Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Персистирующая форма фибрилляции предсердий

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО

Кафедра госпитальной терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной: ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, группа высокого риска

2014

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного:

2. Пол: женский

3. Возраст:

4. Профессия: бухгалтер

5. Место работы: не работает.

6. Домашний адрес:

7. Время поступления в клинику: 31.03.15, 09⁴⁵

8. Клинический диагноз. Основное заболевание: ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, II стадия, II (умеренная) степень, группа высокого риска.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент поступления в клинику больной предъявляет жалобы:

· на интенсивные давящие боли в области сердца, возникающие после физической (подъём по лестнице на 2 этажа, быстрая ходьба по горизонтальной плоскости на 300-400 м) или эмоциональной нагрузки, иррадиирующие в область левой лопатки и в левую руку (ощущение боли либо покалывания), длящиеся до 7-8 мин и проходящие самостоятельно либо купируемые приемом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально за 2-3 мин, во время болевого приступа пациент «замирает», «цепенеет», отмечает общую слабость, инспираторную одышку, ощущения сухости во рту, проходящие через 15-20 мин после прекращения боли в области сердца;

· на ощущения сердцебиения, возникающие с частотой 1 раз в 1-2 недели спонтанно либо в течение 1-2 ч после значительной физической (длительная работа умеренной интенсивности) или эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся общей слабостью, ощущениями перебоев в работе сердца («толчки» и кратковременные «замирания») и иногда - инспираторной одышкой, головными болями давящего или распирающего характера, непродолжительным головокружением, кратковременным сухим малоинтенсивным кашлем, проходящие в течение 1 суток после приема 3-4 таблеток кордарона и продолжающиеся свыше 2-3 суток без медикаментозного купирования.

На момент курации больная жалоб не предъявляет, указывает на отсутствие описанных проявлений в течение 6 дней пребывания в стационаре из-за отсутствия значительных физических и эмоциональных нагрузок.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Впервые почувствовала себя больной летом 2010 г., когда внезапно начала отмечать приступы сердцебиения, возникающие примерно 1 раз в месяц после значительной эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся ощущениями перебоев в работе сердца («толчки» и кратковременные «замирания»), общей слабости, непродолжительным головокружением, длящиеся около 2-3 ч и проходящие самопроизвольно. Через 2-3 мес., помимо перечисленных жалоб, больная стала ощущать давящие боли в области сердца средней интенсивности, возникавшие только после значительной физической нагрузки (быстрый подъем по лестнице не менее чем на 3-4 этажа или быстрая ходьба по горизонтальной поверхности не менее чем на 700-1000 м), не иррадиировавшие, длившиеся около 3-4 мин и проходившие самопроизвольно, во время которых больная снижала интенсивность физической нагрузки (медленный подъем по лестнице или медленная ходьба). По поводу перечисленных жалоб обратилась к врачу участковой поликлиники, после чего в сентябре 2010 г. была впервые госпитализирована в кардиологическое отделение. После проведенного в течение 10 дней курса лечения (назвать лекарственные препараты затрудняется) перечисленные жалобы полностью исчезли. Больная была выписана с рекомендациями принимать поддерживающие дозы кордарона (по 1 таблетке в течение 5 дней с последующим 2-дневным перерывом в течение 1 месяца), для купирования приступа боли в области сердца - нитроглицерин по одной таблетке сублингвально.

В начале 2012 года возобновились жалобы на приступы сердцебиения, которые стали возникать чаще (до 2-3 раз в месяц) и длиться дольше (до 6-8 ч, либо купировались приемом 1-2 таблеток кордарона за 2-3 ч), провоцироваться меньшими эмоциональными либо значительными физическими нагрузками, сопровождаться, помимо вышеописанных явлений, общей слабостью, головными болями давящего или распирающего характера и инспираторной одышкой. Через некоторое время возобновились давящие боли в области сердца, при этом их интенсивность, по словам больной, возросла, а толерантность к физической нагрузке снизилась (боли возникали при подъеме по лестнице примерно на 2 этажа либо при ходьбе по горизонтальной плоскости на 300-400 м), появилась иррадиация болей в левую руку и левую лопатку (ощущения покалывания), боль проходила самопроизвольно через 5-6 мин либо купировалась сублингвальным приемом 1 таблетки нитроглицерина за 2-3 мин, во время болевого приступа больной стал отмечать «замирание», «оцепенение», общую слабость, головокружение, исчезавшие вместе с прекращением боли. По поводу указанных жалоб вновь обратилась к врачу и вновь был госпитализирован в кардиологическое. После проведенного в течение 10 дней курса лечения (лекарственные препараты назвать затрудняется) была выписана, неприятные субъективные ощущения вновь полностью исчезли. При выписке снова были назначены кордарон и нитроглицерин по прежней схеме.

