Рецидивирующий обструктивный бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru

Государственный медицинский университет г.Семей

Курс пропедевтики детских болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НА РЕБЕНКА

Ф.И.О: ____

Дата поступления: 20.04.2015г.

Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит

Куратор-студент 421 группы ОМФ

Курс: 4

Ф.И.О: Кажегулов Нуржан

Дата курации: 25.04.15 - 29.04.15 гг.

Семей- 2015г

Паспортные данные пациента

1. Фамилия: ___

2. Имя: ____

3. Отчество: ____

4. Пол: Женский

5. Национальность: казашка

6. Возраст: 1 год 2 месяца

7. Дата рождения: 10.02.14г

8. Подробный адрес родителей: ____

9. Ф.И.О. отца и матери: ____

10. Место работы и должность: Отец -безработный; Мать - сельский клуб руководитель

11. Время поступления в клинику: 20.04.15г, 21:00

Диагноз направления:

1. Предварительный: Рецидивирующий обструктивный бронхит.

2. Клинический: Рецидивирующий обструктивный бронхит.

3. Окончательный: Рецидивирующий обструктивный бронхит.

4. Его осложнения: нет

5. Сопутствующие заболевания: нет

Исход болезни: улучшение, выздоровление.

Время выписки:

Число проведенных койко-дней: 6

Начало курации: 25.04.15г

Конец курации: 29.04.15г

Жалобы

Больной поступил с жалобами на продуктивный кашель, затруднения дыхания, вялость

Анамнез заболевания

Со слов матери болеет в течении 3-4 дней. Начала с покашливания получила симптоматическое лечение без эффекта. Ребенок ослаб, появилось затрудненное дыхание, вялость. Вызвана СМП, сделана ингаляция асталина по схеме. Но состояние ребенка не улучшалось, бронхообструкция сохранилась. По направлению участкового врача была госпитализирована в соматическое отделение УЧМК «Венера».

Анамнез жизни

Ребенок от 3 беременности, 3родов. Роды в срок на 39 неделе. Предыдущая беременность протекала без патологий.. Питание матери во время беременности полноценное, мать соблюдала режим. Роды протекали без осложнений. Закричала сразу громким криком, по шкале Апгар 7 баллов.

Вес при рождении 4100г, рост 54см.

К груди приложен в течении часа после рождения, грудь взял активно, прикладывали 7-9 раз в сутки. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные: в 2мес ,8 мес и в 1год. Лечилась в клинике «Венера» в 03.04.2015 с DS:Пневмония с обструкцией.

Пуповинный остаток отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила через 7 дней.

Физиологическая потеря веса составила 200г, которая восполнилась на 5-е сутки.

Выписан на 3 день с весом 4100г, ростом 54см. За первый месяц жизни прибавил 900г. На момент поступления вес составляет 10400г, рост 74см.

Головку начал держать в 2,5 мес., в 5 мес. поворачиваться на бок и сидеть, в 8 мес. ползать, ходить в 1 год .

Гулить и произносить первые слоги начал в 4 месяца, в 1мес ребенок начал улыбаться, в 2 мес стал следить взглядом за движущейся игрушкой, в 3мес фиксировать взгляд на неподвижных предметах, узнавать мать.

Ребенок находился на грудном вскармливании . Прикорм начал получать с 8 месяцев в виде молочной каши.

Зубы начали прорезываться в 8 месяцев, количество зубов 8. В 6 месяцев перенес ветряную оспу.

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

С рождения наблюдаются частые простуды и ОРВИ. Профилактические прививки - все согласно схеме, реакций на них не отмечалось. Контактов с больными туберкулезом не было.

Семейный анамнез

Мать: _____

Отец:_____.

Мать из заболеваний мать отмечает простудные заболевания. Отец болел часто ОРВИ, ОРЗ. Наследственных заболеваний не отмечают. В семье 3 детей.

Материально-бытовые: Мать работает руководителем сел.клуба. Отец безработный. Проживают в частном доме. Условия семьи удовлетворительные.

