Острый калькулёзный холецистит

ФИО: - -------

Возраст: - ----------------

Профессия: пенсионер, инвалид III группы

Место жительства: Пензенская область, - ---------------------------------------

Дата и час поступления: 22.10.08, 14.15 - 14.55

Кем направлен: скорой помощью

Диагноз направившего учреждения: ЖКБ

Диагноз при поступлении: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит

Клинический диагноз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит

Группа крови: АВ (IV)

Резус фактор: Rh +

Сведения о переносимости лекарственных средств: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

22.10.08.14.20 Осмотр в приемном отделении

Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

История развития заболевания (Anamnesis morbis)

Считает себя больной около 1 недели, когда внезапно после погрешности в диете возникли тупые, ноющие боли в правом подреберье, интенсивность которых возрастала, со временем появились тошнота, сухость во рту, общая слабость. За медицинской помощью не обращалась. Вечером 21.10. боли резко усилились, стали носить постоянный характер, наростала сухость во рту, общая слабость. В связи с усилением болевого синдрома обратилась за медицинской помощью в ОКБ им. Бурденко госпитализирована во 2-е хирургическое отделение.

История жизни (Anamnesis Vitae)

При осмотре набухание шейных вен не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца

Поперечник относительной тупости сердца - 10 см.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца

При аускультации сокращения ритмичные, ЧСС 84 ударов в минуту.

Тоны сердца I и II приглушены выслушиваются во всех точках аускультации.

Исследование сосудов

При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, умеренного наполнения, напряжения, обычной скорости, частота - 84 удара в минуту,

АД на плечевых артериях:

- на правой 130 и 85 мм. рт. ст.

- на левой 130 и 85 мм. рт. ст.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное.

При осмотре патологии не выявлено.

Почки не пальпируются в горизонтальном положении. При пальпации мочеточниковых, рёберно-позвоночной и рёберно-поясничной точки болезненности нет.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез в норме.

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

Хирургический статус

При осмотре полости рта слизистые не изменены, язык сухой, с белым налетом по бокам. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Живот увеличен за счёт развития подкожно-жировой клетчатки, в акте дыхания не участвует.

При пальпацим болезненный в правом подреберье, перистальтика ослаблена, следов раздражения брюшины нет, выслушивается шума плеска.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мюсси отрицательные.

Селезёнка при пальпации не определяется.

Перкуссия

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница: по правой срединноключичной линии - 6 ребро справа;

Нижняя граница: по правой срединноключичной линии - 6 см от реберной дуги, по передней срединной линии - 4 см от мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге - 3 см на уровне левой парастернальной линии.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.

Предварительный диагноз

ЖКБ. Острый холецистит.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость;

- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

- данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье.

План обследования больной

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин.

4. ЭКГ

5. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.

6. Ультразвуковое обследование

7. Хирургическое лечение по показаниям

Консультация кардиолога.

Результаты лабораторного и инструментального исследования

Общий анализ крови от 22.10. 2008 года

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Микроскопическое исследование

Эпителий

Плоский4-6 в п/з

Цилиндры гиалиновые0-1 в п/з

Соли оксалаты +

Ультразвуковое исследование от 22.10. 2008 года

Печень: размеры КВР 15 см, край закруглён (+ 6 см из под рёберной дуги), контуры ровные, эхогенность диффузная, структура мелкозернистая, несколько неоднородная, образований нет.

Желчный пузырь: размеры 88х30 мм, стенки умеренно утолщены, в просвете взвесь, конкременты у нижней стенки скопление мелких камней.

Протоки: холедох - 5х5мм, воротная вена - 11мм, внутрипечёночные - не расширены.

Поджелудочная железа: головка - 29-30 мм, эхогенность высокая, структура смазанная, контуры ровные, образований нет.

Селезёнка: размеры в норме, контуры ровные чёткие, эхогенность средняя, структура мелкозернистая однородная.

Правая почка: размеры 112х54 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС чашечки 5-7-9 мм, образований нет.

Левая почка: размеры 108х53мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС верхние чашечки 10 мм, образований в синусе мелкие кальцинаты.

Положение почек: слева - на 3 см ниже 12 ребра, справа - на 1 см ниже 12 ребра.

Заключение: Увеличение печени. Диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит.д.вухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках.

Консультация кардиолога от 24.10.08

Жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, боли в груди.

Около 8-ми лет страдает артериальной гипертензией (максимальные цифры 200 и 100 мм. рт. ст. Принимает Энап в дозе 5 мг.2 раза в день. Состояние относительно удовлетворительное, повышенного питания, небольшой отёк голеней и стоп. Хрипов нет. Тоны приглушены, ритмичные. На момент осмотра АД 170 и 90 мм. рт. ст.

ЭКГ от 24.10.08 года. Заключение: гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.

Диагноз: гипертоническая болезнь III степени, Сахарный диабет I тип.

Лечение:

S. KCl 4% - 10,0

S. NaCl 0,9% - 400,0 внутривенно №3

S. Lasix 20 мг.

Энап 10 мг.2 раза в сутки

Конкор 2,5 мг. утром

Индапамид 1 таблетка утром

Дифференциальный диагноз

Больная - -------------------------- - года рождения находится на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении с 22.10.08 с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит

Поступила 22.10.08 в 14.15 - 14.55 с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

Диагноз " ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит " поставлен на основании:

- жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость;

- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

-данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье;

- данных ультразвукового исследования, при котором выявились увеличение печени, диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках;

- данных общего клинического обследования: в биохимическом анализе крови от 22.10.08 и 24.10.08 - повышение уровня мочевины, креатинина

На момент курации с 25.10.08 по 29.10.08 остаётся на амбулаторном лечении.

Рекомендации

1. Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

2. Частое дробное питание (до 6 раз в день)

3. Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели

4. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев