Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

I. угрожающие состояния в педиатрии

1.1 осмотр при угрожающих состояниях

1.2 клинические проявления угрожающих состояний

1.3 неотложная помощь при угрожающих состояниях

II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ В ПЕДИАТРИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение 1



ВВЕДЕНИЕ

Угрожающее (неотложное) состояние у детей - состояние, при котором существует декомпенсация жизненно-важных функций организма ребенка (дыхания, кровоснабжения, нервной системы), или имеется непосредственная опасность ее возникновения. [13]

Неотложность состояния определяется:

Во-первых, степенью и скоростью нарушения функции жизненно-важных органов и систем, прежде всего:

· нарушением гемодинамики (внезапное изменение частоты, ритма пульса, быстрое снижение или повышение артериального давления, острое развитие сердечной недостаточности и т.д.);

· нарушением функции дыхания (острое изменение частоты, ритма дыхания, асфиксия и т.д.);

· нарушением функции центральной нервной системы (нарушение психоэмоциональной сферы, судороги, бессознательное состояние, нарушение мозгового кровообращения и т.д.).

Во-вторых, исходом неотложного состояния или заболевания («предвидеть опасность - значит, наполовину ее избежать»). Так, например, инфекционный гепатит - острая желтая дистрофия печени и т.п.;

В-третьих, крайним беспокойством и поведением больного.

Актуальность исследования обоснована тем, что, несмотря на современные достижения медицины, не всегда удаётся спасти жизнь ребенку. Развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями организма.

Каждый медицинский работник должен владеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребенку при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит от правильной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. При этом от медицинского работника требуется решительность, оперативность и умение организовать необходимую помощь, чтобы ликвидировать угрожающее состояние.

Методы оказания неотложной помощи детям постоянно совершенствуются с учетом новейших достижений в медицинской науке вообще и в педиатрии в частности.

Проблема угрожающих состояний у детей занимает одно из центральных мест среди всех разделов клинической педиатрии.

Цель - изучить организацию оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при угрожающих состояниях в педиатрии.

Объектом исследования является работа фельдшера при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе при угрожающих состояниях в педиатрии.

Задачи:

· проанализировать литературные источники;

· изучить клиническую картину угрожающих состояний в педиатрии;

· проанализировать алгоритмы действия оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при угрожающих состояниях в педиатрии.

Методы исследования - изучение и анализ научной литературы, нормативно-правовых актов Российской Федерации.



I. УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ

1.1 Осмотр при угрожающих состояниях

Оказанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стационаров. Перед медицинским работником, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи:

1. Диагностика угрожающего состояния.

2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка.

3. Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации. [8]

Оценка состояния ребенка в неотложных ситуациях. Оказание неотложной помощи ребенку требует целенаправленных действий, направленных на стабилизацию витальных функций, с учетом их приоритетов еще до полного сбора анамнеза и обследования. Успех в оказании помощи будет зависеть от понимания происходящих патофизиологических сдвигов в системах жизнеобеспечения больного ребенка.

Первичный осмотр. При проведении первичного осмотра ребенка необходимо:

· оценить клиническое состояние больного ребенка;

· выявить жизни угрожающее состояние (или его отсутствие);

· определить приоритеты неотложных действий.

Последовательность осмотра (правило ABC):

1. А - дыхательные пути;

2. В - состояние дыхания (вентиляция);

3. С - состояние кровообращения (контроль кровотечения, гемодинамика).

Дыхательные пути:

· выявление обструкции дыхательных путей и выполнение необходимого пособия (обеспечение свободной про ходимости);

· предупреждение аспирации желудочного содержимого (зонд в желудок);

· обеспечение адекватного газообмена (подача кислорода через лицевую маску или носовые канюли);

· дальнейшая детализация клинической информации.

Состояние дыхания. После обеспечения проходимости дыхательных путей оценивают состояние внешнего дыхания. В первую очередь, нарушение дыхания бывает центрального генеза или может быть следствием напряженного пневмоторакса. Гиповентиляцию необходимо устранять незамедлительно. Методы обеспечения вентиляции:

а) «рот в рот», «рот в рот и нос»;

б) лицевая маска и мешок Амбу;

в) интубация трахеи;

г) крикотиреотомия (пункционная, при помощи иглы, или хирургическая).

На фоне сохраненного спонтанного дыхания (еще до окончания врачебной оценки) необходимо проводить оксигенотерапию. Помните: гипоксемия является жизнеугрожающим состоянием. Основные причины гипоксемии: гиповентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, внутрилегочное шунтирование.

Гипоксия приводит к повреждению органов и тканей. Клинические признаки гипоксии:

· беспокойство и возбуждение;

· головная боль (отмечают дети старше го возраста);

· спутанное сознание;

· потливость;

· цианоз (поздний клинический признак, его развитие зависит в т.ч. от концентрации гемоглобина);

· тахикардия (на ранних этапах, в тяжелых случаях сменяется брадикардией);

· артериальная гипертензия, сменяющаяся гипотензией.

Оксигенотерапия позволяет поддержать нормальное содержание кислорода в альвеолах и помогает скоррегировать тканевую гипоксию.

Состояние кровообращения. Адекватность кровообращения оценивается по наполнению, частоте и регулярности пульса на центральных и периферических артериях. При первичном осмотре измеряют артериальное давление и определяют время заполнения капилляров (симптом «бледного пятна» составляет в норме < 2 с; верхний предел -- 3 с). Нормальные показатели артериального давления не исключают нарушения кровообращения.

