Физическая реабилитация прооперированных больных с грыжами живота

Послеоперационные вентральные грыжи. Наблюдаются после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и нагноении операционной раны. После нагноения операционной раны заживление, как правило, происходит путем вторичного натяжения. Образуются рубцы. Рубцовые грыжевые ворота могут иметь различные размеры. При этих грыжах на первое место выступает боль, которая усиливается при физической нагрузке. Часто наблюдается диспепсические расстройства, метеоризм. Петли тонкой кишки и сальник часто срастаются с брюшной стенкой, что может привести к кишечной непроходимости. Может наблюдаться ущемление.

Лечение оперативное. Иссекают рубцовую ткань. Дефект в брюшной стенке ушивают [2].

1.4 Осложненные грыжи

Основными осложнениями брюшных грыж является ущемление, невправимость, воспаление грыжи, повреждение грыжи, новообразования, инородные тела грыжи. Наибольшее практическое значение в силу частоты и опасности для жизни имеет ущемление грыжи [12].

1.4.1 Ущемление

Ущемление грыжи (incarceratio) связано с внезапным сдавлением ее содержимого в грыжевых воротах, обычно после поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и т. д.

Ущемление грыжи объясняется рефлекторным спазмом мыши, а самопроизвольное вправление ущемленной грыжи под влиянием тепла, наркотиков и покоя является косвенным доказательством спазма. Из других причин ущемления грыжи имеют значения перегибы, повороты, вздутие кишки; несответствие грыжевого отверстия и объема выпавших в грыжу внутренностей. В редких случаях ущемление может происходить не в грыжевых воротах, а в самом грыжевом мешке, особенно при многокамерных мешках и при наличии его рубцовых перетяжек.

Степень ишемического повреждения ущемленного органа зависит от степени сдавления его ущемляющим кольцом, от срока ущемления и 01 строения органа. Чаще ущемляется гонкая кишка, на месте сжатия которой, ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда, занимающая 1/4 окружности кишечной стенки, с резким истончением ее, сужением просвета кишки и нарушением кровообращения в ней.

При омертвении кишки нередко наступает ее прободение, и кишечное содержимое изливается в грыжевой мешок, вызывая тяжелое воспаление в окружающих тканях (грыжевая флегмона). При порыве содержимого грыжевого мешка наружу образуется кишечный свищ, а при прорыве его в брюшную полость развивается перитонит.

Особой формой ущемления грыжи является ретроградное (обратное) ущемление, при котором в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а промежуточная, связующая их петля, находящаяся в брюшной полости, оказывается резко измененной.

Клиника ущемления кишки является классическим примером стран-гуляционной кишечной непроходимости и сопровождается тяжелой интоксикацией. При этом возникает сильнейшие боли в области грыжи, иногда сопровождающиеся шоком. Боли могут быть не резкими, тупыми. Иррадация их различна. Боли не являются адекватными изменениями в кишке и при некрозе ее могут даже ослабевать. Важным признаком ущемление грыжи является со невправимость. Грыжа становится напряженной, увеличенной в объеме, резко болезненной при ощупывании. Часто наблюдается рвота, сначала желудочным содержимым, потом желчью, а потом она становится калоподобной. Прекращается отхождение¹ кала и газов, и создается картина непроходимости кишечника с метеоризмом и видимой кишечной перистальтикой. Ущемление стенки мочевого пузыря вызывает дизурические явления. Из общих симптомов при ущемлении грыжи отмечается слабый и частый пульс, похолодание конечностей, иногда помрачение сознания, бред, цианоз, сухой язык, высокая температура тела.

В диагностике ущемления грыжи допускаются ошибки при отсутствии типичных симптомов или если они бывают неполными. Так, пристеночное ущемление кишки (рихтеровское), противолежащей брыжейке не всегда сопровождается картиной непроходимости кишечника и припухлосью в месте ущемления. Нераспознанное пристеночное ущемление грозит прорывом содержимого кишки через омертвевшую стенку пли в грыжевой мешок с образованием грыжевой флегмоны, или в брюшную полость с развитием перитонита. Затруднителен диагноз при одновременном ущемлении воспалении грыжи, например, при грыжевом аппендиците, воспаление яичка или придатков матки в грыже, при кишечной непроходимости.

Попытки вправления ущемленной грыжи недопустимы. Однако вправление ущемленной грыжи при кахексии, свежем инфаркте миокарда, дыхательной или сердечной декомпенсации возможно, но не позднее 2 часов от момента ущемления. Бескровное вправление допускается в течении 1-2 час. После ущемления путем опорожнения мочевого пузыря и кишечника, приподнимания таза, назначения теплой грелки, введения морфина. Ручной способ может привести к мнимому вправлению грыжи в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.

Ущемление других органов (помимо кишки и сальника) встречается редко. Бывают ущемления червеобразного отростка, внутренних женских половых органов, стенки мочевого пузыря. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток даже при подозрении на нарушение его кровообращения должен быть удален. Другие органы подлежат резекции только в случае безусловного нарушения их кровоснабжения. Причиной смерти при ущемлении грыжи чаще всего является перитонит [11].

1.4.2 Флегмона грыжи

При флегмоне грыжи брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции кишки измененный ее участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком.

В послеоперационном периоде атония кишечника и интоксикация могут продолжаться несколько дней. Применение желудочного зонда, паранефральной блокады, назначения средств для усиления перистальтики, внутривенное введение жидкостей является у этих больных обязательным. Смертельные исходы наблюдаются при запоздалых вмешательствах, реже от технических ошибок, чаще у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом, кардиосклерозом, инфарктом миокарда.

При тромбозе сосудов брыжейки могут наблюдаться ранние и поздние кишечные кровотечения, требующие переливания крови и кровезаменителей. После ущемления кишки могут наблюдаться рубцовые сужения ее трубчатые, кольцевидные и смешанные. Первые образуются иногда на значительном протяжении (до 10см и более) на месте отторжения некротических участков слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Кольцевидные сужения возникают обычно на месте странгуляционной борозды. Клиническая картина сужения подобна картине кишечной непроходимости, возникающей остро или хронически. Последняя может вызываться и спаечным процессом [12].

