Инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция, средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВПО

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Медицинский факультет

Кафедра детских болезней

Курс детских инфекций

История болезни

Ребенок, 18.03.2012 (10 мес.)

Основной клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция, средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом 0-1 степени

Сопутствующий: ОРВИ, назофарингит, средней степени тяжести

Куратор: студентка 6 курса

гр. М-22(3)-07 Кошелева О.В.

Преподаватель: доцент

Стекольщикова И.А.

Чебоксары - 2012 год



Паспортная часть

1. Даниил

2. Дата рождения: 18.03.2012 г.,

3. Возраст: 10 мес.

4. Пол: мужской

5. Национальность: чуваш

6. Домашний адрес:

7. Дата поступления в клинику:7.02.13 г.

8. Дата курации: 11.02.13

9. Дата выписки:. 18.02.13

Жалобы, предъявляемые больным:

- Рвота до 7 раз в сутки

- повышение температуры до 38,7 С

- жидкий стул со слизью до 3 раз в сутки

- непродуктивный кашель

- на вялость; слабость; повышенную утомляемость

История настоящего заболевания:

Со слов матери заболел впервые, начало болезни с 1-го февраля 2013 года, когда начала отмечать редкий кашель. После употребления творога «Агуша» утром 7.02.13 г. появилась рвота, повторилась в течение дня до 7 раз. Присоединился жидкий стул 3 раза со слизью. Вечером повысилась температура до 38,7С. 7-го февраля в связи с отсутствием положительной динамики была направлена в Детскую инфекционную больницу г. Чебоксары с диагнозом острая кишечная инфекция, ОРЗ.



История жизни больного

1. Генеалогический анамнез:

Генеалогическое дерево:

Размещено на http://www.allbest.ru/

А2-пробанд

А1-выкидыш

В1, В2, С1, С2, С3, С4 -здоровы

ИО=0/7=0

Заключение: Индекс отягощенности составляет 0 (низкая отягощенность)

2. Биологический анамнез

Перинатальный период

Ребенок от второй беременности. Первая беременность- выкидыш, вторая беременность - ребенок родился живым, вес 3326г, длина 52 см. Данная беременность протекала без осложнений.

Интранатальный период

Роды первые на сроке 39 недель, оперативные, экстренное кесарево сечение.

Постнатальный период

Родился доношенным. Масса 3326 г, длина 52 см при рождении. Масса - ростовой показатель составлял:

m(г)/S(см) = 3326/52 = 63 - в норме 60-80

Шкала Апгар 7/8 баллов, закричал после аспирации верхних дыхательных путей. К груди приложена сразу. На 6 день выписан из род. дома.

Вскармливание

Первое вскармливание грудью на 6й день, сосал активно (без выделения изо рта и срыгивания). В настоящее время находиться на искусственном вскармливании.

Физическое и психомоторное развитие

Прибавка массы тела соответствовала возрасту. Голову начал держать в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев. Нервно-психическое и физическое развитие соответствовало возрасту.

Перенесенные заболевания

ПП ЦНС, ОРЗ

Иммунологический анамнез

Сроки проведения прививок соблюдаются.

БЦЖ- 5 мм. (N-5-6 мм) (в роддоме)

Гепатит В - в 3 мес (в поликлинике)

Аллергологический анамнез

Эксудативно-катаральный диатез.

Трансфузионный анамнез

Переливаний крови, плазмы и др. кровезаменяющих средств не проводились.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с болеющими людьми не был.

Гельминтологический анамнез

Отхождение гельминтов не было. Последние 10 дней данных о глистных инвазий нет по результатам анализа кала.

3. Социально-бытовой анамнез

Семья полная. Семья состоит из трех человек (мама, папа, пациент). Проживают в многоэтажном доме в двухкомнатной квартире, на 8 этаже. Жилищные условия: отопление, освещенность хорошая, сырости нет. Санитарное состояние дома хорошее (скученности не имеется). Ребенок имеет комнату, спит на отдельной кровати. Одежда и обувь соответствуют сезону. Гуляет каждый день. Находиться на искусственном вскармливании.

Отношения к ребенку в семье положительное.