Уже во время первичного осмотра может понадобиться поддержка кровообращения. Поэтому жизненно необходимо обеспечить надежный венозный доступ (лучше установить 2--3 периферические венозные канюли) и начать инфузионную терапию. Поддержка кровообращения в неотложных ситуациях включает:

· временную остановку наружного кровотечения;

· инфузию кристаллоидов (лучше использовать сбалансированные электролитные растворы), коллоидов и препаратов крови для компенсации кровопотери;

· непрямой массаж сердца;

· дефибрилляцию, кардиоверсию, использование водителя ритма.

Для оценки волемического статуса желательно катетеризировать мочевой пузырь.

Частью первичного осмотра является быстрый скрининг неврологических проявлений: уровень сознания, оценка реакции зрачков, локальные знаки. Оптимально проводить оценку по шкале Глазго.

Пассивная потеря тепла. Полное врачебное обследование подразумевает раздевание больного. Во время осмотра дети охлаждаются достаточно быстро (за счет большого соотношения поверхность тела/масса тела), особенно на фоне сбоя гомеостатических механизмов. Поэтому обязательно проведение мероприятий по профилактике теплопотерь и активное согревание ребенка.

Повторный осмотр включает детальное врачебное обследование. Тщательно изучается анамнез жизни и заболевания, обстоятельства, приведшие к развитию неотложной ситуации; определяется перечень лабораторных, рентгенологических и других исследований, необходимых для подтверждения клинического диагноза и выработки терапевтической тактики.

Данные, полученные при врачебном осмотре, обязательно заносятся в соответствующую документацию (амбулаторная карта, история болезни) с указанием даты и времени осмотра. Также фиксируются выполненные неотложные действия и план дальнейших терапевтических мероприятий. Кожный покров, у всех детей при осмотре оценивается цвет кожных покровов:

· резкая бледность -- чаще отмечается при анемии;

· сероватый оттенок -- говорит об интоксикации;

· желтушность -- гемолитический криз, патология со стороны печени;

· мраморный рисунок кожи -- расстройство микроциркуляции;

· диффузный цианоз -- гипоксия, порок сердца «синего» типа;

· ярко-красная или розовая -- отравление угарным газом.

Кровоподтеки (следует оценить цвет и размеры) позволяют заподозрить травму или коагулопатию. Высыпания (геморрагические, петехиальные, быстро распространяющиеся) могут указывать на жизнеугрожающие заболевания (септический шок, менингококцемия, анафилактические реакции).

Голова. Для исключения или выявления травмы проводят пальпацию лица, а также осмотр на предмет выявления кровотечения или ликвореи из носовых ходов, рта и ушей. Западение глазных яблок и/или большого родничка может свидетельствовать о дегидратации. При отравлениях или при метаболических нарушениях может присутствовать специфический запах изо рта и изменение окраски слизистой.

Оценивают размеры зрачков, их реакцию на свет, состояние глазного дна и остроту зрения (по возможности). Обследуют состояние волосистой части головы (наличие гематом, ран). При переломе основания черепа выявляется симптом Battle (экхимозы позади ушей) или «черепахи» (экхимозы вокруг глаз).

Шея. Проводят пальпацию для выявления признаков травмы шейного отдела позвоночника, определяют срединное расположение трахеи. Сгибать, разгибать или поворачивать голову можно только после исключения травмы шейного отдела.

Грудная клетка. Определяют ее участие в акте дыхания, возможную асимметрию, флотацию отдельных участков, проводят ее пальпацию. После осмотра приступают к аускультации легких и сердца. Необходимо оценить частоту, глубину и ритмичность дыхания, про извести аускультацию легких (дыхание везикулярное, жесткое, хрипы, как прослушивается над всеми отделами).

Оценивают пульс (наполнение, ритмичность, частота), измеряют артериальное давление, выслушивают тоны сердца.

Живот. При осмотре отмечают участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Проводят щадящую пальпацию и аускультацию (на наличие перистальтики кишечника). Нередко требуется повторная пальпация и аускультация живота.

Таз. При пальпации определяют целостность костей таза. Осматривают промежность (на наличие гематом, ран, кровотечения).

Прямая кишка. Ее осмотр показан при переломах костей таза, патологии толстого кишечника.

Конечности осматриваются на наличие ссадин, ушибов, гематом, переломов и вывихов. По показаниям выполняют рентгенологическое исследование.

Неврологический статус. Проводят оценку сознания, моторных, чувствительных и черепно-мозговых нервов. Оценивают наличие симптомов перелома основания черепа, а также наличие травмы спинного мозга (вялый паралич, артериальная гипотензия без тахикардии, отсутствие рефлексов). Повторно оценивают нарушение сознания по шкале Глазго.

Таким образом, осмотр при угрожающих состояниях играет немаловажную роль. Неотложные жизни (критические) состояния могут быть основным проявлением острого заболевания или осложнением длительно протекающего хронического заболевания. Следует стремиться в самые короткие сроки провести диагностику и дифференциальную диагностику, т. е. установить не только характер состояния, требующего оказания неотложной помощи, но, по возможности, его этиологию и патогенез, так как именно на этой основе может быть составлен план наиболее эффективных мероприятий неотложной помощи. Подобный принцип диагностики в острой клинике внутренних болезней наиболее реален и он связан главным образом с использованием основных физических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления).

1.2 Клинические проявления угрожающих состояний

Угрожающие состояния можно сгруппировать следующим образом:

· непосредственно угрожающие жизни патологические состояния;

· непосредственно не угрожающие жизни патологические состояния или заболевания, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время;

· состояния, при которых отсутствие современной медицинской помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме;

· состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания больного;

· состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением больного.

