Синдром вегето-сосудистой дистонии

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОСЗДРАВ

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрав)

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студент 503 группы,

лечебного факультета,

Полежаева Ирина Сергеевна

Преподаватель д.м.н., профессор Филонов Виталий Алексеевич

ХАБАРОВСК,2018

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: ФИО

Дата рождения, возраст: 16 лет

Пол: женский

Место жительства: г.Хабаровск

Место учебы: г.Хабаровск, школа 85

Время поступления: 10.10.2018 в 10.20

Кем направлен: доставлена в ДКБ№9 плановом порядке

Диагноз при поступлении: Расстройство вегетативной нервной системы

Клинический диагноз: Дисфункция вегетативной нервной системы по смешанному типу, перманентного течения, фаза напряженной адаптации, астенический синдром, атрофические изменения вещества головного мозга

Дата курации:11.10.2018

Жалобы

Жалуется на головную боль сжимающего характера в височной и затылочной области, возникающую к обеду, после умственной нагрузки в школе. Во время головных болей отмечает повышенную утомляемость, слабость, головокружение, тошноту.

Anamnesis morbi

Из беседы с пациентом удалось выяснить, что впервые эпизод появления головных болей появился весной 2016г. Впервые обратилась к неврологу 01.2018 в связи с усилением головных болей, быстрой утомляемостью. Неврологом были проведены следующие исследования: ЭЭГ(обнаружены признаки внутричерепной гипертензии), СКТ(пульсовое наполнение головного мозга в норме, гипертонус артерий малого калибра, затруднение венозного оттока).В феврале 2018 года получала лечение кортексин 10 мг, церебролизин 5,0 мл -в/м, холин альфосцерат в капсулах. После проведенного лечения отмечает улучшение состояния, уменьшение эпизодов возникновения головных болей. Далее 09.2018 отмечает вновь появление эпизодов возникновения головной боли, вследствие чего была осмотрена неврологом, где был поставлен диагноз Резидуальная энцефалопатия, астенический синдром. Направлена в ДКБ№9 в плановом порядке.

Anamnesis vitae

Родилась 10.03.2002 года,

От 3 беременности , на сроке 39 недель, протекавшей без особенностей.

Роды 3 нормальные срочные

С весом 3950, Рост 51 см.

Грудное вскармливание до 12 месяцев

Росла и развивалась нормально, в школу пошла в возрасте 7 лет.

Аллергологический анамнез не отягощен

Гемотрансфузий не было.

Операций и травм не было

Перенесенные заболевания: Ветрянная оспа, ОРВИ до 2 раз в год(ринофарингит)

Прививки по календарю прививок.

Эпидемиологический анамнез: Вирусным гепатитом, туберкулезом не болела

Питание регулярное до 4 раз в день, разнообразное.

Наследственность не отягощена, ближайшие родственники здоровы.

Гинекологический анамнез: наличие менструального цикла с 12 лет, установился в 13 лет. Цикл через 25 дней по 7 дней, регулярные, не обильные безболезненные.

Status praesens

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, в контакт вступает легко, органы чувств сохранены. Стигмы дисэмбриогенеза отсутствуют. Выражение лица спокойное, область шеи не изменена, щитовидная железа не пальпируется. (0 степень увеличения)

Нормостеническое телосложение (температура 36,6 ?С. рост 169, вес 62) Эпигастральный угол примерно 90?. ИМТ (Индекс Кетле) =62/(1,69*1,69)=22, что является показателем нормы.

Полость рта: задняя стенка глотки не изменена, миндалины обычных размеров, чистые. Слизистые неба, преддверия рта, щек, подъязычная область физиологического цвета, чистые. Десна розовые, количество зубов в норме, не нуждается в санации. Язык правильной формы, физиологического цвета, влажный, на спинке имеется налет белого цвета, сосочки выражены умеренно.

Кожные покровы бледного цвета, влажные, эластичные. Родимые пятна отсутствуют, дермографизм красный. На лице имеются acne vulgaris.

Склеры бледного цвета, конъюнктивы чистые. Волосы без изменений, ногтевые пластины не изменены.

Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно, до 1 см, умеренного питания.

Периферические лимфатические узлы безболезненны, не пальпируются.

Молочные железы симметричны, безболезненны, однородны при пальпации.

Оценка Полового развития девочек: Ма3Ах3Р3 +наличие регулярного менструального цикла с 12 лет, месячные регулярные, не обильные безболезненные.

Суставы кистей рук и стоп не деформированы, гиперемии и гипертермии кожных покровов над областью суставов не наблюдается. Форма черепа обычная, деформаций костно-суставного аппарата не наблюдается

Мышечная система симметрична, мышечный тонус сохранен.

Критерии диагностики исходного вегетативного тонуса

Диагностические критерии	Симпатикотония	Ваготонияя	У пациента
1. Цвет кожи	Бледная	склонность к покраснению	Бледная
2.Сосудистый рисунок	Норма	мраморность, цианоз	норма
3.Сальность	Снижена	повышена, угревая сыпь	повышена, угревая сыпь
4.Потоотделение	Уменьшено	Повышено	повышено
5.Дермографизм	розовый, белый	красный, стойкий	красный
6.Пастозность тканей (склонность к отекам)	не характерна	Характерна	Не характерна
7.Температура тела	Склонность к повышению	склонность к понижению	норма
8.Зябкость	Отсутствует	Повышена	Отсутствует
9.Ознобоподобный гиперкинез	Характерен	не характерно	не характерно
10.Температура при инфекциях	Высокая	субфебрильная	субфебрильная
11.Переносимость духоты	Нормальная	Плохая	Нормальная
12.Масса тела	Снижена	Повышена	норма
13. Аппетит	Повышен	Снижен	норма
14. Жажда	Повышена	Снижена	нет
15. ЧСС	Повышена	Снижена	норма
16. САД	Повышено	Понижено	норма
17. ДАД	Повышено	Снижено	норма
18. Обмороки	Редко	Часто	нет
19. Кардиалгии	Редко	Часто	нет
20. Сердцебиение	Часто	Редко	норма
21. III-й тон на верхушке в положении лежа	не бывает	Характерен	не бывает
22. Головокружение, непереносимость транспорта	не характерно	Характерно	характерно
23. Жалобы на чувство нехватки воздуха, «вздохи»	не характерно	Часто	Не характерно
24. Бронхиальная астма	не характерна	Характерна	Не характерно
25.Слюноотделение	Уменьшено	Усилено	норма
26.Жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе	не характерно	Характерно	характерно
27.Моторика кишечника	атонические запоры	метеоризм, спастические запоры	атонические запоры
28.Мочеиспускание	Редкое обильное	частое необильное	норма
29.Ночной энурез	не бывает	Часто	Не бывает
30.Аллергические реакции	Редко	Часто	Не бывает
31.Увеличение л/у, миндалин, аденоиды	не бывает	часто	Не бывает
32.Боли в ногах по вечерам, ночью	Редко	Часто	Не бывает
33.Зрачок	Расширен	Сужен	расширен
34.Головные боли	Редко	Характерны	характерны
35.Темперамент	Увлекающиеся, настроение изменчивое	угнетены, апатичны, склонность к депрессии	угнетены, апатичны, склонность к депрессии
36.Физ. активность	Повышена по утрам	Снижена	снижена
37.Психическая активность	Рассеянность, быстрая отвлекаемость, неспособность сосредотачиваться	Внимание удовлетворительное	Внимание удовлетворительное
38.Сон	позднее засыпание, раннее пробуждение	глубокий, продолжительный, замедленный переход к бодрствованию	позднее засыпание, раннее пробуждение
39.Вегетативные пароксизмы	Чаще подъем АД, тахикардия, озноб, чувство страха, повышение температуры тела	чаще одышка, потливость, понижение АД, боли в животе, тошнота	Не бывает
40.Синусовая аритмия	Не характерна	Характерна	Не бывает
41.Зубец Т в отведениях V 5,6	Уплощенный, ниже 3 мм	Нормальный	норма
42.Амплитуда зубца Р во 2-м отведении	Выше 3 мм	Ниже 2 мм	норма
43.PQ на ЭКГ	Укорочен	Удлинен	норма
44.Интервал SТ	Смещение ниже изолинии	Смещение выше изолинии. Синдром ранней реполяризации	норма

У данного пациента симпатико-ваготонический тонус

Определение соматотипа ребенка:

Пол женский

Возраст 16 лет

Рост 169 -6

Вес 62 6

ОКР ГРУДИ 87,3 -6

ОКР ГОЛОВЫ 54 -4

1.Физическое развитие выше среднего

2.Сумма 6+6+6=18 макросоматический тип

3.Оценка по массе тела

масса должное для 16 лет=5*16-20=60

масса фактическая= 62

Отклонение от массы тела 3,3% -укладывается в норму веса - нормальная масса тела

4.Гармоничность развития 6-4=2-дисгармоничное развитие

Вывод: Физическое развитие выше среднего, по макросоматическому типу, с нормальной массой тела, имеется дисгармоничность развития

Дыхательная система

Носовое дыхание свободное, выделение из носа нет. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет.

Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания равномерно участвуют обе ее половины, тип дыхания грудной, 20 дыханий в минуту(ЧДД). Дыхание ритмичное, обычной глубины.

При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная. Голосовое дрожание равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяется.

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук. Подвижность легочного края по передней подмышечной линии слева 6 см, справа 6 см.

Топографическая перкуссия легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка 11 гр. позвонка
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	9ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Окологрудинная линия	Верхний край 6 ребра	-
Среднеключичная линия	Нижний край 6 ребра

Высота стояния верхушек

	справа	слева
спереди	На 2.5 см выше ключицы	На 3.5 см выше ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка и на 3,5 см латеральнее

При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, бронхофония равномерно проводится на симметричными отделами грудной клетки, побочных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка в области сердца без изменений. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии, область сердца безболезненна. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной величины и формы, симметричный на обеих руках и ногах, ЧСС 75, АД слева-120/90 мм.рт.ст. АД справа 120/70

Границы относительной тупости сердца:

Правая 4 м/р- на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая 5 м/р- на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Верхняя- соответствует нижнему краю 3 ребра по левой парастернальной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая 4 м/р- по левому краю грудины в 4 межреберье

Левая 5 м/р- на 1 см кнутри от границы ОТС

Верхняя- верхний край 4 ребра по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца

MD=3 см

MS=9 см

Поперечник -12 см

L=14 см

Q=11 см

AO=6 см

Конфигурация сердца нормальная. Тоны сердца ритмичные, ясные соответствие тонов на верхушке и на основании не изменено, шумов нет.

Пищеварительная система

Живот правильной формы, симметричен, обе половины синхронно участвуют в дыхании, пупок втянут.

При поверхностной пальпации брюшная стенка не напряжена, эластична, безболезненна. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются.

Местная и разлитая болезненность при поверхностной пальпации живота не отмечаются. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается.

В левой подвздошной области пальпаторно можно определить сигмовидную кишку d-1 см, на протяжении 4 см, консистенция мягкая, гладкая, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, d-2,5 см, протяженность 5 см, безболезненная, плотная, гладкая, умеренно-подвижная, урчание есть.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланке d-2 см, протяженность 4 см, безболезненная, неподвижная, плотная, гладкая, урчание отсутствует.

Нисходящий отдел и поперечный отдел ободочной кишки не пальпируется.

Методом аускультативной аффрикции большая кривизна желудка находится на 3см выше пупка, пальпируется в виде эластичного безболезненного валика d-1,7 см. Малая кривизна желудка не пальпируется.

При пальпации 12 перстной кишки и тела желудка опухолей и болезненностей не выявлено.

При пальпации поджелудочной железы болевых ощущений и новообразований не наблюдается.

Печень не выходит за край реберной дуги. Размер печени по Курлову:

10*8*7 см. Селезенка не пальпируется, при перкуссии верхний полюс 9 ребро нижний полюс 12 ребро по задней подмышечной линии, размеры 0;6*4 см.

Пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Курвуазье, Мюсси, Ортнера-отрицательные. Размера селезенки по 10 ребру:6*4см. Нижний край селезенки не пальпируется.

При перкуссии определяется тимпанический звук. Стул регулярный, оформленный, без примесей.

Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. Область почек не изменена. В положении стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное(3-4 раза в день), суточный диурез примерно 1000 мл.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Верно ориентируется в пространстве, себя узнает. Правильно выполняет команды, на вопросы отвечает последовательно. Настроение спокойное. Интеллектуально-мнестически сохранен. Общемозговые симптомы: наблюдается головная боль в теменной и височной области и головокружение.

Менингеальные симптомы: Ригидность задних мышц шеи не наблюдается. Симптомы Брудзинского - верхний, средний, нижний и Кернига не отмечаются.

Черепно-мозговые нервы:

1пара - обонятельный нерв. Ощущает и дифференцирует запахи с обеих сторон одинаково.

2пара - зрительный нерв.

Определение остроты зрения. При проведении ориентировочного теста «Счет пальцев» пациент точно называет количество пальцев на руке студента.

Определение поля зрения. При проведении ориентировочного теста с полотенцем на выявление гемианопсии ограничения поля зрения не обнаружено.

Цветоощущение не нарушено.

3,4 и 6 пары - глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы.

Глазные щели обычные, зрачки округлые, средней величины, симметричны с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция на свет не нарушена. Реакция на конвергенцию сохранена, аккомодация не изменена. Ограничений в подвижности глазных яблок нет. Нистагм не наблюдается.

5 пара - тройничный нерв. Напряжение височных и жевательных мышц симметричное. При открывании рта нижняя челюсть не смещается. Корнеальный рефлекс сохранен. Чувствительность кожи лица не нарушена.

7пара - лицевой нерв. При нахмуривании лба происходит образование кожных складок в межбровной области. Глаза зажмуривает полностью. Опущений углов рта не отмечается. Расстройства вкуса на передних 2/3 языка не наблюдаются.

8пара - преддверно - улитковый нерв. Слух сохранен. Правильно определяет локализацию звука. Наблюдается неустойчивость в позе Ромберга, системное головокружение при подъеме с кровати.

9,10пары - языкоглоточный и блуждающий нервы.

Мягкое небо располагается симметрично, одинаково напрягается с обеих сторон. Носового оттенка голоса не наблюдается. Глотание не затруднено. Рвотный и кашлевой рефлексы сохранены. Расстройства вкуса на задних 2/3 языка не наблюдаются.

