Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение заболеваний органов пищеварения у детей. Заболевания желчевыделительной системы. Дискенезии. Острый и хронический холециститы

Содержание

• Введение
• Глава 1. Теоретические аспекты анализа болезни органов пищеварения
• 1.1 Болезни органов пищеварения
• 1.2 Боли в животе и болезни пищевода
• 1.3 Запоры и поносы
• Глава 2. Диагностика и лечение ДЖВП
• 2.1 Этиология и патогенез ДЖВП
• 2.2 Клиническая картина ДЖВП в зависимости от формы
• 2.3 Диагностика ДЖВП
• 2.4 Лечение
• Заключение
• Литература

Приложение

Введение

Дискинезия желчевыводящих путей -- расстройство сократительной функции желчевыводящей системы, главным образом желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, приводящее к нарушению желчевыделения.

Выделяют два основных типа дискинезии: гипомоторный (гипокинетический, гипотонический) и гипермоторный (гиперкинетический, гипертонический).

Чаще встречается гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей, при которой наблюдается снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, что приводит к его растяжению и застою желчи. Проявляется снижение функции желчного пузыря относительно постоянными умеренными болями в правом подреберье, несколько уменьшающимися после приема пищи.

При гипермоторной дискинезии боли в правом подреберье интенсивные, носят приступообразный характер. Возникновение болей обычно связано с погрешностью в диете, приемом алкоголя, эмоциональным перенапряжением.

При диагностике важно установить форму дискинезии, а также определить наличие или отсутствие сопутствующего холецистита. Форму дискинезии устанавливают на основании особенностей проявления заболевания. Немаловажную роль играют результаты ультразвукового исследования. Применяют также дуоденальное зондирование.

К органам пищеварения обычно относят желудок и кишечник, однако пищеварение начинается уже в полости рта, так как в слюне содержится фермент, расщепляющий крахмал до глюкозы, хотя ротовая полость предназначена в основном для размельчения пищи и смачивания ее слюной для облегчения глотания и дальнейшего переваривания пищи.

Цель данной работы - проанализировать лечение заболеваний органов пищеварения у детей.

Глава 1. Теоретические аспекты анализа болезни органов пищеварения

1.1 Болезни органов пищеварения

К органам пищеварения обычно относят желудок и кишечник, однако пищеварение начинается уже в полости рта, так как в слюне содержится фермент, расщепляющий крахмал до глюкозы, хотя ротовая полость предназначена в основном для размельчения пищи и смачивания ее слюной для облегчения глотания и дальнейшего переваривания пищи. К органам пищеварительной системы относят и пищевод, хотя он не участвует в переваривании пищи, а только проводит ее из полости рта в желудок. Существенную роль и пищеварении играет печень. В частности, выделяемая ею желчь способствует раздроблению пищевых жиров в мельчайшие капли, что облегчает всасывание. Многие пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой, о некоторых из ее болезней пойдет речь в этой главе. Главная функция пищеварительной системы -- химическое расщепление содержащихся в пище питательных веществ и преобразование их в форму, которая способна всасываться кишечником. Некоторые жидкости (вода, спирты) всасываются без предварительной обработки. Кроме того, кишечник выделяет шлаки.

Процессы пищеварения регулируются вегетативной нервной системой, деятельность которой не зависит от воли человека. Именно она определяет, когда и сколько пищеварительного сока должен выделить определенный орган, каким должен быть состав этого сока, насколько энергичной должна быть моторика органов пищеварения. Хотя деятельность вегетативной нервной системы и не зависит от воли человека, вегетативные реакции тесно связаны с состоянием центральной нервной системы. Примеры тому всем известны: "медвежья болезнь" (понос вследствие сильного испуга) или отсутствие аппетита у человека, находящегося в угнетенном состоянии.

Заболевания органов полости рта и глотки не относят к внутренним болезням, и их лечением занимаются соответствующие специалисты.

1.2 Боли в животе и болезни пищевода

Боли в животе могут быть вызваны множеством причин, причем необязательно нарушениями функции желудка или кишечника. Так, боль в подложечной области иногда служит ведущим проявлением ишемической болезни сердца, воспаления сердечной сорочки (см. "Болезни сердца") или воспаления легких, плеврита и других болезней органов дыхания. Поверхностная боль, характер которой поддается четкому определению (колющая, режущая, жгучая), наблюдается при поражении корешков или стволов нервов, отходящих от расположенного в позвоночнике спинного мозга (радикулит, неврит, в том числе вызванный опоясывающим лишаем еще до появления высыпаний). Более глубокой и менее отчетливой, а иногда схваткообразной болью сопровождаются некоторые неврозы. Боль в животе отмечается и при многих других заболеваниях (сахарный диабет, некоторые виды желтухи, поражения проходящих позади брюшной полости сосудов, болезни почек и мочеточников). Однако чаще всего боль вызвана тем или иным поражением органов пищеварения, причем некоторые из них требуют безотлагательного хирургического лечения. Совершенно необходимо срочно обратиться к врачу, если боль в животе возникла впервые или если больной уже обращался к врачу по этому поводу, но характер, сила, продолжительность, локализация и условия возникновения боли резко изменились в течение незначительного времени (нескольких часов или дней).

Иногда больной обращается к врачу с жалобой на боль в животе, возникшую у него впервые, но врач не обнаруживает объективных признаков болезни, потому что они еще не успели развиться. В этом случае, если даже врач успокоит больного, сказав, что не находит у него ничего серьезного, в случае усиления боли, присоединения к ней других симптомов (тошнота, рвота, понос, повышение температуры) необходимо обратиться к врачу повторно.

1.3 Запоры и поносы

Запоры распространены чрезвычайно широко, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Запоры вызываются разными причинами -- как органическими (сдавление кишок спайками; нарушение их двигательной функции при некоторых типах воспаления; сужение просвета кишечника опухолью или закупорка инородным телом, каловым камнем; некоторые врожденные аномалии кишечника), так и функциональными -- нарушение функции некоторых желез внутренней секреции, ведущее к угнетению двигательной функции кишок; боль при опорожнении кишечника у больных с трещинами заднего прохода или страдающих геморроем; местные заболевания нервов, ответственных за чувствительность прямой кишки к растяжению или за ее двигательную функцию; "судорожное" напряжение (спазм) мускулатуры кишечной стенки, или спастический запор; постоянное пребывание на диете, содержащей мало шлаков, т. е. присутствующих в продуктах питания, но не усваиваемых организмом веществ; употребление некоторых видов пищи, угнетающих двигательную функцию кишечника; прием определенных лекарств. Причиной атонических запоров может быть и рефлекс со стороны больных органов (почки, матка), а также постоянное намеренное подавление позывов к опорожнению кишечника из-за спешки или по другим причинам ("привычные" запоры).

Если запор возник остро либо в течение нескольких недель или немногих месяцев, особенно если в каловых массах видна примесь крови или кал стал лентовидным, необходимо обратиться к врачу. В тех случаях, когда задержка и затруднение опорожнения кишечника развивались постепенно, на протяжении нескольких лет, к помощи врача можно обратиться и после того, как испробованные домашние средства показали свою неэффективность, что бывает редко. Для борьбы с хроническими атоническими запорами, для которых характерен твердый, но нормально оформленный кал, последняя порция которого обычно бывает значительно более мягкой, в первую очередь необходимо неуклонно соблюдать диету, содержащую достаточное количество шлаков, главный из которых -- растительная клетчатка. Клетчатку содержат все растения, больше всего ее в капусте, свекле, огурцах, кабачках, патиссонах, тыкве, черном хлебе, гречневой каше. Обычно, чтобы добиться нормализации стула, нужно употреблять ежедневно не менее 300 г каждого из этих продуктов, не считая хлеба и каши, по отдельности или в разных сочетаниях.

Некоторые растительные продукты обладают послабляющим действием. К ним относятся сливы, чернослив, яблоки (особенно недозрелые). Такое же действие присуще и растительным маслам. Полезен массаж, в особенности массаж живота. Самомассаж делают в положении лежа круговыми движениями пальцев обеих рук, с умеренной силой надавливая на стенку живота; массирующие движения начинают от правой нижней части живота, постепенно поднимаясь вертикально к краю ребер. Затем руки движутся горизонтально сантиметров на десять ниже реберного края и, наконец, перемещаются по вертикали к левой нижней части живота. Здесь руки поднимают и переносят к тому месту, где массаж был начат, повторяя весь цикл массирующих движений 15--20 раз. Благоприятное действие оказывает лечебная гимнастика, в которую следует- включать больше упражнений на сгибание и повороты туловища, подъем ног. Полезны занятия теми видами спорта, которые отличаются разнообразием движений (теннис, волейбол и др.). При очень упорном течении запора применяются растительные слабительные средства в виде настоев, вытяжек (экстрактов), таблеток, порошков или брикетов. К растительным слабительным средствам относятся корень ревеня, который можно применять и в виде кулинарных изделий (варенье, пирог с ревенем и др.); александрийский лист (сенна, препарат "сенаде" и др.); кора крушины, морская капуста. Действующие вещества этих средств не всасываются в кишечник и очень медленно вызывают привыкание к ним. В противоположность этому устойчивость к действию касторового масла развивается довольно быстро.