Общее заключение по анамнезу: На основании данных анамнеза можно судить о поражении дыхательной системы острым воспалительным процессом.

Объективное исследование

Состояние средней степени тяжести. Поведение активное, сознание ясное. В контакт с окружающими вступает неохотно, интерес к игрушкам сохранен. Шейно-тонический, рефлексы Бабинского, Моро сохранены. Менингиальные симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Физическое развитие: рост - 74 см, вес - 10 400г.

Кожные покровы: чистые, бледные. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 37.2⁰С.

Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, равномерное, тургор сохранен.

Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперимирована.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненные.

Мышечная система: развитие мышечной системы среднее. Тонус и сила мышц сохранены. Судорог нет.

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

Череп округлой формы, не увеличен. Роднички и швы заращены. Рахитических и других деформаций скелета нет. Суставы симметричны, обычной конфигурации и размеров. Движения в суставах свободные, выполняются в полном объеме.

По данным ВОЗ по карте физического развития ребенка соответствует норме.

ЧД: 42 в мин.

ЧСС: 120 в мин.

АД: 90/60 мм.рт.ст.

Масса тела: 10 кг.;

длина тела: 75 см.,

окружность головы: 51 см.,

окружность грудной клетки: 55 см.

Заключение: Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту. Физическое развитие гармоничное.

Система дыхания: Форма грудной клетки - цилиндрическая, симметричная. Дыхание везикулярное, жесткое, носовое дыхание затруднено. Кашель единичный, сухие свистящие хрипы. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 42 в 1 минуту, дыхание затрудненное. Дыхание жесткое. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 52 мин. Отмечается экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легких

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек: спереди 3см над ключицей, сзади на уровне остистого отростка C7

Нижние границы легких: справа слева

Linea medioclavicularis 6 ребро ------

Linea axillaris mediana 8 ребро 9 ребро

Linea scapularis 10 ребро 10 ребро

Linea paravertebralis уровень остистого отростка Th12

Аускультация легких:

Над всей поверхностью легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы.

Система кровообращения: при осмотре области сердца видимой пульсации не обнаружено, сердечного горба нет. `Кошачье мурлыканье' не отмечается. В области верхушки сердца ( 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra) пальпаторно определяется верхушечный толчок, локализованный, высокий, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости:

правая - 4-е м/р по правой окологрудинной линии

верхняя - 2-е м/р по левой окологрудинной линии

левая - 4-е м/р на 2см кнаружи от левой СКЛ

Аускультация сердца:

Деятельность сердца ритмична, тоны громкие. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.

Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; ЧСС - 130уд/мин; пульс достаточного наполнения и умеренного напряжения.

Система пищеварения и органов брюшной полости: Губы красного цвета, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая полости рта влажная, без налета, язык чистый, влажный. Зев гиперимирован. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не видны, пупок без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок, желудка, привратника установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени выступает на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обычной консистенции, желтого цвета, без крови и слизи, регулярный 4 -5 раз в сутки.

Мочеполовые органы: при осмотре мочеполовые органы без изменений. Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 12 - 13 раз в день, свободное, безболезненное. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без примесей.

Эндокринная система: Рост ребенка соответствует возрасту. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

- данных анамнеза: Со слов матери ребенок болеет в течении 4-5 дней. Заболевание началось с покашливания. Ребенок получал симптоматическое лечение - без эффекта. Ребенок ослаб, появилось затрудненное дыхание, вялость. Вызвана СМП, сделана ингаляция асталина по схеме. Но состояние ребенка не улучшалось, бронхообструкция сохранилась. По направлению участкового врача была госпитализирована в соматическое отделение УЧМК «Венера».

- жалоб при поступлении: Общее недомогание, сухой кашель, затрудненное дыхание, вялость.