В дальнейшем аналогичные ухудшения своего состояния больная отмечала через каждые 5-8 месяцев, в связи с чем направлялась на стационарное лечение в кардиологические отделения.

31 марта 2015 г. во время выполнения физической нагрузки вновь почувствовала интенсивную давящую боль в области сердца, иррадиирующую в область левой лопатки и в левую руку (ощущение боли либо покалывания), купированную приемом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально за 2-3 мин, сопровождавшуюся «замиранием», «оцепенением», общей слабостью, инспираторной одышкой, сухостью во рту, проходящими через 15-20 мин после прекращения боли. Была госпитализирована в кардиологическое отделение ОКБ №1.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась в семье рабочих, вторым ребенком. В детстве возрасте от сверстников в развитии не отставала.

Материально-бытовые условия больная описывает как удовлетворительные.

В прошлом ОРЗ практически не болела, в детстве перенесла ветряную оспу. Венерические болезни, туберкулез, вирусный гепатит, вредные привычки (курение, наркотики, употребление больших количеств поваренной соли и пр.), отравление производственными ядами отрицает, алкоголь употребляет только по праздникам в небольших количествах. Хирургические вмешательства, конституционные заболевания у родителей и ближайший родственников (ожирение, подагра, сахарный диабет) отрицает.

С 1999 г. страдает гипертонической болезнью II (умеренной) степени.

Аллергологический анамнез: указывает на непереносимость новокаина.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, реакция на осмотр адекватная. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Индекс массы тела 27,5 (избыточная масса тела), телосложение гиперстеническое.

Кожные покровы бледные, обычной влажности, эластичная. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, пролежней, «сосудистых звездочек», «бабочек», очагов депигментации нет, расчесы, шелушение, потливость не отмечаются.

Подкожно-жировая клетчатка развита, распределена равномерно. Тургор тканей сохранен. Участков уплотнения, отеков нет. Крепитации и болезненности при пальпации не отмечается.

Затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева, овальной формы, размеры около 0,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус мышц обычный. Уплотнений, контрактур, гипертрофий, атрофий, фибриллярных подергиваний, гиперкинезов, парезов, параличей, миалгий нет.

Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей, болей в костях нет. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются. Пальцы обычной формы и размеров. Величина и форма суставов без видимых изменений, активная и пассивная подвижность в них сохранена в полном объеме, анкилозы не выявляются. Болезненности в суставах при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.

Система органов дыхания

При осмотре грудная клетка гиперстенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), в боковых отделах направление ребер умеренно косое, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол близок к 90°. Окружность грудной клетки на вдохе - 108 см, на выдохе - 95 см, при среднем дыхании 100 см. Частота дыхательных движений - 18 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания смешанный. Одышка отсутствует. Кашля нет, дыхание носом свободное.

При пальпации резистентность грудной клетки умеренная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются. Симптом утолщения кожной складки отрицательный.

При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами выслушивается ясный легочной звук. Перкуторные симптомы бронхоаденита (Кораньи, Аркавина, «чаши Философова», Маслова, Филатова) и экссудативного плеврита (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова, треугольник Гарленда, Грокко-Раухфуса) - отрицательные.

При топографической перкуссии получены следующие данные:

	Справа	Слева
Высота стояния верхушек легких
Спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Сзади	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	5 см
Нижние границы легких
Парастернальная линия	Верхний край 6 ребра	-
Среднеключичная линия	Нижний край 6 ребра	-
Передняя аксиллярная линия	7 межреберье	7 ребро
Средняя аксиллярная линия	8 ребро	Верхний край 8 ребро
Задняя аксиллярная линия	8 межреберье	Нижний край 8 ребра
Лопаточная линия	9 ребро	9 ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края	6 см	5 см

При аускультации легких над всей поверхностью их выслушивается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в 5 межреберье по среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 3 см², положительный, высокий, усиленный, резистентный. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

· Границы относительной сердечной тупости: справа - по правой грудинной линии, слева - по левой среднеключичной линии, сверху - 3 межреберье.

· Границы абсолютной сердечной тупости: справа - по левой грудинной линии, слева - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, сверху - 4 ребро.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Аускультативно ритм сердечной деятельности неправильный, ЧСС в покое 86 в мин. Звучность первого тона на верхушке варьирует: выслушивается громкий, хлопающий 1 тон после короткой диастолической паузы и ослабленный 1 тон - после более продолжительной диастолической паузы. Акцент 2 тона над аортой. Раздвоения и расщепления тонов, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы - шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный - не определяются.