Общее заключение по анамнезу

На основании жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни можно предположить

1. поражения органов дыхания;

2. поражение желудочно-кишечного тракта

3. приобретенное;

4. острое;

Преморбидным фоном послужило:

1) беременность проходила на фоне раннего токсикоза. Ребенок от второй беременности. Первая беременность - выкидыш.

2) Перенесенные заболевания: ПП ЦНС, ОРЗ

3) оперативные, экстренное кесарево сечение.

4) употребление творога «Агуша»

Объективный статус

1. Оценка общего состояния

Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено верхним и нижним диспептическим, катарально-респираторным синдромом. Самочувствие ребенка удовлетворительное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение ребенка активное. Телосложение правильное, нормостеническое. Температура тела ребенка - 37,3^оС.

2. Оценка физического развития

Антропометрические данные:

ДТ - 72см (2 коридор)

МТ -8000 (2 коридор)

ОГК - 42см (3 коридор)

М/Д - 4 коридор

Заключение: Физическое развитие микросоматическое, гармоничное.

3. Кожа и придатки кожи

При осмотре кожа бледно-розового цвета. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Рост волос не нарушен. Ногтевые пластинки находятся в ногтевых ложах, исчерченности нет. Кожа умеренной влажности, эластичность сохранена. Дермографизм розового цвета, появляется через 20 сек., исчезает через 3 мин., не разлитой.

4. Подкожно-жировая клетчатка

При осмотре подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет .Тургор мягких тканей: на внутренней поверхности плеча не изменен.

Костная система

Развитие костной системы хорошее. Деформаций нет. Величина костей по всем участкам тела пропорционально не изменена. Форма костей не изменена. Кости симметричны по всем участкам. Болезненности при пальпации и перкуссии костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей не отмечается. Ограничений для подвижности не отмечается.

5. Суставная система

Суставы правильной конфигурации и формы. Костные покровы над суставами телесного бледно - розового цвета. Величина суставов в норме, отечности нет. Симметрия сохранена по всем суставам. Объем активных движений не ограничен.

При пальпации суставов припухлости и деформаций, изменения околосуставных тканей не отмечается. Температура суставов одинаковая на всех участках. Толщина и подвижность кожи в области суставов не изменена.

6. Мышечная система

Общее развитие мышечной системы хорошее. Степень выраженности мышечной системы по всем участкам тела хорошее. Тонус мышц хороший одинаковый с обеих сторон. Осанка правильная. Над и подключичные ямки обозначены хорошо, одинаково выражены справа и слева. Объем и характер активных движений полноценный.

При пальпации болезненность мышц отсутствует. Степень выраженности умеренное, симметричное по всем участкам тела. Мышцы упругой консистенции. Объем и характер пассивных движений при сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей не нарушен.

6. Органы дыхания

Жалобы на периодический непродуктивный кашель, одышка экспираторного характера. Дыхание носовое затруднено. Форма носа обычная. Слизистые выделения из носовых ходов. Носовые кровотечения отсутствуют. Голос чистый, громкий. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, инфильтративные изменения дужек, Uvula отечна, без наложений, миндалины увеличены, не отечны, наложения отсутствуют.

Грудная клетка нормостенического типа, симметрична, грудная клетка одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки обозначены хорошо, одинаково выражены справа и слева. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 20 в одну минуту (в норме19-21). В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон, по всем полям. Пальпаторно восприятие шума трения плевры нет.

При сравнительной перкуссии: над легкими выявляется легочной звук. Высота стояния верхушки легких спереди - справа на 2см выше уровня ключицы, слева на 2см выше уровня ключицы; - сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3см латеральнее его с обеих сторон.

Ширина полей Кренига справа и слева - 3,5см.

Нижние границы легких:

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое	Норма
			справа	слева
Linea parasternalis	V ребро	----	V ребро	----
Linea medioclavicularis	VI ребро	----	VI ребро	----
Linea axillaris anterior	VII ребро	VII ребро	VII ребро	VII ребро
Linea axillaris media	VIII ребро	VIII ребро	VIII ребро	VIII ребро
Linea axillaris posterior	IX ребро	IX ребро	IX ребро	IX ребро
Linea scapularis	X ребро	X ребро	X ребро	X ребро
Linea paravertebralis	остистый отросток XI гр. позв.	остистый отросток XI гр.п.

