Современной Концепцией кадровой политики в здравоохранении, утвержденной Министерством здравоохранения РФ (2002 г.) определено дальнейшее развитие системы управления кадровым потенциалом отрасли на основе рационального планирования, подготовки и трудоустройства кадров, использования современных образовательных технологий и эффективных мотивационных механизмов, позволяющих обеспечить органы и учреждения здравоохранения медицинским персоналом, способным на высоком профессиональном уровне решать задачи повышения качества медицинской помощи населению. Как следует из мирового опыта, рациональное использование не только врачебных, но и сестринских кадров ведет к значительному повышению качества, экономичности и доступности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов в здравоохранении.

Определенную роль в организации всех направлений деятельности сестринского персонала принадлежит руководителям сестринских служб различных уровней. Начиная от старших медицинских сестер отделений ЛПУ и заканчивая главными специалистами по сестринскому делу органов управления здравоохранения субъектов РФ. По данным В. Вуори (1995), Г.М. Перфильевой (1998) и др. в 60-80% случаев оказания медицинской помощи врачами, ее могли бы оказать квалифицированные медицинские сестры при меньших экономических затратах и при сохранении должного качества и эффективности.

Доктрина развития сестринского дела в РФ, учитывая приоритеты отечественного здравоохранения, определила следующие направления деятельности сестринского персонала:

1) первичная медико-санитарная помощь с акцентом на профильную работу;

2) лечебно-диагностическая помощь, в том числе обеспечение интенсивного стационарного лечения и ухода;

3) реабилитационная помощь и медико-социальная помощь хроническим больным, детям, старикам и инвалидам;

4) медико-социальная помощь интурабельным больным и умирающим (обеспечение паллиостивной и хосписной помощи).

Проводимая в России под руководством Минздравсоцразвития реформа сестринского образования, ориентирована на следующие конечные результаты: внедрение многоуровневой системы подготовки медицинских кадров; повышение качества профессионального образования; поиск инновационных технологий развития сестринского дела. При использовании новых организационных форм работы, когда квалифицированный уход осуществляет подготовленный специалист, самостоятельно принимающий решения в рамках своей компетенции, отмечается не только клинико-экономический эффект медицинской помощи, но и моральная удовлетворенность медицинских сестер своей профессиональной деятельностью, меняется отношение к ним со стороны врачей и пациентов.

Модернизация сестринского дела напрямую связана с внедрением современной системы сестринского ухода, включая планирование дифференцированной нагрузки на сестринский персонал, в деятельность ЛПУ. Как показывает опыт последних лет, количество больных в ЛПУ нашей страны увеличивается, а количество медицинского персонала, наоборот, снижается вследствие различных причин, главным образом, материальных, что способствует увеличению нагрузки на сестринский персонал ЛПУ. Пока, как следует из данных официальной статистики, затрат рабочего времени медицинской сестры в ЛПУ, более 23% его тратится на выполнение вспомогательных работ, не требующих ее квалификации, то есть при рациональном использовании медицинских кадров, оптимальной организации их труда возможно высвобождение резерва времени для осуществления основной деятельности сестринского персонала - работа непосредственно с пациентом, что определяет актуальность темы нашей работы.

Цель настоящего исследования состоит в определении значения дифференцированной нагрузки на сестринский персона ЛПУ (отдельного отделения ЛПУ) на качество оказания сестринской медицинской помощи и определения возможных путей ее совершенствования в современных условиях.

Основными задачами нашего исследования являются следующие:

1. рассмотрение основных проблем, препятствующих внедрению сестринского процесса в учреждениях здравоохранения РФ в настоящее время, в том числе роста дифференцированной нагрузки на сестринский персонал;

2. определение значения дифференцированной нагрузки на сестринский персонал ЛПУ на качество медицинских (сестринских) услуг, оказываемых пациентам;

3. Анализ дифференцированной нагрузки на сестринский персонал и качества сестринской помощи конкретного отделения ЛПУ (на примере отделения диагностики детей раннего возраста ГКДИБ №1 г. Красноярска);

4. Разработка ряда мероприятий, нацеленных на совершенствование сестринского процесса, стабилизацию дифференцированной нагрузки на сестринский персонал, повышение качества сестринской помощи.

В ходе проведения исследования были изучены нормативно-правовые документы, регулирующие процесс реформирования сестринской службы, статьи в периодических специализированных изданиях "Сестринское дело", "Акушерское дело", "Российское здравоохранение", публикации и монографии российских специалистов, посвященные изучаемой проблеме.

