Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии № 1

История болезни

Ишемическая болезнь сердца

Выполнил:

Рудоманова Валерия Сергеевна

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ишемический болезнь сердце

Больной Б.

Возраст: 75 лет

Семейное положение: женат

Профессия: военнослужащий

Характер трудовой деятельности в настоящее время: пенсионер

Постоянное место жительства: г.Москва

Дата поступления в стационар: 07.09.2011

1. ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

1.1 ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Поступил с жалобами на:

- частые (5-10 раз в день) приступы интенсивных давящих болей в области сердца и за грудиной, без иррадиации. Боль купируется нитроминтом в течение 1-2 минут; возникает даже при незначительной физической нагрузке (при обычной ходьбе на расстояние 100-150 м);

- одышку смешанного характера, появляющуюся при незначительной физической нагрузке;

- чувство нехватки воздуха, затруднённое дыхание, в том числе в положении лёжа;

- обмороки с полной потерей сознания (падал на пол);

- общую слабость;

- избыточный вес

1.2 СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать страдала артериальной гипертонией, умерла от заболевания сердца в возрасте 89 лет; отец расстрелян в 44 году;

Сестра, 87 лет, страдает артериальной гипертонией, перенесла два инсульта;

Жена, страдает артериальной гипертонией, язвенной болезнью желудка;

Дочь, 46 лет, здорова

1.3 АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в срок; второй ребёнок в семье; возраст родителей на момент рождения сына: мать - 32 года, отец - 43 года. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в 2 года. Условия жизни в детстве: жилищные условия - одноэтажный двухкомнатный домик, печное отопление. Питание недостаточное. В 1937 году переехали в Москву. Условия жизни: комната в полуподвальном помещении, печное отопление. Питание недостаточное. В школу пошёл в возрасте семи лет. Рос и развивался нормально, в психическом и физическом развитии не отставал от сверстников. Половое созревание наступило в возрасте 15 лет.

В семнадцать лет поступил в лётное училище. По окончании обучения отбыл по распределению в должности старшего бортового техника службы разведки. В 1958 году испытал воздействие радиации, отрицательно сказавшееся на здоровье: регулярные (через день) сильные головные боли в затылочной области, общая слабость. В 1970 году переведён в Иркутск. Головные боли продолжались в течение первых двух лет после перевода, после чего прекратились.

Демобилизован в 1986 году. В течение последних лет проживает в Москве в двухкомнатной квартире вдвоём с женой. Средний уровень бюджета семьи. Отопление батарейное, освещённость нормальная, живёт на 6 этаже, дом снабжён лифтом. Питание нормальное, приём горячей пищи 3 раза в день, овощи и фрукты употребляет регулярно; диеты не соблюдает; пристрастие к солёной, жирной, жареной, перчёной пище, крепкому чаю и кофе отрицает.

Спортом не занимается.

Правила личной гигиены соблюдает.

Инвалидность - нет

Вредные привычки

Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, крепким чаем и кофе, курение) отрицает

Перенесенные заболевания

Туберкулёз, гепатит, пневмонию, желтуху, ревматизм отрицает.

В дошкольный период перенёс корь, в возрасте десяти лет - скарлатину. Заболевания прошли без осложнений.

Во время службы в армии перенёс частые ангины (1-2 раза в месяц), протекавшие без подъёмов температуры выше 37 -37,5°С.

Хирургические операции, травмы: отрицает.

Переливания крови, кровезаменителей отрицает.

Парентеральное введение лекарств в последние 6 месяцев: подкожные инъекции (клексан 0,8 Ч 2 раза в день) в период пребывания в ГКБ № 36

Аллергологический анамнез

Непереносимость лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов отрицает

1.4 ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Впервые приступ одышки смешанного характера больной ощутил в 1985 году, в возрасте 50 лет. Одышка возникала при ходьбе в гору средним темпом. В период с 1985 по 2000 год чувствовал себя удовлетворительно. В 2000 году после погрешности в диете (употребления большого количества высококалорийной пищи) появились затруднения дыхания с чувством нехватки воздуха, которые сохранялись в период с 2000 по 2003 год, присоединилась одышка при физических нагрузках с постепенным нарастанием к 2005 году. В 2005 году был госпитализирован бригадой СМП в отделение интенсивной терапии 57 ГКБ по поводу приступа интенсивных давящих болей в загрудинной области. Был установлен диагноз: хроническая ИБС: стенокардия напряжения II - III функционального класса. Были назначены:

- Кардикет (20-40 мг/сут.);

- Симгал (20 мг/сут.);

- Аспирин (сведений о дозе нет);

- Нитроглицерин при загрудинных болях.

В последующем рекомендованные лекарства принимал бессистемно. На этом фоне участились приступы загрудинных болей до 1-2 раз в неделю, прогрессировала одышка при незначительных физических нагрузках.

В 2008 году в связи с наличием данных жалоб вновь был госпитализирован бригадой СМП в отделение интенсивной терапии, откуда выписался по собственному настоянию в день поступления.

С 2009 года - резкое увеличение частоты загрудинных болевых приступов (до 10 раз в сутки), возрастание суточной потребности в приёме нитроминта до 15-20 доз, нарастание одышки и учащение приступов удушья в положении лёжа. Лечился бессистемно.

15 и 16 августа 2011 года без явных предшествующих причин были обмороки с полной утратой сознания, по поводу которых за медицинской помощью не обращался. Частоту пульса и уровень артериального давления не контролировал.

17 августа госпитализирован бригадой СМП в 69 ГКБ в отделение реанимации и интенсивной терапии после очередного приступа загрудинных болей и ощущения частого неритмичного сердцебиения. По данным выписного эпикриза, диагностирован острый передне-перегородочный инфаркт миокарда на основании сочетания признаков резорбционно-некротического синдрома (положительный тест с Т-тропонином: 0,69 пг/дл) и изменений на ЭХОКГ (фракция выброса 20%, акинез межжелудочковой перегородки и передней стенки). Течение острого периода инфаркта миокарда осложнилось жизнеопасными нарушениями ритма сердца - непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия, рефрактерная к агрессивной антиаритмической терапии кордароном. Развившаяся на фоне нарушения ритма остановка кровообращения потребовала проведения двух ЭИТ. Восстановлен синусовый ритм.

Были назначены:

- Эгилок (200 мг/сут);

- Кордарон (200 мг/сут);

- иАПФ;

- комбинированная дезагрегантная и антикоагулянтная терапия

07 сентября 2011 года больной был переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии УКБ № 1 для уточнения диагноза, лечения, проведения дополнительных исследований и решения вопроса о возможности реваскуляризации миокарда и необходимости имплантации кардиовертера дефибриллятора.

1.5 КОММЕНТАРИЙ

На основании анамнестических данных, полученных при расспросе больного, можно выявить следующие факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС:

- возраст;

- пол;

- отягощённая наследственность;

- избыточный вес

Анализ жалоб, предъявляемых больным, позволяет заподозрить наличие у больного инфаркта миокарда от 17.08.11, сердечной недостаточности, синкопальных состояний

Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо провести полное физикальное обследование больного

2. ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

2.1 СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Оценка состояния больного:

Состояние больного: средней тяжести;

Положение: активное;

Сознание: ясное;

Телосложение: гиперстеник

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений;

Рост - 167,5 см;

Вес - 84 кг;

Температура тела - 36,6°С

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: бледный;

Окраска слизистых оболочек: бледная;

Эластичность (тургор) кожи: пониженная. Сыпи, пигментация, кровоподтеки, рубцы и расчесы, язвы и пролежни, "сосудистые звездочки" отсутствуют. На коже передней стенки живота отмечаются подкожные кровоизлияния - последствия инъекций антикоагулянтного препарата (клексан);

Влажность кожи: кожные покровы сухие;

Волосы: мужской тип оволосения; выпадение, поседение и ломкость волос соответствуют возрасту, гнездная плешивость отсутствует;

Ногти: нормальная форма и цвет; ломкость, исчерченность, форма "часовых стекол", "ложкообразные", "ногти-наперстки" не определяются

Подкожная клетчатка

Степень развития: чрезмерная; толщина жировой складки под лопаткой - 2 см;

Отеки: не определяются;

Болезненность при пальпации подкожной клетчатки: отсутствует

Лимфатическая система

Лимфатические узлы не пальпируются

Мышечная система

Развитие мышечной системы: умеренное;

Тонус мышц: нормальный;

Мышечная сила: нормальная;

Болезненность мышц при движении, пальпации: не определяется

Костная система

Конфигурация суставов: без видимых изменений;

Болезненность при пальпации: не определяется;

Локальная гиперемия и гипертермия: не определяется;

Подвижность в суставах: активная и пассивная в полном объёме;

Хруст, флюктуация: не определяются

2.2 ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет;

Исследование органов дыхания:

Нос: дыхание свободное;

Пальпация: боли у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей ни самостоятельные, ни при поколачивании и надавливании не определяются; Отделяемое: отсутствует;

Кровотечения из носа: отсутствуют;

Гортань: боли отсутствуют; голос тихий;

Осмотр: нормальная форма;

Пальпация гортани: безболезненная;

Грудная клетка: форма грудной клетки - надчревный угол больше 90°, грудная клетка - гиперстеническая;

Изменения формы грудной клетки - цилиндрическая;

Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника: отсутствует;

Ширина межреберных промежутков: 2,5 см;

Положение ключиц и лопаток: симметричное;

Движение обеих половин грудной клетки при дыхании: симметричное;

Окружность грудной клетки: в покое - 80 см, на вдохе - 88 см, на выдохе - 74 см;

Тип дыхания - смешанный. Число дыханий в 1 мин - 18 раз;

Одышка: смешанная;

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково;

Перкуссия сравнительная: ясный легочный звук;

Перкуссия топографическая:

1) высота стояния верхушек над ключицами: справа - на 2 см;

слева - на 2 см;

сзади - на уровне VII Cx;

2) ширина полей Кренига: справа - 4,5 см;

слева - 5,5 см;

Нижняя граница легких:

Границы правого лёгкого:

- l. parasternalis: верхний край VI ребра

- l. medioclavicularis: VI ребро

- l. axillaris anterior: VII ребро

- l. axillaris media: VIII ребро

- l. axillaris posterior: IX ребро

- l. scapularis: X ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Границы левого лёгкого:

- l. parasternalis: -

- l. medioclavicularis: -

- l. axillaris anterior: -

- l. axillaris media: VIII ребро

- l. axillaris posterior: IX ребро

- l. scapularis: X ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого, см
	Правого	Левого
	на вдохе	на выдохе	в сумме	на вдохе	на выдохе	в сумме
среднеключичная	2-3	2-3	4-6	--	--	--
средняя подмышечная	2,5-3,5	2,5-3,5	5-7	2,5-3,5	2,5-3,5	5-7
лопаточная	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6

Аускультация легких: дыхание жёсткое ослабленное;

Хрипы сухие, влажные: отсутствуют;

Крепитация: отсутствует;

Наличие шума трения плевры: не определяется;

Бронхофония: голосовой шум, слабый и одинаковый с обеих сторон

2.3 ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы:

- интенсивные частые ангинозные боли за грудиной;

- одышка смешанного характера;

- чувство нехватки воздуха, затруднения дыхания;

- обмороки с полной потерей сознания;

- общая слабость

Исследование органов кровообращения:

Шея, надключичные ямки, подложечная область: сосуды шеи не изменены; набухание вен не определяется;

Наличие или отсутствие видимых пульсаций: пульсация вен и сонных артерий не определяется;

Пальпация сердца

Выпячивание области сердца ("сердечный горб"): не определяется;

Верхушечный толчок: определяется пальпаторно: смещён в V левое межреберье, на 2 см слева от срединноключичной линии, ширина 2 см, сила и высота умеренные;

Сердечный толчок: не определяется;

Пульсация в эпигастральной области: отсутствует;

Истинная и передаточная пульсация печени: отсутствует;

Отсутствие диастолического дрожания в области верхушки сердца ("кошачье мурлыканье") и систолического дрожания в области 2 межреберья справа;

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины

Левая: V межреберье - 3 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra

IV межреберье - 1,5 см кнаружи от l.medioclavicularis

III межреберье - 2 см кнутри от l.medioclavicularis

Верхняя: III межреберье между l.sternalis и l.parasternalis

Расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 9 см.

Поперечник относительной тупости сердца 11 см

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - левый край грудины

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной

сердечной тупости

Верхняя: V ребро у края грудины

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см

Поперечник сосудистого пучка 6 см;

Конфигурация сердца: аортальная

Аускультация сердца и больших сосудов

Тоны. Первый тон: ослабленный

Второй тон: ослабленный

Третий и четвёртый тоны не выслушиваются

Выслушивание тонов сердца по точкам аускультации:

Точка выслушивания тонов	Выслушиваемый клапан	Характеристика тонов	Шумы
1-я точка аускультации (верхушка сердца)	Митральный	I тон ослаблен, не раздвоен, не расщеплен	Отсутствуют
2-я точка аускультации (II-е межреберье справа от грудины)	Клапан аорты	II тон ослаблен, не раздвоен, не расщеплен	Систолический шум
3-я точка аускультации (II межреберье слева от грудины)	Клапан легочной артерии	II тон ослаблен, не раздвоен, не расщеплен,	Отсутствуют
4-я точка аускультации (основание мечевидного отростка)	Трехстворчатый	I тон ослаблен, не раздвоен, не расщеплен	Отсутствуют
Точка Боткина-Эрба (3-е межреберье слева от грудины)	Клапан аорты	II тон ослаблены, не раздвоен, не расщеплен,	Систолический шум

Ритм "перепела", ритм "галопа": пресистолический, протодиастолический; маятникообразный ритм, эмбриокардия: не определяются;

Число сердечных сокращений в минуту - 76. Пульс ритмичный;

Шумы. Определяется систолический шум; характер шума - мягкий, сила - слабый, тембр - мягкий, продолжительность - длинный, убывающий;

Шум трения перикарда: не выслушивается;

Пульс одинаковый на правой и левой руках. Ритм: правильный. Частота: 76 уд./мин. Наполнение: удовлетворительное. Напряжение: ненапряженный. Пульсация аорты не определяется. Капиллярный пульс не определяется;

Осмотр и ощупывание лучевой, сонной, бедренной артерии и артерий стопы: неизвитые, мягкие;

Симптом жгута (симптом Кончаловского), симптом " щипка": отрицательные;

Шум волчка над яремными венами:отсутствует;

Выслушивание крупных артерий

Выслушиваемая артерия	Выслушиваемые тоны, шумы
Сонная	Тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют
Подключичная	Тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют
Бедренная	Тоны не выслушиваются, двойной тон Траубе отсутствует, шумов нет, двойной шум Виноградова-Дюрозье отсутствует
Подколенная	Тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют
Аорта	Тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют

Определение артериального давления по методу Короткова (мм рт. ст.): на правой руке: 120/80, на левой руке: 120/80, пульсовое - 40

2.4 ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный;

Язык: бледно-розовый, влажный, не обложенный, сосочковый слой выражен нормально. Явления воспаления (глоссит), трещины, язвочки, афты, отпечатки зубов отсутствуют;

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба:

цвет - бледно-розовый;

явления пигментации, кровоизлияний, налетов, трещин, изъязвлений, афт, пятен Филатова отсутствуют;

Десны:

цвет - розовый;

явления кровоточивости, гнойных выделений, афт, пигментации отсутствуют;

Зев: окраска слизистой - тёмно-розовая, отечность не определяется;

Миндалины: состояние удовлетворительное, налеты, гнойные включения отсутствуют, лакуны санированы;

Зубы: санированы;

Глотание пищи: свободное;

Живот:

округлой формы, симметричный;

выпячиваний и втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается;

рубцов и грыж нет;

перистальтика не нарушена;

брюшная стенка свободно участвует в акте дыхания;

подкожные кровоизлияния на коже передней стенки живота - последствия инъекций клексана;

Подкожно-жировой слой:

прямые мышцы живота - диастазы не определяются;

пупок - расширения пупочного кольца не определяются;

подкожные сосудистые анастомозы не выражены;

окружность живота на уровне пупка - 95 см;

Перкуссия живота:

характер перкуторного звука - тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах;

метеоризм - не определяется;

свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости отсутствует, симптом флюктуации не определяется;

симптом Менделя не определяется;

Поверхностная ориентировочная пальпация

Влажность кожных покровов: нормальная;

Болезненность при пальпации: отсутствует; живот мягкий во всех отделах;

Напряженности мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет;

Симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга): отрицательный;

Зоны кожной гипералгезии: не определяются;

Определение нижней границы желудка

1. Методом глубокой пальпации

Нижняя граница желудка не пальпируется

2. Методом тихой перкуссии

Нижняя граница желудка не определяется

3. Определение шума плеска

Нижняя граница желудка не определяется

4. Методом аускультоперкуссии

Нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка;

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову-Н.Д. Стражеско-В.Х. Василенко

Пальпируемая кишка	Результаты пальпации
Сигмовидная	Определяется в левой подвздошной области на протяжении 20см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, смещаемого на 3 см, не урчащего, без явлений перистальтики
Слепая	Определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого на 3 см, урчащего при пальпации
Подвздошная	Определяется в правой подвздошной области на протяжении 10 см в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, урчащего при пальпации, с активной перистальтикой
Червеобразный отросток	не пальпируется
Восходящая ободочная	Определяется под правой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.
Нисходящая ободочная	Определяется под левой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.
Поперечная ободочная	не пальпируется

Аускультация живота:

нарушений перистальтики кишечника не обнаружено; перистальтика выражена умеренно; отмечаются нормальные перистальтические кишечные шумы;

шум трения брюшины не определяется

2.5 ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА

Исследование органов гепатобилиарной системы:

Область правого подреберья:

цвет кожи: бледно-розовый;

признаки гиперемии, зоны кожной гипералгезии, припухлость, болезненность при пальпации, видимая пульсация не обнаружены;

Исследование печени

Пальпация печени: поверхность гладкая, нижний край мягкий, острый, безболезненный

Перкуссия печени:

Верхняя граница
по правой переднеподмышечной линии	VII ребро
по правой среднеключичной	VI ребро
по правой окологрудинной	VI ребро
Нижняя граница
по правой переднеподмышечной линии	X ребро
по правой среднеключичной	Нижний край правой реберной дуги
по правой окологрудинной	2 см ниже края правой реберной дуги
по передней срединной линии	На границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка
Граница левой доли печени	не заходит за левую окологрудинную линию
Размеры печени (классические)
по правой переднеподмышечной линии	12 см
по правой среднеключичной	10 см
по правой окологрудинной	10 см
по передней срединной линии	9 см
Размеры печени (по Курлову)
по правой среднеключичной	9 см
по передней срединной линии	8 см
косой размер печени	7 см

Высота печёночной тупости по правой среднеключичной линии 10 см

Исследование желчного пузыря

Болезненность при пальпации зоны желчного пузыря: отсутствует;

Симптомы раздражения желчных пузырей:

- симптом Мерфи - отсутствует;

- симптом Мюсси-Георгиевского - отсутствует;

- симптом Кера - отсутствует;

- симптом Ортнера-Грекова - отсутствует;

Исследование селезенки

Область левого подреберья:

цвет кожи: бледно-розовый;

признаки гиперемии, зоны кожной гипералгезии, припухлость, болезненность при пальпации, видимая пульсация не обнаружены;

Перкуторное определение верхней и нижней границы поперечника и длинника селезенки:

длинник: 7 см, медиальнее рёберно-суставной линии;

поперечник: 4 см, между IX и XI ребром по линии, располагающейся на 4 см латеральнее рёберно-суставной линии;

Пальпация: орган не пальпируется;

Аускультация: шум трения брюшины не определяется;

Исследование поджелудочной железы

Пальпация:

железа не пальпируется;

при пальпации области расположения органа признаки увеличения, бугристости, опухоли не определяются;

локальная болезненность в точке Дежардена, зоне Шоффара, точках Мейо-Робсона отсутствует;

2.6 МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Исследование органов мочеполовой системы:

Поясничная область:

цвет кожи: бледно-розовый;

признаки гиперемии, зоны кожной гипералгезии, припухлость, болезненность при пальпации, видимая пульсация не обнаружены;

Пальпация почек: орган не пальпируется;

Метод поколачивания - симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон;

Пальпация мочеточников: не пальпируются;

Болезненность по ходу обоих мочеточников: отсутствует;

Перкуссия мочевого пузыря: тимпанический звук над лобком, выстояние верхней границы мочевого пузыря над лобком - 4 см;

Мочеиспускание: свободное, безболезненное;

Болезненность при пальпации лонной области отсутствует;

Андрологическое исследование: развитие наружных половых органов в пределах нормы;

2.7 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы:

- общая слабость;

- избыточный вес

Исследование органов эндокринной системы:

Рост: 167,5 см; Вес: 84 кг;

Индекс Кетле: 29,76;

Телосложение: гиперстеническое;

Избыток массы тела: андроидное ожирение I степени;

Локализация жира: абдоминальное ожирение;

Цвет кожных покровов: бледно-розовый;

Гиперпигментация кожи, стрии: отсутствуют;

Оволосение: по мужскому типу;

Лунообразное лицо, увеличение языка, стоп или кистей: не определяется;

Пальпация щитовидной железы:

величина - нормальная, размер поперечника - 0,5 - 0,6 см, длинника - 3,5 см; Окружность шеи на уровне щитовидной железы: 25 см;

Пальпация: орган не пальпируется;

Выслушивание щитовидной железы: укорочения перкуторного звука над рукояткой грудины не отмечается;

Экзофтальм, глазные симптомы (Мебиуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера, Мари), мелкий тремор пальцев вытянутых рук, повышенный блеск или тусклость глазных яблок отсутствуют;

2.8 НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет;

Характеристика нервно-психической сферы:

Сон: бессонницу отрицает. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее;

Головные боли: отсутствуют;

Тошнота, рвота: отсутствует;

Обмороки: обмороков, связанных с переменами положения тела, не отмечал;

Головокружения: отсутствуют;

Патология черепно-мозговых нервов: не выявлена;

Нарушения двигательной сферы: отсутствуют;

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные;

Нарушения чувствительной сферы: ослабление слуха;

Состояние вегетативной нервной системы:

Глазные симптомы:

симптом Мебиуса - отрицательный;

симптом Грефе - отрицательный;

симптом Штельвага - отрицательный;

симптом Дальримпля - отрицательный;

симптом Кохера - отрицательный;

симптом Мари - отрицательный;

Дермографизм: не определяется;

Потоотделение: в пределах нормы;

Гиперсаливация: отсутствует;

ЧСС: 76 уд./мин.;

Ортостатические реакции: отсутствуют;

Сознание: ясное;

Оценка своего состояния: адекватная;

Интеллект: соответствует уровню своего развития;

Память: ослабление памяти в пределах возрастной нормы;

Внимание: ослаблено;

Настроение: ровное, уравновешен; апатичности, легкой возбудимости, тревожной мнительности, замкнутости, суетливости не отмечается

2.9 КОММЕНТАРИЙ

На основании данных объективных исследований

- можно выявить модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний - избыточный вес;

- отметить следующие данные физикального обследования:

* бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек больного;

* ослабление тонов сердца;

* наличие систолического шума над проекцией аорты

2.10 ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ИБС: острый первичный инфаркт миокарда, осложнившийся нарушениями ритма сердца - пароксизмальная рецидивирующая желудочковая тахикардия. Для подтверждения и уточнения диагноза, определения тактики лечения необходимо провести полное лабораторное и инструментальное обследование больного

3. ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

3.1 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Обязательные исследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови;

4. Реакция Вассермана;

5. ЭКГ;

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Дополнительные исследования:

1. Определение группы крови и резус-фактора;

2. Анализ на ВИЧ, HBsAg;

3. ЭХО-КГ;

4. КТ коронарных артерий;

5. Холтеровское мониторирование;

6. Сцинтиграфия миокарда;

7. Исследование крови на тиреоидные гормоны

Консультации специалистов:

1. Эндокринолог;

2. Гематолог

3.2 РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обязательные исследования

1. Общий анализ крови

Показатель Норма

Гемоглобин 103,5 г/л 130 - 160 г/л

Эритроциты 3,3 * 10 ¹²/л 4,0 * 10 ¹² - 5,1 * 10¹²/ л

ЦП 0,93 0,8 - 1,05

Ретикулоциты 0% 5 - 10%

Гематокрит 30,82% 40-48%

MCV 92,9 фл 80-95 фл

MCH 31,21 пг 26-33 пг

MCHC 33,59 г/л 32-38 г/л

Лейкоциты 8,43* 10⁹/л 4,0*10⁹ - 9,0*10⁹/л

Нейтрофилы 65,9% 45 - 70%

Лимфоциты 24,4% 27 - 45%

Моноциты 6,9% 4 - 9%

Эозинофилы 2.5% 0,5 - 5%

Базофилы 0,3% 0 - 1%

Тромбоциты 527,5*10⁹/л 150 - 350 *10⁹/л

СОЭ 15 мм/ч 1 -10 мм/ч

Отмечено: - нормохромная нормоцитарная нормобластическая арегенераторная

анемия лёгкой степени тяжести;

- тромбоцитоз;

- повышение СОЭ

2. Общий анализ мочи

Количество	100мл
Цвет	Соломенно-жёлтый
Относительная плотность	1006
Реакция	рН=5
Белок	Нет
Сахар	Нет
Кетоновые тела	Нет
Соли	Оксалаты в небольшом количестве
Лейкоциты	0-1 в поле зрения
Эритроциты	Не обнаружены
Эпителий плоский и переходный	В небольшом количестве
Эпителий почечный	Не обнаружен
Цилиндры	Не обнаружены

