Вдосконалення терапевтичної і ортопедичної підготовки кореня при протезуванні хворих з відсутністю коронки зуба

5

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

ГОЛОВКІНА ВІКТОРІЯ ЮРІЇВНА

УДК 616.314.11.- 007- 085 - 089.23.001

ВДОСКОНАЛЕННЯ ТЕРАПЕВТИЧНОЇ І ОРТОПЕДИЧНОЇ ПІДГОТОВКИ КОРЕНЯ ПРИ ПРОТЕЗУВАННІ ХВОРИХ З ВІДСУТНІСТЮ КОРОНКИ ЗУБА

14.01.22 - стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі ортопедичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (ректор - академік АМН України, доктор медичних наук, професор Г.В. Дзяк)

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Помойницький Віктор Григорович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Офіційні опоненти:

кандидат медичних наук, доцент Радько Валерій Іванович, Інститут стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доцент кафедри ортопедичної стоматології доктор медичних наук, професор Рожко Микола Михайлович,

Івано-Франківський державний медичний університет, завідувач кафедри стоматології факультету післядипломної освіти

Захист відбудеться „ 15 ” лютого 2008 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К.26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий „ 10” січня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор І.П. Мазур

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розповсюдженість повної втрати коронкової частини зуба внаслідок карієсу, некаріозних уражень та травматичних пошкоджень зубів серед дорослого і дитячого населення останніми роками має тенденцію до зростання (К.М.Косенко, 1997; В.А.Лабунець, 2000; Л.А.Хоменко, 2001; В.П.Вознюк, 2006). Питанням ортопедичного лікування у разі повної втрати коронки зуба з використанням штифтових конструкцій присвячено досить велику кількість публікацій у вітчизняній та закордонній літературі (В.Ф.Макєєв, 2000; О.В.Павленко, 2001; В.А.Лабунец, Т.В.Диева, 2003; М.Д.Король, 2005; П.С.Фліс, В.П.Вознюк, 2005; В.Н.Копейкин, 1998; М.Д.Гросс, Д.Д. Мэтьюс, 1996; М.Уайз, 2005).

Численні переваги штифтового протезування зубів, до яких можна віднести повне відновлення функції зуба, попередження зубо-щелепних деформацій тощо, дають можливість досягти якісних результатів в ортопедичному лікуванні, але, на жаль, достатньо часто зустрічаються і ускладнення.

Незадовільні результати відновлення коронкової частини зуба штифтовими протезами найчастіше проявляються у вигляді функціонального перевантаження зуба, порушення естетичних вимог, можливими є також переломи кореня або штифта, розцементування протезів, рецидив карієсу та загострення хронічних запальних процесів у тканинах пародонта тощо (М.М.Рожко, В.П.Неспрядько, 2003; В.А.Клёмин и др., 2004; М.Д.Король, 2005; Е.С.Клепилин, 2003). Автори вважають, що умови для розвитку більшої частини ускладнень виникають під час виконання лікарських дій стосовно проходження і розширення кореневого каналу в процесі його підготовки до протезування. Так, надмірне витончення стінок кореня, особливо в медіальному вигині, сприяє перелому кореня зуба.

Для зниження кількості ускладнень, які пов'язані з підготовкою кореневого каналу для штифтової конструкції, останніми роками виконано ряд досліджень з регламентації режиму препарування, пропорцій навантаження при формуванні ложа для штифта, форми штучної кукси (А.Н.Ряховский, 2000; В.М.Семенюк, 2000; Е.В.Боровский, 2001; С.К.Падин, 2003). Однак відсоток ускладнень, що виникають при штифтовому протезуванні, залишається досить великим.

Виходячи з цього, слід вважати доцільним експериментально-клінічне дослідження з вдосконалення підготовки кореня при протезуванні штифтовими конструкціями за рахунок обґрунтування і розробки способів контролю препарування кореневого дентину, що забезпечить відповідність кореневого ложа для штифта і, як наслідок, підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з повним дефектом коронкової частини зуба.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії і є окремим фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри ортопедичної стоматології „Клініко-експериментальна оцінка і вдосконалення методів підготовки та ортопедичного лікування хворих з дефектами зубів і зубних рядів” (№ державної реєстрації 0103U002381).

Мета дослідження - підвищити ефективність протезування хворих з повним дефектом коронки зуба шляхом обґрунтування і розробки об'єктивного способу контролю відповідності підготовки кореня зуба оптимальним умовам кріплення штифтової конструкції за рахунок постійного виміру електроопору кореневого дентину.

Задачі дослідження:

1. Визначити розповсюдженість повної втрати коронки зуба та рівень потреби населення в протезуванні штифтовими конструкціями.

2. Провести аналіз стану ортопедичної допомоги хворим з повним дефектом коронкової частини зуба та якості ортопедичного лікування даного контингенту хворих.

3. Оцінити мікротвердість та електроопір кореневого дентину інтактних зубів і зубів після ендодонтичного лікування, а також електроопір різних кореневих пломбувальних матеріалів в експериментальних умовах.

4. Розробити та експериментально обґрунтувати спосіб підготовки кореня зуба до кріплення штифтової конструкції, який базується на постійному вимірі електроопору кореневого дентину.

5. Провести порівняльну оцінку штифтових конструкцій, підготовку кореня під внутрішньокореневу частину яких проводили за різними методами, та оцінити їх клінічну ефективність.

Об'єкт дослідження. Повні дефекти коронкової частини зубів до і після протезування.

Предмет дослідження. Частота повних дефектів коронкової частини зубів, фізико-механічний стан кореневого дентину зубів з повною відсутністю коронки, штифтові конструкції та клінічні критерії їх оцінки.

