Хронический перфоративный верхнечелюстной синусит

Размещено на Allbest.ru

Паспортная часть:

Ф. И. О. :

Возраст: 54 года

Национальность: русский

Семейное положение: женат

Образование: высшее

Профессия: электрослесарь

Место жительства: Десногорск 1-й микрорайон дом 12 кв 56

Дата поступления в стационар: 20 февраля 2019г.

Диагноз при поступлении: Хронический перфоративный верхнечелюстной синусит

Диагноз направившего учреждения: J32. 0 Хронический верхнечелюстной синусит

Клинический диагноз: Хронический перфоративный верхнечелюстной синусит

хронический перфоративный верхнечелюстный синусит

Жалобы больного

Жалобы при поступлении: На дискомфорт, боль при наклоне головы, жжение (необходима консультация ортопеда так как имеются искусственные конструкции на нижней челюсти, возможен гальванизм), нарушение носового дыхания.

Жалобы на момент курации: слабовыраженные боли в области десны верхней челюсти.

История развития настоящего заболевания

Со слов пациента устанавливали имплантаты на верхней челюсти в 2018 году. В 2019 году пациент почувствовал дискомфорт, нарушение носового дыхания. Обратился в Десногорскую СП, после чего был направлен в СОКБ в отделение челюстно-лицевой хирургии.

История жизни больного

Рос и развивался нормально, был вторым ребенком из двух. Наследственность не отягощена. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Бытовые условия: проживает в благоустроенной трехкомнатной квартире, в которой проживает три человека. Питание регулярное, режим соблюдается.

Употребление алкоголя отрицает. Из вредных привычек - курение (1 пачка в день), в течение 19 лет.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания 1 раз в год. 1999 год операция по поводу варикоза вен на ноге.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Служил в Армии

Данные объективного обследования

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела - 36, 6. Питание нормальное, рост 182 см, вес 92 кг.

Кожа чистая, умеренной влажности, бледно-розовой окраски. Отеков нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, безболезненные, мягкие, подвижные.

Осмотр органов дыхания

Носовое дыхание нарушено через правый носовой ход, внешних деформаций носа нет.

Пальпация в области клыковой ямки слабоболезненная.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Частота дыхательных движений 20 в минуту, дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки.

Осмотр органов кровообращения

Пульс - 85 ударов в минуту

Артериальное давление - 120/80 мм. рт. ст.

Осмотр органов пищеварения

Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая.

Язык влажный, не обложен.

Десны гиперемированы, не кровоточат.

Полость рта санирована, запаха изо рта нет. Патологических высыпаний на слизистой рта не видно.

Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Кожные покровы живота обычной окраски.

Нейро-психическое состояние и состояние нервной системы

Сознание ясное, настроение спокойное, сон нормальны

Местный статус

При внешнем осмотре ассиметрии лица не отмечается. Цвет кожных покровов -телесного цвета. Кожа эластичная. Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычны. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются симметрично. Рот открывается в полном объеме.

Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы: гладкие, подвижные, безболезненные, мягкие, неспаянные между собой и окружающими тканями, размером до 0, 5 см; кожа над ними не изменена. Остальные группы узлов не пальпируются.

Осмотр ротовой полости: слизистая гиперемирована, отечна в местах установки имплантатов.

Зубная формула:

Прикус нефиксированный

Лабораторно - инструментальные методы исследования:

Клинический анализ крови от 20. 02. 2019

эритроциты 4, 87*10^12/л;

Hb = 144 г/л;

лейкоциты 5, 22*10^9/л;

нейтрофилы: палочкоядерные -, сегменты -; лимфоциты 33, 4; моноциты 7, 85;

СОЭ - 10мм/ч.

Тромбоциты 400/л

Заключение: в пределах нормы

Общий анализ мочи от 20. 02. 2019

Заключение: в пределах нормы.

3. Биохимический анализ крови 21. 02. 2019

Общий белок 73, 6 г/л ммол/л

Мочевина 4, 07 ммол/л

Креатинин 69, 3 ммол/л

Мочевая кислота 361, 5 ммол/л

Глюкоза 5, 80 ммол/л

Билирубин общий 26, 5

Билирубин связанный 9, 5

Билирубин свободный 17, 0

Заключение: в пределах нормы

4. ФЛГ грудной клетки без патологии

5. Компьютерная томограмма челюсти: на верхней челюсти с права определяется имплантат в правом верхнечелюстном синусе. Имеется участок затемнения в правом верхнечелюстном синусе.

Клинический диагноз:

На основании данных анамнеза, данных объективного осмотра, данных дополнительных методов исследования можно поставить диагноз - Хронический перфоративный верхнечелюстной синусит

Этиология и патогенез хронического перфоративного верхнечелюстного синусита

Одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит- воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в результате перфорации его дна во время удаления зуба или имплантата.

Этиология:

Перфорация верхнечелюстного синуса может происходить в результате анатомического строения верхнечелюстной пазухи, так называемый пневматический тип характеризуется наибольшим объемом пазухи, истончением и выпуклостью костных стенок, выраженностью углублений в сторону скулового, немного, и альвеолярного отростков, за счет чего дно пазухи оказывается ниже дна носовой полости.

Другой причиной возникновения перфоративного синусита будет ятрогенная причина, связанная с действием врача (проталкивание имплантата в верхнечелюстную пазуху, грубый кюретаж лунки после удаления зуба.)

Патогенез:

Источником инфекции в данном случае является имплантат который привел к повреждению дна верхнечелюстной пазухи, заносу инфекции, и в дальнейшем развитию ее воспаления.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи морфологически может быть ограниченным и диффузным, полипозным и не полипозным. При ограниченной не полипозной форме хронического воспаления верхнечелюстной пазухи наблюдается незначительная гиперплазия и истончение эпителиального слоя. Стенки сосудов в одних участках разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая основа увеличена за счет развития рыхлой волокнистой ткани, где изредка отмечаются коллагеновые фибриллы.

При полипозном воспалении на поверхности стенок полости видны различной величины выбухания, представляющие с собой полипозно-грануляционные разрастания. Просвет полости заполнен слизисто-гнойным или гнойным содержимым.

Лечение

План лечения:

1. Антибактериальная терапия:

Антибиотик из группы цифалоспоринов

Rp. : Cefotaxim 1, 0

D. t. d. №10

S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты:

Rp. : Sol. Analgini 50% - 1, 0

D. t. d. N 10 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно

3. Местное лечение:

Сосудосуживающие капли в нос

Rp. : Sol. Naphthyzini 0, 1%

D. t. d. № 2

S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней.

4. Премедикация

1) Sol. Promedoli 2% -1. 0ml

2) Sol. Dimedroli 2% 1. 0ml

3) Sol. Atropini 0. 1% 1. 0ml

Вводить внутримышечно

5. Хирургическое лечение

Выделяют несколько методик оперативного лечения на верхнечелюстной пазухе:

Операция Колдуэлла-Люка. Эта операция радикальная. Предусматривает широкое вскрытие пазухи, выскабливание всей слизистой оболочки пазухи и создание искусственного сообщения между пазухой и полостью носа через нижний носовой ход.

В последующем из-за травматичности операции Кондуэлла-Люка были разработаны другие методики оперативных вмешательств.

Операция Денкера (1905) состоит в том, что при формировании соустья скусывают край грушевидного отверстия, удаляют часть медиальной стенки, создавая широкое сообщение между носом и полостью пазухи.

А. Ф. Иванов (1931) предложил более щадящую операцию и удалял только явно измененную слизистую оболочку, сохраняя при этом неизмененную.

В. О. Рудаков (1934) предложил вертикальный разрез при проведении ревизии верхнечелюстной пазухи. Необходимость такого подхода связана с тем, что одним из недостатков горизонтального разреза является нарушение иннервации слизистой оболочки альвеолярного отростка, десен, зубов, верхней губы, щеки и носа.

Многие авторы считают противоестественным и травматичным разрушение передней костной стенки, когда мягкие ткани щеки, лишенные опоры, впоследствии втягиваются в сторону пазухи и вместе с рубцами образуют в пазухе перемычки или заполняют ее, приводя к рецидиву и необходимости повторной операции. Поэтому имеется большое количество предложений о костно-пластическом восстановлении передней стенки пазухи после наружной антротомии.

Г. Н. Марченко (1968) с целью костной пластики передней стенки пазухи после выпиливания трепаном пластинки круглой формы и вмешательства на пазухе пластинку реплантировал на прежнее место и укреплял кетгутовыми швами через заранее проделанные отверстия.

В данном случае пациенту показана операция по методике предложенным Ивановым.

Операция 22. 02. 2019: удаление имплантата в области лунки 1, 6, ревизия верхнечелюстной пазухи с пластикой перфорационного отверстия трапециевидным щечно-десневым слизисто-надкостничным лоскутом

Методика проведения операции:

После обработки кожи операционного поля раствором антисептика, под инфраорбитальной, туберальной, и небной анестезей раствором лидокаина 2% -18ml с адреналином, а также аппликационной анестезией раствором Лидокаина 10% в нижний носовой ход, удален имплантат в области 1, 6. При ревизии лунки 1, 6 определяется точечное сообщение с полостью верхнечелюстного синуса, Выкроен и отслоен трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут в области лунки 1, 6.