Спастический запор характеризуется калом в виде мелких катышков ("овечий кал"). Больные нередко периодически ощущают схваткообразные боли в животе; стул иногда содержит примесь слизи. Больным со спастическим запором все лечебные меры, применяемые при атоническом запоре, приносят только вред. Диета таких больных должна содержать небольшое количество растительной клетчатки, лучше в форме фруктовых и овощных пюре. Зато очень полезны простокваша, кефир, сметана, масло (в том числе и растительное, но не для жарений). Пищу рекомендуют употреблять дробно, 5--6 раз в день, небольшими порциями. Показано тепло на живот. Благоприятно действует папаверин или папазол (по 1 таблетке 3 раза в день), прием вазелинового масла (по столовой ложке 3 раза вдень). Массаж живота противопоказан.

При всех формах запоров желательно выработать привычку опорожнять кишечник в одно и то же время дня, при атоническом запоре лучше всего натощак, а при спастическом через 15--30 мин после завтрака. Нужно помнить, что ежедневный стул присущ далеко не каждому: многие всю жизнь опорожняют кишечник 1 раз в 2--3 дня и не испытывают при этом неприятностей, связанных с запором. Поэтому добиваться ежедневного стула во что бы то ни стало, если нет характерных для запора симптомов, просто вредно.

Крайним в домашних условиях средством является клизма, прибегать к которой ни в коем случае не следует больше 1 раза в 3 дня. Во многих случаях достаточно микроклизм -- введения в прямую кишку с помощью резинового баллончика 30--50 мл вазелинового или растительного масла или 10 % раствора поваренной соли (последнее средство применяют только при атоническом запоре). Обычную клизму ставят, используя специальный снабженный резиновой трубкой сосуд -- кружку Эсмарха. Наконечник (лучше всего пластмассовый, так как стеклянные наконечники иногда ломаются в прямой кишке) смазывают маслом. Больной ложится на левый бок. Наконечник осторожно вводят в прямую кишку, после чего открывают кран резиновой трубки. Кружку держат или подвешивают на высоте 1,0--1,5 м над койкой. Обычно достаточно ввести в кишку около 1 л воды комнатной температуры; иногда хватает и меньшего количества, порой приходится вводить больше. Крайне желательно, чтобы стул произошел не ранее чем через несколько минут после извлечения наконечника.

Благотворное действие при атонических запорах оказывают заднепроходные свечи с глицерином, однако к ним со временем развивается устойчивость, что делает их дальнейшее использование безрезультатным.

Поносы, в отличие от запоров, большей частью носят острый характер и служат проявлением воспалительных поражений кишечника. Обойтись при поносе без помощи врача можно лишь в том случае, если кишечник расстроен не слишком сильно и понос не сопровождается болью в животе, тошнотой, рвотой, а кал не содержит слизи, "пленок" или крови. В неосложненных случаях рекомендуются голодная диета на первый день; сладкий чай с пшеничными сухариками, отварной рис, сухое печенье на второй; пища без раздражающих блюд и большого количества растительной клетчатки на третий. Начиная с четвертого дня, как правило, возвращаются к обычному питанию. Применяют закрепляющие средства: сок граната (по 1 чайной ложке 3 раза в день), черничный кисель или компот, отвар или настой ягод черемухи (1 столовая ложка на стакан воды; по 1 столовой ложке 3 раза в день), крепкий чай, настой травы зверобоя (2 столовые ложки сухой травы на стакан воды; по 1 столовой ложке 3 раза вдень), корень кровохлебки (1 столовую ложку нарезанного корня заливают стаканом кипящей воды, кипятят полчаса, остужают, процеживают; по 1 столовой ложке 5--6 раз в день), ольховые соплодия "шишки" (1 столовую ложку сушеных шишек настаивают в течение суток в стакане воды; по 1 столовой ложке 3 раза в день), цветки ромашки (1 столовую ложку заваривают стаканом кипятка; по 1 столовой ложке 3 раза в день). В аптеках продают вяжущие (закрепляющие) средства таннальбин и теальбин (по 1 таблетке 3 раза в день). Полезно запивать пищу разбавленным терпким натуральным вином (пополам с водой, полстакана во время приема пищи).

Когда острый, но неосложненный понос связан с сильным испугом ("медвежья болезнь"), никакого лечения не требуется. Если же указанные выше осложнения имеются, совершенно необходимо вызвать врача, так как понос может быть первым симптомом опасных заболеваний -- дизентерии, пищевых токсикоинфекций и некоторых других.

Хронический понос в подавляющем большинстве случаев является осложнением серьезных болезней кишечника (хроническая дизентерия, неспецифический язвенный колит) или других органов (поджелудочная железа, печень). Все перечисленные закрепляющие средства применяются при хроническом расстройстве кишечника только в сочетании с назначенными врачом лекарствами для борьбы с основным заболеванием и рекомендованной врачом в зависимости от него диетой.