- данных объективного осмотра: общее состояние средней степени тяжести, обусловленное астмоидным дыханием. Положение активное. Сознание ясное. Настроение спокойное, сон хороший, аппетит снижен. Телосложение правильное. Внешний вид соответствует возрасту. ЧДД- 42 в мин, ЧСС - 120 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое, носовое дыхание затруднено. Кашель единичный, сухие свистящие хрипы. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Ритм неправильный, удлинен выдох. Отмечается втяжение межреберных мышц. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочной звук с коробочным оттенком.

Предварительный диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит.

обструктивный бронхит жалоба

План обследования

Клинический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

Анализ кала.

Анализ кала на яйца гельминтов.

Рентгенография органов грудной клетки.

ЭКГ.

Посев мокроты для определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам.

- Биохимические исследования: определение содержания общего белка, белковых фракций, билирубина, хлоридов, сиаловых кислот, С-реактивного белка, гаптоглобина, церулоплазмина, фибриногена, активности лактатдегидрогеназы, изоферментов ЛДГ в плазме крови.

- бак посев на диз группу (копрология)

- бак посев биологического материала из зева

Результаты анализов

Общий анализ крови

Hb 130 г/л

СОЭ 15 мм/час

ЦП 0,85 %

Эритроциты 4,7 х 10 ¹²/л

Лейкоциты 12 Х 10 ⁹/л

Эозинофилы 6%

Палочкоядерные 4%

Сегментоядерные 16%

Лимфоциты 45%

Моноциты 6%

Интерпретация: Ускоренное СОЭ и лейкоцитоз свидетельствуют о воспалительном процессе.

Общий анализ мочи

2.09.14г.

Уд.вес 1 020

Цвет соломенно - желтый, прозрачная

Реакция слабо-кислая

Плотность 1019

Лейкоциты 2-1 в п/з.

Плоский эпителий 2-1 в п/з

Эритроциты ----

Белка нет

Сахар нет

Интерпретация: Патологических изменений в моче не выявлено.

Копрологическое исследование

1.09.14г.

Форма кашицеобразная

Консистенция мягкая

Цвет желтый

Нейтральный жир +

Жирные кислоты ++

Перевариваемая клетчатка +

Лейкоциты ед. в п/з

Эпителий 0-1 в п/з

Соскоб на я/г не найден

Интерпретация: без изменений.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Рентгенограмма от 10.12.12г.

На рентгенограмме отмечается сужение легочного рисунка, усиление корней легких. Синусы свободные, контуры местами нечеткие.

Заключение: Обструктивный бронхит

ЭКГ

Синусовая тахикардия. Нормальное отклонение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, повышенный спектр активности правого желудочка.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

- данных анамнеза: Со слов матери ребенок болеет в течении 4-5 дней. Заболевание началось с покашливания. Ребенок получал симптоматическое лечение - без эффекта. Ребенок ослаб, появилось затрудненное дыхание, вялость. Вызвана СМП, сделана ингаляция асталина по схеме. Но состояние ребека не улучшалось, бронхообструкция сохранилась. По направлению участкового врача была госпитализирована в соматическое отделение УЧМК «Венера». Ребенок часто болеет простудными заболеваниями, сопровождающиеся бронхообструкцией.

- жалоб при поступлении: Общее недомогание, сухой кашель, затрудненное дыхание, вялость.

- данных объективного осмотра: общее состояние средней степени тяжести, обусловленное астмоидным дыханием. Положение активное. Сознание ясное. Настроение спокойное, сон хороший, аппетит снижен. Телосложение правильное. Внешний вид соответствует возрасту. ЧДД- 42 в мин, ЧСС - 120 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое, носовое дыхание затруднено. Кашель единичный, сухие свистящие хрипы. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Ритм неправильный, удлинен выдох. Отмечается втяжение межреберных мышц. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочной звук с коробочным оттенком.

