Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Мировой и государственный опыт организации медико-социальной помощи онкологическим больным

Нами проанализированы результаты отечественных исследований, посвященных изучению проблемы развития и совершенствования организационных принципов медико-социальной помощи онкобольным в здравоохранении.

Во время анализа научной литературы мы обратили внимание на то, что процесс становления онкологии как науки уходит своими корнями во времена Гиппократа (описание отдельных форм опухолей можно найти в его трудах). Хирургические методы лечения новообразований применяли в медицинских школах древнего Египта, Китая, Индии, у инков Перу и др. Однако, несмотря на значительный интерес к вопросу о возникновении и росте опухолей, несмотря на многообразные попытки их лечения, уровень медицинской науки в продолжение ряда веков не позволял более глубоко изучить эти заболевания. Это стало возможным только после изобретения микроскопа и развития патологической анатомии, особенно после работ Вирхова по целлюлярной патологии, т.е. во второй половине XIX века. [8, 25, 26, 28].

Чрезвычайно важными для развития онкологии были экспериментальные исследования на животных (М.А. Новинский, Эрлих, Бешфорд, Иенсен, Н.Н. Петров). В изучении причин опухолей выдающуюся роль сыграли наблюдения над так называемым профессиональным раком. В 1775 г. английский хирург П. Потт описал рак кожи мошонки у трубочистов, который явился результатом длительного загрязнения продуктами перегонки каменного угля, сажей, частицами дыма. Как отдельные наблюдения над профессиональными заболеваниями человека, так и многочисленные опыты на животных показали, что канцерогенным действием могут обладать рентгеновские и ультрафиолетовые лучи, радий и радиоактивные вещества. Важным этапом в истории онкологии явилось открытие Рауcoм (1910, 1911) вирусной природы некоторых новообразований, что легло в основу вирусной концепции этиологии рака и привело к открытию ряда вирусов, вызывающих опухоли.

Для изучения вопросов этнологии и патогенеза опухолей человека большое значение имеют исследования по эпидемиологии рака, показывающие несомненное влияние климатических, бытовых, профессиональных и других экзогенных, а также эндогенных факторов на возникновение и рост определенных форм злокачественных опухолей. В разных странах установлены значительные различия в распространенности разных форм рака в различных местах земного шара. Так, например, за вторую половину XX века резко увеличилась заболеваемость раком легкого в странах Западной Европы, особенно в Англии и США, что связывают с загрязнением атмосферы городов и распространением курения. Известно преобладание рака печени в развивающихся странах Африки, что может быть связано с недостаточностью белкового питания и наличием паразитарных заболеваний печени.

Наибольший размах приобрела экспериментально-онкологическая и клиническая работа по химиотерапии опухолей. Эта новая отрасль онкологии бурно развивается и уже дала существенные результаты. К традиционным методам лечения опухолей - хирургическому и лучевому прибавилось лекарственное лечение. Синтез и экспериментальное изучение новых противоопухолевых препаратов при правильно организованной системе кооперативного их испытания во многих клиниках одновременно и в контролируемых условиях сулят новые успехи химиотерапии опухолей.

В советские времена была создана единая сеть научных, медицинских и социальных институтов помощи онкологическим больным. В СССР была разработана четкая система организации онкологической помощи как комплекс мероприятий, направленных на профилактику опухолей, их раннее выявление и разработку наиболее эффективных методов лечения. Эта система, возглавляемая онкологическими институтами, опиралась на большое количество (около 250) онкологических диспансеров. Научно-исследовательские онкологические институты, а также институты рентгенорадиологии вели подготовку специалистов-онкологов разного профиля через аспирантуру и ординатуру. Усовершенствование врачей в области онкологии проводилось кафедрами онкологии в институтах усовершенствования врачей. Этот опыт используется и сегодня весьма успешно [24, 25, 26, 28].

Во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует специальный Отдел рака, который основали и в течение многих лет возглавляли советские онкологи. В 1965 г. в Лионе (Франция) было создано связанное с ВОЗ Международное агентство по изучению рака (МАИР), которое ведет большую научную и издательскую работу, объединяющую ряд стран.

В настоящее время онкологи России активно участвуют в международных конгрессах, работают в постоянно действующих комиссиях и комитетах Международного противоракового союза, ВОЗ и МАИР, принимают активное участие в международных симпозиумах по различным вопросам онкологии [9,16].

Как видно из изложенного, современная онкология (от греч. - oncоs - опухоль, logos - слово, наука) является молодой наукой - ей не более 100 лет, а развитие ее произошло лишь в XX веке. Основными ее задачами являются выяснение причин новообразований, разработка профилактики их возникновения и развития, раннего распознавания и успешного лечения.

Сначала лечение опухолей находилось целиком в руках хирургов. В дальнейшем стали все шире применять методы лучевого лечения, которые для некоторых локализаций и стадий злокачественных опухолей стали методом выбора. Наконец, начиная с 40-х годов XX века, стали применять и лекарственное лечение опухолей, включая и иммунотерапию. В настоящее время все чаще приходится прибегать к сочетанию всех этих методов лечения, а так же использовать новые, пришедшие из других наук (психотерапия, социология, реабилитология и др.). Так выросла многопрофильная, но единая и самостоятельная дисциплина - современная онкология. [28].

Мы с интересом изучали публикации в отраслевой периодической печати по данной теме (журналы «Здравоохранение РФ», «Российский онкологический журнал», «Вопросы онкологии», «Паллиативная медицина и реабилитация», «Медицинская сестра», «Сестринское дело»).