11пара - добавочный нерв. Поворот головы в стороны не затруднен. Плечи расположены симметрично. Свободно осуществляет пожимание плечами с обеих сторон.

12пара - подъязычный нерв. Язык при высовывании располагается по средней

Координация движений:

1. Пальце-носовая проба: выполняет обеими руками.

2. Пяточно - коленная проба : выполняется справа и слева.

3. Устойчивость в позе Ромберга : устойчив,однако наблюдается шатание в усложненной позе Ромберга.

4. Нистагм не отмечается.

5.Проба на фланковую походку: не нарушена

Чувствительная сфера

Болевая и тактильная чувствительность не нарушена. Мышечно-суставное чувство не нарушено. Стереогноз сохранен. Двумерно-пространственное чувство сохранено. Сознание положения тела и его частей в пространстве присутствует.

Психическая сфера:

Ориентируется во времени и пространстве. Внимание устойчивое. Поведение и настроение возбужденное. Письмо, чтение и счет не нарушены.

Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб можно поставить предварительный диагноз: Синдром вегето-сосудистой дистонии



ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования

1.Общий анализ крови (определение количества эритроцитов, гемоглобина, средний обьем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, показатель распределения эритроцитов по обьему, ЦП), гематокрит, СОЭ, лейкоциты, определение наличия сдвига лейкоцитарной формулы( п/я, с/я, лимфоциты, моноциты, базофилы)

2. Общий анализ мочи(количество, цвет, прозрачность, реакция, удельный вес, белок, сахар, лейкоциты, эритроциты)

3.Анализ кал на я/г+соскоб на энтеробиоз

4. ЭКГ с дозированной физической нагрузкой( определить наличие осложнений на сердце, нарушение проводимости и ритма)

5.Биохимия крови (глюкоза, холестерин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, остаточный азот)

6.Кардиоинтервалография

6. УЗИ щит.железы, почек, сердца, надпочечников(с целью исключения гиперплазии, почечного дисэмбриогенеза, определения гемодинамики)

7.Рентген шейного отдела позвоночника

8. М-эхография,Реоэнцефалография (для исключения внутричерепной гипертензии)

9.КТ головного мозга

10.Консультация смежных специалистов окулиста, невролога.

Результаты исследований

Анализ крови от 11.10.2018г.

Показатель	Результат	Норма, единица СИ
Гемоглобин HGb	139	120-140г/л
Эритроциты RBC	4.6*10-12/л	3,7-4,7*10 -12/л
Цветовой показатель MCHC	0.9	0,85-1,06
Тромбоциты PLT	162*10-9/л	180,0-320,0 *10-9/л
Лейкоциты WBC	5.71*10-9/л	4,0-9,0*10-9/л
Сегментоядерные	61	41-72%
Базофилы MID	0.75	0-1%
Лимфоциты LYM%	25.8	19-48.5%
Моноциты MID%	13%	3-11%
СОЭ ESR	3	2-15

Заключение: моноцитоз, тромбоцитопения

Биохимия крови

Показатель	Результат	Норма, единица СИ
Глюкоза	4,13	3,58-6,05 ммоль/л
Общий белок	81,5	65-85 г/л
Мочевая кислота	207	178-381ммоль/л
Холестерин Общий	4,12	3,1-5,8 ммоль/л
Мочевина	4,3	2,5-8,32 ммоль/л
Креатинин	46	45-105 млмоль/л
Остаточный азот	20,4	14,28-25 млмоль/л

Заключение: показатели биохимии находятся в норме

Общий анализ мочи от 12.10.2018г.: Относительная плотность 1005, реакция кислая, белок отрицательный (протеинурии нет), бактерий нет.

Кал я/г, соскоб на энтеребиоз отрицательно

ЭКГ: Ритм синусовый, синусовая брадиаритмия умеренно выраженная, ЭОС отклонена вправо, После физ.нагрузки избыточный прирост ЧСС до 84%, Признаков скрытой ишемии миокарда не выявлено. Восстановительный период ускорен, толерантность к физ. нагрузке снижена.

Рентген Ш.О.П: Нарушение статической и динамической функции шейного отдела позвоночника не выявлено. Позвонки развиты нормально, соответствуют возрасту. Высота дисков не изменена. При максимальном сгибании и разгибании головы смещение тел позвонков не выявлено.

Узи почек: почки расположены в типичном месте. Васкуляризация до капсулы. Контуры четкие, ровные. Паренхима сохранена с обеих сторон. Отмечается повышенная подвижность правой почки.

Узи щитовидной железы: Расположена в типичном месте, эхоструктура однородна, васкуляризация обычная, дополнительных образований нет.

Узи сердца: наблюдается снижение МОК за счет сниженного ритма сердца.