При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы), без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс симметричный (симптом Попова-Савельева отрицательный), неритмичный, частотой 80-86 в мин (наибольший дефицит пульса определяется на артериях стоп), вариабельного наполнения и напряжения (короткой диастоле соответствует пустой и мягкий, длинной диастоле - полный и твердый пульс), обычной формы. При аускультации каротид и бедренных артерий тоны приглушены, феномен Траубе-Виноградова-Дюрозье не определяется, при аускультации шейных вен «шум волчка» не обнаруживается.

АД на обеих верхних конечностях - 130/90 мм рт.ст. (максимальное - до 170/100)

Система органов пищеварения

Дурной запах изо рта отсутствует. Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Язык розово-красный, влажный, у корня обложен белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные. Десна розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается. Афты не выявляются. Кариозных зубов нет.

Живот симметрично увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, выпячиваний и западений, видимой пульсации и перистальтики нет (симптом «песочных часов» отрицательный). Вены передней брюшной стенки мало контурируют.

При поверхностной пальпации живота мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность, локальные уплотнения, зоны гиперестезии не определяются, расхождение (диастаз) прямых мышц живота не отмечается, пупок и паховые кольца без изменений.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 4 см; слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 3 см, с гладкой поверхностью и умеренно напряженными стенками, умеренно болезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки - в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягкая. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются.

При перкуссии живота выслушивается тимпанический перкуторный звук, тупой звук над печенью, селезенкой, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем. Асцит методами баллотирования и перкуссии не обнаруживается. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков - Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Грекова-Ортнера, Кера, Егорова, Лепине - отрицательные. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Мейо-Робсона, Керте, Кача отрицательные. В болевых точках Кера, Мейо-Робсона, Дежардена, Боаса, Мак-Бернея, Опенховского болезненность не выявляется. Размеры печени по Курлову - 9*8*6 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.

При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы умеренной интенсивности, нижняя граница желудка, по данным аускультативной перкуссии, располагается на 3 см выше от пупка. По данным метода «шум плеска», желудок, в основном, располагается в эпигастральной области.

Стул 1-2 раза в сутки, обычного цвета и запаха, кашицеобразной консистенции, без патологических примесей.

Мочевыделительная система

При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует, надлобковая область при пальпации без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система и органы чувств

Больной контактен, адекватен. Память, по мнению больного, не нарушена, сознание ясное. Речь обычная, сон глубокий, до 7-8 ч в сутки. О сновидениях больной не упоминает.

Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.

Обнаруживается норморефлексия при исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство - адекватные, гиперестезии нет.

Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчив. Симптом Спурлинга отрицательный.

Менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига, Ласега, Флатау - отрицательные.

Острота зрения соответствует старческой гиперметропии (+2Д). Глазные яблоки умеренно упругие, косоглазие отсутствует. При исследовании слуха слышимость на оба уха нормальная (AD=AS=5,0).

Эндокринная система

Расстройств роста (гигантизм, карликовость), веса (истощение, ожирение), распределения подкожно-жирового слоя нет. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза - Розенбаха, Мебиуса, Грефе, Кохера, Дельримпля - отрицательные.

Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно. Симптомы Хвостека, Труссо, Шлезингера, Люста отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании приведенных выше данных можно сформулировать предварительный диагноз:

· ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Обосновывается:

o жалобами пациента на интенсивные давящие боли в области сердца, возникающие после физической или эмоциональной нагрузки, иррадиирующие в область левой лопатки и в левую руку, длящиеся до 7-8 мин и проходящие самостоятельно либо купируемые приемом таблетки нитроглицерина сублингвально за 2-3 мин, во время болевого приступа пациент «замирает», «цепенеет», отмечает общую слабость, ощущения сухости во рту, инспираторную одышку;

o данными анамнеза заболевания: впервые почувствовал себя больным в 2000 г., когда после значительной физической нагрузки стали возникать давящие боли в области сердца средней интенсивности, не иррадиировавшие, длившиеся около 3-4 мин и проходившие самопроизвольно, во время которых больной снижал интенсивность физической нагрузки (медленный подъем по лестнице или медленная ходьба). После прохождения курса лечения отмечал полное исчезновение этих жалоб в течение 5-8 мес., после чего аналогичные боли возобновлялись и в связи с чем пациент неоднократно госпитализировался повторно; всякая госпитализация заканчивалась полным исчезновением описанных неприятных ощущений. Последнее ухудшение отмечает менее 1 месяца назад (с 29.09.05 г.), когда на фоне полного благополучия вновь стал ощущать давящие боли в области сердца, причем жалобы и снижение толерантности к нагрузке были более интенсивными, чем на момент предыдущей госпитализации.

o анамнезом жизни: длительная работа, связанная со значительными физическими и эмоциональными перегрузками, артериальная гипертензия, возраст свыше 45 лет как факторы риска развития ИБС.

· Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Обосновывается:

o Жалобами больной на ощущения сердцебиения, возникающие спонтанно либо в течение 1-2 ч после эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся общей слабостью, ощущениями перебоев в работе сердца и иногда - инспираторной одышкой, головными болями давящего или распирающего характера, непродолжительным головокружением, кратковременным сухим малоинтенсивным кашлем, не проходящие самостоятельно в течение 48 ч и требующие медикаментозной коррекции (прием 3-4 таблеток кордарона).

o данными анамнеза заболевания: около 5 лет назад впервые начал отмечать приступы сердцебиения, возникающие примерно 1 раз в месяц после значительной эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся ощущениями перебоев в работе сердца («толчки» и кратковременные «замирания»), общей слабости, непродолжительным головокружением, длящиеся около 2-3 ч и проходящие самопроизвольно. После прохождения курса лечения отмечал полное исчезновение этих жалоб в течение 5-8 мес., после чего приступы сердцебиения возобновлялись и в связи с чем пациент неоднократно госпитализировался повторно; всякая госпитализация заканчивалась полным исчезновением описанных неприятных ощущений. К моменту последней госпитализации отмечает увеличение интенсивности этих жалоб в связи с частым присоединением инспираторной одышки, головных болей, головокружения, кратковременного сухого малоинтенсивного кашля, а также невозможностью самостоятельного прекращения приступов сердцебиения в течение 48 ч (можно предположить переход от пароксизмальной к персистирующей форме фибрилляции предсердий).

o данными объективного обследования: ритм сердечной деятельности неправильный, звучность первого тона на верхушке варьирует (громкий, хлопающий 1 тон после короткой диастолической паузы и ослабленный 1 тон - после более продолжительной диастолической паузы), незначительный дефицит и вариабельность наполнения и напряжения пульса в зависимости от длительности диастолы (короткой диастоле соответствует пустой и мягкий, длинной диастоле - полный и твердый пульс).

· Сердечная недостаточность:

o 1 стадия по М.Д. Стражеско - В.Х. Василенко: обосновывается жалобами больного на проявления СН только при нагрузках (общая слабость, инспираторная одышка, сухой кашель), отсутствием признаков застоя крови в малом и большом круге кровообращения в покое.

o ФК II по NYHA: обосновывается жалобами на умеренное ограничение физической активности, появление общей слабости, инспираторной одышки, сухого кашля после выполнения обычной физической нагрузки и отсутствие этих и других явлений СН в покое.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ кала на яйца глистов.

4. КСР (исследование крови на сифилис).

5. Биохимические анализы крови (исследование крови на сахар, электролиты, липидограмма, протеинограмма, печеночные пробы и т.д.).

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, шейного и грудного отделов позвоночника.

7. Коагулограмма.

8. Электрокардиография (регулярное обследование).

9. Эхокардиография.

10. Коронароангиография.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови (31.03.15):

	Фактические цифры	Норма
Эритроциты	4,6 Т/л	3,9-5,5 Т/л
Гемоглобин	148 г/л	130-160 г/л
ЦП	0,9	0,85-1,0
Лейкоциты	8,6 Г/л	4-9 Г/л
СОЭ	7 мм/ч	2-10 мм/ч
Эозинофилы	2%	0,5-5%
Юные	0%	0-1%
Палочкоядерные	5%	1-6%
Сегментоядерные	63%	47-72%
Лимфоциты	26%	19-37%
Моноциты	4%	3-11%

Заключение: все показатели в пределах нормы.

2. Общий анализ мочи (31.03.15):

	Фактические значения	Норма
Цвет	Светло-желтый	Соломенно-желтый
Плотность	1028 г/л	1010-1030 г/л
Реакция	Кислая	Кислая или слабокислая
Белок	-	-
Сахар	-	-
Эпителий плоский	2-4 в п.з.	Единичные в п.з.
Лейкоциты	1-3 в п.з.	До 2-4 в п.з.
Оксалаты	+++	Незначительное количество

Заключение: повышение уровня оксалатов (вероятно, не имеет диагностического значения), все остальные показатели в норме.

3. КСР (Исследование крови на сифилис)

Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

4. Исследование крови на сахар (31.03.15):

Сахар крови натощак: 5,5 ммоль/л - вариант нормы.

5. Липидограмма (01.04.15):

	Фактические значения	Норма
Холестерин общий	5,5 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Триглицериды	2,0 ммоль/л	до 2,26 ммоль/л
ХС ЛПВП	1,3 ммоль/л	не менее 1,03 ммоль/л
ХС ЛПНП	6,5 ммоль/л	до 3,26 ммоль/л
Коэффициент атерогенности	3,2	до 3

Заключение: общий холестерин крови на уровне пограничных цифр, ХС ЛПНП - на уровне высоких цифр, коэффициент атерогенности отражает умеренный риск развития осложнений.

6. Биохимический анализ крови (электролиты, печеночные пробы):

	Фактические значения	Норма
Общий белок	68 г/л	65-85 г/л
Билирубин общий	16 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Тимоловая проба	1,6 ед.	1-4 ед.
АСТ	0,2	0,1-0,45 ммоль/л
АЛТ	0,3	0,1-0,68 ммоль/л
Калий	4,61 ммоль/л	3,8-5,2 ммоль/л
Натрий	134 ммоль/л	138-217 ммоль/л

Заключение: незначительная гипонатриемия, все остальные показатели в пределах нормы.

7. Коагулограмма (01.04.15):

	Фактические значения	Норма
Активное время рекальцификации плазмы	44 с	60-120 с
Протромбиновый индекс	97%	80-100%
Фибриноген плазмы	3,1 г/л	2-4 г/л
Фибриноген Б	+	-
Фибринолиз	5%	10-20%
Собственно ретракция	35%	30-47%
Суммарная ретракция	40%	44-64%

Заключение: снижение активного времени рекальцификации плазмы, процента фибринолиза, суммарной ретракции, появление фибриногена Б - признаки гиперкоагуляции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Исходя из приведенной выше клинической картины заболевания курируемого пациента, следует необходимость дифференциальной диагностики данного заболевания с инфарктом миокарда, миокардитом и остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

В случае инфаркта миокарда (острейший период), как и в рассматриваемом случае, после физической или эмоциональной нагрузки на фоне мнимого благополучия может отмечается интенсивная загрудинная боль давящего характера, иррадиирующая в левую руку и левую лопатку, сопровождающаяся инспираторной одышкой, общей слабостью, вегетативными проявлениями (сухость во рту). Вместе с тем, у данной пациентки боль купируется сублингвальным приемом нитроглицерина, тогда как при инфаркте миокарда нитроглицерин неэффективен (купирование боли возможно только при приеме наркотических анальгетиков). Синдром боли в области сердца в данном случае весьма кратковременный (без купирования длится 7-8 мин) и не имеет волнообразного характера, что не характерно для инфаркта миокарда (болевой синдром более продолжительный - от 20-30 мин до нескольких часов, боль имеет волнообразный характер). Нехарактерным для инфаркта миокарда является и поведение нашего пациента: во время приступа боли он «замирает», «цепенеет», тогда как при болевом синдроме в случае инфаркта миокарда пациенты «мечутся от боли» (при отсутствии кардиогенного шока). Кроме того, боли при инфаркте миокарда, как правило, имеют очень обширную зону иррадиации, что не наблюдается в рассматриваемом случае. Большей диагностической ценностью обладают данные дополнительных исследований. Вместе с тем, на ЭКГ у больной не выявляются изменения, характерные для инфаркта миокарда, уровень АСТ и АЛТ в крови в пределах нормы. Таким образом, диагноз инфаркта миокарда следует исключить.