Мировой опыт свидетельствует о том, что медицинская помощь в индустриальных странах с высокоразвитыми системами здравоохранения подразделяется на профилактические, лечебные и реабилитационные услуги. Если первые элементы восстановительной медицины можно найти уже в древнем мире, то позднелатинское понятие rehabilitatio появилось впервые в 1439 г. в Общем каноне монашеского ордена цистерцианцев. Под этим подразумевалось полное восстановление правого положения личности в обществе. В секторе здравоохранения современных индустриальных стран произошли сложные и взаимообусловленные изменения. Возросло значение профилактики и реабилитации. Наряду с диагностикой и терапией органических болезней получили признание психосоматика и учет факторов риска, вытекающих из взаимосвязанного воздействия общества, рабочей и окружающей среды на здоровье и болезнь человека. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения /ВОЗ/ в 1990 г. была разработана и провозглашена всеобъемлющая концепция охраны и укрепления здоровья, которая учитывается все в большей мере в национальной политике здравоохранения индустриальных стран. Принципы охраны и укрепления здоровья, содержащиеся в концепции имеют значение как для профилактики, так и для реабилитации в системе государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий направленных на эффективное и раннее возвращении больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду [8, 16].

То же самое происходит и в мировой онкологии, и в российской в частности.

Из сказанного выше вытекают особенности проведения мероприятий медико-социальной помощи онкологическим больным. Этапность процесса, где на каждом этапе лечения, последующего наблюдения и жизни больного применяются свои специальные методы, которые позволяют возвращать больных к полноценной жизни и труду, или создавать условия комфортного существования. Максимально раннее начало лечения, непрерывность, преемственность и по возможности совместимость с лечебным этапом, комплексность и индивидуальность подхода.

Рассмотрим эти особенности подробнее. Возможность помощи конкретному больному рассматривается индивидуально с учетом комплекса прогностических факторов:

локализация и стадия опухоли,

ее морфологическое строение,

характер проведенного лечения,

степень анатомо-функциональных нарушений,

общебиологические и социальные характеристики (возраст, пол, профессия, положение в обществе, семье и т.д.) [24].

Очевидно, что все вероятные варианты клинического течения злокачественного заболевания возможно объединить в три группы. Группа с благоприятным прогнозом включает в себя наблюдения с 1-2 стадией опухоли, которые, как известно, имеют реальный шанс излечения от заболевания. Причем, эта закономерность прослеживается для большинства локализаций поражения: легкое, желудок, шейка матки, молочная железа, гортань и т.д. Пятилетняя выживаемость этой группы больных достигает от 60 до 90%. Большинству пациентов при этом возможно проведение функционально щадящего и органосохранного лечения с применением методик хирургической резекции пораженного органа с сохранением функциональной части, нередко с одномоментной реконструкцией. Например, лобэктомия при раке легкого, резекция желудка, сфинктерсберегающая резекция прямой кишки и т.д. А также методик точного лучевого воздействия на очаг опухоли, например при раке голосовых связок, или эффективной химиотерапии [14, 19, 28]

Прогноз заболевания приобретает более серьезный характер в группе пациентов с III стадией опухоли. Возможность проведения функционально щадящего лечения при подобной распространенности процесса весьма сужена. Чаще для адекватного удаления опухоли и лимфоузлов требуется выполнение инвалидизирующей операции в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией, тем самым, причиняя выраженный анатомофункциональный дефект. Например, гастрэктомия, пневнонэктомия, мастэктомия. В ряде случаев, приводя к полной потере функции органа и сопровождаясь выраженной инвалидизацией как, например, ларингоэктомия с трахеостомией, ампутация конечности, резекция пищевода с эзофаго- или гастростомой, обструктивная резекция толстой кишки с колостомой.

И, наконец, группа неблагоприятного прогноза с прогрессированием опухолевого процесса после неэффективного лечения II-III стадии и с впервые выявленной IV стадией заболевания. Задачей лечения данных больных заключается в замедлении по возможности прогрессирования заболевания путем применения лучевой и химиотерапии, а также коррекции возникших нарушений функции органов, например трахеостомия при стенозе гортани и трахеи, гастростомия при опухолевой дисфагии и т.д. А также купирование хронического болевого синдрома.

В соответствии с групповым прогнозом определяют цель медико-социальных мероприятий.

1. Восстановительная, преследующая полное или частичное восстановление трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом.

2. Поддерживающая, связана с потерей трудоспособности, инвалидизацией. Направлена на адаптацию пациента к новому психофизическому состоянию, положению в семье и обществе. Касается группы больных с II-III стадией заболевания.

3. Паллиативная, направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обуславливает неблагоприятность прогноза жизни.

Следует оговориться, что не существует четких границ в определении целей в каждом конкретном случае, т.к. очевидно, что особенности течения опухолевого процесса имеют индивидуальные особенности. Например, прогрессирование опухоли после радикального лечения меняет цель реабилитации с восстановительной на паллиативную. А реконструктивно-пластическая операция по восстановлению инвалидизирующего дефекта, например лица и верхней челюсти, позволяет пациенту провести восстановительную реабилитацию вместо поддерживающей. Также это касается и определения статуса трудоспособности. В ряде развитых стран, например в Германии, больничные кассы и страховые общества не отказывают онкологическому пациенту в сохранении рабочего места, даже при паллиативном лечении [24,25,26, 28]

Для достижения целей поставленных перед медико-социальными службами применяются специальные методы. Следует подчеркнуть, что в современной клинической онкологии понятие лечение и реабилитационные мероприятия неразрывны, обеспечивается преемственность и последовательность этапов общего лечения.

Лечебный компонент является основополагающим, определяющим как результат лечения, так и дальнейших реабилитационно-востановительных мероприятий.

