Внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести

Клинические признаки и основные симптомы пневмонии, распространенные жалобы. Порядок обследования кожных покровов, систем, внутренних органов, взятие проб анализов для постановки диагноза. Методика формирования схемы лечения при внебольничной пневмонии.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 24.10.2010
Размер файла 10,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

История болезни

Паспортная часть

1. Возраст, пол - 26 лет, женский.

2. Национальность - русская.

3. Образование - среднее специальное

4. Место работы - безработная

5. Дата поступления - 7.04.10

6. Кем направлен - на машине скорой медицинской помощи.

7. Диагноз при направлении - внебольничная пневмония.

8. Диагноз приемного отделения - внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести.

9. Клинический диагноз - внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести.

10. Дата курации - 13.04.2010 г.

Жалобы при поступлении

Повышение температуры до 38С, кашель с мокротой, одышка при физической нагрузке, боли за грудиной нет, АД120/80.

Anamnes morbi:

Больная считает себя больной 4.04.10. Ранее заболевание не выявлялась - болеет впервые. Сопутствующих заболеваний не выявлено.

Anamnes vitae

Больная родилась 1984 году в городе Красноярске. Родилась 7 месяцев. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Образование среднее специальное - Технологический техникум. Из детских инфекций отмечает грипп, ОРЗ. Менструации начались с 15 лет. Вышла замуж в 23 года, родила дочь. Акушерский анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания отрицает.

Травм не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens

На момент осмотра - состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Голова правильной формы, среднего размера. Шея обычной формы. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение - астеническое, рост - 170 см, вес - 58 кг, температура 36.8.

Кожные покровы.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Цианоза нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены, пальпация их безболезненна.

Костно-мышечная система.

Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах полном объеме. Мышечный тонус не снижен, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.

Органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет; острота зрения не снижена. Слух не снижен. Координация движений в норме.

Органы дыхания.

Затрудненности дыхания нет, голос нормальный. Тип дыхания грудной. Грудная клетка цилиндрической формы, ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет. Болезненность при пальпации отсутствует. Обе половины грудной клетки не равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД - 20 в минуту.

Данные перкуссии - усиление голосового дрожания слево, притупление перкуторного звука слево. Высота стояния верхушек правого и левого легких - 4 см над ключицей спереди, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка и равна 3 см. ширина полей Кренинга - 5 см для обоих легких.

Нижние границы легких

Опознавательная линия

слева

Справа

l.parasternalis

5 ребро

-

l.mediaclavikularis

6 ребро

-

l.axilaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axilaris media

8 ребро

8 ребро

l.axilaris posterior

9 ребро

9 ребро

l.scapularis

10 ребро

10 ребро

l.paravertebralis

Остистый отросток

11 грудного позвонка

Остистый отросток

11 грудного позвонка

Пищеварительная система.

При осмотре полости рта: язык нормальной величины, налета нет. На слизистой изъязвлений, геморрагий не выявлено. При исследовании живота увеличений нет, конфигурация обычная, живот симметричен. Средняя линия живота, область пупка, паховая область без изменений. Видимая перистальтика отсутствует. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При ориентировочной поверхностной пальпации напряженности брюшной стенки не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, зон гиперстезии нет, расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. при перкуссии печени по Курлову размеры - по срединноключичной линии справа 15 см, по передней срединной линии 13 см, по левой реберной дуге 9 см. Желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, без патологических примесей.

Система органов мочевыделения.

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи не выявлено. Почки не пальпируются. В болевых точках мочеточников болезненность отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Эндокринная система.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Истончений, огрублений, гиперпигментации кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется и не видна. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага) отсутствуют. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу.

План обследования:

1. общий анализ крови.

2. общий анализ мочи.

3. анализ крови на ВИЧ, RW.

4. рентгенография органов грудной клетки.

5. биохимический анализ крови.

6. анализ мокроты.

План лечения:

1. стол №15.

2. режим палатный. разрешено ходить.

tab. Bromgexini 0.08 1т * 2 р

Aprofloxacini 500 * 2 р

Kalii iodidum 2%-30ml per os. Реrtussinum 100ml (смягчает кашель)

Sol. Bicillini-5 600000 ЕД

Novocaini 5%-2ml

D. в/м введении медленно


Подобные документы

  • Общая характеристика внебольничной полисегментарной пневмонии средней степени тяжести, ее первейшие признаки и проявления. Данные о состоянии больного после полного обследования, периоды развития заболевания и их характерные черты. Методика лечения.

    история болезни [34,2 K], добавлен 30.04.2009

  • Этапы диагностического поиска на примере внебольничной бактериальной левосторонней полисегментарной пневмонии. Жалобы больного при поступлении. Данные объективного исследования, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания.

    история болезни [41,4 K], добавлен 29.10.2013

  • История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

    история болезни [102,6 K], добавлен 30.07.2014

  • Этиология внебольничной пневмонии, характеристика пациентов и её вероятные возбудители. Патогенетические механизмы, обусловливающие развитие пневмонии. Жалобы пациента при поступлении, план обследования, данные анамнеза, результаты анализов и диагноз.

    презентация [166,3 K], добавлен 04.11.2015

  • Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на кашель, насморк, повышение температуры, слабость, понижение аппетита. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Обоснование диагноза - внебольничной двухсторонней пневмонии.

    история болезни [36,5 K], добавлен 17.05.2015

  • Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.

    история болезни [41,1 K], добавлен 17.12.2012

  • Диагностика внебольничной левосторонней нижнедолевой пневмонии средней степени тяжести с осложнениями. Жалобы на момент поступления больной. История настоящего заболевания, план и результаты обследования. Патологические синдромы, выявленные у больной.

    история болезни [53,8 K], добавлен 27.05.2013

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.