Ведение больного с гипертонической болезнью

Профилактика заболевания

Первичная профилактика гипертонической болезни показана всем людям (особенно из групп риска), у которых показатели артериального давления находятся в пределах допустимой нормы (до 140/90 мм рт. ст.) и заболевание еще не начало развиваться. Для этого им необходимо пересмотреть весь привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки, например, такие:

-Отказ от курения.

-Ограничение употребления спиртных напитков (для мужчин - не более 30 мл крепких спиртных напитков в день, для женщин - не более 20 мл).

-Снижение употребления соли (не более 5-6 г в день).

-Рациональное питание (ограничение потребления продуктов с большим количеством животных жиров, не более 50-60 г в день, и легкоусвояемых углеводов).

-Включение в ежедневный рацион продуктов, богатых калием, магнием и кальцием (курага, чернослив, изюм, запеченный картофель, фасоль, петрушка, нежирный творог, желтки куриных яиц).

-Борьба с гиподинамией (упражнения на свежем воздухе и ежедневные занятия лечебной физкультурой).

-Борьба с ожирением (пытаться похудеть резко не рекомендуется: снижать массу тела можно не более, чем на 5-10% в месяц).

-Нормализация режима сна (не менее 8 часов в сутки).

-Четкий режим дня с постоянным временем подъема и отхода ко сну.

-Предупреждение стрессов.

К рекомендациям по первичной профилактики артериальной гипертензии можно отнести своевременное и регулярное лечение заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и эндокринной систем, неотступное следование всем рекомендациям врача и постоянный контроль уровня артериального давления.

Лица, которым показана первичная профилактика гипертонии, должны находиться под диспансерным наблюдением. Предпринимаемые меры могут приводить к стойкой нормализации артериального давления в течение 6-12 месяцев, но при наблюдении показателей в пограничной зоне им может рекомендоваться более длительное наблюдение и прием лекарственных средств, действие которых направлено на снижение прогрессирования невротических реакций (снотворные, успокоительные, препараты брома и фенобарбитал в малых дозах).

Вторичная профилактика гипертонической болезни показана пациентам, у которых артериальная гипертензия установлена, как диагноз. Она направлена на: снижение показателей артериального давления; предупреждение гипертонических кризов; профилактику вторичных изменений в органах и развитие осложнений.

В комплекс таких мероприятий включают:

немедикаментозное лечение (более жесткие мероприятия, соответствующие первичной профилактике);

медикаментозную терапию.

Для немедикаментозного лечения помимо соблюдения рекомендаций по первичной профилактике гипертонии, а также в комплекс мероприятий рекомендуется включать:процедуры: электросон, электрофорез с лекарственными препаратами (эуфиллином, никотиновой кислотой, но-шпой), гальванизация воротниковой зоны, бальнеотерапия (углекислыми, йодобромными и радоновыми ваннами), гелиотерапия, спелеотерапия, гидрокинезотерапия, массаж, иглорефлексотерапия, лазеропунктура;

лечебную физкультуру;

психотерапевтические тренинги и аутотренинги;

санаторно-курортное лечение в местных кардиологических санаториях и на климатических курортах (Немиров, Миргород, Кисловодск, Трускавец, Друскининкай, Сочи и др.).

В комплексную профилактику и лечение гипертонической болезни могут включаться препараты различных фармакологических групп. На начальных стадиях заболевания может использоваться монотерапия седативными и психотропными препаратами, а на более поздних дополнительно гипотензивные препараты.

План лечения

1. Немедикаментозное лечение

-Контроль за массой тела. Потеря лишних 5 килограмм способствует снижению систолического давления на 4-5 мм.рт. ст., а диастолического АД - на 2-4 мм. рт. ст.

-Увеличение физической активности: регулярные физические тренировки способствуют снижению систолического АД на 5-10 мм.рт. ст. Необходимы не статические нагрузки высокой интенсивности и динамические нагрузки, а небольшие динамические нагрузки, но достаточно длительные (ходьба в течение 30-60 минут). Физические нагрузки улучшают и психо-эмоциональное состояние. Занятия рекомендуются 3-4 раза в неделю.

-Уменьшение употребления поваренной соли. Как известно, физиологическая норма ее суточного потребления - 3-5 г/сут. Мало ее в продуктах растительного происхождения. В готовых гастрономических продуктах ее значительно больше.