Глава 2. Диагностика и лечение ДЖВП

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей (ЖП):

-- нейроциркуляторная дисфункция различного генеза;

-- перенесенный острый вирусный гепатит;

-- конституционные особенности ребенка с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни;

-- неврозы;

-- пищевая аллергия, атопический диатез;

-- любая хроническая патология желудочно-кишечного тракта (особенно воспалительная);

-- паразитозы желудочно-кишечного тракта, особенно лямблиоз;

-- наследственная предрасположенность, хотя она вероятно все же чаще сводится к семейным особенностям образа жизни, в частности, питания;

-- хронические очаги инфекции в организме (ЛОР-патология и др.);

-- отравления, экопатология, длительное злоупотребление в питании продуктами промышленного консервирования;

-- эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

В. А. Галкин (1996) пишет: представление о дискинезиях желчного пузыря как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается. Не только при гипомоторных, но и при гипермоторных формах дискинезии имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, способствующим нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь. Эта патология представляет собой определенный тип холестаза. Однако не исключается роль вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии в развитии дискинезии билиарной системы. Итак, два основных фактора приводят к расстройству моторики ЖП:

1. нарушение функционального состояния гепатоцита и отсюда -- дисхолия (изменение состава желчи);

2. нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки ЖП как центрального (нейроциркуляторная дисфункция, неврозы), так и периферического (при патологии желудочно-кишечного тракта по типу висцеро-висцеральных рефлексов с интероцепторов) генеза.

В то же время установлено, что к дискинезиям ЖП может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов (холецистокинин, мотилин и др.) при хронической патологии двенадцатиперстной и тонкой кишок, а также апудопатии. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дисбактериозам, дискинезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс), приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела нервной системы у больного характерны гипотонические дискинезии (80% всех дискинезий), при парасимпатикотонии -- гипертонические.

2.2 Клиническая картина ДЖВП в зависимости от формы

Клинические проявления билиарной дискинезии обусловлены нарушениями двигательной функции желчевыводящих путей, которые на основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования больных можно разделить на местные и общие симптомы.

Гипертонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчных путей наблюдается чаще у лиц с ваготонией и характеризуется периодически возникающей острой коликообразной, иногда весьма интенсивной болью в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо (напоминает печеночную колику) или, наоборот, в левую половину грудной клетки, область сердца (напоминает приступ стенокардии). Кардиальные проявления при заболеваниях желчного пузыря были описаны С.П. Боткиным как пузырно-кардиальный рефлекс (симптом Боткина). Боль, как правило, возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки, носит кратковременный характер, не сопровождается повышением температуры тела, увеличением СОЭ и лейкоцитозом. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника. Возможно возникновение у таких больных вазомоторного и нейровегетативного синдромов: потливость, тахикардия, гипотония, ощущение слабости, головная боль.

Возникновение приступов боли в правом подреберье больные связывают не столько с погрешностями в еде, сколько с психоэмоциональным перенапряжением. Болевой синдром при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается при остро возникшей гипертонии сфинктеров Люткенса или Одди.

Большинство больных отмечают повышенную раздражительность, утомляемость, перепады настроения, нарушение сна, появление болевых ощущений в области сердца, приступов сердцебиения.

При осмотре больных кожа не изменена; подкожный жировой слой выражен нормально, нередко даже увеличен. Пальпаторно иногда отмечается болезненность (положительный симптом Захарьина) в области проекции желчного пузыря - зоне Шоффара (в месте пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы брюшной стенки). Иногда могут быть положительными симптомы Василенко, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа, правый френикус-симптом. Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в большинстве случаев отсутствуют. Вне периода обострения при пальпации живота отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря и подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. Боли обычно усиливаются после психоэмоциональных перегрузок, в период менструации, после физических нагрузок, употребления острых и холодных блюд.

Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии желчных путей наблюдается чаще у лиц с преобладанием тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. Характеризуется чувством распирания и постоянной тупой, ноющей болью в правом подреберье без четкой локализации, которые усиливаются после чрезмерных психоэмоциональных стрессов, а иногда и приема пищи. Болевой синдром при гипокинезе обусловлен преимущественным растяжением инфундибулярной части желчного пузыря. Этому способствует выделение антихолецистокинина, избыточное количество которого значительно снижает образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина. Снижение синтеза холецистокинина, являющегося холекинетическим агентом, еще более замедляет двигательную функцию желчного пузыря.

Больные часто предъявляют жалобы на плохой аппетит, отрыжку, тошноту, горький вкус во рту, вздутие живота, запор (реже понос). Пальпаторно определяется незначительная болезненность при глубокой пальпации в зоне Шоффара. Дискинезия желчных путей может протекать латентно и с менее выраженными местными клиническими симптомами при наличии общих неврологических симптомов. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра можно поставить предварительный диагноз. Для установления окончательного диагноза необходимо проведение ряда лабораторных и инструментальных методов исследования.

Гипотонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчевыводящих путей

Известно, что очень часто билиарные дискинезии, особенно вторичные, протекают с дилатированным застойным желчным пузырем на фоне спазма сфинктера Одди. Наиболее часто это встречается при повышенном тонусе парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и высокого кислотообразования в желудке. Это больные:

1. конституциональные ваготоники;

2. неязвенной диспепсией;

3. гастритом типа В - хроническим первичным гастродуоденитом (предъязвенное состояние);

4. пептической язвой;

5. хроническим рецидивирующим панкреатитом;

6. черепно-мозговой травмой.

При всех этих заболеваниях, особенно при пептической язве, имеет место спазм сфинктера Одди, поскольку язвенная болезнь является ярким представителем заболевания сфинктеров (привратникового жома и сфинктера Одди). Известно также, что повышенное закисление двенадцатиперстной кишки способствует спазму сфинктера Одди, а противокислотные препараты (антациды, Н₂-гистаминоблокаторы, ингибиторы Н⁺/К⁺-АТФазы) опосредованно способствуют снятию спазма сфинктера Одди.

При наличии спазма сфинктера Одди возникает застой желчи в желчном пузыре, а через определенное время - его дилатации. Назначение и длительный прием миогенных спазмолитиков (папаверин, но-шпа) и неселективных М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин) усугубляют гипомоторную дискинезию желчного пузыря. Особенно это касается пептической язвы, поскольку еще до недавнего времени больные язвенной болезнью получали курсы лечения, состоящие из миогенных спазмолитиков и неселективных М-холинолитиков. Еще более усугубляет дилатацию желчного пузыря и застой в нем желчи назначение Н-холинолитиков - ганглиоблокаторов (бензогексония, пирилена, ганглерона), которые в настоящее время практически не применяются. Этот фактор нужно отнести как весьма позитивный момент в лечении больных пептической язвой.

Больные при наличии застойного желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди, имеют свои особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения по сравнению с ранее описанными формами дискинезии. Они обычно жалуются на тяжесть и тянущие боли в правом подреберье, сухость во рту, запоры (чаще овечий стул), неустойчивость настроения, раздражительность, утомляемость. Последние жалобы особенно выражены при наличии их и при основном заболевании.

При осмотре определяется фестончатый язык (отпечатки зубов), что свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. При пальпации, как обычно, имеет место чувствительность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина), иногда удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Непременно бывает положительный симптом Мюсси-Георгиевского и френикус - справа. При пальпации определяются спазмированные, умеренно болезненные отрезки толстой кишки, и тугое заполнение каловыми массами сигмовидной кишки.

Больные с гипомоторно-гиперкинетической формой дискинезии очень трудно поддаются дуоденальному зондированию поскольку у них зачастую плохо раскрывается сфинктер Одди. Поэтому их необходимо очень тщательно готовить за сутки до исследования и непосредственно перед дуоденальным зондированием. В течение дня за сутки до проведения зондирования больные обязательно должны принимать спазмолитические средства, преимущественно, не миогенные спазмолитики (но-шпа, галидор), а препараты спазмолитического действия, обладающие селективным расслабляющим действием на сфинктер Одди и не влияющие на расслабление мышц желчного пузыря. Перед сном больной должен принять двойную дозу бускопана (20 мг) или гастроцепина (100 мг) и 50-100 г меда с чаем, желательно зеленым.

Исследуя пациентов нашей поликлиники, состоящих на учете в диагнозом "ДЖВП" мы отмечаем следующее:

1. У 63 детей от 5 до 15 лет, на основании характера жалоб, анамнеза, клиники, объективного осмотра, лабораторных исследований и УЗИ- диагностики выявлена ДЖП (дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу с дисхолией, по гиперкинетическому типу и синдром холестаза.

2. При анализе болевого синдрома выявлено, что диффузные боли в младшем школьном возрасте встречаются в 2,1 раза чаще, чем в старшем школьном и в 1,5 раза реже, чем в дошкольном возрасте. Боли в правом подреберье в младшем школьном возрасте встречаются в 1,2 раза реже, чем в старшем школьном и в 2,2 раза чаще, чем в дошкольном возрасте.

3. При анализе диспептического синдрома выявлено, что тошнота отмечается у 48,4% дошкольников, 57,8% детей младшего и 56,9% детей старшего школьного возраста. Рвота в младшем школьном возрасте встречается в 1,6 раза чаще, чем в старшем школьном и в 1,3 раза реже, чем в дошкольном возрасте.