- лабораторных данных: ОАК: лейкоцитоз л=14,5*10⁹/л, ускоренная СОЭ=12 мм/ч, нейтрофиллез 85%, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Бак посев на диз.группу: от 24.04.15г отрицательный

Бак обследование биологического материала из зева: от 25.04.15г S.Viridans

ЭКГ: от 22.04.15г Синусовая тахикардия.

-данных рентгенограммы: На рентгенограмме отмечается сужение легочного рисунка, усиление корней легких. Синусы свободные, контуры местами нечеткие.

Заключение: Обструктивный бронхит

Дифференциальный диагноз:

Диагноз или причина заболевания	В пользу диагноза
Обструктивный бронхит	- В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с простудой - Отсутствие астмы/экземы/поллиноза у ребенка и членов семьи - Удлиненный выдох - Аускультативно - сухие хрипы, ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей) - Хорошая реакция на бронхолитики - Проявления обычно менее выражены, чем при астме
Астма	- Повторяющееся астмоидное дыхание в анамнезе, в некоторых случаях не связанное с ОРВИ - Расширение грудной клетки - Удлиненный выдох - Аускультативно - ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей) - Хорошая реакция на бронхолитики
Бронхиолит	- Первый эпизод астмоидного дыхания у ребенка в возрасте младше 2 лет - Астмоидное дыхание во время сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом - Расширение грудной клетки - Удлиненный выдох - Аускультативно - ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей) - Слабая/отсутствие реакции на бронхолитики
Пневмония	- Кашель и учащенное дыхание - Втяжение нижней части грудной клетки - Лихорадка - Аускультативные признаки - ослабленное дыхание, влажные хрипы - Раздувание крыльев носа - Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)

Лечение основного заболевания у данного больного

1. Режим: Палатный

2. Диета: обильное питье по 50-70мл, свежевыжатые соки молочно-растительная с исключением соленых, жареных и высокоаллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В лихорадочном периоде полезно обильное питье (жидкости в сутки в 1,5 -2,0 раза больше, чем по возрастным нормам).

3. Медикаментозная терапия:

- антибиотикотерапия: Сульбамокс (порошок для приготовления р-ра для в/в и в/м введения 750мг).

- Бронхолитики: эуфиллин ампулы по 10 мл 2,4% раствора (Детям внутривенно вводят из расчета разовой дозы 2-3 мг/кг); Для ликвидации обструктивного синдрома, улучшения оттока мокроты, восстановления цилиарного аппарата.

Мукосол (педиатрический сироп 125 мл) 2 чайные ложки (10 мл) педиатрического сиропа 2 раза в день.

ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Дата	Субъективное и объективное состояние больного	Режиим, диета, назначения
Дата:25.04.2015г. Возраст ребенка: 1 год 2 мес. ЧДД: 45 в мин. ЧСС: 120 в мин. АД: 90/60	Состояние средней степени тяжести, жалобы на кашель, повышенную температуру тела, отдышку. Сон беспокойный. Апетит снижен. Зев гиперемирован. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраси, чистые. Живот мягкий, безболоезненный. Стул оформленный, мочеиспускание безболезненное.	Режим постельный. Сульбамокс 0,75 предварительно растворив в стерильной воде для инъекций в/в 1 раз в сутки; Мукосол (педиатрический сироп 125 мл) 2 чайные ложки (10 мл) педиатрического сиропа 2 раза в день. Эуфиллин 10мл-2,4% 1 раз в день в/в. Соблюдение питьевого режима (30мл воды на 1кг веса)
Дата: 27.04.2015 Возраст ребенка: 1 год 2 мес. ЧДД: 42 в мин. ЧСС: 118 в мин. АД: 90/60	Состояние удовлетворительное, жалобы на кашель. Сон стал спокойнее, появился аппетит, зев - чистый, розовый. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Стул в норме,мочеиспускание безболезненное.	Режим постельный. Сульбамокс 0,75 предварительно растворив в стерильной воде для инъекций в/в 1 раз в сутки; Мукосол (педиатрический сироп 125 мл) 2 чайные ложки (10 мл) педиатрического сиропа 2 раза в день. Эуфиллин 10мл-2,4% 1 раз в день в/в. Соблюдение питьевого режима (30мл воды на 1кг веса)
Дата: 28.04.2015г. Возраст ребенка: 1 год 2 мес. ЧД: 35 в мин. ЧСС: 110 в мин. АД: 90/60	Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкий кашель. Сон спокойный, крепкий; аппетит хороший. Зев чистый. Стул в норме, мочеиспускание безболезненное.	Режим постельный. Сульбамокс 0,75 предварительно растворив в стерильной воде для инъекций в/в 1 раз в сутки; Мукосол (педиатрический сироп 125 мл) 2 чайные ложки (10 мл) педиатрического сиропа 2 раза в день. Эуфиллин 10мл-2,4% 1 раз в день в/в. Соблюдение питьевого режима (30мл воды на 1кг веса)