1.4.3 Воспаление грыжи

Острое воспаление грыжи чаще обусловливается аппендицитом. Червеобразный отросток попадает в грыжевой мешок. Резкие боли, рвота, повышение температуры, напряжение и болезненность в области грыжи дают повод к смешиванию этого осложнения ущемлением грыжи. Лечение заключается в срочной операции.

Наиболее частой причиной хронического воспаления грыжи является ее постоянное травмирование, что имеет место при больших пахово-мошоночных грыжах и при ношении бандажа.

Хроническое воспаление грыжи наблюдается также при туберкулезе брюшины, которой может поражать грыжевой мешок или только ее содержимое. Туберкулезное поражение грыжи может быть милиарным и казеозным и требует после грыжесечения специфической антибактериальной терапии.

Хроническое воспаление грыжи, чаще в результате ее травмирования, ведет к образованию сращений между стенками грыжевого мешка и грыжевым содержимым, что служит причиной невправимости грыжи. При невправимых грыжах может наблюдаться копростаз или застой в кишечной петле, лежащей в грыже, клиническая картина при этом может быть похожей на ущемление.

1.4.4 Повреждение грыжи

Повреждение грыжи могут быть следующих видов:

1) разрыв кишки свободной грыжи, вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления;

2) разрыв содержимого грыжи вследствие ушиба брюшной стенки вдали от грыжи;

3) разрыв внутренностей при прямой травме грыжи.

Травматическое повреждение грыжи может происходить также при ее ранениях и ушибах. Раны грыжи могут быть огнестрельными, резаными, колотыми, рубленными. При ранении грыжи показана срочная операция. Ушиб грыжи может возникать от прямого удара или при падении. В зависимости от силы удара или при падении. В зависимости от силы удара могут быть небольшие кровоизлияния в области грыжи или тяжелое повреждение органов, находящихся в грыжевом мешка. Лечение оперативное [12].

1.4.5 Другие осложнения грыжи

Новообразования грыжи редки. Они могут исходить:

1) из окружающих тканей и органов, сдавливая грыжевой мешок и его содержимое;

2) из грыжевого мешка;

3) из содержимого грыжи. Чаще наблюдаются липомы грыжевою мешка. Лечение оперативное.

Инородные тела наблюдались в содержимом грыжи: проточенные больными предметы, аскариды, камни мочевого пузыря и др. Свободно лежащие в грыжевом мешке инородные тела могут образовываться вследствие отшнурования жировых привесков толстой кишки, участков сальника, фибрина. При инородных телах в грыже показано оперативное лечение [12].

1.5 Паллиативные мероприятия при грыжах и профилактика

Применение бандажа при вправимых грыжах. Ношение бандажа не излечивает паховую грыжу, а только препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок вследствие давления на область грыжевых ворот, но известны случаи временного исчезновения грыжи на тот или иной срок, в основном при косых грыжах.

Грыжевой бандаж (bracherpum). Ношение бандажа показано тем больным, у которых риск операции превышает сохранение жизни больному, при рецидивных или послеоперационных грыжах, когда после осложненного нагноением послеоперационного периода. вторая операция еще не показана из-за краткого срока, прошедшего после нагноения, а большое выпячивание весьма обременяет больного, можно рекомендовать носить временный бандаж. Бандажи неизбежны и при больших рецидивных послеоперационных грыжах, копа состояние тканей, преклонный возраст больного, нарушение функций сердечнососудистой системы и другие причины, делают операцию явно противопоказанной.

Ношение бандажа в какой-то мере предупреждает дальнейшее увеличение грыжевого выпячивания и ущемления и дает возможное больному, в известной мере, продолжать свою трудовую деятельность. Необходимо знакомство врачей с бандажом, так как мало рекомендовать его применение, но надо уметь указать, как подогнать и скорректировать его устройство, как надевать и носить.

Бандаж должен быть изготовлен и подобран индивидуально для данного больного, чтобы анатомически правильно и механически надежно удерживать грыжу почти во всех условиях значительного повышения внутрибрюшного давления и при всех движениях. Бандаж должен быть удобным при ношении, мало ощутим и не беспокоить, не смещаться при различных положениях тела; он должен избавлять больного от болей и сохранять его трудоспособность. Применение бандажа у детей очень затруднительно.

Противопоказано ношение бандажа при невправимых паховых грыжах, наличие грыжи с фуникулоцеле и гидроцеле. При грыжах с неопущением или с неполным опущением яичка бандаж тоже противопоказан.

Бандажи для паховых грыж бывают односторонними и двусторонними. В разных странах изготовляются бандажи несколько различных типов. При паховых грыжах применяют в основном бандажи, усовершенствованные, с дугообразной, изогнутой стальной пружинящей пластинкой и носящие название французских, более удобных и проще сконструированных.

В бандаже различают расширенную часть - пел от, пружинную пластину - каркас, который обхватывает таз, ремень на свободном конце пластины, пристегиваемый к штифту на пелоте, и вспомогательные ремни. Пелот закрывает грыжевые ворота, паховый канал, наружное отверстие, он может быть более плоским или выпуклым и по величине и форме должен индивидуально соответствовать паховому промежутку, величине грыжи, возрасту больного и выполняемой работе.

Пелот может быть различных размеров и формы: прямоугольной, овальной или, в редких случаях, подковообразной. Пелоты-подушки изготовляют из разных материалов: дерева, воска, слоновой кости, резины, целлоидана и др.

Молодым больным рекомендуется применение пелота несколько меньших размеров, пожилым - большего размера треугольной формы, полным овальной формы. Пелоты подковообразной формы назначают при грыжах с задержкой яичка в паховом канале, чтобы избежать давление на яичко.

Пелоты могут быть подвижными и неподвижными. Хотя подвижные пелоты более могут для подгонки, но неподвижные более надежны, гак как они не теряют со временем достаточную силу давления. Стальная пластинка должна быть легкой, плотно прилегать к тазу, достаточно сдавливать паховую область, не давить на позвоночник, для чего в этих случаях приделывают специальные подушечки или пружине придают несколько дугообразную форму; стальная пружина должна иметь длину не менее 3/4 окружности таза. Внутренняя часть бандажа должна быть обшита замшей, чтобы не вызывать раздражения и хорошо прилегать к коже. Бандаж должен мало промокать от пота.

Из вспомогательных ремней для лучшего удерживания пелота от смещения кверху чаще всего применяют бедренный, который начинается от задней стенки бандажа, через промежность обхватывает бедро и пристегивается к другому штифту на пелоте. Брюшной вспомогательный ремень применяют гораздо реже; он обхватывает живот в виде пояса и соединен с пружиной двумя дополнительными петлями, чтобы удержать пелот от смещения. Плечевые ремни в виде помочей применяют еще реже, но в некоторых случаях они необходимы, чтобы не давать бандажу смещаться книзу. У худых людей пелот смещается больше к верху, поэтому ношение бедренного ремня становится необходимым; у полных, бандаж редко смещается кверху, поэтому у них ремень часто излишен. К ношению бандажа надо привыкнуть. Первая примерка бандажа не всегда приносит больному полное удовлетворение, поэтому целесообразно будет посоветовать ему постепенно ежедневно увеличивать время ношения бандажа. Обычно в течение 1-2 недель больной осваивает бандаж, привыкает к нему [11].

Надевать бандаж рекомендуется на голое тело в лежачем положении после вправления грыжи, иначе он легко смещается. На ночь его надо снимать, хотя возможны случаи настолько значительного предрасположения к ущемлению при повышении внутрибрюшного давления даже в лежачем положении больного, что приходится рекомендовать оставление бандажа на ночь.

Ношение бандажа имеет значительные отрицательные стороны, из которых основной является атрофия мышц паховой области, что намного ухудшает результаты последующих вмешательств. Не все больные переносят ношения бандажа, очень часто раздражается кожа, могут наблюдаться дерматиты, воспаления регионарных лимфатических узлов паховой и бедренной области и даже атрофия яичка. Нельзя считать, что бандаж гарантирует от ущемления. Больной должен быть осведомлен о признаках ущемления и о недопустимости вправления.

При ношении бандажа при паховых грыжах наблюдается выпячивание кверху от бандажа, что указывает на прогрессирующее увеличение грыжевых ворот и неполноценность бандажа, уже не соответствующего своему назначению. Если бандаж надет правильно и пелот его хорошо прилежит к грыжевому кольцу, выпячивание не появляется.

Бандажи при бедренных грыжах не всегда удовлетворяют больного, так как трудно обеспечить достаточно плотное прилегание пелота при движении в тазобедренных суставах. Кроме того, он оказывает давление и на бедренные сосуды. Учитывая эти обстоятельства, а также большую склонность бедренных грыж к ущемлению, следует настойчиво рекомендовать раннюю операцию.

При ношении двухсторонних бандажей при паховых грыжах необходимо следить, чтобы задняя предохранительная подушечка располагалась в центре крестца.

При пупочных грыжах, достигающих у женщин больших размеров, в случае противопоказаний к операции следует носить бандаж без пелотов, надеваемые также в положении лежа на спине. При грыжах белой линии, не достигающих больших размеров, показаний к ношению бандажа нет. При паховых грыжах бандаж может назначаться лишь в исключительных случаях, когда имеются противопоказания к хирургическому вмешательству. При пупочных грыжах применение бандажа с пелотом пользы не приносит, давление же пелота на пупочное кольцо приводит лишь к расширению его.

При послеоперационных грыжах передней брюшной стенки до решения вопроса об операции показано ношение мягкого бандажа без пелота. Бандаж должен надеваться в положении лежа на спине. При больших выпячиваниях рекомендуется до наложения бандажа подкладывать под таз подушечку.

При ношении бандажа надо настоятельно рекомендовать лечение, устраняющее или уменьшающее запоры, кашель, расстройство мочеиспускания; больной должен избегать очень сильных напряжений и резких движений. Рекомендуется уход за кожей с частыми обтираниями, легким массажем для улучшения кровоснабжения, присыпки тальком; при раздражениях кожи - своевременное лечение. Как удобное гигиеническое мероприятие рекомендуется ношение матерчатого чехла на пелоте, если это не вызывает более легкое смещение его.

В редких случаях очень больших и невправимых паховых грыж, кома ношение бандажа невозможно, приходиться рекомендовать индивидуально приспособленные подвешивающие повязки - суспензории [5].

Ношение бандажа после грыжесечений надо считать неправильным и вредным как способствующее атрофии мышц и рецидиву.

Существующие представления об этиологии, патогенезе и лечении паховых грыж диктуют также необходимость проведения определенных профилактических мероприятий:

1) систематическое, правильное, общее физическое воспитание с детства;

2) проведение врачебного обследования с целью выявления лиц со слабой брюшной стенкой, чтобы своевременной рекомендацией целесообразного выбора профессии и трудоустройства предупредить влияние непосильною труда и чрезмерного напряжения мышц брюшного пресса;

3) организация правильного режима труда и механизации работ;

4) диспансерное выявление и наблюдение за больными, v которых появилась грыжа, и своевременное направление на операцию, в том числе и лиц болee пожилого возраста, чтобы предупредить дальнейшее увеличение грыжи и различные осложнения;

5) изменение условий работы людей более пожилого возраста после операций по поводу прямых, больших косых, скользящих и рецидивных грыж, особенно если нет уверенности в надежности оперативною воздействия, а также при сопутствующих хронических заболеваниях легких, выраженной декомпенсации сердечно-сосудистой системы, заболеваниях мочевыводящих путей и др.