2.3 Диагностика ДЖВП

Диагностика основана на анализе жалоб, данных осмотра и результатов дополнительных методов исследований. Ценным диагностическим методом при данной патологии является ультразвуковое исследований. УЗИ позволяет выявить характер двигательных нарушений желчного пузыря, диагностировать аномалии желчевыводящих путей (перегиб, перекрут и др.). Очень часто именно такие особенности строения желчных путей или желчного пузыря и являются непосредственной причиной дискинезий. Желательно провести ребенку фракционное дуоденальное зондирование. Изменение показателей в различных порциях желчи зависят от типа дискинезии. В большинстве случаев при микроскопии желчи обнаруживают нарушение коллоидного равновесия желчи (увеличение количества кристаллов холестерина, кальция билирубината). Очень часто у детей в желчи находят паразитов - вегетативные формы лямблий, яйца опистархисов, личинки Stroingyloides stercoralis и др. Рентгенконтрастные исследования желчевыводящей системы у детей проводятся редко и только по строгим показаниям.

2.4 Лечение

При дискинезиях желчевыводящих путей назначается диетоетерапия в рамках диетического стола N5. Учитывая роль рефлекторных воздействий в генезе ДЖП важную роль играет организация рационального режима, достаточный сон, ограничение психоэмоциональных перегрузок и стрессовых воздействий.

Принципы терапии ДЖП с учетом варианта дискинезии желчного пузыря представлены в таблице 1.

Таблица 1. Принципы дифференцированной терапии ДЖП

С самых первых дней лечения проводится коррекция состояния вегетативной нервной системы. При гипертоническом и гиперкинетическом типе ДЖВП назначают седативные средства: бромиды, настой валерианы, пустырника. При гипотоническом и гипокинетическом типе ДЖВП используют тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, левзея, настойку женьшеня, аралии, лимонника.

Антибактериальная терапия при данной патологии не показана. При назначении химиопрепаратов в связи с другим сопутствующим заболеванием необходимо учитывать возможное неблагоприятное влияние этих медикаментов на функцию желчевыводящей системы. При выявлении лямблиоза или другой глистной инвазии обязательно проводят антигельминтную терапию.

Особая роль принадлежит желчегонным средствам. По своему механизму действия их подразделяют на холеретики (усиливают образование желчи) и холекинетики (способствуют выделению желчи из пузыря в просвет кишечника).

К холеретикам относят: аллохол, холензим, холецин, лиобил и другие препараты с желчными кислотами; никодин, оксафенамид, циквалон (синтетические препараты); бессмертник, кукурузные рыльца, пижма, шиповник, холагол, олиметин (препараты растительного происхождения); препараты валерианы, минеральная вода (усиление секреции желчи за счет водного компонента).

К холекинетикам относят: сульфат магния, сорбит, ксилит, берберина бисульфат (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей); спазмолитики, эуфиллин (расслабляют сфинктеры билиарной системы). Выбор препаратов для восстановления функций желчеообразования и желчевыделения зависит от типа дискинезии.

При гипертоническом типе ДЖВП применяют оксафенамид, никодин, минеральные воды слабой минерализации (Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан в горячем или подогретом виде 5-6 раз в день). Для фитотерапии используют цветы ромашки, мяту перечную, корень солодки, корень валерианы, траву пустырника, плоды укропа.

При гипотоническом типе ДЖВП назначают фламин, холецистокинин, сульфат магния, панкреозимин; минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки 17, Арзни и др., комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды в зависимости от секреции желудка). Фитотерапия: кукурузные рыльца, цветки бессмертника, ромашки, листья крапивы, плоды шиповника, зверобой, душица.

При гиперкинетическом типе ДЖВП используют спазмолитики коротким курсом, препараты калия и магния, минеральные воды слабой минерализации в подогретом виде 5-6 раз в день. Фитотерапия: цветы ромашки, мята перечная, корень солодки, корень валерианы, трава пустырника, плоды укропа.

При гипокинетическом типе ДЖВП рекомендуют сорбит, ксилит, холецистокинин, панкреозимин, сульфат магния, минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды. Фитотерапия как при гипотоническом типе. При внутрипеченочном холестазе проводят тюбажи (беззондовый дренаж желчевыводящей системы, или "слепое" зондирование) 1-2 раза в неделю. Назначают тонизирующие препараты, холеретики и холекинетки. При повышенной активности печеночного фермента АлТ холеретики не назначают.

Лечение детей с ДЖВП проводят до полной ликвидации застоя желчи и признаков нарушения желчеоттока. При сильно выраженных болях желательно 10-14 дней лечить ребенка в условиях стационара, а затем - в условиях местного санатория. Своевременная диагностика нарушений функции желчевыводящих путей и правильное лечение детей в зависимости от типа выявленных нарушений позволяет предупредить формирование в дальнейшем воспалительных заболеваний желчного пузыря, печени, поджелудочной железы и препятствует раннему камнеобразованию в желчном пузыре и почках.