-Увеличение в пище калий-содержащих продуктов (фрукты, овощи), а также продуктов, богатых магнием, кальцием (рыба, морепродукты).

-Рациональное питание: снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенное потребление продуктов, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов. Необходимо соблюдать баланс между энергозатратами организма и потреблением энергии. Желательно принимать пищу не реже 3-4 раз в день, причем последний - не позже чем за 2-3 часа до сна, а интервал между завтраком и ужином не должен превышать 10 часов.

-Снижение уровня психосоциального стресса. Подобная рекомендация сложна для выполнения, многое зависит от мировосприятия больного, его взаимоотношений с родственниками, коллегами. В некоторых случаях незаменима помощь психотерапевта.

-Процедуры: электросон, электрофорез с лекарственными препаратами (эуфиллином, никотиновой кислотой, но-шпой), гальванизация воротниковой зоны, бальнеотерапия (углекислыми, йодобромными и радоновыми ваннами), гелиотерапия, спелеотерапия, гидрокинезотерапия, массаж, иглорефлексотерапия, лазеропунктура;

- Санаторно-курортное лечение в местных кардиологических санаториях и на климатических курортах (Немиров, Миргород, Кисловодск, Трускавец, Друскининкай, Сочи и др.).

2. Медикаментозное лечение

У больных ГБ, относимых к группам высокого, показано немедленно лечение с использованием гипотензивных препаратов. С контролем АД в течение нескольких недель. При сохранении АД более 140/90 мм.рт.ст. ее назначение необходимо.

При назначении медикаментозной терапии с использованием лекарственных препаратов гипотензивной направленности действия, именуемых также как антигипертензивными, приоритет представляется препаратам первого ряда. При длительном приеме они должны отвечать требованиям:

· Не задерживать жидкость в организме;

· Не нарушать углеводный, липидный, пуриновый обмен;

· Не угнетать функцию ЦНС;

· Не провоцировать рикошетную гипертонию;

Основные группы гипотензивных средств первого ряда:

· В-адреноблокаторы.

· Диуретики.

· Ингибиторы АПФ.

· Антагонисты кальция.

· Блокаторы рецепторов ангиотензина 2.

· Альфа-адреноблокаторы.

Условия медикаментозной терапии: начало лечения целесообразно проводить одним препаратом в минимальной терапевтической дозе, при недостаточной эффективности лечения или ее отсутствии допустимо увеличение дозировки препарата, но лучше назначить дополнительно другой препарат в малой дозировке или изменить гипотензивную терапию.

Комплекс препаратов у больных гипертонической болезнью с учетом поражения органов мишеней:

При ГЛЖ= Ингибиторы АПФ + антагонисты Ca

В-адреноблокаторы

Механизм действия: связывается с В-адренорецепторами и оказывает блокирующее действие норадреналина. Гипотензивное действие связано с снижением сердечного выброса, подавлением секреции ренина в почках, повышением чувствительности барорецепторов с влиянием на ЦНС с уменьшением сопротивления периферических сосудов.

Показания к использованию бета-адреноблокаторов:

· стенокардия напряжения,

· острый коронарный синдром,

· АГ и первичная профилактика инсульта и ИБС у больных АГ,

· профилактика желудочковых и наджелудочковых аритмий,

· профилактика повторного инфаркта миокарда,

· профилактика внезапной смерти у больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т,

· хроническая сердечная недостаточность (карведилол, метопролол, бисопролол, небиволол),

· системные заболевания с повышенным влиянием симпатической нервной системы,

· тиреотоксикоз,

· эссенциальный тремор,

Противопоказания к началу лечения в-адреноблокаторами: бронхиальная астма, клинически значимые гилотензия или брадикардия, тяжёлая сердечная недостаточность в фазе декомпенсации.

Rp: tab. Metoprololi 0,025 №20

DS: по 1 таблетке утром 1 раз в день.

2. Блокаторы рецепторов АТ - II:

Механизм действия: Оказывают сосудорасширяющее действие, снижают ОПСС, угнетают секрецию альдостерона и АДГ, тем самым оказывают гиповолемический эффект. Уменьшают высвобождение норадреналина - гипотензивный эффект.