КИГ: Исходный вегетативный тонус-гиперсимпатикотония, ВР(вегетативная реактивность) -гиперсимпатикотоническая

Консультация окулиста: передний отрезок глаза не изменен OD=OS,

ДЗН бледно розовый, контурирован, в:а 3:1, Артерии сужены, патологических очагов не обнаружено. Ангиоспазм сетчатки

КТ: по данныс КТ свежих очагов и инфильтративных изменений в веществе головного мозга не выявлено

Клинический диагноз

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований можно поставить предварительный диагноз: Дисфункция вегетативной нервной системы по смешанному типу, перманентного течения, напряженной адаптации, астенический синдром, атрофические изменения вещества коры головного мозга.

Сопутствующий: повышенная подвижность правой почки. Функциональная кардиопатия с НК0.

Этиопатогенез

У каждого ребенка с СВД, как правило, имеется несколько факторов, способных играть роль причинных, предрасполагающих, провоцирующих. Среди них необходимо учитывать: наследственные и врожденные, перинатальные, психоэмоциональные факторы, гормональный дисбаланс, наличие хронической очаговой инфекции, синдрома внутричерепной гипертензии, а также неблагоприятные экологические факторы и др.

Наследственно-конституциональные особенности деятельности вегетативной нервной системы. В наследственной программе индивидуального развития организма (генотипе) предусмотрено формирование типа реагирования на изменяющиеся условия внешней среды. Так передается ребенку от родителей (чаще по линии матери) тип реагирования ВНС на неспецифический стресс. У детей с СВД имеются фенотипические особенности с преобладанием либо симпатических, либо парасимпатических (ваготонических) влияний. Обычные внешние раздражители не вызывают нарушения функционального равновесия между основными звеньями вегетативной и анимальной нервных систем. СВД возникает при накоплении большого количества провоцирующих факторов или при длительном их воздействии.

Важное значение в возникновении СВД имеет неблагоприятное течение беременности и родов. Эти факторы способствует нарушению созревания клеточных структур центральной нервной системы.

Повреждения центральной нервной системы - закрытые и открытые травмы черепа, опухоли, инфекции и другие в резидуальном периоде очень часто сопровождаются вегетативными нарушениями.

Психоэмоциональное напряжение, связанное с воздействием на ребенка психотравмирующих ситуаций. Особую, а в ряде случаев основную роль играет психоэмоциональная обстановка, в которой живет ребенок.

Психоэмоциональные особенности личности ребенка. Особенности вегетативного реагирования человека на стресс зависят, прежде всего, от психологических особенностей личности.

Умственное и физическое переутомление - занятия в нескольких школах или кружках, продолжительная работа с компьютером, подготовка к спортивным соревнованиям и др.

Гормональный дисбаланс может быть связан с пре- и пубертатным периодом, врожденными и приобретенными заболеваниями желез внутренней секреции. Это вызывает или усиливает вегетативную дисфункцию.

Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов, гайморит) могут играть роль провоцирующих и причинных факторов в возникновении СВД.

В основе патогенеза СВД лежит нарушение равновесия между симпатической и парасимпатической системами, обусловленное дезинтеграцией высших вегетативных центров, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса.

Структурно-функциональные изменения в области надсегментарных образований приводят к формированию генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), в результате чего усиливается нейродистрофический процесс с развитием трофических изменений в органах и тканях организма.

ГПУВ способствует хронизации психовегетативных расстройств, сохранению преобладания активности одного из отделов (симпатического или парасимпатического) ВНС. Если ГПУВ локализуется преимущественно в задних отделах гипоталамуса, то фиксируется симпатикотония, если в передних, то ваготония.

В дебюте развития СВД отмечается адекватное усиление активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС (компенсаторное повышение активности одного из них в ответ на повышение активности другого), что характеризует собой фазу напряженной адаптации.

При длительном существовании раздражителя (состояние хронического стресса) подключаются гормональные механизмы. При этом повышается их приспособительная способность и относительно уменьшается приспособительная роль нервных механизмов. Подобный характер вегетативных сдвигов отражает фазу относительной компенсации.

В дальнейшем, при сохранении повышенной активности одного из отделов ВНС, вместо однонаправленных изменений другого отдела, возникает его противоположная направленность (например, вместо компенсаторного повышения активности другого отдела, она снижается), что на вегетативном уровне отражает фазу декомпенсации.

Смена симпатикотонии ваготонией, а ваготонии симпатикотонией происходит в фазу декомпенсации. При этом важнейшую роль играют гормонально-метаболические механизмы. Указанная смена исходного вегетативного тонуса имеет адаптационно-компенсаторное значение. Она генетически запрограммирована. При выраженной симпатикотонии ваготония -необходимая реакция организма, направленная на ограничение катаболических процессов, ограничение энерготрат. При выраженной ваготонии нарастание симпатикотонии связано с необходимостью усиления обменных процессов, усиления образования энергии.