Методи дослідження. Клінічні - для оцінки стоматологічного статусу і ефективності протезування штифтовими конструкціями, функціональні (гнатодинамометричні) - для визначення функціональної адаптації до протезу, фізико-механічні - для оцінки мікротвердості та електричного опору кореневого дентину, статистичні - для визначення середніх величин і середніх помилок показників та встановлення достовірності отриманих даних, для оцінки та визначення напрямків удосконалення ортопедичного лікування хворих з відсутністю коронки зуба.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на території міста обласного підпорядкування (м. Стаханов Луганської області) вивчено розповсюдженість повної втрати коронки зубів у населення, проведено аналіз стану ортопедичної допомоги таким хворим та якості протезування штифтовими конструкціями.

Вперше визначена динаміка мікротвердості кореневого дентину зубів після ендодонтичного лікування у залежності від терміну його проведення.

Вперше встановлено, що методи препарування кореневого дентину (ручними інструментами або вібраційною звуковою системою) вірогідно не змінюють показники його мікротвердості.

Вперше визначені показники електроопору різних ділянок кореневого дентину за різних видів ендодонтичної обробки та електроопору кореневих пломбувальних матеріалів.

Вперше розроблено прилад і спосіб підготовки кореня зуба до кріплення штифтової конструкції, який ґрунтується на постійному вимірі електроопору кореневого дентину.

Вперше встановлено, що застосування підготовки кореня зуба з виміром електроопору кореневого дентину приводить до підвищення ефективності протезування хворих з повним дефектом коронки зубів штифтовими конструкціями.

Практичне значення одержаних результатів. На основі експериментальних і клінічних досліджень розроблено прилад і спосіб підготовки кореня зуба до кріплення штифтової конструкції з використанням постійного вимірювання електричного опору (деклараційний патент України на корисну модель UA № 8931 від 12.04.2005 р.).

Використання запропонованого приладу і способу дозволить підвищити ефективність протезування при проведенні ортопедичного лікування хворих з відсутністю коронки зуба з використанням штифтових конструкцій. За даними дослідження розроблені рекомендації, які сприяють зменшенню кількості ускладнень протезування та збільшенню терміну функціонування протеза.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертації використано при створенні методичної розробки для практичних занять зі студентами стоматологічного факультету „Заміщення дефектів твердих тканин вкладками і штифтовими зубами”, яка використовується в навчальному процесі у Дніпропетровській державній медичній академії, Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького, Луганському державному медичному університеті.

Розроблені прилад і спосіб підготовки кореня зуба до кріплення штифтової конструкції впроваджено в стоматологічних установах Луганської та Донецької областей.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням, виконаним на кафедрі ортопедичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії. Автором у відповідності до плану виконання проведено патентно-інформаційний пошук та здійснено аналіз літературних джерел і патентів за обраною тематикою. Клінічні дослідження автором проведено особисто.

Визначення мікротвердості кореневого дентину проведено в лабораторії ЗАТ „Первомайський механічний завод” (завідувач лабораторії О.А.Гіба) Автор щиро вдячний співробітникам вищезгаданої лабораторії за допомогу в проведенні досліджень..

Набір тематичних хворих та їх протезування, систематизація і узагальнення результатів, а також їх статистична обробка проведена за безпосередньої участі здобувача. Спільно з науковим керівником сформульовано деякі висновки і рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження оприлюднені на засіданні проблемно-методичної комісії стоматологічного факультету, наукових засіданнях кафедри ортопедичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії.

За матеріалами дисертаційної роботи були зроблені доповіді на міжнародних науково-практичних конференціях „Наука і освіта” (Дніпропетровськ, 2002, 2004, 2005), науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю стоматологічного факультету Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2003), міжнародній науково-практичній конференції „Сучасний стан і актуальні проблеми ортопедичної стоматології” (Івано-Франківськ, 2005), ІІ (ІХ) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2004), міжнародній науково-практичній конференції „Досягнення і перспективи у розвитку ортопедичної стоматології та ортодонтії в Україні” (Полтава, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 друкованих праць у наукових журналах, збірниках наукових робіт, матеріалах і тезах конференцій та з'їзду, з яких 5 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано деклараційний патент України на корисну модель UA № 8931 від 12.04.2005 р. „Спосіб підготовки кореня зуба до кріплення штифтової конструкції”.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 137 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділів досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку 260 використаних літературних джерел, з них 80 іноземних авторів. Робота ілюстрована 26 таблицями та 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. З метою визначення частоти повної втрати коронки зубів у населення проводили епідеміологічні дослідження. Було обстежено 563 мешканці м. Стаханова Луганської області. Обстеження проводили із застосуванням традиційних для ортопедичної стоматології методів та прийомів діагностики одонтопатології. Визначали групову належність зубів, стан кореневих каналів, періодонту, ясен; ступінь руйнування коронки оцінювали до та після видалення твердих тканин зуба, уражених каріозним процесом. Додатково визначали рухливість кореня, його довжину, рівень та ступінь вигину. Систематизацію виявлених зубів із втраченою коронкою здійснювали за класифікацією Ф.Н.Цуканової (1986).

Для вивчення стану надання ортопедичної допомоги населенню з використанням штифтових конструкцій за останні 5 років було проаналізовано 256 амбулаторних карт стоматологічних хворих, яким проводили протезування штифтовими конструкціями в стоматологічних установах м. Стаханова Луганської області. Аналіз амбулаторних карт стоматологічних хворих передбачав вивчення частоти протезування зубів верхньої та нижньої щелеп за груповою належністю, використання індивідуально відлитих та стандартних штифтів, кількості відновлень зубів, використаних в якості опори при протезуванні дефектів зубних рядів. Окрім того, для визначення якості протезування штифтовими конструкціями були оглянуті 124 особи, які були відібрані на підставі аналізу амбулаторних карт. Оцінювали відповідність обраного лікарем ортопедичного лікування клінічній ситуації, визначали клінічну ефективність протезування із застосуванням рентгенологічного дослідження, наявність ускладнень тощо.