2. Хирургическое направление лечебного компонента

Приоритетным направлением современной клинической онкологии является функционально щадящее и органосохранное лечение злокачественных опухолей основных локализаций. Одним из основных принципов функционально-щадящего лечения является совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Этот принцип в настоящее время применим для больных I-II ст. и большей части III cт. благодаря внедрению в онкологию реконструктивно-пластического компонента восстановления пораженного органа. Например, радикальная резекция молочной железы с реконструкцией, резекция и пластика пищевода, гортани, трахеи и т.д. Реконструктивно-пластический компонент хирургической реабилитации онкологических больных включает в себя комплекс методов современной реконструктивно-пластической хирургии, позволяющих в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстановить функцию и внешний вид органа, его эстетические параметры, что особенно важно для лица, молочных желез, конечностей.

Хирургия наряду с тем, что это радикальный метод лечения онкологического больного, так же обеспечивает современную клиническую онкологию по следующим направлениям, без которых эффективное оказание медицинской помощи невозможно:

q диагностические биопсии;

q установление стадии заболевания;

q неотложная помощь: перфорация опухоли, непроходимость, кровотечение;

q уменьшение опухолевой массы - редукционная хирургия;

q химиотерапевтическая хирургия: перфузии, инфузии;

q гормональная хирургия: удаление придатков матки, удаление надпочечников, гипофизэктомия в случаях гормонозависящих опухолей;

q реконструктивная и пластическая хирургия;

q хирургические методы снижения интенсивности болевого синдрома. [8,14,19,24,25,26,28]

3. Лучевое направление лечебного компонента

Лучевая терапия - это метод лечения, при котором используется ионизирующее излучение. В настоящее время лучевая терапия занимает одно из ведущих мест в клинической онкологии, в этом виде лечения нуждаются около 2/3 онкобольных. Назначается лучевая терапия только после морфологической верификации процесса. Основной задачей лучевого лечения является максимальное воздействие на опухоль при минимальном повреждении здоровых тканей. Эффект ионизирующего излучения заключается в повреждающем действии на клетки и ткани, а при получении определенной дозы - их гибели. Морфологически это выглядит так: повреждение опухоли, ее разрушение, замещение погибшей ткани.

В зависимости от стадии опухолевого процесса, от радиочувствительности опухоли, от общего состояния больного лучевое лечение может быть радикальным или паллиативным. При радикальном лечении опухоль полностью уничтожается, а заболевание излечивается. Программа лечения заключается в воздействии на саму опухоль и на зоны регионарного метастазирования. Наилучший результат достигается при начальных стадиях заболевания, при высокой радиочувствительности опухоли. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения наиболее часто применяется при раке кожи, нижней губы, гортани, пищевода, носоглотки, шейки матки.

При паллиативном лучевом лечении добиваются максимального снижения биологической активности опухоли, торможения ее роста, уменьшения ее размеров, ослабления таких симптомов, как боли, компрессия, воспалительные реакции.

В послеоперационном периоде лучевая терапия преследует такие цели как:

q уменьшение размеров опухоли;

q снижение вероятности диссеминации раковых клеток во время операции;

q профилактика возможного рецидива и метастазов;

q купирование воспаления самой опухоли и вокруг нее.

Послеоперационное облучение имеет целью увеличить эффективность операции, когда при выполнении ее нет уверенности в полном радикализме.

Сегодня существуют две основные группы методов облучения: метод дистанционного и метод контактного облучения.

При дистанционном облучении источник находится на расстоянии от больного, а лучи направлены на место расположения опухоли. Дистанционное облучение бывает статическим и подвижным. При этом методе используют гамма-излучение, тормозное излучение высокой энергии, быстрые электроны, пучки тяжелых частиц высокой энергии. Вид облучения и энергию излучения выбирают в зависимости от вида опухоли, с таким расчетом, чтобы максимальная повреждающая доза пришлась в ее центр, по минимуму затрагивая здоровые ткани.

Контактный метод облучения имеет три способа воздействия:

q внутриполостной - это когда источник излучения вводится в полость тела (например, полость рта, пищевод, прямая кишка, влагалище);

q внутритканевой - это когда в опухоль непосредственно вводят радиоактивный препарат;

q аппликационный - это когда источник размещают на поверхности тела в специальных аппликаторах.

Одним из форм контактного облучения является введение некоторых препаратов через рот или парентерально с последующим накоплением их в тропных органах (например, радиоактивный фосфор при множественных метастазах в кости).

В настоящее время разрабатываются методы интраоперационного облучения, которые позволяют проводить облучение с помощью быстрых электронов во время операции. [8,11,14,15,17,23]

4. Лекарственное направление лечебного компонента

Лекарственная терапия злокачественных опухолей - это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки.

В нашей стране, как и во многих странах мира, часто используется термин «химиотерапия».

К основным принципам химиотерапии относятся:

q подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;

q выбор оптимальной дозы, режима и способа введения препарата;

q учет факторов, требующих коррекции доз.

Лекарственная терапия может применяться только при подтвержденном морфологическом диагнозе. Для ее назначения должны быть четко определены показания, с учетом распространенности процесса и чувствительности опухоли к химиотерапии.

Число опухолей, чувствительных к химиопрепаратам незначительно. Чаще эффективная химиотерапия ведет к наступлению стойкой ремиссии.

Комитетом экспертов ВОЗ рекомендованы 4 градации объективного эффекта при солидных опухолях:

1. полная регрессия - исчезновение всех поражений на срок не менее 4 недель;

2. частичная регрессия - большое или равномерное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов на срок не менее 4 недель;

3. стабилизация - уменьшение менее чем на 50% при отсутствии новых очагов или увеличение на 25%;

4. прогрессирование - более или равное 25% увеличение размеров одной или более опухолей или появление новых поражений.