Разрез слизистой оболочки по переходой складке от переднего края лоскаута до 1, 2. Скелетирована верхняя челюсть. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи трепанирована. Трепанационное отверстие расширено костными кусачками до 1, 5 см. При ревизии синуса удалены одиночные полипы. Полость пазухи тщательно промыта раствором фурацилина, осушена, рыхло тампонирована йодоформной турундой, конец которой выведен через наложенное соустье в нижний носовой ход. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизован, свободный край лоскута деэпителизирован. Лоскут уложен на лунку 1, 6 фиксирован одиночными узловыми швами «Vicryl» 4-0 Слизистая переходной складки ушита одиночными узловыми швами «Vicryl» 4-0.

Прогноз

При отсутствии лечения возможны различные исходы:

1) Переход воспалительного процесса в другие придаточные пазухи носа.

2) Изменения клеточного состава слизистой оболочки синуса, которое в дальнейшем приводит к возникновению опухолей верхнечелюстной пазухи.

После проведения операции так же возможны осложнения:

1) Расхождение швов из за нарушения техники их наложения, вредных привычек пациента.

2) Инфицирование раны при несоблюдении правил асептики и антисептики

3) Нарушение приживления слизисто-надкостничного лоскута причиной которого могло быть нарушение деэпителизации свободного края лоскута.

При соблюдении всех правил, требований, и должном соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный

Дневник

26. 02. 2019

Общее состояние удовлетворительное

Жалобы на незначительную болезненность в области лунки удаленного имплантата

Объективно: температура тела 36, 4 гемодинамика стабильная, сон, аппетит в норме.

Местно: динамика положительна, ассиметрия лица купируется, кожа телесного цвета, йодоформная турунда сохраняется в правом носовом ходу.

В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, швы на ране сохранены.

27. 02. 2019

Общее состояние удовлетворительное

Жалоб нет

Объективно: температура тела 36, 6 гемодинамика стабильная, сон, аппетит в норме.

Местно: динамика положительна, ассиметрия лица купируется, кожа телесного цвета, йодоформная турунда удалена. Проведена антисептическая обработка Назначены сосудосуживающие капли.

В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, швы на ране сохранены.

28. 02. 2019

Общее состояние удовлетворительное

Жалоб нет

Объективно: температура тела 36, 6 гемодинамика стабильная, сон, аппетит в норме.

Местно: динамика положительна, лицо симметричное, кожа телесного цвета

В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, швы на ране сохранены.

1. 02. 2019

Общее состояние удовлетворительное

Жалоб нет

Объективно: температура тела 36, 6 гемодинамика стабильная, сон, аппетит в норме.

Местно: динамика положительна, лицо симметричное, кожа телесного цвета

В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, сняты швы на ране, проведена антисептическая обработка.

Пациенту даны рекомендации, выписан из стационара.

Эпикриз

Шилкин Игорь Николаевич поступил в отделение ЧЛХ СОКБ 20. 02. 2019 года с диагнозом Хронический перфоративный верхнечелюстной синусит.

Было проведено объективное обследование, в результате которого на компьютерной томограмме челюстей было видно затемнение верхнечелюстной пазухи с права. На основании жалоб, данных анамнеза, клинических симптомов и рентгенологических данных был поставлен диагноз: хронический верхнечелюстной синусит с права.

Лечение: Была назначена антибактериальная терапия, нпвс.

Хирургеческое лечение: удаление имплантата в области лунки 1, 6, ревизия верхнечелюстной пазухи с пластикой перфорационного отверстия трапециевидным щечно-десневым слизисто-надкостничным лоскутом.

Общее состояние пациента на протяжении пребывания в клинике было удовлетворительным, в процессе курации наблюдалась положительная динамика.

Список литературы

1) Хирургическая стоматология. Учебник / Под ред. Афанасьева В. В. -. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 400 с.

2) Хирургическая стоматология. Учебник. /Под ред. Робустовой Т. Г. - М. : Медицина, 2015.

3) Челюстно-лицевая хирургия. Учебник. / Под ред. Дробышева А. Ю., Янушевича О. О.. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

4) Гнойно-воспалительные заболевания головы и шеи. Этиология, патогенез, клиника, лечение. /Под ред. М. М. Соловьева, О. П. Большакова, Д. В. Галецкого - М., МЕДпресс-информ, 2016.

5) Бернадский, Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии: учеб. пособие / Ю. И. Бернадский. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Мед. Лит., 2007. - 416 с.

Размещено на Allbest.ru