МА введите в область резцового сосочка или на уровне клыка в угол, образованный небным и альвеолярным отростком.

Критерий самоконтроля: Одновременно - блокада передних верхних альвеолярных нервов, т.е. весь фронтальный отдел альвеолярного отростка в/ч. Помнить об анастомозах с противоположной стороны

Премоляры:

Вкол иглы: медиальнее первого премоляра в переходную складку или между премолярами. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны 0,5 мл МА напротив верхушек корней соответственно премоляров со стороны неба.

Критерий самоконтроля: При этом наступает обезболивание и медиального щечного корня первого моляра.

Первый моляр:

Вкол иглы: Для обезболивания дистального щечного корня первого моляра сделайте вкол иглы позади скулоальвеолярного гребня на уровне верхушки корня зуба. Введите до 1,0 мл МА. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны введите 0,5 мл МА на уровне верхушки небного корня.

Критерий самоконтроля: Следует помнить, что медиальный щечный корень окружен плотным слоем кости скулоальвеолярного гребня.

Второй и третий моляры:

Вкол иглы: сделайте в переходную складку между вторым и третьим молярами. Над верхушками корней введите 1,5 мл МА. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны введите МА на уровне зуба мудрости в вершину угла, образованного небным и альвеолярным отростками, или у большинства небного отверстия.