Данные лабораторного исследования мочи свидетельствуют об отсутствии патологии мочевыделительной системы, отсутствии нарушений КОС и обменных процессов в организме

3. Биохимический анализ крови

Щелочная фосфатаза	213 ед/л	0-270
Г-ГТ	82 ед/л	5-61
АСТ	16 ед/л	0-40
АЛТ	22 ед/л	0-40
Общий белок	67,7 г/л	57-82
Альбумин	40,7 г/л	32-48
Креатинин	1,44 мг/дл	0,5-1,2
Глюкоза	3,9 ммоль/л	4,1-5,9
Азот мочевины	11,8 ммоль/л	3,2-8,2
Общий билирубин	20,1 мкмоль/л	5,0-21,0
Прямой билирубин	8,7 мкмоль/л	0,0-5,0
Na+	141 мэкв/л	132-149
K+	4,9 мэкв/л	3,5-5,5
КФК	31,0 ед/л	38-147
СКМВ	9 ед/л	0-24
Железо	13,6 мкмоль/л	9,0-31,3
Трансферрин	1,42 г/л	2,15-3,80
% насыщения железом	37,9%	20-55
Триглицериды	1,23 ммоль/л	0,57-2,28
Общий холестерин	2,14 ммоль/л	3,88-6.47
ЛПВП - хс	0,91 ммоль/л	0,7-2,3
ЛПНП - хс	1,0 ммоль/л	2,6-4,2
ЛПОНП - хс	0,25 ммоль/л	0,114-0,455
КА	1,35 ммоль/л	1,2-4,2

Отмечено: - повышение показателя гамма-глютамилтрансферазы (Г-ГТ);

- повышение показателя креатинина;

- снижение показателя глюкозы;

- повышения показателя азота мочевины;

- повышение показателя прямого билирубина;

- снижение показателя КФК;

- снижение показателя трансферрина;

- снижение показателя общего холестерина;

- снижение показателя ЛПНП;

4. Реакция Вассермана (КСР на сифилис)

РПР……………..отр.

ИФА……………отр.

5. ЭКГ

Отмечено: - ЧСС: 64 уд./мин.;

- ритм: синусовый нормальный;

- ЭОС: лежит в нормальных пределах;

- зубец Р: II отведение: длительность - 0,1 с; амплитуда - 2 мм;

- интервал P-R: длительность - 0,2 (норма: 0,12-0,15 с);

- комплекс QRS: длительность 0,1 (норма ?0,10 с);

- интервал Q-Tc: длительность 0,52 (норма ?0,44 с);

- зубец Т: не инвертизирован;

- зубец Q: патологический зубец Q в отведениях III, V1, V2, V3;

Изменения на ЭКГ свидетельствуют о наличии у больного:

- AV-блокады первой степени (удлинённый интервал P-R);

- признаков ишемического поражения миокарда (патологический зубец Q в отведениях III, V1, V2, V3 свидетельствует о возможной передне-перегородочной локализации инфаркта. Отсутствие признаков острого ишемического поражения миокарда (инверсия зубца Т, элевация или депрессия сегмента S-T) свидетельствует о давности инфаркта миокарда)

6. Рентгенография органов грудной клетки:

- понижение прозрачности лёгочного фона за счёт расширения прикорневых отделов лёгочных сосудов обоих лёгких;

- корни лёгких структурны, расширены за счёт лёгочных сосудов;

- сердце расположено горизонтально, расширено влево и кзади;

- аорта фрагментарно обызвествлена;

- признаки застоя в МКК

Дополнительные исследования

1. Определение группы крови, резус-фактора

Группа крови - В (III);

Резус-фактор - Rh +

2. Анализ на ВИЧ, HBsAg

HBsAg……………….отр.

ВИЧ………………….отр.