Положительный опыт профилактических мероприятий в школах, на фабриках, заводах, в колхозах, районов и городов, показал их большое значение в повышении производительности труда [8].

1.6 Оперативное лечение грыж

Лечение всех грыж должно проводиться оперативным путем, для достижения наилучшего эффекта. Операцию можно не производить лишь по общим противопоказаниям. Предоперационная подготовка заключаемся в назначении накануне операции гигиенической ванны, бритья волос в области операционного поля, назначения клизмы. Перед операцией больному необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Операция по поводу грыж брюшной стенки состоит из трех основных этапов: 1) послойное анатомичное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом хирургических отношений в данной области; 2) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его, и высокая перевязка мешка у шейки; 3) пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анаюмо-топографических отношений и физиологических функций. Тщательное выполнение отдельных этапов определяет ближайшие и отдаленные результаты операции. Отдельные этапы операции отличаются друг от друга в зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания [12].

1.7 Средства и методы физической реабилитации, применяемые у больных, оперированных по поводу грыж

1.7.1 Физиотерапия

Большое значение в послеоперационном периоде имеет физиотерапия. В первые три дня после операции для снижения болевых ощущении и предотвращения развития отека и гематомы, назначают местную гипотермию на 20-30 мин. с перерывом на 1-2 часа, 5-6 процедур. Для активизации минерального обмена, повышение иммунобиологических процессов при нормальном течении послеоперационного периода уже через 7-10 дней, после перенесенной операции, показано общее УФ-облучение по ускоренной схеме в сочетании с электрофорезом. При развитии атонического пареза кишечника проводят электростимуляцию мышц кишечника или воздействуют на область чревного сплетения импульсными токами, ультразвуком, микроволнами. Задержка мочеиспускания является показанием для назначения высокочастотной терапии (индуктотермии), УВЧ-терапии, микроволн, УФ-облучений и аппликаций парафина на область мочевого пузыря. Охарактеризуем основные физиотерапевтические меры [7].

1.7.2 Синусоидные модулированные токи

Лечение синусоидальными модулированными токами - метод импульсной электротерапии, основанный на применении переменного синусоидального тока частотой 5000 Гц, модулированного синусоидальными колебаниями низкой частоты (в пределах 10-150 Гц). В отличие от токов низкой частоты, оказывающих выраженное возбуждающее действие на нервно-мышечную систему. Ток высокой частоты (порядка 5000 Гц) не встречает большого сопротивления со стороны кожи, глубоко проникает в ткани, не вызывает заметного раздражения кожных рецепторов. Он хорошо переносится больными, оказывает возбуждающее действие на глубоко расположенные ткани. В результате усиленного оттока продуктов обмена из патологического очага, уменьшается отечность - одна из причин вызывающих боль. Прекращение боли способствует уменьшению спазма кровеносных сосудов, они расширяются, улучшается питание тканей.

Действуя синхронно с нормальными собственными колебаниями биотоков организма, возникающими в процессе деятельности головного мозга, нервов и мышц (от 10 до 150 Гц), и усиливая их действие синусоидальными модулированными токами, мы тем самым восстанавливаем нормальную функцию ткани и органа. Для уменьшения явлений адаптации, расширения диапазона тканей, вовлекаемых в процесс возбуждения, и повышения эффективности лечения прибегают к чередованию двух различных модулированных частот. При этом одна из них остается неизменной - 1-50 Гц, а вторая регулируется в пределах 10-50 Гц с раздельной регулировкой их длительности в пределах 1-5 сек. Применяется также чередование модулированных колебаний с паузами, а также модулированных и смодулированных колебаний.

Выраженный обезболивающий эффект, улучшение функционального состояния центральных и периферических отделов нервной системы, улучшение периферического кровообращения и трофики тканей при отсутствии раздражения диод-электродами определяют основные показания к применению синусоидных модулированных токов. Способность токов оказывать двигательное возбуждение позволяет применять их для электростимуляции поперечно-полосатых мышц, в том числе для стимуляции дыхания, функции желудочно-кишечного тракта, перистальтики мочеточников. В связи с отсутствием раздражения и неприятных ощущений этот метод широко применяется у детей.

Противопоказания: злокачественные новообразования, активный туберкулез, тромбофлебит в области воздействия, нарушение функции свертывающей системы крови, свежие кровоизлияния в полости и ткани, разрывы мышц и связок, переломы костей с нефиксированными костными отломками [3].

1.7.3 Импульсное электрическое поле УВЧ

В целях возможно полного исключения теплового действия электрического поля УВЧ и сохранения его осцилляторного эффекта (прямого действия колебаний), усиления тормозных процессов в центральной нервной системе, уменьшение сосудистой проницаемости, повышение тканевого дыхания и обмена веществ и снижения артериального давления предложено воздействие электрическим полем УВЧ в импульсном режиме. В основе метода лежит применение отдельных кратковременных мощных импульсов электрического поля УВЧ. Установлено, что один и тот же фактор при непрерывном и прерывистом, то есть импульсном, воздействии на организм вызывает различные ответные реакции. При импульсном воздействии за счет уменьшения времени действия физического фактора можно значительно увеличить интенсивность воздействия и глубину проникновения в организм электрического поля без повреждения поверхностных тканей.

Импульсное электрическое поле УВЗ, как и непрерывное поле УВЧ, подводится к больному с помощью вынесенных электродов. Больной во время сеансов не испытывает никаких ощущений. Продолжительность сеанса -5-10-15 мин, ежедневно или через день. Курс лечения составляет 10-15 процедур. Не рекомендуется проводить лечение через влажную повязку Наличие в тканях области воздействия (вблизи крупных сосудов и нервов) металлического тела размером более 2x2 см является противопоказаниям для применения импульсивного УВЧ-поля [3].