Патологические состояния и симптомы - «предвестники», определяющие неотложность состояния, сгруппированы в таблице 1.

При рассмотрении этой таблицы обращает на себя внимание различная значимость приведенных неотложных состояний. Каждому практическому медицинскому работнику известно, что среди неотложных состояний есть несущие непосредственную угрозу жизни больного в ближайшие часы (1-2 часа, реже дольше) - это, так называемые, экстренные состояния. Сразу оговоримся, что экстренные состояния требуют только парентерального введения препаратов, готовности проведения реанимационных мероприятий и обязательной госпитализации больного по возможности в специализированные отделения. Соблюдение этих условий предостережет врача от врачебных и тактических ошибок.

Таблица 1

Неотложные состояния при заболеваниях внутренних органов	1. Неотложные состояния как проявление болезни, возникающие у практически здоровых людей. 2. Неотложные состояния, возникающие как осложнение имеющейся соматической патологии. 3. Неотложные состояния у больных другой патологией, имеющих изменения или заболевания внутренних органов.
Неотложные состояния при заболеваниях других органов и систем	1. Хирургические болезни. 2. Неврологические болезни. 3. Инфекционные болезни. 4. Акушерско-гинекологическая патология. 5. Психические болезни.
Состояния при применении оружия массового поражения	1. Поражение ядерным оружием. 2. Поражение отравляющими веществами. 1. Поражение бактериологическим оружием.
Неотложные состояния при острых отравлениях и интоксикациях	1. Пищевые отравления, отравления грибами. 2. Отравления техническими жидкостями, медикаментозные. 3. Отравления ядохимикатами. 2. Укусы.
Неотложные состояния в результате медикаментозной недостаточности	1. Идиосинкразия. 2. Аллергия. 3. Анафилактический шок. 3. Токсическое воздействие медикаментов.

угрожающий состояние неотложный помощь

Итак, рассмотрим несколько угрожающих жизни состояниям и тактику неотложной помощи.

Клиническая смерть

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, на этом этапе еще продолжаются обменные функции на клеточном уровне. Клиническая смерть начинается с момента прекращения деятельности кровообращения и дыхания, продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях и, прежде всего, в головном мозге. С момента наступления этих изменений начинается истинная, или биологическая смерть, которая представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

Смерть - это прекращение спонтанного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым поражением всех функций мозга. В зависимости от времени агонии промежуток клинической смерти может быть очень коротким (секунды), при внезапной остановке сердечной деятельности он довольно продолжителен - до 5-6 минут. Необходимо помнить, что средняя продолжительность переживания аноксии головным мозгом в условиях нормотермии составляет около 3 минут, после чего возникают необратимые изменения в ЦНС. Период клинической смерти удлиняют гипотермия и фармакологические препараты, снижающие интенсивность метаболизма и потребление кислорода клетками.

Прекращение сердечной деятельности у детей наступает более или менее постепенно, через развитие асистолии или фибрилляции желудочков (у детей отмечается реже). С точки зрения гемодинамики поддержание жизнедеятельности определяется эффективностью сокращения желудочков (при наличии достаточного венозного возврата).

Виды остановки кровообращения:

1. асистолия;

2. фибрилляция желудочков;

3. так называемые неэффективные сердечные сокращения или беспульсовая электрическая активность (электрическая активность при отсутствии пульса).

Среди самых распространенных причин клинической смерти можно выделить следующие:

· потеря значительных объемов крови при травмах, ранениях и пр.;

· шоковое состояние (в том числе и анафилаксия - последствие сильного аллергического ответа организма);

· остановка дыхания, асфиксия;

· серьезное термическое, электрическое или механическое поражение тканей;

· токсический шок - воздействие ядовитых, химических и токсических веществ на организм.

Анафилактический шок

Анафилактический шок - остроразвивающаяся системная реакция организма после контакта с антигеном. Основные клинические проявления: острая гипотензия, отек гортани, бронхоспазм, ангионевротический отек. Анафилактоидные реакции имеют сходное клиническое (и патогенетическое) течение, но расцениваются как результат действия неиммунологических механизмов.

Первые симптомы начинающегося анафилактического шока - беспокойство, чувство страха, пульсирующая головная боль, онемение губ и лица, головокружение, шум в ушах, холодный пот, потеря сознания. В некоторых случаях отмечается резко выраженный кожный зуд с последующим отеком Квинке или крапивницей. Появляется одышка, чувство стеснения в груди (следствие спазма бронхов или аллергического отека гортани), а также симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, поноса. Возможны также следующие явления: пена изо рта, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация (стул), кровянистые выделения из влагалища. Снижается артериальное давление, пульс нитевидный. В случаях анафилактического шока, протекающего с потерей сознания, больной может погибнуть в течение 5-30 минут от удушья или через 24-48 часов и более в связи с тяжелыми необратимыми изменениями жизненно важных органов. Иногда смертельный исход может наступить и значительно позже в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит), в желудочно-кишечном тракте (кишечные кровотечения), в сердце (миокардит), в мозге (отек, кровоизлияние) и других органах. Часто при шоке наблюдается двухфазность: после некоторого улучшения состояния вновь происходит снижение артериального давления. Поэтому больные, перенесшие анафилактический шок, должны не менее 12 дней находиться в стационаре.