При оценке общего эффекта оценивают динамику биохимических и других лабораторных и инструментальных показателей.

На эффективность химиотерапии оказывает влияние нескольких факторов:

q характер опухолевого роста;

q предшествующее лечение;

q общее состояние больного.

По способу применения различают системную, регионарную и локальную химиотерапию. При системной химиотерапии препараты вводятся внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно, ректально создавая общий противоопухолевый эффект. При регионарной химиотерапии препарат вводится в сосуды питающие опухоль, в повышенной концентрации. При локальной химиотерапии цитостатики в соответствующих лекарственных формах (мази, растворы), наносятся на поверхностные очаги, вводят в серозные полости при выпотах (асцит, плеврит), в спинномозговой канал, внутрипузырно.

Выделяют монохимиотерапию (введение одного цитостатика) и полихимиотерапию (введение нескольких цитостатиков или в комбинации с гормонами).

Использование химиотерапии как основного метода лечения с целью достижения выраженного эффекта носит название индукционной терапии. Применение индукционных схем лечения для закрепления результатов называется консолидацией.

При лечении первичной опухоли лучевым или хирургическим методом для эрадикации микрометастазов рака используют адъювантную (профилактическую) химиотерапию. Использование химиотерапии перед операцией или облучением для уменьшения массы опухоли и определения чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии при гистологическом исследовании по степени лекарственного патоморфоза называется неоадъювантной терапией. [8,9,11,14,15,17,23,24]

Ортопедический компонент медицинской помощи применяют в тех случаях, когда есть противопоказания к проведению реконструктивно-пластического лечения в связи с возрастом, сопутствующей патологией или прогнозом опухоли. Также в случаях, когда пластика дефекта представляется сложно разрешимой задачей. Ортопедический метод реабилитации онкологических больных ныне имеет ряд методических особенностей, которыми является максимально раннее начало и двуэтапность в виде временного тренировочного протезирования и постоянного. Для изготовления протезов используются самые современные разработки, материалы для наилучшей адаптации. Наибольшее распространение получили протезирование органов челюстно-лицевой зоны для восстановления функции жевания, глотания, звукообразования, также протезирование молочной железы и конечностей. [8,11,28]

Социально-трудовой компонент медико-социальной помощи заключается в проведении комплекса упражнений лечебной физкультуры, адаптирующей и заместительной лекарственной терапии для восстановления функции оперированного органа, обучению или переквалификации для получения новой профессии, психотерапии, коррекции эмоционального состояния больного и его родственников. Этот компонент проводится совместно со ВТЭ, органами социальной защиты, службами психологической помощи. [8, 11, 28]

Перечисленные компоненты применяются на последовательных этапах.

1. Подготовительный /предлечебный/.

На этом этапе основное внимание следует уделять психике больного. Неясность этиологии онкологических заболеваний, сомнения больных по возможности излечения рака, калечащий характер многих видов лечения, угроза инвалидности, трагедии, которую переживают больные и близкие им люди, - все это создает совершенно особую психологическую атмосферу, предъявляющую исключительные требования к работе с больным. Постановка онкологического диагноза может занять и часы, и дни, и недели, потребовать различных исследований, из которых многие сложны и болезненны. После того как диагноз поставлен и намечены лечебные мероприятия, у больных могут быть два типа психологических реакций на развертывающуюся ситуацию. Одни более склонны к испугу, панике и легко впадают в состояние депрессии. В этом случае медицинский работник обязан быть крайне внимательным и внушить больному веру в успех лечения. Другие же больные, не проявляющие внешних признаков беспокойства, также нуждаются во внимании, так как под маской внешнего спокойствия может скрываться тяжелая психическая реакция. По показаниям следует применять седативные препараты.

Для онкологических больных характерны попытки консультироваться со многими врачами в разных учреждениях. При этом им движет естественное желание преодолеть страх, надежда на ошибку. Часто многие скрывают от консультанта уже выставленный диагноз, надеясь услышать более мягкие и оптимистичные прогнозы.

Психологическое приспособление онкобольного зависит от комплекса факторов. Самый важный из них - опыт преодоления стрессов, имеющийся у больного, так как нарастание симптоматики может нарушить даже самую сильную психологическую защиту. Доказано, что лучше приспосабливаются к изменившемуся миру те, кто рассматривает болезнь как вызов своим возможностям.

Врачи и медицинские сестры, работающие с онкологическими больными, обязаны быть еще и хорошими психотерапевтами, уметь работать с больным и его родственниками даже в самых трагических ситуациях. [2,3,5,10,12,14]

2. Лечебный /основной/.

Он включает в себя операцию по удалению опухоли и сохранению или пластическому восстановлению анатомических основ функции оперированного органа. Это также может быть курс специальной лучевой терапии на опухоль с сохранением соседних тканей. Выбор метода лечения зависит от того доброкачественной или злокачественной является опухоль, так же учитывается стадия заболевания, вид опухоли, ее чувствительность к лучевому и лекарственному воздействию. Немаловажную роль при решении играет и состояние само больного, резервные возможности его организма.

Метод лечения, при котором применяются два разных вида лечения, называется комбинированным (например, хирургический и химиотерапевтический). Комбинированное лечение для каждой опухоли четко разработано и изложено в соответствующих инструкциях.

Метод лечения, при котором применяются разные лечебные средства, принципиально схожие по виду воздействия на опухоль, называется сочетанным (например, наружное и внутреннее облучение опухоли). Когда сочетано применяются различные противоопухолевые химиопрепараты у одного больного, это называется полихимиотерапия.

