Размещено на http://www.allbest.ru/

Витебск 2015 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК

История болезни

Ангионевротический отек. Отек Квинке

Преподаватель: ассистент Семенова И. В.

Куратор: студентка 3 группы 5 курса лечебного факультета

Романюк Кристина Валерьвна

1. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения: 19.04.1949 Место жительства: г. Витебск.

Место работы: пенсионерка Дата поступления в стационар: 31.08.2015 в 16,00

Кем направлен: привезли на скорой медицинской помощи, обратилась сама.

Диагноз при поступлении: Отек Квинке губ, левой половины щеки.

Клинический диагноз: Основной - Ангионевротический отек. Отек Квинке губ, левой половины щеки от 31.08.2015 на фоне приема и АПФ (рамиприл). Сопутствующий - АГ II риск 3.

2. Жалобы пациентки

Жалобы на отёк губ и левой половины щеки.

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной с 31.08.2015, когда в 15 ²⁰ появились первые симптомы заболевания.

Начало заболевания быстрое, в течение нескольких минут появился отек губ и левой половины щеки. Пациентка ни с чем не связывает появление отека (отрицает укусы насекомых, контакт с химическими и физическими факторами, домашних животных нет).

Отек ничем не купировала. По скорой медицинской помощи была госпитализирована в стационар аллергологического отделения в ВОКБ примерно в 16 ⁰⁰.

4. Аллергологический анамнез

Отмечает прием следующих лекарственных препаратов - и АПФ (рамиприл), бета-адреноблокаторов (бисопролол).

Семейный анамнез: мать страдает хроническим бронхитом, гипертонической болезнью, отец - хроническим гастритом.

Жилищные условия:

Санитарно-гигиенические условия проживания удовлетворительные, домашних животных и птиц не имеет.

Профессиональный анамнез:

В данный момент не работает, на пенсии.

Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты отрицает.

5. Общее состояние (status praesens)

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розового цвета, чистый. Имеется отек губ и левой половины щеки.

Положение активное.

Видимые слизистые оболочки нормального цвета, без высыпаний.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Молочные железы при пальпации мягкие, безболезненные, уплотнений не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной и абсолютной тупости сердца превышают норму на 1,0 см слева, справа границы в пределах нормы.

Ритм сердца правильный. Тоны приглушены, шумов нет. Добавочные тоны не обнаружены.

Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, частотой 91 ударов в минуту, регулярный, удовлетворительного наполнения, артериальная стенка мягкая, эластичная, ровная, плоская, пульс удовлетворительного напряжения, дефицита пульса нет.

Артериальное давление составляет 160/105мм. рт. ст.

Со стороны ОДА, нервной, мочеполовой, эндокринной, пищеварительной, дыхательной систем патологических нарушений не выявлено.

6. План обследования

1. Анализ крови общий

2. Анализ крови биохимический (глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ, общ. билирубин, прямой билирубин, мочевина, креатинин, общ. белок)

3. Анализ мочи общий

4. ЭКГ

5. Профиль АД (9⁰⁰, 15 ⁰⁰, 21⁰⁰)

7. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови 31.08.2015

Цв. показатель: 0,85

Гемоглобин: 140 г/л

Эритроциты: 4,4х10¹² /л

СОЭ: 2 мм в ч.

Лейкоциты: 7,75х10^9 /л

палочкоядерные: 7%

сегментоядерные: 63%

лимфоциты: 18%

2. Биохимический анализ крови 31.08.2015

Глюкоза: 3,7 ммоль/л

Билирубин: общий - 10,3, прямой - 2,3 мкмоль/л

АЛТ - 19 Е/л

АСТ - 17 Е/л

Холестерин - 5,8 ммоль/л

Мочевина: 6,1 ммоль/л

Креатинин: 0,071 ммоль/л

Общий белок: 65 ммоль/л

3. Общий анализ мочи 01.09.2015

Цвет: светло-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1,011 г/мл

Прозрачность: полная

Белок: -

Сахар: -

Эпителий: 1-2 в поле зрения

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

4. ЭКГ от 01.09.2015

Ритм синусовый, ЧСС 82 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Умеренная гипертрофия левых отделов сердца.

5. Профиль АД

Дата	9.00	15.00	21.00
1.08.2015	140/85	155/90	165/110
2.08.2015	145/85	150/85	150/80
3.08.2015	135/80	145/85	160/90

ангионевротический отек квинке лечение

8. План лечения

Режим общий

Стол - Б.

1. Sol. Dexamethasoni 0,4% -4,0 в/в капельно 31.08.15

Sol. NaCl 0.9% - 250.0

2. Sol. Dexamethasoni 0,4% - 2,0 - в/м вечером 31.08.15

3. Sol. Dibasoli 0,5% - 4,0 - в/м 31.08.15

4. Sol. Papaverini 2% - 2,0 - в/м 31.08.15

5. Sol. Dexamethasoni 0,4% - 2,0 в/в капельно 1.09.15

Sol. NaCl 0.9% - 200.0

6. Sol. Furosemidi 1% -2ml

Sol. NaCl 0,9% - 10.0 ml в/в струйно 1.09.15

7. Tab. Bisoprololi 0.005 №30 (по 1 табл. утром)

8. Tab. Indapafoni 0.0025 №30 (по 1 табл. утром)

9. Tab. Enalaprili 0.005 №20 (по 1 табл.2 р/д)

10. Tab. Losartani 0.05 №20 (по Ѕ вечером)

11. Tab. "Allercaps" № 20 (по 1 капс.1 р/д)

12. Tab. Omeprasolli 0.02 №30 (по 1 капс. до еды утром)

9. Рекомендации

Размещено на Allbest.ru

1. В случае повторного появления отека пациентке рекомендуется немедленно вызвать скорую медицинскую помощь, принять антигистаминные препараты (супрастин 25мг), глюкокортикоиды (преднизолон 60-150 мг).

2. С целью предотвращения развития заболевания рекомендуется не принимать лекарственные средства из группы иАПФ.

3. Консультация врача-кардиолога с целью назначения адекватной схемы лечения АГ.