В зависимости от того, какие органы повреждают при шоке в наибольшей степени, выделяют несколько форм этого состояния. Типичная форма анафилактического шока протекает со снижением артериального давления, нарушением сознания, дыхательной недостаточностью, кожными реакциями и судорогами. При гемодинамическом варианте на первый план выступают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: сильные боли за грудиной, глухость тонов сердца, снижение давления. Требует дифференциального диагноза с другими заболеваниями сердца. При асфиксическом варианте ведущее место в клинике занимает дыхательная недостаточность с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком легких. Этот вариант шока чаще развивается при попадании аллергена с пищей. Необходимо дифференцировать с инородным телом бронхов. Церебральный вариант анафилактического шока изолированно наблюдается редко. Для него характерно нарушение функции центральной нервной системы: возбуждение, судороги, нарушение ритма дыхания, эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца. При абдоминальной форме шока развивается клиника «острого» живота. Такие больные могут попасть на операционный стол с подозрением на острую хирургическую патологию.

Иногда пациенты, перенесшие анафилактический шок, при расспросе говорят, что ранее замечали те или иные симптомы аллергии (зуд, крапивницу, головокружение, повышение температуры) при контакте с веществом, которое вызвало впоследствии шоковую реакцию. Эти симптомы называют симптомами “тревоги”.

Судорожный синдром

Судорожный синдром - неспецифическая реакция нервной системы, проявляющаяся в виде приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, непроизвольные движения, тремор и т.д.) и часто сопровождающаяся нарушениями сознания.

Типичному генерализованному тонико-клоническому припадку свойственно внезапное начало. Внезапно ребенок теряет контакт с внешней средой; его взгляд становится блуждающим, движения глазных яблок - плавающими, затем взор фиксируется вверх и в сторону.

В тоническую фазу судорожного приступа голова ребенка запрокидывается назад, челюсти смыкаются, ноги выпрямляются, руки сгибаются в локтевых суставах, все тело напрягается. Отмечается кратковременное апноэ, брадикардия, бледность и цианотичность кожных покровов. Клоническая фаза генерализованного судорожного припадка характеризуется восстановлением дыхания, отдельными подергиваниями мимической и скелетной мускулатуры, восстановлением сознания. Если судорожные пароксизмы следуют один за другим без восстановления сознания, такое состояние расценивают как судорожный статус.

Наиболее частой клинической формой судорожного синдрома у детей служат фебрильные судороги. Они типичны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3-5 лет и развиваются на фоне подъема температуры тела выше 38 °С. Признаки токсико-инфекционного поражения головного мозга и его оболочек при этом отсутствуют. Длительность фебрильных судорог обычно составляет 1-2 минуты (иногда до 5 минут). Течение данного варианта судорожного синдрома у детей благоприятное; стойких неврологических нарушений, как правило, не развивается.

Судорожный синдром у детей с внутричерепной травмой протекает с выбуханием родничков, срыгиваниями, рвотой, расстройствами дыхания, цианозом. Судороги при этом могут носить характер ритмичных сокращений определенных групп мышц лица или конечностей либо генерализованный тонический характер. При нейроинфекциях в структуре судорожного синдрома у детей обычно доминируют тонико-клонические судороги, отмечается ригидности затылочных мышц. Тетания, обусловленная гипокальциемией, характеризуется судорогами в мышцах-сгибателях («рука акушера»), лицевой мускулатуре («сардоническая улыбка»), пилороспазмом с тошнотой и рвотой, ларингоспазмом. При гипогликемии развитию судорог предшествует слабость, потливость, дрожь в конечностях, головная боль.

Для судорожного синдрома при эпилепсии у детей типична предваряющая приступ «аура» (ощущение озноба, жара, головокружения, запахов, звуков и пр.). Собственно эпилептический приступ начинается с крика ребенка, следующей за этим потерей сознания и судорогами. По окончании приступа наступает сон; после пробуждения ребенок заторможен, не помнит произошедшее.

В большинстве случаев установление этиологии судорожного синдрома у детей только на основании клинических признаков невозможно.

Ларинготрахеит

Ларинготрахеит у детей - воспаление гортани и начальных отделов трахеи - нередко возникает в результате перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.

1 степень стеноза (компенсированная) - голос осипший или охрипший, периодически появляется лающий кашель и затрудненное дыхание. Приступы редкие, в покое признаков дыхательной недостаточности нет.

2 степень стеноза - тяжелое общее состояние, дети возбуждены, беспокойны, сон нарушен, дыхание шумное, учащенное, глубокое, одышка инспираторная (затруднен вдох), с втяжением уступчивых мест грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Грубый лающий кашель. Голос хриплый или осипший. Приступы затрудненного дыхания возникают часто, отмечаются учащенные сердцебиения, непостоянный цианоз, губ и акроцианоз.

3 степень стеноза - состояние очень тяжелое: ребенок возбужден, а при ухудшении состояния - заторможен, сонлив. Дыхание шумное, слышно на расстоянии, резко выражена инспираторная одышка с участием всей вспомогательной мускулатуры, с резчайшим втяжением в эпигастральной области и в яремной ямке. Кожные покровы бледные, иногда землистого цвета, холодный пот на коже. Пульс частый, слабого наполнения. Сердечные тоны глухие. Дыхание в легких ослабленное.

4 степень стеноза - асфиксия: ребенок в крайне тяжелом состоянии, безучастен, цианотичен. Дыхание поверхностное, бесшумное (мнимое благополучие). Тоны сердца глухие, брадикардия, пульс едва ощутим, дыхание в легких ели прослушивается, потеря сознания, судороги, остановка сердца.

Кома неясной этиологии

Кома - состояние устойчивой невосприимчивости к внешним воздействиям или ответ на болевую стимуляцию сохранен лишь на рефлекторном уровне.

Кома 1 ст. - сохранена генерализованная реакция на боль.

Кома 2 ст. - отсутствие глоточного, кашлевого рефлексов.