Как и в случае миокардита, в рассматриваемом случае у пациентки имеют место боли в области сердца, сопровождаемые инспираторной одышкой, не имеющие волнообразного характера, расширение границ относительной сердечной тупости влево. Вместе с тем, боли при миокардите чаще всего носят малоинтенсивный ноющий постоянный характер, не иррадиируют, а у данной пациентки боли интенсивные, давящие, прослеживается их четкая связь с физической или эмоциональной нагрузкой, четко иррадиируют в левую руку и левую лопатку. В случае миокардита в анамнезе существуют указания на недавно перенесенные инфекционные заболевания, что отсутствует в рассматриваемом случае. Длительность болевого синдрома при миокардите - часы и сутки, боль не купируется сублингвальным приемом нитроглицерина, тогда как у нашего пациента болевой синдром длится не более 7-8 мин и купируется нитроглицерином. Боли при миокардите, в отличие от рассматриваемого случая, не вызывают ощущения «замирания» у пациента. Течение миокардита сопровождаются субфебрильной температурой, явлениями общей интоксикации, сердечной недостаточности по большому (увеличение печени, «вечерние» отеки на голенях, акроцианоз) и малому (сухой непродолжительный кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы над легкими) кругам кровообращения, расширением границ сердца во все стороны, что не обнаруживается у нашего пациента. Дополнительными методами исследования в рассматриваемом случае не определяются маркеры воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ), характерные для миокардита, ЭКГ-картина соответствует перегрузке и гипертрофии левого желудочка, тогда как при миокардите ЭКГ отражает перегрузку и гипертрофию и левого, и правого желудочков, выявляются многочисленные постоянные нарушения ритма и проводимости. Таким образом, диагноз миокардита у пациента также следует исключить.

Учитывая возраст пациента (65 лет), следует дифференцировать развившееся заболевание с остеохондрозом грудного или шейного отдела позвоночника. Как в рассматриваемом случае, так и в случае остеохондроза грудного отдела позвоночника отмечаются боли в области сердца, иррадиирующие согласно зон Захарьина-Геда. Вместе с тем, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника боль сперва локализуется только в проекции пораженного позвонка, и лишь со временем развиваются симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространяется на переднюю поверхность грудной клетки. В нашем же случае пациент четко указывает на исходное развитие синдрома боли в области сердца. Боль при остеохондрозе связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усиливается при движениях левой рукой, кашлем, носить острый, режущий, стреляющий характер, тогда как в рассматриваемом случае боль провоцируется достижением определенного уровня физической или эмоциональной нагрузки и носит давящий характер. Остеохондрозу присуща большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвонков и межреберных промежутков и отсутствие эффекта от нитратов, в то время как наш пациент ощущает боли всего в течение 7-8 мин либо в течение 2-3 мин купирует их нитроглицерином, при пальпации грудной клетки зоны гиперчувствительности не выявляются. Симптом Спурлинга у курируемого больного отрицательный, а в случае остеохондроза шейного отдела позвоночника - положительный. Итак, исходя из клинических данных, мы исключаем остеохондротическое происхождение синдрома боли в области сердца у пациента, при этом указывая на нехватку данных дополнительного обследования (рентгенологическое исследование шейного и грудного отделов позвоночника).

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Таким образом, данному пациенту можно поставить следующий окончательный клинический диагноз:

· ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II: обосновывается жалобами больной, данными анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективного обследования (см. «Предварительный диагноз и его обоснование»), а также:

o данными дополнительных методов исследования: липидограмма - повышение уровня общего холестерина крови, холестерина ЛПНП и коэффициента атерогенности, что подтверждает наличие дислипопротеинемии как субстрата атеросклеротического поражения коронарных артерий.

· Персистирующая форма фибрилляции предсердий: обосновывается жалобами больной, данными анамнеза болезни, объективного исследования (см. «Предварительный диагноз и его обоснование»), а также:

o данными дополнительных методов обследования: ЭКГ - отсутствие зубца Р во всех отведениях, наличие мелких зубцов f различной формы, продолжительности, амплитуды во всех отведениях, неправильный желудочковый ритм, комплексы QRS без изменений.

Поскольку синусовый ритм самостоятельно не восстанавливается в течение 48 ч и показана медикаментозная кардиоверсия, то речь идет именно о персистирующей форме фибрилляции предсердий.

· СН 1 стадия, ФК II по NYHA - см. «Предварительный диагноз и его обоснование».

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, II стадия, II (умеренная) степень, группа высокого риска.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение - консервативное. Режим - общий, с применением дозированных физических нагрузок по индивидуальным рекомендациям, достаточный сон, ограничение стрессов.

Диета - стол №10. Пища - сниженной энергоценности (за счет жиров и отчасти углеводов), ограничение потребления жидкости и соли, веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую систему и ЦНС, увеличенное потребление калия и магния (овощи и фрукты), липотропных веществ, исключены трудноперевариваемые блюда, пища теплая, питание 5 раз в день.

Общие принципы медикаментозной терапии прогрессирующей стенокардии напряжения:

1. Антиишемические (антиангинальные) средства:

- бета-адреноблокаторы;

- нитраты;

- блокаторы кальциевых каналов L-подтипа (при вазоспастической стенокардии).

2. Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений:

- антитромбиновые средства (антикоагулянты) прямого и непрямого действия;

- антитромбоцитарные средства (антиагреганты): аспирин, антагонисты рецепторов АДФ тромбоцитов (тиенопиридины), блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa-типа.

3. Коррекция атерогенной дислипопротеинемии: в настоящее время препараты выбора - ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы (статины).

Общие принципы медикаментозной терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий:

1. Восстановление синусного ритма (кардиоверсия).

2. Профилактика повторных приступов.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Назначенные лекарственные средства:

Антиангинальная терапия

1. Rp.: Tab. Mononitrosorbidi 0,04 N. 15

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день; прием последней таблетки не позже чем за 4-6 ч до сна.

2. Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N.10

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день под контролем ЧСС.

Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений

3. Rp.: Heparini 5000 ME/ml 1 ml

D.t.d. N. 28 in ampull.

S.: Вводить по 1 мл подкожно 4 раза в сутки в течение 7 дней.

4. Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5 N.10

D.S.: По ј таблетки утром после еды.

Коррекция атерогенной дислипопротеинемии

5. Rp.: Tab. Simvastatini 0,01 N.14

D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день (вечером во время ужина).

Восстановление синусового ритма

6. Rp.: Sol. Amiodaroni 5% 3 ml

D.t.d. N.10 in ampull.

S.: Содержимое 2 ампул растворить в 250 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно капельно при фибрилляции предсердий.

Стабилизация артериального давления (ингибиторы АПФ)

7. Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N. 20

D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день под контролем АД.

ПРОГНОЗ

ишемический болезнь сердце аритмия

При соблюдении рекомендаций прогноз для жизни и здоровья - относительно благоприятный.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

Дата	Состояние больной	Назначения
05.04.15 АД 150/90 мм рт.ст. ЧСС 76 в мин ЧДД 18 в мин	Больная активных жалоб не предъявляет, однако при расспросе указывает на вялость, сонливость, апатию, связывает их с переменой погоды. Исчезновение жалоб, имевших место при поступлении, связывает с лечением в стационаре на протяжении 6 дней, с отсутствием физических и эмоциональных нагрузок за это время. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, адекватен. Кожные покровы бледные, сухие, среди периферических лимфоузлов пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы подчелюстных, овальной формы, размеры около 0,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена. Органы дыхания: грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации - над всеми отделами дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации области сердца - смещение верхушечного толчка влево, при перкуссии сердца - смещение левой границы относительной сердечной тупости влево, при аускультации - деятельность сердца ритмичная, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте, сердечных и внесердечных шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5-8 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: при осмотре - язык у корня слегка обложен белым налетом, при поверхностной пальпации - без особенностей, при глубокой пальпации сигмовидной и слепой кишок по Образцову-Стражеско - умеренная болезненность. Печень не выступает из-под реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*6 см. Физиологические отправления в норме.	Лечение продолжать.
07.04.15 АД 145/90 мм рт.ст. ЧСС 72 в мин ЧДД 16 в мин	Жалобы больной с положительной динамикой: в связи с улучшением погоды вялости, сонливости, апатии не отмечает. Жалоб нет. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, адекватен. Кожные покровы бледные, сухие, среди периферических лимфоузлов пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы подчелюстных, овальной формы, размеры около 0,7*0,9 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена. Органы дыхания: грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации - над всеми отделами дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации области сердца - смещение верхушечного толчка влево, при перкуссии сердца - смещение левой границы относительной сердечной тупости влево, при аускультации - деятельность сердца ритмичная, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте, сердечных и внесердечных шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 5-10 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: при осмотре язык у корня слегка обложен белым налетом, при поверхностной и глубокой пальпации - без особенностей. Печень не выступает из-под реберной дуги, размеры по Курлову 9*9*6 см. Физиологические отправления в норме. Данные дополнительный методов обследования: ЭКГ (запись только в отведении V1) - ритм синусовый, правильный, ЧСС 72 в мин.	Лечение продолжать.
8.04.15 АД 145/90 мм рт.ст. ЧСС 74 в мин ЧДД 16 в мин	Жалоб нет, свое самочувствие больная характеризует как хорошее, готовится к выписке из стационара в ближайшее время. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, адекватен. Кожные покровы бледные, сухие, среди периферических лимфоузлов пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы подчелюстных, округлой формы, диаметром около 0,5 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена. Органы дыхания: грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации - над всеми отделами дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации области сердца - смещение верхушечного толчка влево, при перкуссии сердца - смещение левой границы относительной сердечной тупости влево, при аускультации - деятельность сердца ритмичная, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте, сердечных и внесердечных шумов нет. Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицит пульса до 4-8 в мин на артериях стопы. Пищеварительная система: при осмотре язык у корня слегка обложен белым налетом, при поверхностной и глубокой пальпации - без особенностей. Печень не выступает из-под реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*7 см. Физиологические отправления в норме. Данные дополнительный методов обследования: ЭКГ (запись только в отведении V1) - ритм синусовый, правильный, ЧСС 74 в мин.	Лечение продолжать. Контрольное исследование ЭКГ во всех отведениях перед выпиской