При СВД постоянство основных физиологических функций организма поддерживается в условиях уменьшения диапазона его резервных возможностей, в связи с чем увеличивается вероятность срыва адаптации. Сохранение относительного гомеостаза достигается за счет своевременного переключения адаптационно-компенсаторных механизмов, генетически запрограммированных, физиологических, по своей сути. Другими словами, в недрах нарастающей активности симпато-адреналовой системы происходят такие нейрогуморальные и гормонально-метаболические изменения, которые обеспечивают повышение активности ваго-инсулярного аппарата. При развитии долговременной адаптации ослабляется нервное влияние и увеличивается чувствительность тканей к действию гормонов, т.е. изменяется механизм нейрогуморальной регуляции, что способствует развитию психосоматических заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика позволит исключить заболевания, имеющие сходную с вегето-сосудистой дистонией симптоматику. Поскольку основной жалобой пациента является головная боль, соответственно дифференциальный диагноз необходимо проводить с заболеваниями, где основным симптомом также будет являться цефалгия.

Необходимо дифференцировать ВСД с полученной ЧМТ.

Черепно-мозговая травма -- повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. У пациента отсутствует симптом нарушения памяти, а также нет признаков повреждения черепа по данным КТ. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Очаговая симптоматика у больной отсутствует, что также говорит в пользу диагноза ВСД.

Так же необходимо дифференцировать ВСД с менингитом.

Менингит -- воспаление оболочек головного и спинного мозга. Менингит может возникать несколькими путями инфицирования. Контактный путь -- возникновение менингита происходит в условиях уже существующей гнойной инфекции. Развитию синусогенного менингита способствует гнойная инфекция околоносовых пазух (гайморит), отогенного -- сосцевидного отростка или среднего уха (отит), одонтогенного --патология зубов. По данным анамнеза больной перед возникновением головных болей она не переносила бактериальной и вирусной инфекции, что могло бы послужить причиной развития менингита.

Симптомокомплекс любой формы менингита включает в себя общеинфекционные симптомы (жар, озноб, повышение температуры тела), учащение дыхания и нарушение его ритма, изменение ЧСС (в начале заболевания тахикардия, по мере прогрессирования заболевания -- брадикардия).

В состав менингеального синдрома входят общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника. Кроме того, пациенты болезненно реагируют на малейший шум, прикосновения, свет, поэтому стараются избегать разговоров и лежат с закрытыми глазами.

Для менингита характерна гиперестезия кожи и болезненность черепа при перкуссии. Таким образом, исходя из объективного осмотра пациента можно сделать вывод о том, что данное заболевание не является менингитом, так как отсутствует менингиальные симптомы, степень выраженности головных болей при данном заболевании намного слабее, чем при менингите.

Можно дифференцировать ВСД с опухолью ГМ.

Основными симптомами опухоли ГМ на ранних стадиях будут являться:

· головная боль. Если по утрам начинает сильно болеть голова, иногда вы не высыпаетесь из-за стойкой головной боли, боль может возникнуть как «взрыв», сопровождаться рвотой, в некоторых случаях с очень сильной тошнотой;

· голова часто кружится, а при физической нагрузке, кашле, чихании возникает резкая боль;

· двоится в глазах, нарушается зрения, слух, повышается температура тела, сопровождающаяся головной болью разной интенсивности, нарушается координация, ухудшается память.

Однако согласно КТ исследованию у пациента отсутствуют изменения в ткани головного мозга, соответственно можно исключить этот диагноз.

Также, поскольку у больной приступы головной боли сопровождаются повышением давления, то можно проводить дифференциальный диагноз направленный на исключение симптоматической артериальной гипертензии.

Симптоматический характер гипертензии наиболее часто наблюдается при заболеваниях почек и патологии почечных сосудов, эндокринной патологии (синдром Иценко-Кушинга, феохромацитома и др.), системных васкулитах и ВПС (коарктация аорты). По данным Узи, анамнеза и физикального осмотра у данной больной отсутствуют патология почек, надпочечников и сердца, соответственно симптоматический характер гипертензии можно исключить. Что касается уровня оценки артериального давления, то у данной больной максимальный уровень АД 120/90 мм.рт.ст., что соответствует норме для ее возраста и позволяет также исключить диагноз симптоматической АГ.

Лечение

Немедикаментозная терапия

1. Строгое выполнение режима дня: восьмичасовой сон, продолжительное пребывание на воздухе, ограничение учебной программы, минимальное время нахождения у телевизора и компьютера.(до 1 часа)

2. Занятия физкультурой с допустимыми нагрузками. Рекомендуется плавание, коньки, лыжи, теннис, подвижные игры.

3. Питание должно быть сбалансировано минералами и витаминами без излишков поваренной соли, сахара, жирного мяса, сдобы. Как источник калия и магния должны присутствовать различные крупы, бобовые, абрикосы, изюм, корнеплоды, зелень и орехи.(Стол № 5)

4. Психотерапия. Различные методы глубокого расслабления нервной системы, устраняющие эмоциональное напряжение.

5. Лечебный массаж воротниковой зоны, электрофорез на шейно-воротниковую зону с папаверином №8

6. Мультивитамины.