В експериментальній частині дослідження за допомогою приладу ПМТ-3 (С.М.Ремизов и др., 2001) проводили оцінку мікротвердості кореневого дентину 58 зубів (30 однокореневих та 28 багатокореневих), видалених за хірургічними та ортодонтичними показаннями, з них 40 інтактних зубів та 18 зубів після енодонтичного лікування у різні терміни. При цьому кореневі канали усіх 18 зубів були заповнені пломбувальними матеріалами на основі резорцин- формалінової суміші.

Для оцінки впливу різних методів ендодонтичного втручання на мікротвердість кореневого дентину в 10 інтактних зубах обробку кореневих каналів проводили ручними інструментами за методикою „Step-Back”, ще у 10 таких самих зубах препарування стінок кореневих каналів проводили з застосуванням вібраційної звукової системи „Sonic Air 1500” (EMS, Швейцарія). Після ендодонтичної обробки корені зубів розрізали впродовж алмазними дисками під холодною водою. Розпили розміщували в оправочні сферичні заглиблення та заливали пластмасою „Протакрил-М”, після затвердіння якої розпили коренів піддавали шліфуванню і поліруванню.

Вимірювання мікротвердості дентину проводили в пришийковій та середній третині кореня зуба, а саме в периканальній, середній і проміжній зоні кожної з вказаних третин кореня відповідно до рекомендацій П.Г.Герасимчука (1987). Дослідження мікротвердості кореневого дентину було здійснено на 58 шліфах зубів.

Вимірювання показників електричного опору дентину коренів зубів, підготовку каналів у яких, а потім і розпили проводили за вищенаведеною методикою, здійснювали за допомогою цифрового мультиметра ДТ-832. Дослідження були виконані також, як і у попередній частині, у пришийковій та середній третинах кореня зубів та, відповідно, трьох зонах (периканальній, середній, проміжній). Усього у цій частині експериментального дослідження виміри були проведені на 58 шліфах зубів.

Для визначення параметрів електричного опору кореневих пломбувальних матеріалів використовували стандартні моделі кореневих каналів із органічного скла, які були заповнені найбільш розповсюдженими кореневими пломбувальними матеріалами: ендометазоном з гутаперчевими штифтами та без них, цинк-евгеноловою пастою, евгедентом, глікодентом, резидентом, ендоформом, фосфат-цементом та резорцин-формаліновою пастою. Вимірювання електричного опору матеріалів проводили у ділянці моделі кореневого каналу, що відповідає середній третині. У цій частині експериментального дослідження було використано 324 зразки, які були розподілені на 9 груп відповідно до кількості обраних кореневих пломбувальних матеріалів. У кожній групі вимірювання проводили на 36 зразках.

Об'єктом клінічного дослідження були хворі з повним дефектом коронки зубів, яким здійснювали ортопедичне лікування з використанням штифтових конструкцій. Всього було залучено 106 пацієнтів (45 чоловіків та 61 жінка) віком від 19 до 60 років, яким було виготовлено 112 штифтових конструкцій, що відновлювали 37 різців, 11 іклів, 26 премолярів, 38 молярів. Під ці конструкції були використані корені, з яких 53,0 % були розташовані на верхній щелепі, 47,0 % - на нижній. Як відомо, за класифікацією Ф.Н.Цуканової (1986) корені розподіляються на чотири типи, але для дослідження були відібрані корені лише двох: корені I-го типу (над'ясенна стінка збережена на рівні 1-2 мм вище ясенного краю) склали 56,0 %, корені II типу (стінка на рівні ясенного краю) - 44,0 %.

В процесі ортопедичного лікування за клінічними показаннями пацієнтам загалом було виготовлено 286 різних ортопедичних конструкцій. В якості опори при протезуванні дефектів зубних рядів було використано 29 штифтових конструкцій (25,9 % від загальної їх кількості).

Пацієнтів розподілили на дві групи залежно від способу підготовки кореня зуба до протезування. Традиційним способом підготовку кореня проводили у 49 пацієнтів. Ці пацієнти склали групу співставлення. Препарування над'ясенної ділянки кореня проводили таким чином, щоб вона мала вигляд вигнутої сферичної площини. За неможливості відтворити вигнуту сферу формували сферу з закругленим внутрішнім краєм або придавали форму прямої горизонтальної площини. Для препарування устя та прилеглої третини кореневого каналу у випадку наявності кореневого пломбувального матеріалу у каналі під візуальним контролем застосовували шароподібні або фісурні бори. Обробку кореневого каналу з метою формування ложа для внутрішньокореневої частини штифтової конструкції здійснювали за допомогою ендодонтичних інструментів, послідовно збільшуючи їх діаметр, з швидкістю обертання 700-1200 об./хв. за постійного охолодження інструменту водою. Вибір діаметру штифта проводили з урахуванням товщини стінок кореня (не менш 1-2 мм). У багатокореневих зубах під внутрішньокореневу частину штифтової конструкції готували не менш двох каналів (Н.Г.Аболмасов и др., 2003). Контроль напряму та обсягу препарування кореневого каналу здійснювали за допомогою контрастної рентгенографії. Аналіз та опис отриманих рентгенограм проводили за схемою, запропонованою Ю.І.Воробйовим (1985).

За значної втрати дентинного масиву після попередньої ендодонтичної підготовки проводили армування стінок кореня композитом з дентинозв'язуючим адгезивом (А.К.Николишин, 2003). В подальшому у таких хворих виготовляли відлиту куксово-кореневу вкладку. За достатньої товщини твердих тканин стінки кореневого каналу та їх оптимальної фізико-механічної характеристики використовували стандартні штифти.

Усього у групі співставлення було виготовлено 50 штифтових конструкцій, з них 18 (36,0 %) відновлювали різці, 4 (8,0 %) - ікла, 12 (24,0 %) - премоляри, 16 (32,0 %) - моляри. У якості опорних зубів мостоподібних протезів, за допомогою яких протезували дефекти зубних рядів у пацієнтів цієї групи, були використані 12 штифтових конструкцій (24,0 % від загальної кількості у цій групі).