Основными показаниями к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II являются: сердечная недостаточность; перенесенный инфаркт миокарда; диабетическая нефропатия; протеинурия, микроальбуминурия; гипертроф ЛЖ. сердца;фибрилляцияпредсердий;метаболическийсиндром;непереносимость ингибиторов АПФ.

Rp: Tab. Monosani 0.0002 №50

DS: по 1 таблетке 2 раз в день.

3.Диуретики (тиазидные):

Механизм действия: антигипертензивный эффект связан с выделением солей и воды из организма и снижением объема плазмы крови. Кроме того, оказывают непосредственное спазмолитическое действие на стенки сосудов, снижают прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (норадреналин и др.).

Основными показаниями к назначению диуретиков являются: артериальная гипертензия, особенно у пожилых людей. Назначают мочегонные препараты при задержке натрия в организме. К таким состояниям относятся: хроническая сердечная и почечная недостаточность, асцит. Рекомендуется принимать тиазиды при остепорозе. Калийсберегающие препараты назначают при врожденном синдроме Лиддла (задержка натрия и выведение большого количества калия).

Противопоказания: Больным с гипокалиемией, декомпенсированным циррозом печени применение диуретиков противопоказано. Не назначают мочегонные препараты пациентам с непереносимостью некоторых сульфанидамидных производных (антибактериальные и сахаропонижающие препараты)

Rp: tab. Indapamidi 0.0025 №20

DS: принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Антагонисты кальция вызывают умеренное расширение сосудов - снижение ОПСС, угнетают секрецию гормонов гипофиза и высвобождение надпочечниками катехоламинов.

Механизм действия: В основе антигипертензивного действия всех антагонистов кальция лежит их способность оказывать выраженную артериальную вазодилатацию, уменьшая тем самым общее периферическое сосудистое сопротивление. Наиболее выражено сосудорасширяющее действие у амлодипина, исрадипина, нитрендипина.

Показания: стенокардия напряжения; вазоспастическая стенокардия; артериальная гипертензия; суправентрикулярная тахикардия (исключение дигидропиридины): верапамил и дилтиазем урежают ЧСС, подавляют функцию синусового и АВ-узлов; синдром Рейно.

Противопоказания: сердечная недостаточность II-III ст. с систолической дисфункцией; критический аортальный стеноз; синдром слабости синусового узла; АВ-блокада II-III ст.; синдром WPW с пароксизмами мерцания или трепетания предсердий; беременность, грудное вскармливание.

Rp: Tab. Amlodipini 0.05 № 50

DS: по 1 таблетке вечером 1 раз в день.

Амлодипин. Для контроля АД. Является блокатором 'медленных' кальциевых каналов II поколения, оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Связываясь с дигидропиридиновыми рецепторами, блокирует кальциевые каналы, снижает трансмембранный переход кальция в клетку (в большей степени в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты).

Антиангинальное действие обусловлено расширением коронарных и периферических артерий и артериол: уменьшает выраженность ишемии миокарда; расширяя периферические артериолы, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшает преднагрузку на сердце, снижает потребность миокарда в кислороде.

Показания к применению препарата Амлодипин: Артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия.

Противопоказания: Гиперчувствительность (в том числе к другим дигидропиридинам), тяжелая артериальная гипотензия, коллапс, кардиогенный шок, нестабильная стенокардия (за исключением стенокардии Принцметала); беременность, период лактации.

Рекомендации

1. Рекомендуется ограничить потребление соли до 5-6 г в сутки.

2.Рекомендуется ограничить потребление алкоголя.

3.Рекомендуется увеличить потребление овощей, фруктов, молочных продуктов с низким содержанием жира. Соблюдение диеты №10/9: прием пищи 4-6 раз в сутки, продукты с пониженным содержанием жиров, обогащенными витаминами, минеральными веществами и растительной клетчаткой, рыба 3-4 раза в неделю нежирных и жирных сортов, морепродукты, морская капуста, крупы (гречневая, овсяная, пшенная, ячневая) в виде каш; ограничить азотистые экстрактивные вещества (наваристые бульоны), продукты, богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редька, редис), зеленый горошек, белокачанную капусту, исключить из рациона рафинированные углеводы, острые приправы, консервы, пряности, копчености, жареные блюда, хлеб из муки высшего сорта, изделия из сдобного, слоеного теста, блины, оладьи, икру, копченую рыбу, сливки, соленый жирный сыр, манную кашу, макаронные изделия из мягких сортов пшеницы, квашеные, соленые, маринованные овощи, шпинат, щавель, грибы, виноград, инжир, финики.