Кома 3 ст. - центральные нарушения дыхания и кровообращения.

Термические ожоги

Термические ожоги - разновидность травмы, возникающей в результате воздействия на ткани организма высокой температуры (пламя, пар, кипяток, раскаленные металлы, газы, электромагнитные излучения оптического диапазона).

Клиническая диагностика. Тяжесть состояния пострадавшего ребенка определяется глубиной и распространенностью тканевого поражения и проявлениями ожогового шока. Различают поверхностные ожоги (I-III А ст.), заканчивающиеся спонтанной эпителизацией, и глубокие ожоги (III Б-IV ст.), приводящие к образованию фиброзных рубцов. Клиническая картина в зависимости от глубины ожогов характеризуется следующим образом.

Степень I - стойкая гиперемия кожи, умеренный отек и болезненность.

Степень II - гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных желтоватой прозрачной жидкостью, сильная боль.

Степень III A - отек кожи и подлежащих тканей, содержимое ожогового пузыря желтоватое, жидкое или желеобразное; ожоговая рана ярко-розового цвета, влажная; тактильная и болевая чувствительность сохранены, но чаще снижены.

Степень III Б - плотный темно-красный, коричневый или серо-бурый струп с просвечивающими тромбированными сосудами, участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; отсутствует болевая чувствительность; содержимое ожоговых пузырей геморрагическое.

Степень IV - обугливание кожи.

В первые минуты и часы после ожога определение глубины повреждения представляет определенные трудности, когда имеется внешнее сходство различных степеней ожога. Для вычисления общей площади ожоговых ран в повседневной практике целесообразно пользоваться сочетанием правила «девяток» или правила «ладони». Согласно правилу «девяток» площадь отдельных областей тела равна или кратна 9%: голова и шея, грудь, живот, 1/2 поверхности спины, верхняя конечность, одно бедро, одна голень и стопа. При использовании правила «ладони» исходят из того, что площадь ладони ребенка составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи. При ожогах дыхательных путей к общей ожоговой поверхности добавляют еще 10-15%. При обширных ожогах возможно развитие ожогового шока. На декомпенсацию кровообращения указывают: прогрессирующая артериальная гипотензия < 70 мм рт. ст., тахикардия, бледно-серый цвет кожных покровов, снижение диуреза. У детей до года шокогенной поверхностью считают 8%, старше года - 10% .

Электротравма

Электротравма - повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения. Наиболее частыми причинами являются электротравмы, контакт ребенка с оголенными электрическими проводами и введение металлических предметов в розетки. Поражение могут вызвать следующие источники электрической энергии:

· источники постоянного и переменного тока (высоковольтные линии переменного тока, железнодорожные силовые линии постоянного тока);

· разряды статического электричества (молния).

Более сильные поражения током происходят при повышенной влажности кожи, одежды и обуви ребенка.

Клиническая диагностика. Патологические эффекты электрического тока зависят от линии его прохождения через тело пострадавшего. Наиболее часто встречающиеся пути прохождения тока: рука-рука, рука-голова, рука-нога, нога-нога. При прохождении электрического тока через мозг наступает мгновенная смерть. При прохождении тока через сердце возникают различные аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. Для менее тяжелых поражений характерны расстройства сосудистого тонуса. Тоническое сокращение мышц скелета и сосудов сопровождается сильнейшим болевым синдромом, приводящим к шоку.

Выделяют четыре степени тяжести клинических проявлений электротравмы. При I степени - сознание сохранено, преобладает возбуждение, тахикардия, артериальная гипертензия. При II степени - потеря сознания, артериальная гипотензия, сердечные аритмии, шок. При III степени - коматозное состояние, ларингоспазм, дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия, аритмии. При IV степени - состояние клинической смерти.

Местное повреждающее действие проявляется различными степенями ожога в местах входа и выхода тока. Электроожоги отличаются по клиническому течению от термических ожогов. При электроожогах повреждения мышц, костей по распространенности значительно превышают площадь поражения кожных покровов. Характерной особенностью электроожогов является их безболезненность вследствие деструкции чувствительных нервных окончаний. Помощь при электротравме должна оказываться немедленно! Обязательно помнить о мерах собственной безопасности! Не прикасаться к пострадавшему и источнику тока рукой. Воспользоваться, например, сухой палкой, сухой материей, резиновыми перчатками или другим изолирующим веществом. Если это возможно, срочно выключить рубильник или выкрутить пробки. С учетом конкретных условий, следует перерубить кабель топором с сухой деревянной ручкой или оборвать провода при помощи сухой веревки или сухого шеста.

Утопление

Утопление - острое состояние, возникающее в результате погружения в воду.

Может быть двух типов:

· полное или истинное («мокрое»), при котором вода сразу попадает в легкие пострадавшего;

· неполное («сухое»), при котором первично возникает рефлекторный ларингоспазм с гипоксией, гиперкапнией и фибрилляцией желудочков либо рефлекторная остановка сердца («синкопальное утопление»).

Клиническая диагностика. Если утопающий спасен с поверхности воды или сразу же после погружения, отмечается возбуждение или заторможенность, возможны неглубокие расстройства сознания. Выражена бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия. При более длительном пребывании под водой состояние пострадавшего можно оценить как предагональное, агональное или клиническую смерть.

Для предагонального состояния характерны: утрата сознания, рвота, бледно-цианотичные кожные покровы, выделение изо рта пенистой розовой мокроты, пульс слабый, тахикардия, артериальная гипотензия, набухшие вены, брадипное.

При агональном состоянии характерны: кома с редкими судорожными подвздохами, пульс на лучевой артерии не определяется, зрачки максимально расширены.