В лечении вторичных ДЖП решающее значение имеет ликвидация причинно-значимого фактора, вызвавшего заболевание. Проводится лечение лямблиоза, гастродуоденальной патологии, вегетативных дисфункций и др.

Одним их лекарственных средств, используемых нами для лечение ДЖВП у детей, является Хофитол. Ээто лекарственное средство растительного происхождения, комплексно воздействующее на желудочно-кишечный тракт, в том числе регулирующее желчеобразовательную и желчевыделительную функции, и, кроме того, имеющее гепатопротекторное действие. Этот растительный препарат представляет собой экстракт сока свежих листьев артишока полевого. Хофитол улучшает антитоксическую функцию печени, проявляет антиоксидантную активность, обладает мягким диуретическим эффектом. Содержит следующие активные компоненты, которые обусловливают его системное действие: каффеолихиновые кислоты, флавоноиды, секвитерпенлактон, инулин, ферменты цинараз, витамины групп А, В, С, макро- и микроэлементы, включая Fe, P, Mn. Холеретическое действие Хофитола осуществляется за счет нормализации процессов желчеобразования, желчеотделения и тонуса желчного пузыря и желчевыводящих путей. Гепатопротекторные свойства этого препарата были изучены и подтверждены учеными Гебхардтом и Митарбом в экспериментальной модели на изолированной колонии гепатоцитов, меченных радиоактивным С14-ацетатом в 1995 г. Гепатопротекторное действие связано с увеличением оттока желчи, улучшением антитоксической функции печени, воздействием на ее энзимную систему. Детоксикационное действие Хофитола на печень осуществляется за счет усиления связывания глюкуроновых и сульфогрупп, что приводит к улучшению белково-синтетической функции печени и, следовательно, к снижению образования конечных продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина). Хофитол обладает многосторонним действием на жировой обмен: уменьшает синтез холестерина гепатоцитами, нормализует внутриклеточный обмен фосфолипидов, снижает атерогенные фракции холестерина. Механизм лечебного действия хофитола на почки связан с почечной вазодилатацией, что приводит к улучшению клубочковой фильтрации, усилению выведения конечных продуктов печеночной детоксикации и дает мягкий диуретический эффект. Антиоксидантное действие осуществляется в результате нормализации ферментов антиоксидантной защиты клетки, активации дыхательных ферментов (оксиредуктаз), стабилизации клеточных мембран и нормализации внутриклеточного синтеза холестерина и липидов. Благодаря многообразному фармакологическому действию, хофитол имеет достаточно широкие показания к применению у детей:

-- острые и хронические гепатиты (в том числе инфекционные);

-- жировой гепатоз, цирроз печени;

-- дискинезии желчевыводящих путей, в том числе с синдромом дисхолии;

-- хронические интоксикации (гепатотоксическими веществами, нитросоединениями, алкалоидами, солями тяжелых металлов);

-- хронические нефриты;

-- нарушения липидного обмена;

-- хроническая и подострая почечная и печеночная недостаточность.

Хофитол может использоваться у детей с первых месяцев жизни. Существуют формы в виде раствора для приема внутрь (для детей раннего возраста), таблетки и раствор для инъекций.

В нашей поликлинике применяются следующие дозировки хофитола у детей: -- детям от 0 до 12 мес по 0,3-0,5 мл (5-10 капель) раствора 3 раза в сутки;

-- детям 1-5 лет по 0,5-1 мл (10-20 капель) раствора 3 раза в сутки;

-- детям 6-12 лет по 0,5 чайной ложки раствора или по 1 таблетке 3 раза в сутки;

-- детям старше 12 лет по 0,5-1 чайной ложке раствора или по 1-2 таблетки 3 раза в сутки.

Заключение

Итак, в заключение, можно сказать следующее:

1. Дискинезии желчевыводящих путей у детей - это наиболее распространенная патология билиарной системы. Термин "дискинезии" дословно переводится как "расстройства движения" и обозначает ненормальную, некоординированную функцию гладкой мускулатуры.

2. При гипертонической форме ДЖВП дети жалуются на приступообразную, колющую боль в правом подреберье или в правом боку. Дети младшего возраста указывают на околопупочную зону. Очень редко наблюдается иррадиация болей в правое плечо, лопатку. Достаточно характерный симптом для этого состояния - резкая коликообразная боль в правом боку при быстром беге или быстрой ходьбе, что объясняется дополнительным растяжением капсулы и без того увеличенной печени при повышенном притоке венозной крови.

3. Гипотоническая форма ДЖВП характеризуются почти постоянной, ноющей тупой болью в правом боку. Эмоциональное напряжение, погрешности в питании могут усиливать болевые ощущения.