Фармакотерапия

1.Пирацетам 20% ноотроп (улучшение микроциркуляции ГМ) вводить в/в в течении 5 дней

2.Пентоксифиллин 2% растворять в 200 мл 0,9% р-ра NaCl вводить в/в в течении 3 дней

3. Витаминотерапия В6 в/м в течении 10 дней

4.Глицин 0,1 1 таблетка 3 раза в день в течении 14 дней

5. Адаптогены(экстракты элеутерококка, лимонника, женьшеня)

6. Антиоксиданты (янтарная кислота, мексидол)

Медикаментозная терапия назначается в комплексе с немедикаментозными средствами или при их неэффективности.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания благоприятный при наличии адекватного лечения

Дневник наблюдений

синдром вегетативный сосудистый дистония

11.10.18 год 10:30 состояние больной удовлетворительное, предъявляет жалобы на головную боль. Температура тела 36,7 градусов. АД 120/90 мм.рт.ст. .ЧСС 78 ударов в минуту. ЧДД 20 дыханий в минуту. Сознание ясное, положение свободное. Кожные покровы физиологической окраски, зев без гиперемии, налетов. Язык обложен белым налетом. Носовое дыхание свободное. Периферические лимфоузлы мелкие, единичные, безболезненные. Аппетит удовлетворительный. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, одышки нет. Перкуторно легочный звук.. Тоны сердца громкие, ритмичные, ритм правильный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края, селезенка не пальпируется. Стул оформлен, без патологических примесей. Мочится свободно, безболезненно. С ноотропной целью проводится инфузионная терапия в виде пирацетама, пентоксифиллина. После инфузионной терапии жалоб нет, переносимость нормальная.

13.10.18 год 10:30 состояние больной удовлетворительное, предъявляет жалобы на головную боль. Температура тела 36,7 градусов. АД 110/90 мм.рт.ст. .ЧСС 78 ударов в минуту. ЧДД 20 дыханий в минуту. Сознание ясное, положение свободное. Кожные покровы физиологической окраски, зев без гиперемии, налетов. Язык обложен белым налетом. Носовое дыхание свободное. Периферические лимфоузлы мелкие, единичные, безболезненные. Аппетит удовлетворительный. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, одышки нет. Перкуторно легочный звук.. Тоны сердца громкие, ритмичные, ритм правильный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края, селезенка не пальпируется. Стул оформлен, без патологических примесей. Мочится свободно, безболезненно. С ноотропной целью проводится инфузионная терапия в виде пирацетама, пентоксифиллина. После инфузионной терапии жалоб нет, переносимость нормальная.

15.10.18 год 10:30 состояние больной удовлетворительное, не предъявляет жалоб. Температура тела 36,7 градусов. АД 100/60 мм.рт.ст. .ЧСС 72 ударов в минуту. ЧДД 18 дыханий в минуту. Сознание ясное, положение свободное. Кожные покровы физиологической окраски, зев без гиперемии, налетов. Язык обложен белым налетом. Носовое дыхание свободное. Периферические лимфоузлы мелкие, единичные, безболезненные. Аппетит удовлетворительный. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, одышки нет. Перкуторно легочный звук.. Тоны сердца громкие, ритмичные, ритм правильный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края, селезенка не пальпируется. Стул оформлен, без патологических примесей. Мочится свободно, безболезненно. С ноотропной целью проводится инфузионная терапия в виде пирацетама, пентоксифиллина. После инфузионной терапии жалоб нет, переносимость нормальная.

16.10.18 год 10:30 состояние больной удовлетворительное, не предъявляет жалоб. Температура тела 36,7 градусов. АД 100/60 мм.рт.ст. .ЧСС 72 ударов в минуту. ЧДД 19 дыханий в минуту. Сознание ясное, положение свободное. Кожные покровы физиологической окраски, зев без гиперемии, налетов. Язык обложен белым налетом. Носовое дыхание свободное. Периферические лимфоузлы мелкие, единичные, безболезненные. Аппетит удовлетворительный. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, одышки нет. Перкуторно легочный звук.. Тоны сердца громкие, ритмичные, ритм правильный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края, селезенка не пальпируется. Стул оформлен, без патологических примесей. Мочится свободно, безболезненно. С ноотропной целью проводится инфузионная терапия в виде пирацетама, пентоксифиллина. После инфузионной терапии жалоб нет, переносимость нормальная.

Выписной эпикриз

ФИО, 2002 года рождения,16 лет. Поступила в ДКБ№9 10.10.2018 плановом порядке, с жалобами, которые характерны для ВСД смешанного типа (головная боль, слабость, головокружения).

В клинике больная находилась в течении 10 дней для обследования и лечения.

Были проведены следующие исследования:

-ОАК

-ОАМ

-Биохимия крови

-кал на я/г энтеробиоз

-ЭКГ

-Узи сердца

-Кардиоинтервалография

-УЗИ щит.железы, почек, надпочечников

-Рентген шейного отдела позвоночника

-М-эхография,Реоэнцефалография

-КТ головного мозга

-Консультация смежных специалистов окулиста, невролога.