Метод, при котором используются все три вида лечения - лучевой, лекарственный и хирургический - называется комплексным. [11,28]

3. Ранний восстановительный /послеоперационный/.

Важной задачей этого этапа является его проведение в естественные биологические сроки до 2-3 недель, без срывов. Целесообразно применять апробированные в онкологии методы улучшения регенерации: низкоэнергетические лазеры, КВЧ-установки. В конце этапа необходимо начинать специальную ЛФК, в т. ч. на тренажерах. [11]

4. Поздний восстановительный.

Этап является непосредственным продолжением предыдущего. Продолжается ЛФК, терапия по регуляции функции оперированного органа. Например, набор ферментных препаратов пищеварительного тракта, временно заменяющих их недостаток в организме при резекции желудка, поджелудочной железы и т.д.

Параллельно начинают проведение специальной противоопухолевой химио- и лучевой терапии. В связи этим реабилитационные мероприятия планируются с учетом лечебных, чтобы исключить их взаимное подавление. Этап занимает от 1 до 6 мес., который определяется индивидуальным планом лечения. За это время можно решать вопросы эстетической реабилитации, включая корригирующие операции, шлифовку рубцов и т.д. [11,28]

5. Социальный.

На этом этапе первостепенное значение приобретает психический статус онкологического больного, его социально-трудовая ориентация. Как показывает практика, на этом этапе жизни пациенты очень нуждаются в моральной и терапевтической поддержке по нормализации психического статуса и гомеостаза.

Разные категории больных требуют различной поддержки. Больные получившие адекватную терапию с целью излечения, в дальнейшем могут основать группу поддержки из излеченных от рака людей, куда могут входить и больные с только что законченным лечением и долго живущие, хотя их прогноз не определен. [8,9]

Больные, получившие паллиативное лечение с целью контроля и улучшения качества жизни требуют другого подхода.

Больные с распространенными формами злокачественных опухолей требуют специализированной помощи. В течение последнего десятилетия в онкологической службе Российской Федерации активизировалось новое направление - паллиативная помощь, призванное улучшить качество жизни безнадежных больных, численность которых ежегодно составляет более 300000.

Паллиативная помощь - область онкологии, отличающаяся от паллиативного лечения отсутствием непосредственного воздействия на злокачественное новообразование (хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое) и применяемая в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограниченны или исчерпаны. Существует несколько видов такой помощи: хоспис-стационар, хоспис на дому, отделения паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи, кабинеты противоболевой терапии, патронажная служба на дому, клиники боли. Всё это сегодня существует и в России. Амбулаторная помощь оказывается в кабинетах противоболевой терапии (их более 20), стационарная в хосписах и отделениях паллиативной помощи (более 30), на дому - самостоятельными патронажными службами (их число приближается к 50) и выездными бригадами указанных подразделений. Выбор организационной формы зависит от финансовых возможностей региона. В ряде регионов разработаны медико-экономические стандарты паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных опухолей.

В настоящее время паллиативная помощь имеет на вооружении такие методы как: обезболивание, коррекция психоэмоционального состояния, детоксикация, паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства. Несмотря на это продолжают активно вестись исследования в области совершенствования старых и разработки новых эффективных и безопасных методологических подходов к паллиативной помощи этим больным [1, 6, 13, 17, 22, 24,25, 30, 31].

Так как процесс лечения и реабилитации онкологических больных занимает в среднем от 3 до 6 мес. очень важной становится функция врачебно-трудовой экспертизы, особенно на последних этапах лечения.

Основными задачами ВТЭ совместно с онкологами является установление степени утраты трудоспособности онкологического больного, причин и времени наступления инвалидности, определении для инвалидов условий и видов труда, а также мероприятия по восстановлению их трудоспособности /профессиональное обучение, переквалификация, восстановительное лечение, протезирование, обеспечение средствами передвижения.

Организационно ВТЭ онкобольных осуществляется путем проведения специальных комиссий на базе областного, городского онкологических диспансеров, а также в районной ВТЭК с участием специально назначенного врача-онколога-эксперта.

ВТЭ онкобольных имеет ряд существенных особенностей, связанных с характером течения заболевания и длительностью многокомпонентного лечения. Таким образом, основным фактором, играющим роль в экспертизе, является прогноз заболевания, устанавливаемый специалистом онкологом. При проведении органосохранного лечения опухоли с начальными стадиями возможен пересмотр длительности листка трудоспособности в сторону увеличения. В остальных случаях специалисты ВТЭ руководствуются общими критериями инвалидности, адаптированными к онкобольным.

I группа инвалидности устанавливается при выраженном нарушении функции организма с потерей трудоспособности, необходимой посторонней помощи в уходе, неблагоприятном прогнозе заболевания. Этим критериям соответствуют онкологические пациенты, которые в результате лечения утратили важные функции как голосообразования, глотания и т.д. Например, трахео- и эзофагостомы вследствие ларингоэктомии, ампутация ведущей верхней конечности на уровне проксимального сегмента и т.д. А также при наличии признаков прогрессирования опухоли после лечения или пациенты с впервые установленной IV стадией. Причем в последнем случае возможно этапное освидетельствование со II группы на I без последующего переосвидетельствования.

II группа инвалидности устанавливается при значительных функциональных нарушениях, которые не требуют посторонней помощи и приводят к длительной потере трудоспособности или когда доступны в ограниченных объемах специальные формы труда. Под формулировку этой группы попадает значительная часть онкологических больных с III стадией заболевания, проходящие комплексное лечение рака легкого гортани, желудка, пищевода, прямой кишки, опухолей нижних конечностей и т.д.