сестринский персонал помощь нагрузка

1. Обзор литературы

1.1 Увеличение дифференцированной нагрузки сестринского персонала как одна из основных проблем, препятствующих внедрению сестринского процесса

Городская клиническая детская инфекционная больница №1 обслуживает население г. Красноярска, его пригородов, а также районов края. В год в условиях стационара проходят лечение около 6000 больных и амбулаторно обслуживаются до 900 пациентов. Больница соответствует требованиям, предъявляемым к больницам данного типа. Стационар рассчитан на 170 коек.

Исследование проводилось в отделении диагностики детей раннего возраста, рассчитанном на 36 коек. Отделение является специализированным по оказанию помощи детям раннего возраста с инфекционными заболеваниями разной степени тяжести. В структуре отделения выделено 12 коек для лечения больных с ВИЧ, гепатитом, сифилисом.

Экстренная помощь круглосуточно оказывается врачами и сестринским персоналом отделения.

Следующим этапом нашего исследования стал анализ летальных исходов больных больницы, что является значимым показателем качества медицинской (сестринской) помощи. Уровень летальности в 2004г. составил 0,2%, причем летальность до 1 года - 0,59%, досуточная летальность составила 25%. Уровень летальности по возрастам составил: до 6 дней - 22,2%, от 2 до 3 месяцев - 44,4%, от 3 до 6мес. - 13,3%, от 6 месяцев до 1 года - 20,1%.

Структура летальности больных отделения диагностики детей раннего возраста представлена на диаграмме на рис.1.

Рис.1 - Структура летальности больных отделения диагностики детей раннего возраста в 2004г.

Как показывает анализ динамики показателей летальности, необходимо отметить, что наблюдается ее рост в 2004г. по сравнению с уровнем 2002г. на 0,11%, что следует объяснять увеличением числа больных детей с запущенными формами инфекционных заболеваний, врожденными патологиями развития из социально-неблагополучных семей.

Таблица 1

Анализ работы отделений МУЗ ГКДИБ №1 за 2004г.

В виду того, что как показал анализ, динамика численности медицинского персонала больницы имела тенденцию к снижению на протяжении рассматриваемого периода 2002-2004гг., представляет интерес анализ факторов, оказавших влияние на данную тенденцию.

Согласно данным статистики совместителей в 2004 г. было 14 чел., из них врачей - 8 чел., среднего медицинского персонала - 3 чел., прочего персонала - 3 чел. В 2004г. ушло в декретный отпуск 19 человек, в том числе врачей - 2 чел., среднего медицинского персонала - 12 чел., младшего медицинского персонала - 4чел., прочего медицинского персонала - 1чел.

Снижение численности штатного состава объяснялось, главным образом, возрастным составом медицинского персонала больницы (велика доля молодых женщин детородного возраста) и низкими темпами роста ФЗП, руководству больницы необходимо срочно решать проблему дифференцированной нагрузки на сестринский персонал в отделении диагностики детей раннего возраста, также как и по всей больнице в целом, так как в противном случае данная проблема примет угрожающие масштабы и найдет отражение в виде снижения качества оказываемой сестринской помощи пациентам отделения (и больницы в целом).

Укомплектованность штата работников отделения диагностики детей раннего возраста (как видно из таблицы 1) составила в 2004г.58,23% (соотношение численности персонала фактической и плановой), медицинских сестер - 92,5%, укомплектованность штата санитарок - 62,3%, что

Анализ численности медицинского персонала отделения диагностики детей раннего возраста, проведенный на базе анализа штатного расписания за период 2003-2004гг, приведенный в таблице 2, свидетельствует о том, что в отделении на протяжении рассматриваемого периода фактическая численность персонала ниже плановой в среднем на 7%, в том числе по среднему медицинскому персоналу - на 7%, в по младшему медицинскому персоналу на 8,6%.

При этом дифференцированная нагрузка на сестринский персонал отделения увеличивается в 1,3 раза по сравнению с уровнем 2002г, при увеличении к соотношения фактического и планового значения койко-дней до 96,56%.

Таблица 2

Анализ численности медицинского персонала отделения диагностики детей раннего возраста

Как показано на рис.2, в течение периода 2003-2004гг. нагрузка на сестринский персонал отделения диагностики детей раннего возраста возрастала, в том числе на средний медицинский персонал - на 5,7%, на младший медицинский персонал - на 7,9%. Это объяснялось влиянием двух факторов: снижения численности персонала и роста числа больных, поступивших в отделение (на 3,29%). Ввиду увеличения уровня летальности по отделению диагностики детей раннего возраста на 0,11% в 2004г. по сравнению с уровнем 2002г., можно ставить вопрос о возможности снижения качества медицинской (сестринской) помощи ввиду увеличения дифференцированной нагрузки на сестринский персонал, при сохранении высокого уровня профессионализма и квалификации.