Учитывая жалобы больного, результаты лаболаторных и инструментальных исследований, данных анамнеза больному был поставлен диагноз: Дисфункция вегетативной нервной системы по смешанному типу, перманентного течения, напряженной адаптации, астенический синдром, атрофические изменения вещества коры головного мозга.

Сопутствующий: повышенная подвижность правой почки. Функциональная кардиопатия с НК0.

Прогноз заболевания в дальнейшем благоприятный.

Больной рекомендовано:

1.Строгое выполнение режима дня: восьмичасовой сон, продолжительное пребывание на воздухе, ограничение учебной программы, минимальное время нахождения у телевизора и компьютера.(до 1 часа)

2.Занятия физкультурой с допустимыми нагрузками. Рекомендуется плавание, коньки, лыжи, теннис, подвижные игры.

3.Питание должно быть сбалансировано минералами и витаминами без излишков поваренной соли, сахара, жирного мяса, сдобы. Как источник калия и магния должны присутствовать различные крупы, бобовые, абрикосы, изюм, корнеплоды, зелень и орехи.(Стол № 5)

4.Психотерапия. Различные методы глубокого расслабления нервной системы, устраняющие эмоциональное напряжение, санаторий

5.Лечебный массаж воротниковой зоны, электрофорез на шейно-воротниковую зону с папаверином №8

6.Мультивитамины.

Фармакотерапия

1.Пирацетам 20% ноотроп (улучшение микроциркуляции ГМ) вводить в/в в течении 5 дней

2.Пентоксифиллин 2% растворять в 200 мл 0,9% р-ра NaCl вводить в/в в течении 3 дней

3. Витаминотерапия В6 в/м в течении 10 дней

4.Глицин 0,1 1 таблетка 3 раза в день в течении 14 дней

5. Адаптогены(экстракты элеутерококка, лимонника, женьшеня)

6. Антиоксиданты (янтарная кислота, мексидол)

Диспансеризация

1.Частота осмотров педиатром -- 1 раз в 3 мес, в течении 1 года, при отсутствии симптомов 1 раз в год на 2 и 3 год

2. Осмотр смежных специалистов: кардиоревматологом -- 1 раз в 3 мес, невропатологом, ЛОР врачом, стоматологом 2 раза в год, окулистом 1 раз в год.

3.Методы обследования: АД 2 раза в неделю в школе, анализы крови и мочи 2 раза в год, ЭКГ 2 раза в год, другие исследования по показаниям.

4.Противорецидивное лечение 2 раза в год в течение 1-1,5 мес.

Лечение включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия. Большое значение имеют нормализация труда и отдыха, занятия физкультурой. Занятия физкультурой в подготовительной группе постоянно. Питание должно быть сбалансировано минералами и витаминами без излишков поваренной соли, сахара, жирного мяса, сдобы. Как источник калия и магния должны присутствовать различные крупы, бобовые, абрикосы, изюм, корнеплоды, зелень и орехи.(рекомендован стол № 5)Показана физиотерапия: ультразвук, электросон, аппликации парафина на шейно-воротниковую область, электрофорез лекарственных веществ с кальцием, кофеином, фенилэфрином, дротаверином на курс 10-12 процедур с повторением через 1,5-2 мес. Рекомендуется иглорефлексотерапия и все виды массажа, от общего до точечного, не менее 3 курсов в год. Хороший эффект дают водные процедуры: плавание, душ Шарко, контрастный, веерный и циркулярный душ, хвойные и солено-хвойные ванны

В лечении ВСД широко используется фитотерапия. Рекомендуют седативные травы (валериана, пустырник, пион, хвощ, почечный чай); травы со спазмолитическим эффектом (мята перечная, фенхель, петрушка, укроп, березовый гриб, морковь, айва), тонизирующие травы (настойки женьшеня, левзеи, заманихи, элеутерококка, лимонника, золотого корня, пантокрин). Фитотерапия при всех видах ВСД назначается на срок не менее 4-6 мес с перерывами каждые 1-1,5 мес на 7-10 дней. Через 2-3 мес применения дозы и кратность могут быть снижены.

Медикаментозная терапия проводится в комплексе с немедикаментозными средствами или после их неэффективности. В связи с длительным лечением сразу много препаратов не назначают. При смешанных формах применяют для улучшения микроциркуляции винкамин, актовегин, дипиридамол, цинаризин.

С учетом преобладающей топики сосудисто-мозговой недостаточности рекомендуется дифференцированное применение лекарственных препаратов. При неблагополучии полушарных образований назначают пирацетам, аминалон, пиридитол, винпоцетин, при Все эти средства назначают длительно, 6-12 мес, прерывистыми курсами по 2-4 нед.

Диспансерное наблюдение 3 года после исчезновения клинических признаков вегетососудистой дистонии. Группа здоровья II.

Размещено на Allbest.ru