Диагностика туберкулеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика туберкулеза (ТБ) и его лечение остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. В последнее десятилетие во многих странах мира отмечается рост распространенности ТБ и смертности от него, увеличивается количество пациентов с тяжелыми, быстро прогрессирующими формами заболевания (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2007). В повседневной практике врачи нередко испытывают трудности в дифференциальной диагностике ТБ, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), новообразований, туберкулезных и карциноматозных плевритов. Важнейшей проблемой фтизиатрии остается диагностика ТБ у больных без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ). ТБ без бактериовыделения часто труден для диагностики и дифференциальной диагностики (Салина Т.Ю., Морозова Т.И, 2008 а, б).

В лечении внебольничных пневмоний возникают ситуации, когда полной резорбции (рассасывания) легочного инфильтрата не происходит в приблизительные сроки до 21 дня. Сохраняются рентгенологические изменения, над легкими выслушиваются хрипы, лихорадка у пациента продолжается. Такие пневмонии с затяжным течением расцениваются как медленно резорбирующиеся. Подобное течение побуждает врача к углубленному обследованию больного (бронхоскопия, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Фибробронхоскопия (ФБС) у части больных с отсутствием или неполным рассасыванием инфильтрата при рентгенологическом контроле позволяет выявить стеноз бронха, что подтверждает у части пациентов после гистологического исследования биоптатов аденокарциному бронха. При затягивании резорбции легочного инфильтрата ФБС позволяет проверить проходимость дренирующего бронха и должна проводиться более часто (Ходош Э.М., 2010).

Актуальной проблемой не только фтизиатрии, но и медицины в целом является своевременная диагностика ограниченных форм ТБ: инфильтративного и очагового ТБ. Клинические проявления туберкулезного процесса могут маскироваться под пневмонию. К ошибочной диагностике пневмонии вместо ТБ могут приводить:

· нижнедолевая локализация инфильтрата;

· острое или подострое начало туберкулезного процесса по типу пневмонии;

· отрицательные результаты бактериоскопических методов выявления МБТ в мокроте;

· изменения на рентгенограммах, похожие на пневмоническую инфильтрацию.

Пневмонии, с другой стороны, могут определенными клиническими особенностями быть похожи на ТБ. К ошибочной диагностике ТБ у больных пневмонией могут приводить:

· верхнедолевая локализация пневмонической инфильтрации;

· постепенное начало пневмонии;

· наличие гиперергической реакции у больного по данным туберкулинодиагностики;

· затяжное течение пневмоний;

· отсутствие четко выраженной пневмонической инфильтрации, изменения на рентгенограммах могут быть похожими на специфический процесс;

· слабовыраженный интоксикационный синдром;

· наличие в мокроте примеси крови.

В дифференциальной диагностике пневмонии и очагового ТБ чаще наблюдаются ошибки при локализации пневмонии в верхней доле легкого с затяжным течением и склонностью к осложнениям. ТБ с нижнедолевой локализацией у больных может вызывать трудности в дифференциации, учитывая:

· острый или подострый дебют туберкулезного процесса;

· неспецифические пневмонии и плевриты в анамнезе;

· преобладание экссудативных проявлений;

· преимущественную локализацию в S₆ со склонностью у части пациентов к деструкции.

Современный клинический диагноз представляет собой сложную систему понятий, на длительное время определяющую судьбу больного туберкулёзом. Диагностика туберкулеза на сегодняшний день обладает широким набором методов исследования.

Методы лучевой диагностики туберкулёза

Каждый из методов имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них в качестве основного может нанести большой вред, поскольку в таком случае из поля зрения врача выпадает значительная часть больных, для которых этот метод заведомо неэффективен.

Рентгенография является основным первичным лучевым методом подтверждения диагноза туберкулёза органов дыхания. Метод, при соблюдении технических требований, отличается высокой степенью стандартизации, позволяет наглядно и быстро представлять и надёжно архивировать результаты исследования. Достоинством является и относительная дешевизна исследования при высокой информативности. Для уточнения характера выявленных при рентгенографии изменений применяется рентгеновская (продольная) томография -- получение послойных отображений лёгочной ткани и органов средостения, что позволяет уточнить структуру патологических изменений.

На основании рентгенографических и томографических данных сформировано представление о «ведущем рентгенологическом синдроме», в пределах которого осуществляется дифференциальная диагностика различных клинических форм туберкулёза органов дыхания. Эти же методы служат для определения динамики туберкулёзных изменений на фоне лечения, а их результаты - в качестве одного из критериев эффективности курса терапии (рассасывание инфильтрации, закрытие полости распада).

Быстрое развитие КТ позволяет говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулёза всех локализаций. Компьютерная томография - фундаментальный метод лучевой диагностики заболеваний органов дыхания, особенно в распознавании тонких морфологических структур. КТ отводят важное и во многих случаях основное место в комплексной диагностике туберкулёза органов грудной полости. Метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Внедрение КТ привело к изменению диагностического алгоритма: при исследовании лёгких ограничиваются прямой рентгенограммой и КТ грудной клетки. При использовании КТ снижается необходимость применения многих сложных инвазивных диагностических методик.