1.7. 4 Ультразвуковая терапия

Ультразвуковая терапия - метод лечения механическими колебаниями упругой среды с частотой от 400 до 2500 кГц, лежащей выше предела слышимости уха человека (выше 20кГц). Ультразвук получают с помощью аппаратов, состоящих из генератора переменного электромагнитного поля высокой частоты и ультразвукового излучателя - вибратора. В алюминиевом корпусе вибратора расположена пластинка кристалла (кварц, титанат бария и др.), обладающего пьезоэлектрическим свойством, то ecть способностью превращать поступающие от генератора высокочастотные электрические колебания в высокочастотные механические, передаваемые с той же частотой. Колебания через кожу передаются тканями в форме микромассажа Скорость прохождения ультразвука через ткани равна в среднем 1500 м/сек, а величина переменного давления в них - около 3 атм. Глубина проникновения ультразвука обратно пропорциональна частоте колебаний. В результате трения между движущимися с большой скоростью частицами растворителя и белковыми молекулами образуется эндогенное тепло, более выраженной в разнородных тканях. В основе лечебного эффекта ультразвука лежит механическое, тепловое, физико - биохимическое действие [7].

1.7.5 Физиотерапия в предоперационный период

Лечебная физическая культура применяется при оперативном лечении паховых и бедренных грыж, пупочных грыж и грыж белой линии живота, расхождений прямых мышц живота, грыж живота других локализаций (боковых, поясничных, седалищных, промежностных, запирательного канала), послеоперационных и рубцовых (посттравматических) грыж живота.

В предоперационный период цель занятий лечебной физической культурой - систематическое тонизирующее воздействие на организм больного.

В предоперационный период при небольших и среднего размера грыжах живота наряду с использованием общетонизирующего влияния занятий физическими упражнениями, особое внимание должно обращаться на укрепление мышц брюшного пресса, а у женщин - и мышц тазового дна. Наиболее важно это воздействие у больных с расхождением прямых мышц живота, с грыжами белой линии и пупочными грыжами, послеоперационными и рубцовыми грыжами. Улучшение васкуляризации, иннервации, повышение тонуса силы мышц перед операцией, под влиянием лечебной гимнастики, может оказать существенное влияние на успешность вмешательствах [1].

Одной из причин ранних рецидивов грыж является многократное значительное повышение внутрибрюшного давления в первые щи послеоперационного периоде при кашле, возникающем в связи с осложнениями со стороны дыхательных путей. Очень существенно поэтому в предоперационном периоде обучить произвольному управлению дыханием и умению откашливаться без значительного напряжения мышц брюшного пресса.

У больных с грыжами нередко наблюдается сниженная моторика кишечника, сопровождающаяся копростазами и запорами со значительным повышением внутрибрюшного давления при актах дефекации. Нормализация моторики кишечника и борьба с запорами - одна из существенных задач лечебного применения физических упражнений в предоперационный период. Учитывая часто наблюдаемые задержки мочеиспускания после грыжесечений, особенно по поводу паховых и бедренных грыж, большое значение имеет обучение больных произвольной смене статических напряжений и последующих расслаблений мышц живота. Целесообразно в предоперационном периоде обучать больных мочиться в положении лежа.

После грыжесечений необходимо щадить ткани в области закрытого дефекта в брюшной стенке от повышений внутрибрюшного давления и натяжений. Соответственно, в предоперационном периоде приобретает особое значение обучение больных технике щадящих брюшную стенку поворотов на бок, перехода в положении сидя и вставания. Подбор упражнений должен производиться с учетом того, на какой бок будет осуществляться поворот в послеоперационном периоде [2].

Для невправимых грыж и грыж большого размера вопрос о назначении лечебной физической культуры и методике ее проведения решается в каждом отдельном случае применительно к клиническим данным

Особое внимание обращается на профилактику осложнении со стороны дыхательных путей, используя упражнения, щадящие брюшную стенку (особенно при посттравматических и рецидивирующих грыжах различных локализаций).

Средства физической терапии должны быть направлены на улучшение кровообращения и трофики тканей брюшной стенки, повышение тонуса и эластичности фиброзно-мышечного аппарата живота, укрепление прямых. косых и поперечных мышц живота и их фасций, особенно в области грыжевого канала. Этого достигают с помощью комплексных реабилитационных мероприятий: полноценное белковое питание (животные белки); для восполнения дефицита кальция - ежедневно сыр и творог; прием в достаточном количестве овощей и фруктов, содержащих необходимые минеральные вещества; для профилактики запоров следует употреблять салаты с нерафинированным постным маслом (3-4 ложки); лучше овсяная каша с отрубями (30-40 г в сутки); физиотерапия и гидротерапия, электростимуляция, различные средства и формы ЛФК [4].

В предоперационный период ведущее значение имеют ЛГ и массаж мышц живота. Перед проведением физических нагрузок грыжевое содержимое должно быть вправлено в брюшную полость. Для этого больному, лежащему на спине, предлагают приподнять ноги и таз и легко надавливать рукой на область грыжи, медленно сводя и разводя ноги. С целью более легкого вправления грыжи, перед занятием физическими упражнениями больном) назначают слабительные или клизму, рекомендуют избегать кашля, смеха, напряжения мышц живота.

Начинают физическую тренировку с массажа живота; поглаживания, растирания, надавливания, особое внимание уделяют нижней части живота и месту выхода грыжи. Все массажные движения следует делать по направлению грыжевого канала и места выхода грыжи. Необходимо несколько раз в день выполнять кругообразные растирания и разминания места выхода грыжи и грыжевого канала продолжительностью 2-5 мин.[6]

Среди упражнений ЛГ следует отдавать предпочтение упражнениям изометрической направленности, в исходном положении больною лежа на спине (приподнимания туловища в положении сидя с фиксированными ногами; приподнимание и удерживание ног в течении 15-30 с; отведение ног в стороны и их приведение при сопротивлении рукой больного или методиста; притягивая ноги к туловищу, сначала попеременно, затем обе, методист в это время оказывает противодействие движению; скрещенные движения ног и «велосипед» в течение 15-30 с несколько раз в день; упражнениями для туловища из исходного положения сидя или полусидя.