Состояние клинической смерти характеризуется отсутствием принаков кровообращения, дыхания, мышечной атонией, арефлексией, лицо одутловатое, вены резко набухшие, изо рта вытекает вода.

При истинном утоплении - выражен разлитой цианоз, при «сухом» утоплении - кожа бледно-цианотичная.

Неотложная помощь должна оказываться на месте сразу же после извлечения ребенка из воды - на берегу или на борту спасательного судна. При попытке помочь утопающему обязательно помнить о мерах собственной безопасности (использовать вспомогательные средства - спасательный круг, надувной жилет и др.).

Коллапс

Коллапс - угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Наиболее частые причины коллапса у детей:

1. Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).

2. Острая надпочечниковая недостаточность.

3. Передозировка гипотензивных средств.

4. Острая кровопотеря.

5. Тяжелая травма.

Клиническая диагностика. Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара основного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралитический.

Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов. Для него характерны: возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус, бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, тахикардия, артериальное давление нормальное или повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.

При ваготоническом коллапсе отмечается значительное расширение артериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, выраженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным колоритом, выраженный акроцианоз, резкое падение артериального давления, пульс слабого наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, олигурия.

Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, артериальное давление падает до критических цифр, пульс нитевидный, анурия.

При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход. Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!

Отек головного мозга

Отек головного мозга - наиболее тяжелый синдром неспецифического поражения мозга, клинически характеризующийся нарушением сознания и судорожными приступами. Под отеком понимают избыточное скопление жидкости в межклеточном пространстве. Увеличение объема внутриклеточной жидкости называют набуханием головного мозга. Термины отек и набухание можно считать однозначными, потому что патогенетические механизмы этих состояний в основном едины.

Характерные особенности отека мозга: отсутствие этиологической специфичности, широкий диапазон клинических проявлений, исход без очагового дефекта. По патогенезу выделяют вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга.

Отек мозга может возникнуть при:

· общих инфекциях;

· токсических и гипоксических состояниях;

· острых нейроинфекциях;

· черепно-мозговых травмах;

· эпилептическом статусе;

· нарушениях мозгового кровообращения;

· опухолях головного мозга;

· соматических заболеваниях.

Клиническая диагностика. Характерные клинические проявления отека мозга:

· общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера;

· нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;

· менингизм с наличием положительных симптомов ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к свету, звукам, тактильным воздействиям;

· гипертермия неуправляемая, чаще до 38-40°С, связанная с нарушением центральной терморегуляции;

· гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания;

· «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (границы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидное тело, могут быть кровоизлияния по краю диска);

· при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии - снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне.

Исходом отека головного мозга являются:

1. Полное выздоровление.

2. Постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших корковых функций, легким интеллектуально-мнестическим церебральным дефектом.

3. Декортикационный синдром - исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угасших симптомов орального автоматизма (сосательного, хватательного), умственная отсталость.

4. Децеребрационный синдром -- стойкая децеребрационная ригидность мышц (разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный дефект.

5. Летальный исход.

В основе возникновения и развития неотложных состояний лежат острые расстройства жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, деятельности печени, почек, центральной нервной системы, обмена веществ. Эти нарушения непосредственно угрожают жизни и требуют срочной квалифицированной помощи, что мы и рассмотрим в следующем главе.

1.3 Неотложная помощь при угрожающих состояниях

Неотложная помощь на догоспитальном этапе - это устранение или ослабление воздействия вредоносных факторов, усугубляющих развитие болезни, и мероприятия по восстановлению здоровья пострадавшего.

Цель неотложной помощи - проведение простейших мероприятий по спасению жизни пострадавших, предупреждение развития возможных осложнений, облегчение течения травмы или заболевания.

При оказании первой медицинской помощи, прежде всего:

· немедленно прекращают действие внешних повреждающих факторов (обрушившихся тяжестей, электрического тока, высокой или низкой температуры, ядовитых газов и т. д.) или удаляют пострадавшего из неблагоприятных условий, продолжающих угрожать его жизни. Делают это очень осторожно, чтобы не причинить лишней боли пострадавшему и не усугубить тяжести повреждения. Если помощь оказывают два или несколько человек, надо действовать согласованно;

· ликвидируют угрозу, возникшую для жизни и здоровья пострадавшего. Проводят мероприятия, направленные на восстановление дыхания и сердечной деятельности. Одновременно с этим останавливают кровотечение, дают противоядие и др.

· предупреждают развитие возможных осложнений. Перевязывают раны, иммобилизируют (фиксируют) конечности, дают больному (пострадавшему) обезболивающие препараты, питьё и др.;

· поддерживают основные жизненные функции больного или пострадавшего до прибытия врача или доставки в лечебное учреждение, например, в холодное время года пострадавшего оберегают от охлаждения - укутывают его, накрывают одеялом и т. д. [12]

Клиническая смерть

Проведение сердечно-легочной реанимации.

Основной задачей сердечно-легочной реанимации является поддержание искусственного кровообращения и искусственная вентиляция легких в пределах жесткого минимума, не допускающего необратимых изменений в жизненноважных органах (мозг, миокард) до момента восстановления адекватного самостоятельного кровообращения и дыхания.

В первую очередь следует определить наличие сознания с помощью окрика и встряхивания (не следует подвергать резким движениям голову и шею до исключения травмы). Проконтролировать наличие выдоха и пульса на крупных артериях. Если они не определяются, следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию.

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе:

1. Элементарное поддержание жизни с помощью классических методов сердечно-легочной реанимации:

А (air way open) -- восстановление и контроль проходимости верхних дыхательных путей;

В (breath for victim) -- искусственная вентиляция легких пострадавшего;

С (circulation his blood) -- искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.