До основної групи увійшли 57 пацієнтів, у яких підготовку кореня зубів до протезування здійснювали за допомогою розроблених приладу та способу (деклараційний патент України на корисну модель UA № 8931 від 12.04.2005 р.). У цій групі було виготовлено 62 штифтові конструкції. Ендодонтичну обробку кореневих каналів проводили аналогічно обробці каналів у пацієнтів групи співставлення. Відмінність полягала в тому, що препарування кореневого каналу здійснювали з постійним вимірюванням електричного опору дентину кореня шляхом включення інструменту для розширення каналу в електричний ланцюг з омметром. Відповідність напряму ендодонтичного інструменту ходу кореневого каналу визначали за показником електричного опору. Збільшення значень електроопору у 1,5 рази і більше у залежності від кореневого пломбувального матеріалу свідчило про відхилення інструменту. У цьому випадку змінювали напрям ендодонтичного інструменту до появи показників електричного опору, які відповідають рівню електроопору кореневого пломбувального матеріалу, та продовжували обробку кореневого каналу під подальшим контролем. Закінчували підготовку кореневого каналу для штифтової конструкції, коли довжина відпрепарованої частини кореневого каналу сягала ¹/₂ - ²/₃ загальної довжини кореня. У багатокореневих зубах застосовували такий самий методичний підхід, як і у групі співставлення, з точки зору кількості підготовлених під штифтову конструкцію каналів. У випадку значної втрати масиву дентину кореня у ході підготовки ложа використовували заходи з армування стінок кореня композитом з дентинозв'язуючим адгезивом з подальшим виготовленням відлитої куксово-кореневої вкладки. В інших випадках, коли стан твердих тканин стінки кореневого каналу дозволяв це, застосовували стандартні штифти.

Усього в основній групі було виготовлено 62 штифтові конструкції, з них 19 (30,6 %) відновлювали різці, 7 (11,3 %) - ікла, 14 (22,6 %) - премоляри, 22 (35,5 %) - моляри. У якості опорних зубів мостоподібних протезів, за допомогою яких протезували дефекти зубних рядів у пацієнтів цієї групи, були використані 17 штифтових конструкцій (27,4 % від загальної кількості у цій групі).

Клінічну оцінку здійсненного ортопедичного відновлення коронкової частини зубів у пацієнтів проводили згідно з критеріями, які застосовують в ортопедичній стоматології (А.Н.Ряховский, 2002), та рекомендаціями В.А.Кльоміна з співавторами (2004). В комплекс оціночних критеріїв входили: „зміна анатомічної форми коронки відновленого зуба”, „відповідність і зміна кольору протеза”, „вплив на ясенний край”, „наявність осередків деструкції в періодонті”, „поява рухливості зубів”, „розцементування протезів”, „переломи кореня”. Окрім того, візуально-інструментально виявляли вплив конструкції на ясенний край, наявність пародонтальних карманів та запалення, ступінь рухливості зубів. Витривалість періодонту зубів, відновлених штифтовими конструкціями, визначали методом гнатодинамометрії (Н.Г.Аболмасов и др., 2003) за допомогою приладу „Визир Е-1000”. Для проведення гнатодинамометрії щодо коренів у термін до фіксації штифтової конструкції користувалися методикою А.Г.Патоки (1985), яка дозволяє визначити показники витривалості періодонту коренів. Результати ортопедичного лікування оцінювали безпосередньо після відновлення, потім в найближчі (через 1 місяць) та віддаленні (через 12 місяців) терміни.

Статистичну обробку отриманих експериментальних і клінічних результатів проводили із застосуванням методів варіаційної статистики та розрахунками середніх величин, коефіцієнтів кореляції і оцінкою їх вірогідності. Проведення розрахунків здійснювали із застосуванням програм Microsoft Exсel 2003.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті дослідження встановлено, що з 563 обстежених мешканців м. Стаханова Луганської області у 252 (44,8 % від загальної кількості обстежених) виявлено наявність зубів з повним дефектом коронкової частини, загалом 593 зуби. Але тільки 412 зубів (69,5 % від загальної кількості) за візуально-інструментальним дослідженням були прийнятні для ортопедичного лікування. Частіше повний дефект коронкової частини зустрічається на верхній щелепі - 255 (62,0 %) проти 157 (38,0 %) на нижній щелепі. Найбільш питому вагу серед зруйнованих зубів складають премоляри верхньої щелепи - 158 (26,6 %) та моляри нижньої щелепи - 129 (21,8 %). До того ж, ці групи зубів мають найбільшу кількість під'ясенних каріозних уражень: на верхній щелепі - 66 (36,4 %) премолярів та 24 (13,3 %) моляри, на нижній - 27 (11,8 %) і 58 (25,4 %), відповідно. Слід зауважити, що у осіб старших вікових груп, починаючи з 50 років, кількість зубів з повним дефектом коронкової частини є значно меншою, ніж у осіб віком від 30 до 49 років. Саме у осіб вікової групи 40-49 років була виявлена найбільша кількість зубів, які підлягають відновленню за допомогою штифтових конструкцій, - 149 (36,2 % від загальної кількості). Виявлений рівень розповсюдженості повної втрати коронки зубів зумовлює високу потребу населення в ортопедичному лікуванні з застосуванням штифтових конструкцій, що тісно пов'язано з певним навантаженням лікарів-ортопедів та зубних техніків. За такої розповсюдженості на 1000 мешканців припадає 666,5 відвідувань, потреба ж в обсязі ортопедичної допомоги складає 833,3 УОП.

Проведений нами аналіз якості ортопедичного лікування із застосуванням штифтових конструкцій у стоматологічних установах м. Стаханова Луганської області за останні 5 років показав, що серед відновлених штифтовими конструкціями 218 зубів переважають протези із використанням стандартних штифтів - 136 (62,3 %), з застосуванням відлитих штифтів було виготовлено 82 (37,7 %) протези. Серед стандартних штифтів більшість склали активні штифти - 95 (69,6 %). Найчастіше використовували корені верхніх (40 штифтових зубів - 18,0 % від загальної кількості) і нижніх (35 конструкцій - 16,0 %) іклів, далі йшли нижні премоляри, їх було 37 (17,0 %), потім верхні премоляри, яких відновили 33 (15,0 %), дещо менше було верхніх різців -31 штифтова конструкція (14,0 %).