ЭПИКРИЗ

Больная, 58 лет, поступила в кардиологическое отделение ОКБ №1 31.03.2015г. На момент поступления предъявляла жалобы на интенсивные ангинозные боли типичного характера, иррадиации, длительности, возникающие после физической (подъём по лестнице на 2 этажа, быстрая ходьба по горизонтальной плоскости на 300-400 м) или эмоциональной нагрузки, купируемые приемом нитроглицерина, сопровождающиеся «замиранием» пациента, общей слабостью, инспираторной одышкой, ощущением сухости во рту; на ощущения сердцебиения, возникающие спонтанно либо в течение 1-2 ч после физической или эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся общей слабостью, ощущениями перебоев в работе сердца, иногда - инспираторной одышкой, головными болями, головокружением, кратковременным сухим кашлем, продолжающиеся свыше 48 ч без медикаментозного купирования. Из анамнеза заболевания: в связи с подобными жалобами начиная с 2010 г. неоднократно проходила стационарное лечение в кардиологических отделениях, при этом всякий раз при выписке указывала на полное исчезновение неприятных ощущений, которые возобновлялись внезапно через 5-8 месяцев. В анамнезе жизни - длительная работа, связанная с эмоциональными нагрузками, артериальная гипертензия II (умеренной) степени в течение 15 лет.

При объективном обследовании пациентки выявлено: при исследовании сердечно-сосудистой системы - верхушечный толчок смещен влево, высокий, разлитой, резистентный, смещение левой границы относительной тупости сердца влево, при аускультации ритм сердечной деятельности неправильный, звучность первого тона на верхушке варьирует (громкий, хлопающий 1 тон после короткой диастолической паузы и ослабленный 1 тон - после более продолжительной диастолической паузы), незначительный дефицит и вариабельность наполнения и напряжения пульса в зависимости от длительности диастолы (короткой диастоле соответствует пустой и мягкий, длинной диастоле - полный и твердый пульс). На ЭКГ от 31.03.15 - ритм несинусовый, нерегулярный, картина фибрилляции предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка. Липидограмма от 01.04.15 - холестерин общий 5,5 ммоль/л, ХС ЛПНП 6,5 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 3,2. Коагулограмма от 01.04.15 - активное время рекальцификации 44 с, фибриноген Б «+», фибринолиз 5%, суммарная ретракция 40%.

Клинический диагноз:

Основной: ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, группа высокого риска.

Проведенное лечение: антиангинальная терапия (мононитросид 0,04 - по 1 таблетке 3 раза в день, последний прием за 4-6 ч до сна; метопролол 0,05 - по 1 таблетке 2 раза в день под контролем ЧСС), профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений (гепарин 5000 МЕ/мл по 1 мл подкожно 4 раза в день в течение 7 дней, аспирин 0,5 - по ј таблетки утром после еды), коррекция атерогенной дислипопротеинемии (симвастатин 0,01 - по 1 таблетке вечером во время ужина), стабилизация АД (каптоприл 0,025 - по 1 таблетке 3 раза в день под контролем АД).

Больная выписана 9 апреля 2015 г. со значительным улучшением, полным исчезновением жалоб, предъявляемых при поступлении, возросшей толерантностью к физической нагрузке. Рекомендации при выписке: активный режим, соблюдение «средиземноморской диеты» (снижение общей энергетической ценности пищи, потребления насыщенных жирных кислот в пользу ненасыщенных, уменьшение потребления продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы, с увеличением потребления продуктов, богатых растительной клетчаткой, снижение потребления субпродуктов); прием 1 таблетки мононитросида 0,04 перед ожидаемой физической нагрузкой; прием кордарона 0,2 по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5 дней с последующим перерывом в 2 дня; прием симвастатина 0,01 по 1 таблетке во время ужина в течение 1 месяца и затем по 2 таблетки во время завтрака и во время ужина; прием аспирина 0,5 по ј таблетки утром после еды; прием каптоприла 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день.

Размещено на Allbest.ru