2. Дальнейшее поддержание жизни, включающая дополнительные методы сердечно-легочной реанимации:

1. Дефибрилляция при фибриляция желудочкой или желудочковой тахиаритмии (при наличии аппаратуры);

2. Применение медикаментозных средств, инструментальных методов (интубация трахеи и др.);

3. Электрокардиограмма - диагностика нарушений ритма сердца и мониторинг.

По возможности, выяснить время наступления клинической смерти. Фиксировать время начала сердечно-легочной реанимации. Уложить ребенка на твердую поверхность (стол, пол и т.д.) с вытянутыми вдоль туловища руками. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника стараться меньше манипулировать с больным, голову фиксировать в прямом положении. Реанимационные мероприятия необходимо проводить немедленно, до прибытия реанимационной бригады.

Обеспечение проходимости дыхательных путей. Повернуть голову ребенка набок, открыть рот и удалить из ротоглотки инородные тела, рвотные массы, слизь пальцем, салфеткой или отсосом. При утоплении пострадавшего необходимо перегнуть через бедро согнутой ноги лицом вниз и нанести удары ладонями между лопатками. Затем, уложив ребенка на спину и повернув его голову набок, очистить ротоглотку. Умеренно разогнуть голову рукой или валиком, подложенными под шею, поднять подбородок. У детей старшего возраста применить тройной прием Сафара: запрокинуть голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть, открыть рот. Для проверки проходимости дыхательных путей произвести «пробное» нагнетание воздуха. Если грудная клетка не поднимается, осторожно изменить положение головы и вновь проверить проходимость дыхательных путей. При неудачной попытке «пробного» выдоха можно предположить аспирацию инородного тела (в первую очередь у детей с внезапной остановкой дыхания и цианозом, либо обнаруженных в бессознательном состоянии), провести мероприятия по удалению инородных тел или изменения их положения в дыхательных путях (восстановление частичной проходимости).

Неустраненная обструкция дыхательных путей является часто причиной безуспешной реанимации. Больной должен находиться в горизонтальном положении, за исключением случаев, когда имеется обтурация дыхательных путей большим количеством жидкости. При этом лучше положение ребенка с опущенной вниз и повернутой на бок головой. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника пострадавший должен находится на твердой поверхности, голова фиксируется с обеих сторон. Следует избегать сгибания и разгибания шеи (прием с приподнятием подбородка предпочтительнее запрокидывания головы). У больных в коматозном состоянии обструкция чаще обуславливается западением корня языка. В этом случае возможно восстановление самостоятельного дыхания, запрокидыванием головы назад, нажимая на лоб и поднимая шею, или (и) выдвижением нижней челюсти.

Искусственная вентиляция легких методами «изо рта в рот и нос» или «изо рта в рот». Подняв подбородок и выдвинув вперед нижнюю челюсть ребенка, реанимирующий обхватывает ртом его рот и нос (у детей первых месяцев жизни) или рот (у более старших детей), зажимая нос щекой или пальцами. Производится (в течение 1-1,5 сек.) выдох в дыхательные пути ребенка. Критерием адекватности объема выдыхаемого воздуха является характер экскурсии грудной клетки, соответствующий глубокому вдоху реанимируемого. Отвести в сторону рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение времени вдоха и выдоха 1:2. В паузах реанимирующий должен глубоко дышать, чтобы максимально повысить концентрацию О2 и уменьшить концентрацию СО2 в выдыхаемом воздухе. Искусственную вентиляцию легких проводят с частотой, соответствующей возрастной частоте дыхания ребенка (у новорожденных - 30/мин, грудных детей 20- 24/мин, старших детей - 16-20 мин.).

При попадании воздуха в желудок с каждым вдохом верхняя часть живота приподнимается. Профилактикой аспирации является качественное проведение искусственной вентиляции лёгких. При вздутии живота во время искусственной вентиляции легких не следует надавливать на желудок. При возникновении рвоты необходимо повернуть голову ребенка на бок и удалить из ротоглотки рвотные массы.

Использование реанимационного мешка и маски. Маска должна накладываться на лицо таким образом, чтобы она плотно прикрывала рот и подбородок. Голову запрокидывают. Если не вводился воздуховод необходимо выдвинуть нижнюю челюсть. Мешок ритмично сдавливают другой рукой.

Использование реанимационного мешка и интубационной трубки. Эндотрахеальная интубация. Эндотрахеальной интубации должна предшествовать искусственная вентиляция легких через маску с подачей 100% кислорода. Голову ребенка разгибают, под плечи подкладывают валик. Прямой клинок ларингоскопа продвигают к задней стенке гортани, отжимают надгортанник к корню языка, открывая вход в трахею. Если используется изогнутый клинок, то его подводят в ложбинку над основанием надгортанника и корнем языка и отжимают вверх корень языка. Эндотрахеальная трубка вводится на глубину 1-1,5 см. ниже голосовых связок. Время интубации - не более 20 сек. Повторную попытку осуществляют после вентиляции легких с помощью мешка и маски. После интубации трахеи мешок через коннектор подсоединяется к интубационной трубке.