III группа устанавливается лицам, которые по состоянию здоровья не могут продолжать трудиться в полном объеме по своей основной профессии. К этой категории относятся большая часть онкобольных начальных стадий на этапе завершения лечения, такие как рак молочной железы, шейки матки, щитовидной железы и т.д.

В целях динамического наблюдения за течением патологического процесса и за состоянием трудоспособности проводится периодические освидетельствования, как правило, раз в год.

Итак, индивидуальный подход и всесторонняя оценка личности больного позволяет без ущерба для здоровья и согласно его желанию устанавливать уровни инвалидности и трудоспособности.

Таким образом, организация медико-социальной помощи онкологическим больным при функционально-щадящем и комплексном лечении - многоэтапный процесс, целая система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий направленных на адаптацию к новым условиям функции и жизнедеятельности организма и возникших в результате заболевания и лечения онкологического заболевания.

Процесс должен носить непрерывный характер. Только так можно добиться успеха в восстановлении участия онкологического больного в активной жизни. [24,25,26,28]

5. Методика и материал исследования

Для анализа качества и объема медико-социальной помощи онкобольным проводится изучение работы онкологического диспансера по всем трем вида лечения (хирургический, химиотерапевтический, лучевая терапия) и по основным этапам оказания помощи описанным выше на примере пациентов отделения абдоминальной хирургии.

Могут быть использованы следующие методы исследований:

· Анкетирование и интервьюирование пациентов отделения (макеты анкет и вопросы для интервьюирования приведены в приложении);

· Статистическое изучение работы отделения по ежегодным отчетам организационно-методической службы диспансера.

Анкетирование и интервьюирование, достаточно простые и недорогостоящие методы исследования, они позволяют изучить сколь угодно большую массу людей, но отрицательной их черта - длительная обработка полученного в процессе исследования материала для его дальнейшего использования (в отсутствии автоматизированной системы обработки данных, тогда материальные затраты увеличиваются).

Для построения соответствующей методики определены следующие блоки вопросов:

1. Медико-демографические критерии группы.

2. Стадийно-прогностические критерии группы.

Для характеристики медицинской помощи больным возможно использовать следующие приемы:

· изучение соответствующих планов и отчетов по работе с пациентами всех медицинских служб; экспертные карты контроля;

· изучение уровня удовлетворенности лечением и субъективной оценки качества жизни пациента методом личного опроса.

6. Результаты исследования работы медицинских служб Вологодского областного онкологического диспансера по оказанию медико-социальной помощи населению

Мы провели изучение работы медсестринских служб ВООД (поликлиника, клинико-диагностическое, хирургическое, радиологическое и химиотерапевтическое отделения) по оказанию помощи больным с злокачественными опухолями ЖКТ.

По общей структуре - это лечебное учреждение хирургического профиля, состоящее из 13 отделений на 300 коек всего. На базе ВООД работает кафедра областного медицинского училища, что, несомненно, способствует внедрению в клиническую практику современных инновационных технологий (например, сестринский процесс).

Исследование проводилось в течение 10 рабочих недель (5-дневная рабочая неделя), т.е. 50 дней. Из них 10 дней затрачено на анкетирование, 20 дней - на интервьюирование. Для исследования планов и отчетов отделений за прошлые годы понадобилось 10 дней. Оценка качества жизни при помощи экспертной карты проведена за 10 дней.

Следует учесть, что все службы работают с перегрузкой, имеет значение и неукомплектованность ставок медперсонала, обусловленная большой нагрузкой и невысокой заработной платой. В этих трудных условиях медицинские работники наиболее преданные делу ищут неординарные решения по совершенствованию работы персонала, повышению качества лечения, ухода и снижению негативных исходов заболевания у пациентов (инвалидность, психическое расстройство, смерть).

Изучение данных 30 анкет и интервью пациентов показало следующее: моложе 30 лет - 2 человека (7%), 31-40 лет - 4 человека (13%), 41 - 50 лет- 8 человек (27%), 51 - 60 лет - 6 человек (20%), 61 - 70 лет - 6 человек (20%), старше 70 лет - 4 человека (13%). Обращает на себя внимание то, что около 35% пациентов допенсионного возраста, т.е. среди заболевших достаточно большая часть работоспособного возраста (табл. 1).

Возрастной состав исследуемых пациентов.

Диагноз	Моложе 30 лет, чел.	31 - 40 лет, чел.	41 - 50 лет, чел.	51 - 60 лет, чел.	61 - 70 лет, чел.	Старше 70 лет, чел.
Рак желудка	2	2	4	1	3	1
Рак кишечника		1	2	4	3	3
Другие раки ЖКТ		1	2	1
Итого:	2	4	8	6	6	4

Важно подчеркнуть, что большинство больных имеют длительный срок лечения по поводу своего заболевания. Несомненно, это положительный факт, т.к. это говорит о повышении выживаемости среди заболевших. Данные о возрасте оставляют неблагоприятное впечатление, идет омоложение онкологического процесса не только в области, но и по всей стране.

В ответах на вопросы, касающиеся оценки работы медицинского персонала, наиболее ярко отражаются взаимопонимание и уважение в большинстве случаев (так ответили 27 человек из числа опрошенных).

В вопросе о том, чтобы хотели изменить пациенты в работе медицинского персонала, 23 человека ответили, что хотели бы чаще получать полезную для них информацию от медицинского персонала, а также, чтобы медицинские работники уделяли бы больше времени каждому конкретному больному.

Готовность к сотрудничеству с медицинским персоналом для более успешного лечения выразили 100% респондентов.

На вопрос об обращении в органы социальной опеки положительно отвечали только люди старше 65 лет, не имеющие близких родственников способных им помочь. Все из обратившихся довольны региональной социальной службой и после выписки из стационара намерены и дальше с нею сотрудничать.