При использовании спиральной КТ появилась возможность применить методы объёмного преобразования изображений -- двухмерного и объёмного. Программы позволяют выполнять виртуальные методики визуализации, в частности виртуальную бронхоскопию, позволяющую оценить пространственные взаимоотношения стенок бронхов, внутрипросветных и перибронхиальных структур.

Компьютерная томография - достаточно чувствительный, но низкоспецифичный метод выявления туберкулеза легких. Чувствительность КТ при выявлении туберкулеза легких существенно выше, чем при рентгенографии, но никогда нельзя достоверно утверждать (только по данным одного КТ-исследования), даже при наличии характерной КТ-картины, о туберкулезной природе выявленных изменений. КТ не является скрининговым методом диагностики и не применяется рутинно для выявления туберкулеза легких. Это исследование назначают для уточнения ранее проведенных тестов, размеров и места расположения очага поражения или контроля проведенного лечения. Показаниями к компьютерной томографии легких при диагностике туберкулеза являются:

· инфильтративные тени или другие характерные изменения, выявленные с помощью флюорографии или обзорной рентгенографии легких; туберкулез легкое плеврит

· положительный результат пробы Манту или Диаскинтеста;

· положительный результат посева мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, если КТ или МРТ не проводилось перед пробой;

· уточнение формы, положения и распространенности туберкулеза после его предварительной диагностики;

· контроль изменений в легких и лимфоузлах после проведенного лечения.

Окончательный диагноз туберкулеза легких должен ставиться на основании данных КТ, клинической картины, анамнеза, и (самое главное) обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте, слюне, материале, полученном при бронхоскопии, и т. д.

Характеристику изменений в легких при туберкулезе необходимо давать следующим образом (при КТ): оценить характер изменений (ответить на вопрос: «что мы видим - очаг, множественные очаги, полость, зону инфильтрации ткани легкого?»); оценить локализацию изменений - в какой доле, каком сегменте (сегментах) они находятся; оценить распространенность изменений (одно-либо двухсторонние, локальные либо диффузные); установить (ориентировочно) фазу процесса (инфильтрация, распад, обсеменение, уплотнение, рассасывание, кальцификация); классифицировать выявленные изменения в соответствии с таблицей ниже.

Принципы формирования клинико-лучевого заключения на основании выявленных рентгенологических синдромов заболеваний легких

1. Проекция снимка (передняя или задняя прямая, правая или левая боковая, передняя или задняя косая: 1-ая или 2-ая).

2. Особые условия рентгенографии (в положении больных сидя или лежа из-за тяжести их состояния; с дыхательной динамической нерезкостью изображения у больных без сознания и т.п.).

3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).

4. Состояние мягких тканей грудной клетки (объем, структура, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т.п.).

5. Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса (положение, форма, величина и структура костей: ребер, грудины, видимых шейных и грудных позвонков, ключиц, лопаток, головок плечевых костей; состояние ядер окостенения и зон роста у детей и молодых людей).

6. Сравнительная оценка легочных полей (площадь, форма, прозрачность). При обнаружении симптомов патологии (обширное или ограниченное затемнение или просветление, очаги, круглая или кольцевидная тень) подробное описание их положения, формы, размеров, плотности тени, структуры, контуров.

7. Состояние легочного рисунка (распределение элементов, архитектоника, калибр, характер контуров).

8. Состояние корней легких (положение, форма, размеры, структура, контуры элементов, наличие дополнительных образований).

9. Состояние средостения (положение, форма и ширина его в целом и характеристика отдельных органов).

10. Рентгеноморфометрия.

11. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.

12. Рекомендации.

Список литературы

1. Визель А.А., Гурылёва М.Э. Туберкулёз. Под ред. акад. М.И. Перельмана. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999.

2. Левашёв Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по лёгочному и внелёгочному туберкулёзу. -- СПб.: Элби, 2006.

3. Литвинов В.И. Лабораторная диагностика туберкулеза // Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы / Под ред. В.И.Литвинова. - М., 2001. - С.216-219.

4. Приказ № 109 от 21.03.03 Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

5. Туберкулез / Под ред. А.Г. Хоменко. - М., 1996. - 492 с.

6. Диагностика туберкулёза лёгких методом малодозовой цифровой рентгенографии. Москва, 1999г. Методические рекомендации.

7. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания. Профессор П. М. Котляров, Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ, 2008г.

8. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике хирур гических заболеваний легких: методические аспекты.- Соавт. Кармазановски Г.Г.//Кпиническая Геронтология. -- №2. --1997. с. 32-37.

9. Бебезов Х.С. Возможности и пути улучшения и диагностики рака легкого: Автореф. дис… д-ра. мед. наук. - М., 1992.

Размещено на Allbest.ru