Подвижность нижних легочных краев:

Топографическая линия	Правое легкое	У	Левое легкое	У
	на вдохе	на выдохе		на вдохе	на выдохе
Linea medioclavicularis	2	1,5	3,5	---	---	---
Linea axillaris media	3	2	5	3	2	5
Linea scapularis	2	1,5	3,5	2	1,5	3,5

При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются проводящие хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Общее состояние со стороны сердечно-сосудистой системы хорошее.

При осмотре лица (цианоза, отеков) патологии не обнаружено, со стороны шеи пульсация яремных вен отсутствует (отрицательный венный пульс), видимой пульсации сонных артерий не наблюдается.

При осмотре грудной клетки: сердечного горба нет. Межреберные промежутки сглажены в области сердца.

Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье, шириной 1,0-1,5см на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 90 ударов в минуту (в норме 60-90), удовлетворительного наполнения, нормальной величины, неизменной формы. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

· правая - кнутри от правой парастернальной линии в IV межреберье;

· верхняя - II межреберье по левой окологрудинной линии;

· левая - на 0,5см кнутри от левой средне-ключичной линии.

Граница абсолютной сердечной тупости:

· правая - левая стернальная линия в IV межреберье;

· верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии;

· на 1,5см кнутри от границы относительной тупости в V межреберье

Ширина сосудистого пучка - притупление по обеим сторонам грудины - 4см.

Аускультация

При аускультации сердца в местах проекции клапанов на передней поверхности грудной клетки тоны сердца ясные, ритмичные, шумы сердца не выслушиваются. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальные шумы) не выслушиваются.

Заключение: патологических изменений не выявлено

7. Органы пищеварения

Полость рта и зева

Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, без высыпаний и изъявлений.

Десны бледно-розового цвета, не разрыхлены, не кровоточат.

Зубной возраст соответствует календарному. Язык нормальной формы, величины, розовой окраски, влажный.

Живот участвует в акте дыхания, симметричный, овальной формы, патологической перистальтики нет, подкожная венозная сеть не развита.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации живот безболезненный. При осмотре печени видимых изменений нет, не пальпируется. При перкуссии - на +1см ниже реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

- по правой срединно-ключичной линии - 9см (норма-8 см).

- по передней срединной линии -10 см (норма-9 см).

- по левой реберной дуге - 8см (норма-7 см).

При осмотре области селезенки видимых изменений нет, не пальпируется. При перкуссии размеры: - длинник - 6 см (норма-6-8см),

- поперечник -5 см (норма-4-6см.).

Поджелудочная железа не пальпируется.

Свободная жидкость перкуссией в полости живота не определяется.

Аускультативно перистальтика кишечника активная.

Стул жидкий со слизью в день 2-3 раза.

Заключение: выявлено нарушение желудочно-кишечного тракта.

Мочевыделительная система

При осмотре области мочевого пузыря патологических изменений не выявлено. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Вздутий не обнаружено. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.

При поверхностной пальпации области живота и почек болезненности не отмечается.

Болевые точки по ходу мочеточников с обеих сторон отрицательные.

При перкуссии наличие свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации не обнаружено (притупление в области тканей). Мочеиспускание 20 раз в сутки.

Заключение: патологических изменений не выявлено.

Предварительный диагноз:

Острый инфекционный гастроэнтероколит, средней степени тяжести, токсикоз с эксикозом 0-1 степени.

1. Синдром интоксикации (вялость, общая слабость, повышение температуры до 38.7 С)

2. Верхний диспептический синдром (рвота до 7 раз в сутки)

3. Нижний диспептический синдром (жидкий стул со слизью до 3 раз в сутки)

План обследования:

инфекционный гастроэнтероколит ротавирусный назофарингит

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Общий анализ мокроты

4. Бактериологический анализ кала на ОД, сальмонеллез, ротавирусную инфекцию

5. Рентгенограмма ОГК

6. Анализ крови на сифилис

Результаты обследования:

1. Общий анализ крови. от 8.02.13.