Этиология

ЭТИОЛОГИЯ. Острые бронхиты в детском возрасте могут возникать практически при любой вирусной, бактериальной или грибковой респираторной инфекции.

Чаще всего они развиваются на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Считают, что бронхит возникает у 20% больных ОРВИ, этиологическими агентами которых могут быть около 200 вирусов и 50 разных бактерий. Однако не все они имеют выраженный тропизм к слизистой оболочке бронхов.

Из вирусных агентов наибольшую роль при острых бронхитах у детей раннего возраста играют вирусы парагриппа типов I и III, респираторно-синтициальный вирус (PC-вирус), аденовирусы, вирусы гриппа. У детей дошкольного и школьного возраста острый бронхит вызывают гриппозная, аденовирусная, микоплазменная и риновирусная инфекции. Острый бронхит закономерно наблюдается при кори и коклюше.

В настоящее время практически не наблюдаются первичные острые бронхиты, вызванные пиогенной флорой. Однако изменение бронхов при ОРВИ может способствовать развитию вторичной бактериальной инфекции. Этиологическими факторами чаще всего могут быть гемофильная палочка, пневмококк, реже -- стафилококк и стрептококк

У детей встречаются острые бронхиты, обусловленные различными аллергенами.

В последние годы показана возможность возникновения острого бронхита под влиянием загрязнения атмосферы пылью, в частности цементной, двуокисью серы и двуокисью кремния. Иногда наблюдается поражение дыхательных путей дымом, вдыхаемым во время пожара, а также во время курения подростков или родителей.

Патогенез

Схема патогенеза острого обструктивного бронхита у детей

МРСА -- медленно реагирующая субстанция анафилаксии; ПГ -- простагландины

Внедрение вирусного агента приводит к повреждению слизистой оболочки бронхов, в результате чего возникает воспалительная инфильтрация, поскольку клетки активно мигрируют в очаг воспаления с целью осуществления защитной функции. Клеточный состав воспалительного инфильтрата включает нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, моноциты, плазматические клетки. Роль многих из этих клеток пока еще неясна, однако полагают, что нейтрофилы и макрофаги участвуют в лизисе гранул тучных клеток; эозинофилы способны разрушать гистамин и медленно реагирующую субстанцию анафилаксии.

Вирусы вызывают выброс из лимфоцитов интерферона, который, воздействуя на базофилы, высвобождает из них медиаторы (гистамин, простагландины и др.).

Из тучных и других клеток воспалительного инфильтрата также высвобождаются медиаторы: гистамин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии (МРСА) и другие, которые увеличивают проницаемость слизистой оболочки и приводят к отеку бронхиальной стенки. Характерным для отека является утолщение всех отделов бронхиальной стенки -- подслизистого и слизистого слоев, базальной мембраны. Кроме того, гистамин и МРСА вызывают сокращение гладких мышц бронхов и явления бронхоспазма,

Бронхоспазм при остром обструктивном бронхите обусловлен также способностью вирусов ингибировать процесс образования циклического АМФ, что приводит к снижению его внутриклеточного уровня. Это, в свою очередь, усиливает дегрануляцию тучных клеток и вызывает выброс медиаторов, обладающих бронхоспастическим действием и поддерживающих воспаление.