Наружный массаж сердца. У детей дошкольного возраста массаж выполняется надавливанием на нижнюю треть грудины основанием ладони одной руки; одновременно второй рукой можно оказывать противодействие со спины ребенка. У детей грудного возраста грудную клетку обхватывают кистями рук и производят компрессию надавливанием на грудину (на ширину одного пальца ниже сосковой линии) большими пальцами рук. Другой вариант - надавливание средним и безымянным пальцами. У детей старше 10 лет глубина давления грудной клетки должна быть 4-5 см., частота - 80 в мин., у детей дошкольного возраста: глубина - 2-3 см., частота - 80-100 в мин., у грудных детей: глубина - 2 см., частота - 100 в мин., у новорожденных: глубина - 1/3 передне-заднего размера грудной клетки. Массаж должен быть плавным, ритмичным. Соотношение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких - 4-5:1 (через 4-5 надавливаний на грудину делают паузу в 1-2 сек. для вдоха), у новорожденных - 3:1. Критериями правильности проведения непрямого массажа сердца является появление пульса на локтевой артерии.

Непрямой массаж сердца начинают только после восстановления проходимости дыхательных путей и начала искусственной вентиляции легких. Пульс пальпировать не более 5-10 сек.

Основные реанимационные мероприятия должны проводиться до прибытия специализированной бригады, если у ребенка не наступили признаки биологической смерти.

Если правильно проводимые реанимационные мероприятия не дают эффекта более 20 мин., вероятность выживания без неврологических нарушений очень мала. Более длительное время рекомендуется проводить сердечно-легочной реанимации в следующих случаях:

· утопление (особенно в холодной воде);

· переохлаждение;

· рецидивирующая фибрилляция желудочков.

К критериям, позволяющим прекратить сердечно-легочную реанимацию, относят:

· неэффективность реанимации при электрокардиограмме - подтвержденной асистолии на протяжении 30 мин;

· повторные остановки кровообращения;

· максимальное расширение зрачков с появлением так называемого «сухого селедочного блеска»;

· появление позиционного цианоза (синюшное окрашивание выявляется по заднему краю ушных раковин и задней поверхности шеи);

· смену миорелаксации мышц конечностей определенной ригидностью, не достигающей выраженности трупного окоченения.

Медикаментозное лечение.

Адреналин. Дозы: в/в: 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:10000) э/т: до 0,1 мг/кг. При необходимости дозу вводят каждые 3-5 мин.

Адреналин показан при асистолии, брадикардии, фибрилляция желудочков. Существуют рекомендации по применению более высоких доз препарата при асистолии. Адреналин не следует вводить в/в струйно, если определяется пульс, поскольку при струйном введении любые проявления его побочного действия сохраняются долго.

Атропин. Дозы: в/в, э/т: 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг 0,1% раствора). Минимальная разовая доза - 0,1 мг, максимальная разовая доза - 0,5 мг для детей и 1,0 мг для подростков. При необходимости можно повторять введения через каждые 5 мин. (до общей дозы 1,0 мг у детей и 2,0 мг у подростков). Атропин рекомендуется использовать в лечении брадикардии после введения адреналина и обеспечения адекватной вентиляции. Асистолия иногда возникает в результате резкой ваготонии, поэтому предпринимают попытку лечения атропином.

5% р-р глюкозы. Применяется при в/в инфузиях для разведения адреналина, атропина, лидокаина.

0,9% р-р хлорида натрия. Медленная инфузия для поддержания проходимости используемого при реанимации сосуда. Обычно при сердечно-легочной реанимации инфузионную терапию не проводят, если только нет явных показаний (уменьшение объема циркулирующей крови).

Транспортировка. Должна проводиться в сопровождении врача-реаниматолога и только после достижения непосредственного успеха реанимации. В большинстве случаев, если больной до этого не интубирован, необходимо провести интубацию трахеи. Лишь в крайних случаях больного следует эвакуировать специальным наземным транспортом с продолжающимися непрямым массажем сердца, искусственной вентиляцией легких с обогащением вдыхаемой смеси кислородом, поддержанием венозного русла. Если дыхание и гемодинамика адекватны, а сознание не восстановилось, больной должен находиться в стабильном боковом положении.

Анафилактический шок

1. Прерывание контакта с аллергизирующим фактором. Подкожное обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса адреналином (дозу из расчета 0,01 мл/кг развести в 4-5 мл физиологического раствора). Жгут выше места инъекции или ужаления (ослаблять каждые 10 мин. на 1-2 мин.), удаление жала насекомого с помощью инъекционной иглы, приложить холод к месту инъекции или ужаливания на 15 минут, промывание глаз, капли адреналина в носовые ходы.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха.

3. Санация ротоглотки. Следить за характером дыхания, при необходимости - поддерживать проходимость дыхательных путей.

4. П/к 0,1% раствор адреналина, 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг). Максимальная доза - 0,3 мл.

5. В/м 1% раствор димедрола или 2% раствор супрастина.

6. При клинических проявлениях верхней обструкции дыхательных путей: ингаляции 0,1% раствором адреналина (0,1-0,5 мл/кг, макс.6 мл). В/в дексазон (1 мг/кг).

7. При клинических проявлениях нижней обструкции дыхательных путей: в/м 0,1% р-р адреналина, 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг). Максимальная доза - 0,3 мл.

8. При неэффективности от введения адреналина - в/в 2,4% раствор эуфиллина (6 мг/кг, развести в 25-50 мл физиологического раствора, вводить в течение 10-20 мин.), затем капельно (1 мг/кг/час). Ингаляция сальбутамола через небулайзер (2,5 мг/2,5 мл - детям < 6 лет 1,25 мл, > 6 лет 2,5 мл).

9. При артериальном давлении ниже 70 мм рт.ст.: в/в физиологический раствор или коллоидный раствор 30 мл/кг в течение 20 мин., затем продолжить капельное введение жидкости под контролем артериальнго давления. В/в преднизолон 5 мг/кг или гидрокортизон (10 мг/кг).