Эритроциты 4,54*10¹²/л

Гемоглобин 146 гр./л

Лейкоциты 8,1 *10⁹ /л

Эозинофилы - 1%

Палочко-ядерные 2%

Сегменто-ядерные 72%

Моноциты 5%

Лимфоциты - 20%

СОЭ 13мм/ч

Заключение: со стороны красной крови - норма. Со стороны белой крови выявлено повышение СОЭ.

2. Общий анализ мочи

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция слабокислая

Удельный вес 1025

Белок - отсутствует.

Сахар - отсутствует.

Кетоновые тела - отсутствуют

Лейкоциты 1в поле зрения.

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Заключение: без патологии.

3. Кровь на сифилис - отрицательный.

4. Кал на энтеробиоз, яйца глист - без патологии

5. Rg ОГК от 8.02.13. - Заключение: Rg картина соответствует возрастным нормам.

6. Кал на ИПТ от 12.02.13г. Выделены 5*10⁴ лактозной E. Coli, 10 ⁴ klebsiella oxytoca.

7. Кал на ротовирусы от 11.02.13г. - положительный.

Диагноз клинический:

Инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция, средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом 0-1 степени. ОРЗ, назофарингит, средней степени тяжести

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз проводится с холерой, сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция, гастроентероколитичною формой дизентерии, эшерихиозы, вирусной диареей другой этиологии, отравлениями мышьяком, пестицидами и т.д..

В отличие от ротавирусного гастроэнтерита при холере чаще наблюдаются тяжелые формы болезни без боли в животе со значительным обезвоживанием, фекалиями в виде рисового отвара, без запаха.

Сальмонеллез характеризуется лихорадкой, более выраженными симптомами интоксикации, чаще увеличением печени, частым стулом, резким запахом фекалий зеленого цвета с примесью слизи, иногда крови. При исследовании крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При гастроентероколитической форме дизентерии боль локализуется преимущественно в подвздошных участках, наблюдается спастическое сокращение сигмовидной ободочной кишки, тенезмы, примесь слизи и крови в фекалиях, очаговые изменения в толстой кишке при ректороманоскопии.

У больных на эшерихиоз патологический процесс чаще поражает толстую кишку, боль локализуется преимущественно в нижних отделах живота слева, нехарактерное громкое урчание в животе.

Энтеровирусная болезнь часто сопровождается синдромом диареи, однако при этом нередко наблюдается миалгия, герпетическая ангина, серозный менингит, чего нет при ротавирусной болезни

Лечение в стационаре

1. Режим палатный

2. Диета матери стол №15

3. Диета ребенка:

6.00 - Биолакт 200,0

10.00 - каша 200,0

Чай - 50,0

14.00 - овощное пюре 120,0

Овощной суп 30,0

Чай 50,0

18.00 - творог 30,0

Биолакт 170,0

22.00 - смесь 200,0

2. Поить теплой водой между кормлениями

3. Rp. Bifidum bacterini 5,0

D.S. Принимать внутрь 2 раза в день.

4. Rp.Sol. Analgini 50% - 0,2

Sol. Papaverini 2% - 0,2

S.Вводить внутримышечно при повышении температуры

4. Rp. Cerucali 0,5

D.S. Вводить внутримышечно

5. Rp. Sol. KCl 4% - 9,0

Sol. MgSO₄ 25% - 1,0

Sol. Ringeri 70,0

D.S. Вводить внутривенно медленно

6. Промывание желудка

7. Rp. Cefazolini 0,1

D.S. Вводить внутримышечно 275 000 Ед 3 раза в день.

8. Rp. Smecta 0,03

D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день.

9. Rp. Tab. Mukaltini 0,5

D.S. Принимать по 1/3 таблетке 3 раза в день.

Лечение куратора

1. режим палатный t-20⁰С, полупостельный, проветривание комнаты, влажная уборка каждый день.

2. Диета щадящая:

6.00 - Смесь 200,0

10.00 Каша гречневая 200,0

Компот 30,0

14.00 - Овощное пюре 150,0

Компот 30,0

18.00 - Кисломолочная смесь 170,0

Творог 30,0

22.00 Смесь 200,0

3. Водный режим.