Однако явления бронхоспазма при остром обструктивном бронхите непродолжительны, поскольку эозинофилы, находящиеся в составе воспалительного клеточного инфильтрата, выделяют ферменты гистаминазу (разрушает гистамин) и арилсульфатазу (инактивирует МРСА). Поэтому роль бронхоспазма в генезе бронхиальной обструкции при остром обструктивном бронхите незначительна из-за непродолжительности действия медиаторов, которые вызывают бронхоспазм.

Отечность бронхиальной стенки стимулирует увеличение числа, размеров и функцию бокаловидных клеток, которые начинают активно образовывать бронхиальный секрет (слизь). В составе этого секрета содержится большое количество веществ липопротеидной природы, создающих поверхностно-активный молекулярный слой и затрудняющих прохождение воздуха. Кроме того, большое количество слизи приводит к нарушению функции реснитчатых клеток. При этом наблюдается иммотильность ресничек, нарушается процесс очищения бронхов от инородных частиц (т.е. нарушается мукоцилиарный клиренс).

Особо следует подчеркнуть, что в патогенезе острого обструктивного бронхита, в отличие от острого бронхиолита, астматического бронхита и бронхиальной астмы, не имеют значения иммунологические факторы, в частности, реагиновый механизм, связанный с иммуноглобулином класса Е (IgE). Это подтверждается тем, что повышение уровня IgE наблюдается только у 6% больных с острым обструктивным бронхитом.

Таким образом, в патогенезе острого обструктивного бронхита наблюдается преобладание воспалительного процесса с формированием комплекса механических факторов, обуславливающих обструкцию дыхательных путей. В результате этого возникает турбулентное движение воздуха и колебания скорости потока воздуха на выдохе (колебания просвета мелких бронхов), что обусловливает возникновение свистящего выдоха.

Эпикриз

1. Фамилия И.О. больного. ____

2. Возраст. 10.02.2014г, 1 год 2 мес

3. Ф.И.О. отца и матери: ____

4. Время поступления в клинику: 20.04.15г 21:00

5. Жалобы больного при поступлении: Общее недомогание, кашель продолжительностью 3 дня, затруднение дыхания, вялость.

6. Анамнез: Со слов матери ребенок болеет в течении 3-4дня. Заболевание началось с покашливания. Ребенок получал симптоматическое лечение - без эффекта. Ребенок ослаб, появилось затрудненное дыхание, вялость. Вызвана СМП, сделана ингаляция асталина по схеме. Но состояние ребека не улучшалось, бронхообструкция сохранилась. По направлению участкового врача была госпитализирована в соматическое отделение УЧМК «Венера». Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные: в 2мес ,8 мес и в 1год. Лечилась в клинике «Венера» в 03.04.2015 с DS:Пневмония с обструкцией.

Объективное исследование: общее состояние средней степени тяжести, обусловленное астмоидным дыханием. Положение активное. Сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, жесткое, носовое дыхание затруднено. Кашель единичный, сухие свистящие хрипы. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Ритм неправильный, удлинен выдох. Отмечается втяжение межреберных мышц. ЧДД- 42 в мин. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочной звук с коробочным оттенком. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 120 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования: ОАК от 27.04.15г лейкоцитоз л=14,5*10⁹/л, ускоренная СОЭ=12 мм/ч, нейтрофиллез 85%, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

ЭКГ: от 22.04.15г Синусовая тахикардия.

Данных рентгенограммы: На рентгенограмме отмечается сужение легочного рисунка, усиление корней легких. Синусы свободные, контуры местами нечеткие.

Заключение: Обструктивный бронхит

Клинический диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит.

Прогноз: благоприятный

На данный момент продолжает стационарное лечение.

Литература

1.Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

2.Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

3.Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

4.Баранов А. А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.

5.Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.

Размещено на Allbest.ru