Найбільша клінічна ефективність була виявлена при протезуванні поодинокими коронками, причому ефективність коронок при відновленні зубів верхньої щелепи на 5,0 % перевищує ефективність цього різновиду протезів для зубів нижньої щелепи. При протезуванні мостоподібними протезами найбільш висока клінічна ефективність (59,8 %) спостерігається при протезуванні фронтальних зубів із застосуванням медіальної і серединної опори мостоподібного протезу нижньої щелепи.

Аналіз ефективності протезування з точки зору підходу до вибору стандартної або індивідуально відлитої внутрішньокореневої частини штифтової конструкції показав, що протези з використанням індивідуального литва на 25 % ефективніші при ортопедичному лікуванні зруйнованих зубів верхньої щелепи, а використання стандартних штифтових систем сприяє більш ефективному протезуванню повного дефекту коронки зуба на нижній щелепі.

На основі проведеного аналізу вдалося встановити, що клінічна ефективність протезування штифтовими конструкціями складає лише 45,5 % (46,5 % у чоловіків і 43,6 % у жінок).

Серед виявлених причин низького рівня ефективності протезування найчастішою є невідповідність довжини внутрішньокореневої частини штифтової конструкції вимогам, згідно з якими вона повинна складати від ¹/₂ до ²/₃ загальної довжини кореня. Так, довжина внутрішньокореневої частини до ²/₃ довжини кореня виявлена у 31 (24,4 %) штифтових конструкцій, за допомогою яких відновлювали однокореневі зуби, і тільки у 4 (4,5 %) випадках при протезуванні багатокореневих зубів. Довжина штифта до ¹/₂ кореня зареєстрована в 74 (58,3 %) випадках при протезуванні однокореневих зубів і в 36 (39,5 %) - багатокореневих зубів. Показник довжини внутрішньокореневої частини протезу до ¹/₃ був виявлений в 22 (17,3 %) випадках в однокореневих і в 51 (56,0 %) випадку - в багатокореневих зубах.

Серед інших причин невідповідності протезів клінічним вимогам слід зазначити неякісну підготовку кореневих каналів. Високу якість ендодонтичного лікування коренів зубів з обтурацією кореневих каналів виявлено лише у 46,5 % зубів, відновлених штифтовими конструкціями. В той же час у 14,8 % від загальної кількості фронтальних зубів реєстрували неповну обтурацію кореневого каналу, а в боковій групі зубів неякісне пломбування каналів виявлено в 38,8 % випадків.

На основі проведеного дослідження ми прийшли до висновку, що основні причини низької ефективності протезування знаходяться в площині підготовки кореня зуба до протезування штифтовими конструкціями та забезпечення оптимального співвідношення довжини кореня і внутрішньокореневої частини штифтової конструкції. Підійти до вирішення цих проблем можливо, з нашої точки зору, досліджуючи фізико-механічний стан кореневого дентину та динаміку його параметрів у ході підготовки ложа для згаданої внутрішньокореневої частини.

Експериментальні дослідження мікротвердості кореневого дентину інтактних зубів показали, що показники її в пришийковій третині кореня дещо вищі, ніж в середній третині кореня, але різниця є невірогідною (р>0,05). В пришийковій ділянці за зонами мікротвердість була такою: в периканальній зоні 598,0+13,0 кгс/мм², в проміжній - 654,0+16,0 кгс/мм², в середній зоні - 886,0+12,0 кгс/мм². У середній третині кореня мікротвердість складала в периканальній зоні 578,0+14,0 кгс/мм², в проміжній - 640,0+12,0 кгс/мм², в середній - 867,0+17,0 кгс/мм². При цьому показники мікротвердості у зонах вірогідно (р<0,05) відрізняються один від одного незалежно від третини, яку досліджували. В обох ділянках найвищі показники мікротвердості припадають на середню зону. В зубах, які ендодонтично лікували, мікротвердість виявлялася нижчою, ніж у інтактних зубах, які були видалені за ортодонтичними показаннями і ніколи не підлягали лікуванню. Виявлена динаміка показників мікротвердості кореневого дентину в залежності від термінів ендодонтичного лікування: мікротвердість поступово знижується і у пришийковій, і у середній третині кореня з збільшенням часу, який пройшов від моменту ендодонтичного лікування зубів. При цьому вірогідні (р<0,05) відмінності у показниках мікротвердості кожної з зон відповідної третини кореня зубів після ендодонтичного лікування та інтактних зубів з'являються у термін, який перевищує 1 рік. Переконливо ця тенденція проявляється у динаміці показників середньої зони: мікротвердість дентину зубів, яку вивчали через 1-7 діб після ендодонтичного лікування, у пришийковій третині складала 860,0+18,0 кгс/мм², за терміну 1-6 місяців - 826,0+17,0 кгс/мм², за терміну більше року - 661,0+18,0 кгс/мм²; у середній третині - 832,0+20,0 кгс/мм², 794,0+19,0 кгс/мм², 613,0+14,0 кгс/мм², відповідно. Дослідження показали, що проведення препарування каналу ручними файлами або вібраційною звуковою системою суттєво не впливає на показники мікротвердості дентину кореня. Так, мікротвердість в середній зоні середньої третини за ручної обробки складає 852,0+17,0 кгс/мм^2, за використання вібраційної звукової системи „Sonic Air 1500” (EMS, Швейцарія) - 847,0+15,0 кгс/мм², різниця є невірогідною (р>0,05).

Враховуючи обставину, що контроль мікротвердості дентину під час підготовки кореня зуба до протезування здійснити неможливо, ми провели дослідження електричного опору кореневого дентину, який можна вимірювати в процесі препарування каналу під час його підготовки до протезування і який, можливо, пов'язаний з міцністними параметрами дентину кореня.