Иногда перед началом лечения пациенту нашего отделения предлагается заполнить анкету качества жизни. Главная задача использования анкет качества жизни - получить более точную предварительную информацию о состоянии больного. Оценивается несколько сфер жизни человека: функциональная, психологическая, социальная, духовная. Роль медицинской сестры - оказать больному психологическую поддержку и разъяснить некоторые вопросы, возникающие у больного во время заполнения анкеты качества жизни.

Субъективная оценка, даваемая самим пациентом, более точно отражает состояние больного и его взгляды на будущее. Анкета качества жизни заполняется пациентом перед каждым курсом лечения. Для различных заболеваний используются специально разработанные анкеты. Таким образом, на протяжении всего периода лечения медицинские работники имеют более точную картину течения заболевания, психоэмоционального состояния больного, экономических затрат, перспектив лечения.

Свое физическое состояние 20% опрошенных (6 человек) оценили как неудовлетворительное, 22 человека (73%) удовлетворены своим здоровьем и 2 человека (7%) считают его хорошим. Однако, те или иные проблемы в физической сфере были выявлены у 100% опрошенных.

Недостаток знаний о заболевании и информации о лечении отметили 100% опрошенных, как говорилось выше - все желают больше общаться с медицинским персоналом.

Как показал анализ ответов на вопросы о самообразовании, постоянно им занимаются 75% опрошенных, из них изучают специальную литературу - 80%, используют ресурсы Интернета - 7%.

Необходимость учебы на протяжении жизни отмечена всеми респондентами.

При ответе на вопрос о помощи родных и близких людей прослеживается возрастная динамика: чем старше человек. тем меньше вокруг него находится людей способных ему помочь.

Угроза потери работы в основном волнует только группу младше 50 лет.

Таким образом, анализ данных по результатам исследования выявил следующие закономерности: несоответствие готовности пациентов к получению знаний с возможностью медицинского персонала их дать (!); использование специальной литературы и электронных ресурсов для самообразования, как альтернатива общению с медиками.

Для более точного контроля и самоанализа пациенту на всем протяжении лечения предлагается использовать дневник. Дневник заполняется 1 раз в день утром и отражает самочувствие больного в течение всего периода наблюдения (мы предлагаем вести такой дневник в обычной тетради).

К дневнику прилагается сопроводительная брошюра, которая содержит некоторые правила, которые пациент должен соблюдать, рекомендации врача по коррекции побочных явлений в зависимости от сроков их возникновения, контактные телефоны медперсонала. Целями ведения дневника являются:

1) необходимость сконцентрировать внимание пациента на более четкой регистрации возникающих побочных явлений (их частоте, продолжительности, степени выраженности);

2) обучение больного и его родственников анализировать свое состояние и вовремя использовать поддерживающую терапию согласно рекомендациям лечащего врача;

3) своевременное информирование медперсонала о возникновении нежелательных побочных явлений.

Таким образом, больной находится в курсе всех диагностических и лечебных мероприятий, оценивает свое состояние и учитывает экономические затраты, располагает информацией, позволяющей выбрать тот или иной метод лечения, в результате чего улучшается его психологическое состояние, что, соответственно, отражается на качестве его жизни и облегчает работу медперсонала.

Исследование проводилось во время запланированных проверок пациентов при участии нескольких медицинских сестер.

Контроль показал, что работа с больными поставлена на высокий уровень и нареканий вызывает крайне мало. Контроль состояния особенно проблемных больных проводится медицинскими сестрами отделения регулярно. Санэпидрежим отделения находится под контролем руководителя на всех отделениях. Деонтологические принципы в работе присутствуют у 95% служб.

После выставления оценки по экспертным картам на конкретные отделения была даны рекомендации по составлению графика обучения пациентов, бесед на волнующие их темы; повышения уровня медицинской этики и деонтологии в работе.

Заключение

После проведенного исследования работы медицинских служб ВООД по оказанию медико-социальной помощи населению нами сделаны следующие выводы:

1. Медицико-социальная служба помощи онкологическим больным нуждается в организационном оформлении как самостоятельный структурно-функциональный элемент в структуре ВООД (желательно открытие отделения паллиативной помощи онкобольным, консультационного кабинета по вопросам пациентов, службы психологической поддержки пациентов и их родственников). Для этого необходима разработка соответствующей правовой базы и конкретных принципов организации этой службы, приоритетных направлений реформирования кадрово-штатного обеспечения и направленного профессионального ориентирования специалистов.

2. Современные условия социально-экономического реформирования здравоохранения в области медико-социальной помощи онкологическим больным, возрастающая конкурентная борьба на рынке медицинских услуг обуславливает необходимость подготовки специалистов, хорошо ориентированных не только в лечебно-профилактической деятельности, но и в вопросах реабилитология, психологии, педагогике, основах правоведения и т.д. Потребность в таких специалистов требует подготовки специальных кадров на основе принципа непрерывного профессионального обучения при реализации совместных программ образования высшего, среднего и младшего медицинских звеньев.

3. Эффективность деятельности специалистов характеризуется не только профессиональными знаниями и навыками, но и умением рационально использовать их, т.к. это в значительно мере влияет на производительность, качество труда и удовлетворенность пациентов. Применение на практике многих новейших разработок в этой области позволяет улучшить в значительной мере качество жизни онкологических больных, избежать пациентам ранней инвалидизации и длительной, мучительной смерти.

4. Важным структурно-функциональным элементом медицинских служб могут стать проводимые экспресс контроли по экспертным картам качества помощи пациентам. Именно они помогут выявить основные просчеты и недостатки в работе и принять меры по их ликвидации.