4. Борьба с гиподинамией (упражнения на свежем воздухе и ежедневные занятия лечебной физкультурой).

5.Отказ от курения.

6. Дальнейшее наблюдение участкового терапевта, кардиолога.

8. Продолжить прием препаратов под контролем АД, ЧСС, при необходимости коррекция терапии:

· Т. Аторвастатин 20 мг вечером под контролем АСТ, АЛТ, об. Билирубина, липидограммы через 3 месяца(целевые значения: общ ХС-менее 4,0, ЛПНП-менее 1,8 ммоль/л, ТГ-менее 1,7 ммоль/л)

· Т.Метопролол-ретард 25 мгх1 раз в сутки, утром

· Т.Амлодипин 5 мгхвечером.

· Т.Индапамид 2,5 мг утром.

9. Нормализация режима сна (не менее 8 часов в сутки).

Эпикриз

Пациент поступил в клиническую больницу на станции Барнаул, НУЗ, РЖД, ОАО для лечения гипертонической болезни и восстановлении синусового ритма.

При поступлении предъявлял жалобы:

· Общая слабость.

· Перебои в области сердца, сердцебиение.

· Боли в области сердца - возникают в покое, локализованы в проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки, не иррадиируют, острого характера.

· Одышка смешанного характера, спонтанно возникающая.

· Головокружение.

Из анамнеза выяснено, что заболевание впервые проявилось в марте 2017 году возникшим одышкой и повышением артериального давления до высоких значений (190/110), приступ аритмии (прошел сам за 5 дней). Проходил стационарное лечение в КГБУЗ ГБ №1, проводилась пульсурежающая терапия, антикоагулянты, восстановление артериальное давление. 10.08.17 была проведена Электроимпульсная терапия.

В дальнейшем следовал рекомендациям кардиолога, терапевта. Принимал следующие препараты: Эликвис 5 мг*2 раза, Лориста 50 мг*1 раз, Гипотиазид 25 мг*1раз, Метопролол 25 мг*2 раза, Амиодарон 200 мг*1 раз в день, Аторвастатин 20 мг*1 раз.

Во время данного лечения были замечены перебои в работе сердца которые больной курировал самостоятельно. В начале октября 2018 года начались опять перебои в работе сердца, но за помощью не обращался. 23.11.18 консультирован кардиологом поликлиники НУЗ ОКБ на ст. Барнаул; по ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий, назначен Пропанорм 450 мг/сутки, на фоне чего ритм не восстановлен.

Направлен в АККД для решения вопроса о проведении ЭИТ. Кардиологом поликлиники АККД р рекомендовано продолжить лекарственную терапию: Эликвис 5 мг* 2 раза, Беталок ЗОК 150 мг*1 раз, Торасемид 10 мг*1раз, Лозартан 50 мг*1 раз, Дигоксин 0,25 мг/сутки. Направлен в т/о ОКБ с целью обследования, коррекции терапии. На фоне данных жалоб и анамнеза можно сделать заключение, что больной страдает пароксизмальной аритмией, которая проявляется отдельными приступами без видимого улучшения.

По данным параклинических исследований:

-ЭКГ: Наблюдается мерцание-трепетание предсердий, умеренная тахисистолическая форма с ЧСС 92 уд. в мин. Урежение ЧСС, улучшение реполяризации нижне-боковой стенки левого желудочка.

-ЭхоКГ: Гипертрофия стенок ЛЖ. Умеренная дилатация ЛП и ПП, небольшая дилатация ЛЖ. Митральная регургитация II степени, по объему умеренная; трикуспидальная регургитация I по объему незначительная. Кальциноз аортального и митрального клапанов 1ст. Аорта уплотнена. Умеренное диффузное снижение глобальной сократимости ЛЖ. Осмотр на фоне фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Акустическая доступность сердца снижена.

На основании жалоб, проведенных клинических и лабораторных обследований выставлен клинический диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (курение, морбидное ожирение, гиподинамия). Персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Сопутствующий: Морбидное ожирение.

Рекомендовано продолжать терапию.

Размещено на Allbest.ru