Физиологическая потребность в воде ребенка 10 мес. - 1100-1250 мл в сутки (допаивать водой).

4. Отхаркивающее средство:

Rp: Tab. Mukaltini 0,5

D.S. Принимать по 1/3 таблетке 3 раза в день.

5. Оральная регидратация:

Sol. Regidroni

D.S. Принимать внутрь по 1 ч.л. каждые 10 минут.

9. Энтеросорбент:

Rp. Smecta 0,03

D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день течении 4 дней.

10. Противовирусный препарат:

Rp. Tab. Arbidoli 0,5

D.S.Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день в течении 5 дней.

11. Ферменты:

Rp. Mezym forte 10 000 Ед.

D.S. принимать внутрь до еды по 2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней.

Дневники курации:

12.02.13

Состояние средней степени тяжести, обусловлено синдромом дегидратации. Лечение переносит хорошо. Жалобы на непродуктивный кашель, жидкий стул со слизью. Сон и аппетит в норме. Ад - 110/70 мм рт. ст., ЧСС 90 в мин., ЧД - 30 в мин., температура - 36,7.

Аускультация легких: дыхание жесткое, хрипов нет.

Cor: тоны ритмичные, ясные, систолический шум на верхушке.

Живот: мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание в норме.

Лечение получает

13.02.13

Состояние средней степени тяжести, обусловлено синдромом дегидратации. Лечение переносит хорошо. Жалобы на непродуктивный кашель, жидкий стул. Сон и аппетит в норме. Ад - 110/70 мм рт. ст., ЧСС 90 в мин., ЧД - 30 в мин., температура - 36,7.

Аускультация легких: дыхание жесткое, хрипов нет.

Cor: тоны ритмичные, ясные, систолический шум на верхушке.

Живот: мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание в норме.

Лечение получает

14.02.13

Состояние средней степени тяжести, обусловлено синдромом дегидратации. Лечение переносит хорошо. Жалобы на непродуктивный кашель. Сон и аппетит в норме. Ад - 110/70 мм рт. ст., ЧСС 90 в мин., ЧД - 30 в мин., температура - 36,7.

Аускультация легких: дыхание жесткое, хрипов нет.

Cor: тоны ритмичные, ясные, систолический шум на верхушке.

Живот: мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул и мочеиспускание в норме.

Лечение получает.

Выписной эпикриз:

Ребенок Даниил находился на стационарном лечении в инфекционной больнице г. Чебоксары, в кишечном отделении с 7.02.13. по .12.12. с диагнозом:

Инфекционный гастроэнтероколит, ротовирусная инфекция, средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом 0-1 степени.

При поступлении больной предъявлял жалобы на непродуктивный кашель; жидкий стул 3 раза, рвоту 7 раз в сутки, повышение температуры до 38,7С, на вялость; слабость; повышенная утомляемость. При объективном обследовании у больного было выявлено легочной звук, в легких дыхание жесткое, проводные хрипы. В общем анализе крови: со стороны красной крови - норма. Со стороны белой крови выявлено: повышенное СОЭ.

Общий анализ мочи: в норме. Кал на я/г, соскоб на э/б - без патологии.

Rg ОГК - Заключение:

Rg картина соответствует возрастным нормам

Кал на ИПТ от 12.02.13 г.

Выделены 5*10⁴ лактозной E. Coli, 10 ⁴ klebsiella oxytoca

Кал на ротавирусы от 11.02.13г. - положительный

Проведено лечение: Противовирусная терапия (арбидол по 1 таблетке 4 раза в день), ферментотерапия (Мезим форте по 2 таблетки 2 раза в день), энтеросорбенты (смекта по 1 ч. л. 3 раза в день), оральная регидратация (регидрон по 1 ч.л. через каждые 10 минут). В результате проведенного лечения состояние улучшилось. Стул нормализовался. При аускультации хрипов нет. Больной выписан с улучшением.

Основные рекомендации:

1. Соблюдение личной гигиены

2. Влажная уборка жилых помещений не реже 2 раз в день с использованием синтетических моющих средств, проветривание помещений.

Размещено на Allbest.ru