На основе общих выводов по исследованию разработаны следующие практические рекомендации:

1. Совершенствование службы медико-социальной помощи онкологическим больным должно и далее проходить на региональном, муниципальном и государственном уровне.

2. Подготовка и профессиональное совершенствование кадров для соответствующих служб должны осуществляться на основе принципов непрерывности образования врачей, психологов, медицинских сестер и социальных работников.

3. Расширение профессиональных прав и обязанностей медсестер за счет пересмотра должностных инструкций медработников, передачи в ведение медсестер части второстепенных обязанностей врача, самостоятельная их работа в хосписах, отделениях и больницах сестринского ухода за онкологическими больными.

4. Ввести в практическую деятельность ЛПУ (как на административном, так и на отделенческом уровнях) регулярные проверки качества помощи пациентам по экспертным картам, для повышения качества оказываемой больным помощи.

Бурный рост злокачественных опухолей и успех онкологической науки требуют на сегодняшний день участия в лечебно-диагностическом процессе не только медицинского персонала, но самих пациентов и их родственников. Зачастую только внимательное отношение пациента к своему здоровью и умение пользоваться приёмами самообследования позволяют выявить злокачественную опухоль на ранних стадиях, что значительно улучшает результаты лечения пациента и прогноз заболевания. Чаще злокачественные опухоли выявляются в распространённых стадиях и требуют значительных усилий со стороны медицинского персонала, больного и его родственников. Только совместными усилиями удаётся добиться тех результатов лечения злокачественных опухолей, которые уже сегодня позволяют человечеству смотреть в будущее с определённой долей оптимизма.

Список литературы

1. Антипин П.А. Паллиативная помощь: необходимость психологической реабилитации онкологических больных./ Молодые ученые Поморья: Тезисы региональной научно-практической конференции молодых ученых «Ломоносова достойные потомки». - Архангельск, 2001. - ст. 173-174.

2. Блинов Н.Н. Роль психологии в лечении онкологических больных./ Вопросы онкологии. - 1996. - №5. - ст. 86-89.

3. Бухтояров О.В. Психологическая и иммунологическая защита онкологических больных - две составляющие одной проблемы./ Вопросы онкологии. - 2005. - №6. - ст. 703-708.

4. Волков С.Р. Понятие об абсолютных и относительных величинах. Статистическая обработка материала. / Главная медицинская сестра. - 2004. - №10. - ст. 73-95.

5. Володин Б.Ю. Комплексная программа изучения личности онкологических больных в процессе психологической реабилитации./ Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - №2-3. - ст. 62.

6. Гнездилов А.В. Терминальные состояния и паллиативная медицина./ СПб. -2000. - 52 ст.

7. Горбунова В.А. Качество жизни онкологических больных./ М. -2000. - 82 ст.

8. Горбунова В.А. Пособие по онкологии для медицинских сестер./ М. -2000. - 160 ст.

9. Грушина Т.И. Медицинская реабилитация онкологических больных./ М., СПб. -2002. - 90 ст.

10. Дорофеева Н.К. Психологическая поддержка онкологических пациентов./ СПб. -2002. - 120 ст.

11. Елисеев Ю.Ю. Справочник медицинской сестры./ М., 2004 (электронная книга).

12. Колесенко В.Г. Медицинская психология./ Ростов-на-Дону. - 2002. - ст. 388-390.

13. Краснов А.Ф. Сестринское дело. Паллиативная медицина. Реабилитология./ М. - 1999. - том 2 - ст. 412-477.

14. Манихас Г.М. Основы стоматерапии./ СПб. -2000. - ст. 47-49, 73-75, 147-163.

15. Молчанов О.Е. Правильное питание при онкологических заболеваниях./ М., СПб. - 2002. - ст. 3-55.

16. Напалков Н.П. Рак и демографический переход./ Вопросы онкологии. - 2004. - №2. - ст. 127-145.

17. Новиков Г.А. Специализированное лечение в системе паллиативной помощи онкобольным./ Российский онкологический журнал/ М. - 2004. - №4. - ст. 41-44.

18. Самохин А.Я. Оказание духовной помощи инкурабельным больным./ Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №1. - ст. 45.

19. Сельчук В.Ю. Хирургический метод лечения в современной онкологии./ М., СПб -2002. - 210 ст.

20. Сидоров П.И. К вопросу о психологической реабилитации больных, страдающих распространенными формами злокачественных новообразований./ Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №2. - ст. 80.

21. Федотова Б.Е. Психосоциальные аспекты реабилитации онкологических больных/ Бюлютень СГМУ. - 2003. - №1. - ст. 117-119.

22. Хетагурова А.К. Паллиативная помощь: медико - социальные, организационные и этические принципы./ ГОУ ВУНМЦ / М. - 2003. - 156 ст.

23. Чернова О.В. Уход за онкобольными./ Ростов-на-Дону. - «Феникс» - 2002. - ст. 29,95-112.

24. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии./ М. -2000. - ст. 9-24, 63-94, 125-141, 213-255.

25. Чиссов В.И., Новиков Г.А. (под редакцией) IV Всероссийская конференция «Паллиативная помощь в онкологии»./ Паллиативная медицина и реабилитация. -1999. - №2 - 95 ст.

26. Чиссов В.И., Старинский В.В. и др. Разработка высокотехнологических методик профилактики, диагностики и лечения, повышающих качество жизни онкологических больных./ Отчет по отраслевой программе/ Российский онкологический журнал/ М. - 2004. - №6. - ст. 42-46.

27. Шаймуратов И.М. Целесообразность ранней выписки из стационара онкобольного как пример оптимизации лечебного процесса./ Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №2. - ст. 49.

28. Онкология./ Всероссийский съезд онкологов. Казань 2000 (электронная книга).