Хороший лечебный и укрепляющий эффект для мышц брюшного пресса достигается при применении гидропроцедур по Кнейппу полное ежедневное обтирание и 4-5 компрессов на живот (через 2-3 ч) при температуре воды 22-25°С (индифферентная температура); возбуждающее обливание водой (20-22°С) с последующим растиранием; обливание мышц живота и области грыжи струей воды под давлением и последующим растиранием жестким полотенцем; ванны с подводным массажем 1-2 раза в день, температура воды 27-30°С, длительность 5-10 мин.; ношение бандажа, под него - компресс из экстракта дубовой коры [8].

1.7.6 Физиотерапия в послеоперационный период

Существенным является использование в послеоперационном периоде упражнений, активизирующих перистальтику кишечника для предупреждения запоров и связанных с ними значительных повышений внутрибрюшного давления при актах дефекации.

После операции паховых и бедренных грыж часто происходит задержка мочеиспускания. Косвенное влияние на нормализацию мочеиспускания может оказать продолжающееся применение использованных в дооперационном периоде упражнений в смене статических напряжений и последующих расслаблений мышц живота, а также упражнений, активизирующих перистальтику кишечника.

Переход в положение сидя, вставание и ходьба, должны осуществляться при наличии плотно наложенной поддерживающей повязки (типа пояса из эластической ткани). Сроки перехода в положение сидя, вставания и ходьбы, а также длительность ношения поддерживающих повязок определяются индивидуально по клиническим показаниям. Особенно существенны эти требования после повторных вмешательств по поводу посттравматических и послеоперационных грыж брюшной стенки и закрытия дефекта различными синтетическими материалами.

Выполнения этого требования не исключает применение во всех случаях большого числа упражнений для мышц брюшного пресса в И.п. лежа на спине. При этом следует учитывать, что после операции по поводу больших грыж белой линии живота, все упражнения, связанные с напряжением косых мышц, даются сначала (до 2 недель) только с одновременным напряжением прямых мышц живота [2].

Это требование обусловлено тем, что косые мышцы вплетаются в апоневроз прямой мышцы и при расслаблении последней напряжение косых мышц увеличивает диастаз.

При грыжах на боковых стенках брюшной полости не всегда удается заместить дефект мышцами, и он закрывается апоневрозом или аллопластическим материалом. В занятиях лечебной гимнастикой у таких больных в первые дни после операции следует упражнения для мышц брюшного пресса включить с особой осторожностью. Одновременно с максимальной постепенностью увеличивается нагрузка в упражнениях, вызывающих растягивание тканей в области наложения швов. В частности, должна с большой постепенностью возрастать амплитуда движений в тазобедренном суставе на стороне вмешательства, особенно по поводу паховых и бедренных грыж. При вставании не следует сразу требовать от больного сохранения хорошей выпрямленной осанки, поскольку при этом происходит значительное натяжение подтянутой при операции брюшной стенки [1].

После операций при промежностных, седалищных грыжах и грыжах запирательного канала, положение сидя исключается на срок не менее 10-12 дней, поскольку при нем значительная часть нагрузки от возрастающего при этом внутрибрюшного давления падает на промежность. Вставание разрешается раньше сидения. Его рекомендуется осуществлять из положения стоя на коленях с опорой руками о спинку кровати.

Если, при операциях по поводу рецидивирующих, послеоперационных и травматических грыж произведено пластическое замещение дефектов брюшной стенки, физические упражнения способствуют приспособлению структур перемещенных на место дефекта тканей к новым функциональным требованиям.

При частичном замещении дефектов брюшной стенки различными протезами (лавсановыми, капроновыми и т. д.) применение физических упражнений может стимулировать их прорастание и постепенное замещение соединительной тканью.

При значительном натяжении кожи на месте дефекта непосредственно прилегающая к рубцу часть кожи подвергается под влиянием функциональных воздействий после операции регенерационной гипертрофии. Очень существенно при этом воздействие упражнений, вызывающих растягивание и перемещение этого участка брюшной стенки.

Широко применяются также упражнения, способствующие нормализации моторики кишечника и дыхательной функции, упражнения, нормализующего осанку больного, на фоне возрастающих по нагрузке общетонизирующих упражнений.

При грыжесечении физическая реабилитация должна носить опережающий характер. При отсутствии осложнений ранний послеоперационный период длится 1-2 дня. Основные задачи этого периода: профилактика тромбоэмболических осложнений (физические упражнения в исходном положении лежа на спине для всех суставов нижних верхних конечностей, отсасывающий массаж ног, электростимуляция, если есть возможность -- пневмокомпрессия); предупреждение гипостатических пневмоний (статистические, динамические и специальные дыхательные упражнения). Нормализация функций кишечника, снижения давления в нижнем отделе брюшной полости, уменьшение времени «газового периода». Для этого используют исходное положение лежа на спине с несколько приподнятым ножным концом кровати. В таком положении выполняют П-образный массаж по ходу толстого кишечника, обходя область операционной раны (поглаживания, растирание), физические упражнения для таза и суставов нижних конечностей. Все упражнения ЛГ выполняют в медленном темпе без напряжения и усилия (3-4 раза в день, 10-15 мин). Исключают изометрические и силовые нагрузки для мышц брюшного пресса.