В результаті вимірювання електроопору кореневого дентину інтактних зубів встановлено, що різні ділянки кореня мають різні показники електроопору. Найбільше значення електроопору було виявлено в середній зоні пришийкової третини кореневого дентину: 242,0+1,8 кОм проти 178,0+2,3 кОм в проміжній зоні і 132,0+3,8 кОм в периканальній (різниця між усіма показниками вірогідна, р<0,05). В середній третині кореня була зареєстрована така ж сама тенденція - 238,0+1,9 кОм, 176,0+2,3 кОм і 128,0+2,7 кОм, відповідно (р<0,05). Електроопір кореневого дентину зубів, які ендодонтично лікували, був нижчим, ніж у зубах, які ніколи не підлягали ендодонтичному лікуванню. Кореневий дентин зубів з терміном ендодонтичного лікування від 1 до 7 діб мав показники електроопору у середній зоні пришийкової ділянки 221,0+2,1 кОм, у термін від 1 місяцю до півроку - 203,0+2,4 кОм, у термін більше року - 185,0+3,8 кОм; ці ж самі показники у середній зоні середньої третини кореня складали 204,0+3,2 кОм, 175,0+3,1 кОм, 145,0+3,6 кОм відповідно. Виявлена вірогідність (р<0,05) відмінності між показниками електроопору в залежності від термінів ендодонтичного втручання. Слід зазначити, що показники також вірогідно (р<0,05) відрізняються за зонами тієї ділянки кореневого дентину, яку досліджували. При препаруванні ручними інструментами або застосуванні вібраційної звукової системи вірогідної відмінності у показниках електроопору дентину у відповідних зонах пришийкової або середньої третини кореня виявлено не було (р>0,05).

Визначення зв'язку і залежності між мікротвердістю та електроопором кореневого дентину проводили шляхом обчислення коефіцієнту кореляції та регресії. Порівняльний аналіз обох величин демонструє достатньо виражену тенденцію до підвищення значень механічних та електричних характеристик дентину у залежності від заглиблення у товщу дентинної стінки. Так, проведення вимірювання у більш віддалених від поверхні внутрішньої стінки кореневого каналу шарах дентину показує вірогідний (р<0,05) приріст мікротвердості та електроопору. Обробка результатів вимірів за допомогою методів варіаційної статистики виявила, що між показниками, що аналізуються, існує прямий тісний кореляційний зв'язок (r=0,84). У свою чергу, визначення залежності обох параметрів один від одного побудовою регресійної моделі засвідчило лінійну залежність показників, взятих до дослідження.

Отже, мікротвердість і електроопір кореневого дентину є взаємозалежними показниками і пов'язані з ендодонтичним лікуванням. Виявлені тенденції щодо зниження мікротвердості після ендодонтичного втручання та залежність динаміки цього показника від термінів лікування враховувалися в ході розробки заходів з диференційованих підходів до вибору стандартних та відлитих штифтових систем.

Дослідження електроопору кореневих пломбувальних матеріалів на стандартних моделях кореневих каналів дозволили встановити, що найнижчий рівень електроопору мала цинк-евгенолова паста - 56,0+2,7 кОм, найвищий був у ендометазону в поєднанні з гутаперчевими штифтами - 97,0+2,5 кОм, різниця між цими показниками є вірогідною (р<0,05), тобто електроопір матеріалів в 1,5-3,6 рази нижче, ніж електроопір кореневого дентину у середній зоні середньої третині, у якій найчастіше виникають перфорації стінки кореня, різниця між показниками є вірогідною (р<0,05).

Таким чином, проведені дослідження дають підстави стверджувати, що вимірювання електроопору дентину кореня при видаленні матеріалу із кореневого каналу у ході підготовки ложа для внутрішньокореневої частини штифтової конструкції дозволить контролювати напрям ендодонтичного інструменту за рахунок значної різниці між показниками електроопору дентину та кореневих пломбувальних матеріалів та запобігти перфорації стінки кореня.

Виходячи з цього, ми розробили спосіб підготовки кореня зуба до кріплення штифтової конструкції з постійним контролем електроопору під час проходження і розширення кореневого каналу (деклараційний патент України на корисну модель UA № 8931 від 12.04.2005 р.), який дозволяє контролювати видалення пломбувального матеріалу та відповідність напряму інструменту ходу каналу, за рахунок чого зменшити кількість рентгенологічних досліджень.

Проведені клінічні дослідження показали, що результати ортопедичного лікування хворих з відсутністю коронкової частини зуба, які оцінювали безпосередньо після протезування, в основній групі і групі співставлення не мали відмінностей між собою, що підкреслює ідентичність умов проведеного дослідження. Безпосередньо через місяць за критеріями „зміна анатомічної форми коронки відновленого зуба”, „відповідність і зміна кольору протеза”, „наявність осередків деструкції в періодонті” всі протези пацієнтів обох груп було оцінено позитивно. Подальші огляди через 12 місяців показали, що у віддалений термін спостереження за вищенаведеними критеріями вірогідних відмінностей між показниками ортопедичного відновлення у пацієнтів обох груп не було, сталість протезів була збережена.

За критерієм „вплив на ясенний край” через 1 місяць ускладнення у вигляді запалення ясенного краю були виявлені у 3,2+0,5 % випадків в основній групі і у 8,0+0,7 % випадків в групі співставлення, різниця є вірогідною (р<0,05). В результаті проведеного лікування через 12 місяців при огляді пацієнтів обох груп вірогідних відмінностей за цим критерієм не було, ознак запалення ясен у хворих не реєстрували.