4. Выделяют также первичную ДЖВП и вторичную ДЖВП, имеющуюся при самых различных патологических состояниях- заболевания ЖКТ, почек, ЦНС и др. Чаще встречается т.н. лабильная форма ДЖВП ( 75%), реже - стабильная ( 25%). Стабильная форма ДЖВП чаще бывает при органических заболеваниях желудка, 12-ПК, ЖВП, лабильная - при ФРЖ.

5. В развитии ДЖВП определяющим является нарушение регуляции функции ЖВП со стороны нервной системы, как ЦНС, так и ВНС. Это подтверждается данными нейрофизиологического обследования- при ДЖВП по гипертоническому типу наблюдается преимущественно парасимпатикотония, а при ДЖВП по гипотоническому типу - симпатикотония с нормальным или избыточным вегетативным обеспечением.

6. Основной жалобой детей с ДЖВП является болевой синдром, который не имеет ясной и четкой характеристики. Боли чаще провоцируются стрессовыми ситуациями, непостоянные, непродолжительные, неинтенсивные. Локализация их чаще в области правого подреберья.

7. Непременным спутником заболевания является диспепсия. У детей снижается аппетит, их часто беспокоит тошнота. Нередко маленькие пациенты не переносят жирную и сладкую пищу: после ее употребления у них появляется тошнота и рвота. Иногда дети старшего возраста жалуются на горький привкус во рту. Появляется неустойчивый стул.

8. При объективном осмотре врач выявляет зоны болезненности при пальпации в правом подреберье, усиление болей при постукивании ребром ладони по краю реберной дуги. У большинства детей увеличивается печень и ее край прощупывается на 1-2 см ниже реберной дуги.

9. Лечение детей с ДЖВП проводят до полной ликвидации застоя желчи и признаков нарушения желчеоттока. При сильно выраженных болях желательно 10-14 дней лечить ребенка в условиях стационара, а затем - в условиях местного санатория.

10. Своевременная диагностика нарушений функции желчевыводящих путей и правильное лечение детей в зависимости от типа выявленных нарушений позволяет предупредить формирование в дальнейшем воспалительных заболеваний желчного пузыря, печени, поджелудочной железы.

Профилактика хронических гастритов довольно сложна, так как невозможно предсказать, какой именно фактор способен вызвать болезнь у данного человека. Общие профилактические меры -- это борьба с курением и злоупотреблением спиртными напитками. Вообще же, здоровый образ жизни, включая разумные занятия физической культурой, соблюдение правильного режима труда и отдыха существенно повышают сопротивляемость организма любым хроническим заболеваниям.

Литература

1. Дворяковский И. В. Эхография внутренних органов у детей, 1994.

2. Денисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Справочное руководство, 1999.

3. Детская гастроэнтерология (избранные главы)/Под. ред. А. А. Баранова, Е. В. Климанской, Г. В. Римарчук, 2002.

4. Заболевания органов пищеварения у детей/Под. ред. А. А. Баранова. 1996.

5. Зайцева О. В., Вовк А. Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: современный взгляд на проблему//Consilium medicum. Педиатрия. 2003. № 2. С. 26-29.

6. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии/Под. ред. М. И. Пыкова, К. В. Ватолина, 1998.

7. Коровина Н. А., Захарова И. Н. Холепатии у детей и подростков: Руководство для врача, 2003.

8. Международная классификация функциональных расстройств органов пищеварения. Римский консенсус по функциональным расстройствам органов пищеварения,1999.

9. Минушкин О. Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: патофизиология, диагностика и лечебные подходы, 2004.

10. Минушкин О. Н. Отчет о клинической апробации препарата Одестон у больных с хроническим холециститом, 2002.

11. Насонова С. В., Цветкова Л. И. Опыт применения одестона в лечении хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. № 3.

12. Писарев А. Г., Васюкова Н. С. Ультразвуковой мониторинг желчегонной терапии у детей с гипомоторной дискинезией желчного пузыря на фоне вирусных гепатитов//Дет. инфекции. 2005. Т. 4. № 4. С. 68-71.

13. Урсова Н. И. Диагностический алгоритм и рациональная терапия функциональных нарушений билиарной системы у детей//РМЖ. Дет. гастроэнтерол. и нутрициол. 2004. № 3. С. 152-155.

14. Урсова Н. И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции//Consilium medicum. Экстра-выпуск. С. 14-15.

15. Эрдес С.И., Сергеев С.Н. Дискинезии желчевыводящих путей у детей: диагностика и современная терапия http://terramedica.spb.ru/2_2006/erdes.htm

16. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей: Диагностика и лечение, 2000

Приложение

Принципы дифференцированной терапии ДЖП

В лечении вторичных ДЖП решающее значение имеет ликвидация причинно-значимого фактора, вызвавшего заболевание.

Размещено на Allbest.ru