При благоприятном течении послеоперационного периода и отсутствии каких либо заболеваний на 2-й день больного поворачивают на бок, придерживая область раны рукой, и делают массаж боковых поверхности спины. Несколько раз в день больной приподнимает таз (самостоятельно или с помощью методиста). К концу 2-го дня пациента переводят в вертикальное положение, минуя положение сидя. Методист или сам больной в это время поддерживают область операционной раны рукой. В положении стоя пациент вначале находится 30-40 с (во избежание статической реакции). Затем время в положении стоя постепенно увеличивается до 3-5 мин и включается ходьба по палате, коридору и лестнице. В течении 6-8 дней исключают или ограничивают пребывание в положении сидя.

В послеоперационный период (3-8 день) постепенно увеличивают амплитуду, интенсивность и длительность физических нагрузок для верхних и нижних конечностей в исходном положении лежа и стоя в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями. Включают гимнастические упражнения для туловища. Физические упражнения для туловища следует выполнять с ограниченной амплитудой. Дистанцию ходьбы постепенно увеличивают до 3-5 км в день (по 1-1,5 км через каждые 4-5ч). Во время ходьбы больному необходимо максимально выпрямиться и постоянно следить за осанкой.

В поздней и отдаленной фазах послеоперационного периода наибольшее внимание уделяется упражнениям, способствующим формированию хороших плотных рубцов на месте пластического закрытия дефекта брюшной стенки и восстановлению дееспособности мышц брюшного пресса. В этих целях наиболее безопасно применение упражнений в И.п. лежа на спине, исключающих сочетанное воздействие на брюшную стенку повышения внутрибрюшного давления и веса органов брюшной полости Постепенно включаются упражнения, вызывающие умеренное растягивание брюшном стенки типа прогибания туловища в положении лежа, небольших по амплитуде движений туловища назад в положении сидя и стоя, возрастающих по амплитуде отведений прямой ноги назад в положении лежа на боку и в положении стоя и т.п.

Полноценное и достаточно длительное лечебное применение физических упражнений в отдаленной фазе послеоперационного периода способствует предотвращению рецидивов.

В каждом и отдельном случае методика подбирается с учетом локализации грыжи, технике операции, особенностей послеоперационного течения, возраста, профессии, физического развития и состояния здоровья, спортивного анамнеза и других показателей.[8]

1.7.7 Особенности физической реабилитации в зависимости от характера и локализации грыж

При невправимых грыжах и грыжах большого размера вопрос о назначении лечебной физической культуры и методике ее проведения решается в каждом отдельном случае в соответствии с клиническими данными Назначаемые некоторым больным бандажи или корсеты при занятиях ЛГ снимаются лишь при выполнении упражнений в положении лежа.

В послеоперационный период необходимо ранее применение упражнений, активизирующих перистальтику кишечника, для предупреждения запоров и связанных с ними значительных повышений внутрибрюшного давления при актах дефекации. При задержке мочеиспускания благоприятное влияние может оказать смена статических напряжений и расслаблений мышц живота.

Переход в положение сидя, вставание и к ходьбе у больных с грыжами передней брюшной стенки должны осуществляться при плотно поддерживающей повязке (типа пояса из эластичной ткани). Больным, оперированным по поводу паховой грыжи, надевают суспензорий и аи накладывают заменяющую его повязку. Сроки перехода в положение сидя, к вставанию и ходьбе, а также длительность ношения поддерживающих повязок определяются индивидуально по клиническим показаниям. Особенно существенны эти требования после повторных вмешательств по поводу рецидивных посттравматических и послеоперационных грыж брюшной стенки, а также при использовании для закрытия грыжевых ворот различных синтетических материалов. Сказанное не исключает применение значительного числа упражнений для мышц брюшного пресса в исходном положении лежа на спине.

После операции по поводу больших грыж белой линии живота все упражнения, связанные с напряжением косых мышц, даются сначала (до 2 недель) только с одновременным напряжением прямых мышц живота.

Например:

1. И.п. - лежа на спине, приподняв голову и плечи и напрягая прямые мышцы живота, потянуться правой рукой влево, затем левой рукой вправо; вернуться в и.п.

2. И.п. - то же, приподняв голову и напрягая прямые мышцы живота. Движение правой ноги вверх-влево с небольшим поворотом таза влево; вернуться в и.п.; то же левой ногой вправо; вернуться в и.п.

Это требование обусловлено тем, что косые мышцы живота вплетаются в апоневроз прямой мышцы. При расслаблении последней напряжение косых мышц увеличивает диастаз.

При грыжах боковых стенок брюшной полости не удается в большинстве случаев заметить дефект мышц и он закрывается апоневрозом. Иногда производят свободную пластику, в том числе с использованием аллопластических материалов. В занятия ЛГ после операции следует включать с особой осторожностью упражнения для мышц брюшного пресса. Очень постепенно увеличивают нагрузку в упражнениях, вызывающих растягивание тканей в области наложенных швов. В частности, постепенно должна возрастать амплитуда движений в тазобедренном суставе на стороне вмешательств.

При вставании после любого грыжесечения не следует сразу требовать от больного сохранения хорошей выпрямленной осанки, поскольку при этом происходит значительное натяжение подтянутой при операции брюшной стенки.

После операций при промежностных, седалищных грыжах и грыжах запирательного канала, следует пользоваться методикой, применяемой после гинекологических операций, восстанавливающих тазовое дно. Положение сидя исключается не менее чем на 10-12 дней, поскольку при нем значительная часть нагрузки от возрастающего при этом внутрибрюшного давления падает на промежность. Переход в положении стоя, минуя положение сидя, разрешается раньше на 3-5 дней. Осуществляют его из положения стоя на коленях с опорой руками о спинку кровати.

В поздней и отдаленной фазах послеоперационного периода наибольшее внимание уделяется упражнениям, способствующим формированию эластичных и плотных рубцов на месте пластического закрытия дефекта брюшной стенки и восстановлению дееспособности мышц брюшного пресса. В этих целях наиболее целесообразно применение исходных положений лежа на спине. Постепенно включаются упражнения, вызывающие умеренное растягивание брюшной стенки, типа прогибания туловища в положении лежа на спине, небольшие по амплитуде движения туловища назад в положении сидя и стоя, возрастающие по амплитуде отведения прямой ноги назад в положении лежа на боку и в положении стоя. Когда при операции происходит значительное натяжение кожи в послеоперационный период, желательна стимуляция процессов ее регенерационной гипертрофии. Этому способствуют упражнения, вызывающее осторожное растягивание и перемещение брюшной стенки в области оперативного вмешательства.