Як відомо, однією з причин появи рухливості зубів з штифтовими конструкціями є функціональне перевантаження зубів. У пацієнтів, протезування яких здійснювали з використанням запропонованого нами способу підготовки кореня зуба, та у пацієнтів з традиційною підготовкою кореня зуба через 1 місяць спостереження рухливість зубів була зареєстрована в однаковій кількості випадків (по 2 випадки). Через 12 місяців при огляді пацієнтів групи співставлення було виявлено ще два випадки цього ускладнення, тобто цей показник дорівнював вже 8,0+0,7 % проти 3,2+0,5 % в основній групі (різниця є вірогідною, р<0,05).

Розцементування протезів ряд авторів (М.М.Рожко, В.П.Неспрядько, 2003; М.Д.Король, 2005; М.Уайз, 2005) відносить до найпоширеніших ускладнень в ортопедичному лікуванні. Розвиток його пов'язаний, здебільшого, з невідповідністю протезного ложа. За критерієм „розцементування протезу” в обох групах клінічного дослідження була виявлена очевидна тенденція. Через 1 місяць спостереження даний різновид ускладнення зареєстровано в 3,2+0,5 % випадків у основній і в 4,0+0,5 % випадків у групі співставлення. Через 12 місяців розцементування штифтових протезів виявлено ще у 3 пацієнтів з традиційною підготовкою кореня зуба, що складає загалом 10,0+0,9 % випадків проти 3,2+0,5 % у пацієнтів з підготовкою кореня зуба за розробленим нами способом (різниця є вірогідною, р<0,05).

За критерієм „перелом кореня зуба” через 1 місяць після ортопедичного лікування повного дефекту коронки зуба за різними способами підготовки кореня ускладнення зареєстрували в однаковій кількості випадків - по одному в обох групах пацієнтів. Через 12 місяців після відновлення коронки зуба ще у трьох пацієнтів групи співставлення було виявлено перелом кореня після здійсненого протезування, що складає загалом 8,0+0,7 % випадків проти 1,6+0,2 % в основній групі (р<0,05).

Можна сказати, що за традиційним способом підготовки кореня зуба до протезування штифтовими конструкціями кількість ускладнень склала 26,0+1,2 % клінічних випадків проти 11,2+0,9 % у разі використання розробленого нами способу підготовки, що в 2,3 рази менше.

Таким чином, досягнута висока ефективність відновлення втраченої коронки зуба, яка дорівнює 88,8 %. Отриманий результат був підтверджений даними гнатодинамометричних досліджень, що характеризують витривалість періодонту. Якщо порівнювати гнатодинамометричні показники відновлених штифтовими конструкціями зубів відповідно до їх групової належності до та після протезування у пацієнтів основної групи та групи співставлення, то слід зазначити, що звертає на себе увагу вірогідна різниця між показниками, які стосуються верхніх центральних різців. У разі, коли умовно прийняти за 100 % витривалість періодонту кореня до відновлення зубів, після протезування витривалість періодонту різців, які були відновлені з застосуванням запропонованого нами способу підготовки кореня, майже на 8 % перевищувала цей показник зубів, кореневі канали яких підготували до кріплення внутрішньокореневої частини штифтової конструкції традиційним способом.

Отримані експериментальні та клінічні результати, які підтверджують високу ефективність запропонованого способу підготовки кореня до протезування штифтовими конструкціями, дозволяють рекомендувати його до клінічного застосування.

Таким чином, мету дослідження, яка полягає в підвищенні ефективності ортопедичного лікування хворих з повним дефектом коронки зуба, досягнуто шляхом застосування вдосконаленої підготовки кореня, що ґрунтується на постійному вимірі електроопору кореневого дентину під час ендодонтичної обробки в процесі формування ложа для внутрішньокореневої частини штифтової конструкції.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з повним дефектом коронки зуба шляхом вдосконалення терапевтичної та ортопедичної підготовки кореня зуба до штифтової конструкції завдяки використанню постійного вимірювання електроопору кореневого дентину при формуванні ложа для штифта.

1. Розповсюдженість повної втрати коронкової частини зубів серед населення м. Стаханова Луганської області є високою і складає 44,8 % від загальної кількості обстежених, або 1053,3 зуба на 1000 мешканців. Але тільки 69,5 % від загальної кількості зубів з повним дефектом коронкової частини підлягали ортопедичному лікуванню. З кожної тисячі населення 166,5 осіб потребують ортопедичного лікування штифтовими конструкціями, що відповідає обсягу 666,5 відвідувань з трудомісткістю 833,3 УОП та значно перевищує обсяг допомоги, що здійснюється.

2. Аналіз якості ортопедичного лікування хворих з повним дефектом коронкової частини зуба штифтовими конструкціями показав, що повна відповідність протезів клінічним вимогам складає лише 45,5 %, при цьому переважно використовуються стандартні штифти (62,3 %), дещо менше -індивідуально відлиті (37,7 %). Основні причини низької ефективності відновлення зубів штифтовими конструкціями полягають у невідповідності довжини внутрішньокореневої частини штифта вимогам (17,3 % в однокореневих зубах та 56,0 % у багатокореневих) і відсутності контролю якості підготовки кореня.

3. Мікротвердість кореневого дентину інтактних зубів за зонами та ділянками є стабільно вищою в пришийковій третині кореня, ніж в середній третині, в усіх трьох зонах кожної ділянки, які досліджували. Найвищу мікротвердість зареєстровано у середній зоні пришийкової третини дентину кореня - 886,0+12,0 кгс/мм², найнижчу в периканальній зоні середньої третині кореня - 578,0+14,0 кгс/мм². Показники мікротвердості кореневого дентину інтактних зубів були вищими за аналогічні показники зубів, які ендодонтично лікували. При цьому термін ендодонтичного втручання суттєво впливає на мікротвердість дентину кореня на відміну від методів його препарування (ручний або з застосуванням вібраційної звукової системи), що вірогідно не змінюють ці показники.