Рис.2 - Анализ динамики нагрузки на сестринский персонал отделения диагностики детей раннего возраста в 2003-2004гг.

Лечение больных в отделении диагностики детей раннего возраста представляет трудную и тяжелую проблему, которая складывается из следующих основных задач:

1) своевременное оказание адекватной медицинской помощи;

2) эффективная дезинтоксикационная терапия;

3) иммунокорригирующая и стимулирующая терапия;

4) восстановление нарушенных функций органов и систем.

Анализ состава пациентов больницы по нозологическим формам показал, что первое место занимают крупы (24,1%), второе - кишечные инфекции (19,8%), на третьем месте - (врожденный сифилис+профилактическое лечение, 5,3%), на четвертом - гепатиты (4,63%), на пятом - вирусные менингиты (2,73%), на шестом - болезни желчевыводящих путей (2,36%). Пациенты такой больницы, несомненно, нуждаются в постоянном высокопрофессиональном уходе медсестер.

План по загрузке коек в отделении за последние три года постоянно перевыполняется: в 2002 - 103%, в 2003г. - 106%, в 2004г. - 113,6%.

В отделении, как и в целом по больнице выделяется четыре вида сестринской практики:

· обеспечение и руководство сестринской помощью - профилактика заболеваний, выполнение назначений врача, манипуляций и процедур, помощь в реабилитации;

· обучение пациентов и персонала служб медико-санитарной помощи - санитарное просвещение, обучение принципам здорового образа жизни;

· сотрудничество медсестры с другими специалистами;

· развитие практики сестринского дела благодаря научным исследованиям в этой области.

Следующим этапом нашего исследования стал анализ деятельности медицинских сестер отделения с разными функциональными обязанностям:

Рис.3 - Распределение рабочего времени медсестер отделения диагностики раннего возраста старшей, палатных и младших медицинских сестер.

Для этого мы использовали метод хронометража. Необходимо отметить, что палатным и младшим медицинским сестрам отделения в разной доле делегированы полномочия по проведению внутримышечных, подкожных, внутрикожных инфекций пациентам всего отделения, а также измерению давления, температуры, выдачи таблеток пациентам по назначенною врачей. Подученные данные по хронометражу представлены на диаграмме на рис.3.

Как видно из диаграммы, можно сделать следующие выводы:

· у старшей медицинской сестры отделения на первом месте в структуре рабочего времени - оформление документации (62,2%), на втором - вспомогательные действия (29,4%), на третьем - личное время (которое используется для изучения специализированной литературы);

· у палатной медицинской сестры на первом месте находятся манипуляции (44,7%), на втором - вспомогательные действия (36,6%), на третьем - оформление документации (11,5%), на четвертом - уход за новорожденными (5,7%);

· у младшей медицинской сестры на первом месте находятся манипуляции (41,4%), на втором - вспомогательные действия (33%), на третьем - уход за новорожденными (12,6%), на четвертом - оформление документации (10,5%).

В модели организации деятельности сестринского персонала отделения диагностики детей раннего возраста функции медсестер с одной стороны разграничены в соответствии с должностями старшей, палатной и младшей медицинской сестер, с другой стороны - медсестры зачастую дублируют функции друг друга. Данная модель организации не способствует целостному представлению о конечном результате работы медицинской сестры, приводя к "обезличиванию" сестринской деятельности. По назначению врачей младшая сестра ставит капельницы и делает внутривенные вливания пациентам отделения, старшая сестра оформляет документацию на пациентов отделения, а палатная сестра по назначению врачей делает пациентам отдельные инъекции. Объектом деятельности медицинских сестер в таком случае является не конкретный пациент с его потребностями и нуждами, а профессиональное выполнение своих функциональных обязанностей. Медицинская сестра конечного результата своей работы не видит, и, следовательно, за возникшие осложнения ответственности не несет, а за улучшение состояния пациента поощрений не имеет. Нет механизмов регуляции деятельности сестер по отношению к конкретному больному ребенку, и о качестве сестринской помощи, предоставленной конкретному больному ребенку, говорить на данный момент сложно.

Если совершенствовать организацию работы сестринской службы, то таким образом, чтобы одна медицинская сестра могла осуществлять все виды сестринской деятельности у конкретного пациента, тогда за результаты своей деятельности медицинская сестра будет нести прямую ответственность.

Заключение