При пластическом замещении дефекта брюшной стенки применение физических упражнений способствует ускоренному и более полноценному приспособлению перемещенных тканей к новым функциональным требованиям. При замещении таких дефектов аллопластическими материалами (лавсан, капрон и др.) физические упражнения могут стимулировать постепенное прорастание их соединительной тканью. В поздней и отдаленной фазах занятия ЛГ способствуют нормализации моторики кишечника, дыхательной функции и восстановлению осанки.

Полноценное и достаточно длительное лечебное применение физических упражнений в отдаленной фазе послеоперационного периода после грыж способствует предотвращению рецидивов. Методику подбирают с учетом локализации грыж, техники операции, особенностей послеоперационного течения, возраста, профессии, физической подготовленности, общего состояния и спортивного анамнеза оперированного [8].

После операции по поводу большой грыжи белой линии живота все упражнения, связанные с сокращением косых мышц, следует в течение первых 2-3 недель с одновременным напряжением прямой мышцы живота, поскольку при расслабленной прямой мышце сокращение косых мышц, вплетающихся в ее фасцию, способствует увеличению диастаза.

В качестве примера таких упражнений, выполняемых в исходном положении лежа на спине, можно привести следующие:

1. Приподняв голову и плечи (напрягая прямые мышцы живога), по1яну1ься правой рукой влево. Тоже левой рукой вправо.

2. Приподняв голову (напрягая прямые мышцы живота), правую ногe влево (с небольшим поворотом таза). То же левой ногой.

После операций по поводу паховой или бедренной грыжи упражнения, вызывающие растягивание тканей в области оперативного вмешательства, следует выполнять очень осторожно, постепенно увеличивая амплитуду движений в тазобедренном суставе на стороне операции.

Постгоспитальный период характерен для всех больных, оперированных на органах брюшной полости. В этот период происходит активный процесс формирования подвижного послеоперационного рубца, полное восстановление нарушенного тонуса мышц брюшного пресса, моторной и эвакуаторной функции кишечника, восстанавливаются правильная походка и осанка. Поэтому кинезитерапия в указанный период должна состоять из гимнастических упражнений, способствующих формированию подвижного послеоперационного рубца, скорейшему восстановлению тонуса мышц брюшного пресса и эластичности фиброзных структур скелетных мышц, улучшению моторно-эвакуаторной функции кишечника, формированию правильной осанки за счет укрепления мышц спины, подготовки к повседневным физическим нагрузкам и предстоящей трудовой деятельности. Для этого постепенно увеличивают объем и интенсивность физических нагрузок для всех мышечных групп. Предпочтение отдают разным мышечным нагрузкам, выполняемым в исходном положении лежа, сидя, стоя. Используют упражнения с предметами (гантели, эспандеры, гимнастические палки) и на снарядах (скамейка, гимнастическая стенка). В течение года исключаются висы. Подтягивание, отжимание, подъем тяжестей перед собой и ношение тяжелых предметов, т.е. физические упражнения, способствующие разному повышению внутрибрюшного давления. В крайних случаях эти нагрузки следует выполнять на выдохе и с фиксацией области операционной раны, где бы она не находилась, бандажом, поясом штангиста или обычной плотной тканью. Невыполнение указанных рекомендаций может привести к рецидиву грыжи или развитию абдоминальных грыж. Наряду с гимнастическими в этот период широко используют циклические физические упражнения: разные виды ходьбы, плавание, бег трусцой по мягкому грунту, терренкур, плавание, езду на велосипеде. Дистанцию динамических физических нагрузок в течении года увеличивают постепенно (от 3 до 10 км в день), продолжительностью 30-60 мин по 2-3 раза в день 3-5 занятий в неделю.

Реакцию организма на выполняемую мышечную работу контролируют по общему состоянию и величине ЧСС, которая сразу составляет 65% максимальной возрастной, а к концу первого года после операции 75-85% максимальной возрастной, но не более.

В отдаленный послеоперационный период особое внимание необходимо уделять упражнениям для укрепления мышц живота и туловища, способствующим восстановлению их дееспособности и формированию подвижных послеоперационных рубцов. Длительное применение физических упражнений в отдаленной фазе способствует предотвращению рецидивов.

Упражнения в воде - важная часть программы кинезитерапии. Эти упражнения дают прекрасное расслабление и дополнительные возможности укрепления мышц живота. Упражнения в воде назначают больным с того момента, когда они без увеличения боли могут перейти в положение сидя. Кроме вихревого массажа применяются расслабляющие упражнения в бассейне. Позиция отдыха в воде обеспечивает полное расслабление и растяжение мышц спины при почти полной разгрузке. Укладка надувных резиновых колец под голову и под согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги образует позицию, напоминающую кресельное вытяжение. Время пребывания в позиции отдыха в воде 15-20 мин, температура воды 36°С. По мере увеличения двигательной возможности больного новые упражнения в воде, увеличивающие силу мышц живота.

Примеры упражнений в воде:

1. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных составах, стабилизированных между жердями. Быстрое подтягивание туловища к коленям.

2. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных cуставах. Боковые наклоны туловища.

3. И.п. -- лежа на спине, руки на бортике бассейна, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, между коленями зажата плавательная доска. Перенос коленей влево и вправо (доска создает дополнительное сопротивление для косых мышц живота). Площадь доски и скорость выполнения движения определяют величину сопротивления.

4. И.п. - лежа на спине между жердями. Подтягивание коленей к грудной клетке. Во время этого упражнения проделывается вихревой массаж мышц спины.