3. ЭХО-КГ

- аорта: атеросклеротические изменения основания аорты;

- аортальный клапан: уплотнение и кальциноз краевой части створок с ограничением их подвижности; аортальная регургитация II-III степени;

- митральная регургитация II-III степени;

- трикуспидальная регургитация I степени;

- левый желудочек: снижение глобальной систолической функции, диффузный гипокинез;

- левое предсердие и правый желудочек: дилатация;

- ФВ - 24%;

- признаки повышения давления в МКК: СДЛА - 46 мм.рт.ст

4. КТ коронарных артерий

- атеросклероз коронарных артерий;

- окклюзия правой коронарной артерии и передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии;

- истончение миокарда передней и нижней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки

5. Холтеровское мониторирование

- синусовый ритм со средней ЧСС - 69 уд./мин.; пауз нет;

- замедление AV проводимости: PQ до 0,25 с;

- многочисленные нарушения ритма:

* эктопические сокращения сомнительной морфологии;

* одиночные суправентрикулярные экстрасистолы и суправентрикулярные куплеты;

* пароксизмы суправентрикулярной тахиаритмии с ЧСС от 130 до 152 уд./мин

6. Сцинтиграфия миокарда

- дефект перфузии миокарда переднее-перегородочной локализации;

- признаки крупноочагового (рубцового) поражения миокарда не выявлены

7. Исследование крови на тиреоидные гормоны

Т4 своб…………………….19,2 пмоль/л; норма: 10 - 23,2 пмоль/л;

ТТГ………………………...18,3 мМЕ/л; норма: 0,3 - 4,0 мМЕ/л

Отмечено повышение уровня ТТГ в периферической крови

3.3 КОММЕНТАРИЙ

Патологические изменения в гемограмме больного (анемия, тромбоцитоз, повышение СОЭ), увеличение (гамма-глютамилтрансфераза) и уменьшение (трансферрин) содержания в крови ферментов и белков-переносчиков, а также значительное превышение нормальных значений содержания ТТГ в периферической крови неясной этиологии указывают на возможное наличие у больного невыявленных латентно протекающих заболеваний. Результаты лабораторных исследований обусловливает необходимость консультаций эндокринолога, гематолога, а также возможность дополнения проведённого обследования: исследование щитовидной железы, контроль гемограммы, оценка содержания гликозилированного гемоглобина HbA1c в крови.

На основании данных инструментальных исследований можно установить наличие у больного серьёзных нарушений в функционировании сердечно-сосудистой системы: явления сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

4. РАЗВЁРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ИБС: острый первичный инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации от 17.08.11, осложнённый острой сердечной недостаточностью (Killip III), нарушениями ритма сердца - пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией от 17.08.11, пароксизмальной устойчивой желудочковой тахикардией;

Атеросклероз коронарных артерий;

Хроническая сердечная недостаточность IIa, 3 ФК;

Синкопальные состояния

4.1 ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Анализ анамнеза жизни больного позволяет выявить следующие факторы риска развития ИБС:

1. Возраст;

2. Пол;

3. Наследственный фактор;

4. Избыточная масса тела;

5. Гиперлипидемия

Клиника анамнестической картины и результаты проведённых лабораторных и инструментальных исследований позволяют выделить в статусе больного следующие клинические синдромы:

1. Ангинозный синдром;

2. Синкопальные состояния;

3. Резорбционно-некротический синдром;

4. Синдром поражения сердечной мышцы;

5. Поражение клапанного аппарата сердца;

6. Атеросклеротическое поражение аорты и коронарных артерий;

7. Синдром малого сердечного выброса;

8. Синдром сердечной недостаточности;

9. Аритмический синдром

На основании данных клинических синдромов, а также анамнестической картины больному может быть установлен диагноз:

ИБС: острый первичный инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации от 17.08.11, осложнённый острой сердечной недостаточностью (Killip III), нарушениями ритма сердца - пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией от 17.08.11, пароксизмальной устойчивой желудочковой тахикардией;

Атеросклероз коронарных артерий;

Хроническая сердечная недостаточность IIa, 3 ФК;

Синкопальные состояния

5. ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендации:

1. Режим - общий;

2. Стол - ОВДт

Терапевтические мероприятия:

1. Антикоагулянтная терапия:

1. ТромбоАСС 100мг 1 т утром;

2. Плавикс 75мг 1 т утром;

2. Гиполипидемическая терапия:

1. Крестор 20мг 1 т на ночь;

3. Антиаритмическая терапия:

1. Конкор 5мг 1,5 т утром;

2. Кордарон 200мг 1 т утром;

4. Гастропротекторная терапия:

1. Омез 20мг 1 к 2 р в день (утром, на ночь);

6. Антигипертензивная терапия:

1. Верошпирон 25мг 1 т утром;

2. Фуросемид 40мг 1 т утром

Размещено на Allbest.ru