4. Максимальне значення електроопору кореневого дентину інтактних зубів (242,0+1,8 кОм) виявлено у середній зоні пришийкової ділянки, мінімальне (128,0+2,7 кОм) - у периканальній зоні середньої третини кореня, але електроопір кореневого дентину зубів, які ендодонтично лікували, в усіх зонах обох ділянок вірогідно був нижчим за такий показник в інтактних зубах. Із збільшенням часу, який минув після ендодонтичного втручання, електроопір дентину знижується, а різновиди препарування кореневого дентину вірогідно не впливають на цей параметр. Електроопір кореневих пломбувальних матеріалів був нижчим у 1,5-3,6 рази, ніж електроопір кореневого дентину у середній зоні середньої третині корені зубів, які ендодонтично лікували.

5. Експериментальними дослідженнями доведено вірогідну (р<0,05) різницю між параметрами електроопору дентину кореня та кореневих пломбувальних матеріалів і прямий тісний кореляційний зв'язок показників мікротвердості та електроопору кореневого дентину (r=0,84), що дозволило розробити спосіб підготовки кореня зуба до кріплення штифтової конструкції, який за рахунок постійного виміру електроопору дентину кореня дозволяє контролювати видалення кореневого пломбувального матеріалу та відповідність напряму ендодонтичного інструменту ходу кореневого каналу.

6. Клінічне порівняння штифтових конструкцій, підготовку кореня під внутрішньокореневу частину яких здійснювали за традиційним та розробленим способами, показало, що за критеріями, які мають безпосереднє відношення до якості підготовки кореня, а саме, „поява рухливості зубів (конструкцій)”, „розцементування протеза”, „перелом кореня зуба”, кількість ускладнень через 12 місяців при застосуванні постійного виміру електроопору дентину кореня під час виготовлення штифтових конструкцій була у 2,5-5 разів нижчою, ніж за традиційної підготовки кореня (р<0,05). Досягнута висока клінічна ефективність відновлення втраченої коронки зуба за допомогою штифтових конструкцій, яка на 14 % перевищує ефективність протезів, виготовлених за традиційним способом підготовки кореня.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих з повним дефектом коронки зуба та зменшення кількості ускладнень необхідно враховувати наступне:

1. У разі проведення відновлення зубів з відсутністю коронки слід вважати доцільним виготовлення штифтових протезів, незалежно від різновиду ортопедичних конструкцій у подальшому лікуванні, та віддавати перевагу індивідуально відлитим штифтам, якщо термін ендодонтичного лікування перевищує один рік.

2. Підготовку кореня до кріплення внутрішньокореневої частини штифтової конструкції рекомендовано проводити з постійним вимірюванням електроопору кореневого дентину, що дозволяє контролювати напрям ендодонтичного інструменту в кореневому каналі зуба під час видалення кореневого пломбувального матеріалу та зменшити кількість рентгенологічних досліджень.

3. Здійснення способу підготовки кореня зуба до кріплення внутрішньокореневої частини штифтової конструкції доцільно проводити, використовуючи розроблений прилад для вимірювання електроопору кореневого дентину.

4. Під час підготовки кореня рекомендовано проводити ендодонтичне втручання з застосуванням ручних інструментів або вібраційної звукової системи з урахуванням відсутності суттєвого впливу цих методів на фізико-механічний стан кореневого дентину.

5. У ході клінічної оцінки якості ортопедичного лікування хворих з відсутністю коронки зуба слід віддавати перевагу найбільш інформативним критеріям, за якими треба оцінювати штифтові конструкції: „поява рухливості зубів (конструкцій)”, „розцементування протеза”, „перелом кореня зуба”, тому що саме за цими критеріями виникає більшість ускладнень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Головкіна В.Ю. Аналіз частоти відновлення коронкової частини зуба штифтовими зубами та конструкціями // Вісник стоматології. - 2003. - №1(38). - С.118-119.

2. Головкіна В.Ю. Мікротвердість дентину коренів зубів із різною ендодонтичною обробкою // Медичні перспективи. - 2003. - Т. VIII, №3. - С.85-89.

3. Помойницький В.Г., Головкіна В.Ю. Застосування електроопору при підготовці кореня зуба до штифтової конструкції // Галицький лікарський вісник. - 2005. - №1. - С.79-81. (Участь здобувача полягає в проведенні вимірів електроопору кореневого дентину та кореневих пломбувальних матеріалів, систематизації експериментально отриманих даних).

4. Помойницький В.Г., Головкіна В.Ю. Взаємозв'язок показників електроопору та мікротвердості кореневого дентину зубів та їх використання у протезуванні штифтовими конструкціями // Український стоматологічний альманах. - 2006. - №2. - С.41-44. (Здобувачем проведено порівняльне дослідження показників електроопору та мікротвердості кореневого дентину та здійснено клінічну апробацію розробленого способу підготовки кореневого каналу при протезуванні штифтовими конструкціями).

5. Помойницький В.Г., Головкіна В.Ю. Ятрогенні ушкодження стінок кореневого каналу та методика їх відновлення за допомогою штифтового протезування // Український стоматологічний альманах. - 2006. - №4. - С.73-74. (Здобувачем проведено клінічне дослідження ефективності відновлення зубів штифтовими конструкціями за розробленого способу підготовки кореня та статистична обробка результатів).

6. Помойницький В.Г., Головкіна В.Ю. Проблеми наступності в роботі лікарів стоматологів // Матеріали II (IX) з'їзду Асоціації стоматологів України. - Київ, 2004. - С.64-65. (Здобувачем проведено анкетування стоматологів-ортопедів стосовно отримання інформації про попереднє терапевтичне лікування пацієнтів та аналіз результатів).

7. Головкіна В.Ю. Потреба дорослого населення м. Стаханова у штифтових конструкціях // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції „Динаміка наукових досліджень”. - Дніпропетровськ, 2002. - Т.5. - С.36-37.

8. Головкіна В.Ю. Аналіз спадкоємності в підготовці кореня зуба до протезування штифтовими конструкціями // Матеріали VII міжнародної науково-практичної конференції „Наука і освіта 2004”. - Дніпропетровськ, 2004. - Т.46. - С.11.