Диагностические и лечебно-тактические мероприятия при обострении бронхиальной астмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Партизанский филиал краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Владивостокский базовый медицинский колледж»

Выпускная квалификационная работа

По теме: Диагностические и лечебно-тактические мероприятия при обострении бронхиальной астмы

Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе

Выполнила:

Меламед Виктория Алексеевна студентка 4 курса

Руководитель: Рубец Валентина Петровна

Партизанск, 2021



Содержание

Список обозначений и сокращений

Введение

1. Бронхиальная астма. Этиология. Патогенез. Клиническая картина

1.1 Этиология

1.2 Патогенез

1.3 Клиническая картина

1.4 Степени тяжести приступов

2. Диагностические и лечебно-тактические мероприятия при различных степенях тяжести обострения бронхиальной астмы

2.1 Критерии диагностики бронхиальной астмы

2.2 Тактика фельдшера в зависимости от степени тяжести обострения бронхиальной астмы

2.3 Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы

3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы от сердечной астмы

4. Статистические данные по заболеваемости бронхиальной астмой в приморском крае за 2019-2020 годы

4.1 Подсчет и оценка статистических данных

4.2 Обострение бронхиальной астмы и COVID-19

Заключение

Список использованных источников

Приложение



Список обозначений и сокращений

АД - артериальное давление

БА - бронхиальная астма

ГКС - глюкокортикостероиды

ДАИ - дозирующие аэрозольные ингаляторы

ДН - дыхательная недостаточность

ИКС/ДБА - ингаляционные кортикостероиды/длительного действия бета - агонисты

КБА - короткого действия бета - агонисты

ЛП - лекарственные препараты

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОФВ - объем форсированного выдоха

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПСВ1 - пиковая скорость выдоха 1

СГКС - Системные глюкокортикостероиды

СМП - скорая медицинская помощь

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЧДД - частота дыхательных движений

ЭКГ - электрокардиограмма



Введение

Актуальность темы обусловлена широким распространением заболевания: в мире зарегистрировано около 300 миллионов больных, а в России примерно 4 миллиона.

В течение последних 15 лет заболеваемость бронхиальной астмой в Российской Федерации возросла почти в три раза. В 2007 году она в среднем по стране составляла 902,8 на 100 000 населения. [1] При этом в Чеченской республике показатель заболеваемости был минимальным (98,7 на 100 000 населения), а в Ярославской области - максимальным (1444,5 на 100 000 населения), что связано с различиями климато - географических, а также социально-экономических факторов внешней среды. Следствием этого является неэффективное и неадекватное лечение, в том числе устаревшими и утратившими свою клиническую значимость малоэффективными лекарственными средствами. Помимо этого, отсутствие единого подхода к ведению больных на догоспитальном этапе снижает качество медицинской помощи и создает условия для дальнейшего роста этого заболевания.

Цель: Определить роль фельдшера в диагностике и лечении обострений бронхиальной астмы

Задачи:

Изучить методическую литературу по теме исследования.

Обосновать диагностические критерии различной степени тяжести обострения бронхиальной астмы.

Определить лечебно-тактические мероприятия при обострении бронхиальной астмы.

Рассмотреть дифференциальную диагностику бронхиальной и сердечной астмы.

Проанализировать статистические данные о заболеваемости бронхиальной астмой по России за 2019-2020 года.

В ходе анализа научно методической литературы делаем вывод, что

исследователи: Вёрткин А.Л. «Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе» , Чучалин А.Г, Российское респираторное общество. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы» придерживаются единого мнения, что медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшение качества жизни. Но необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска. Помимо этого, обострение БА может быть вызвано многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарственной терапии. А также, развитие астматического статуса требует экстренной неотложной помощи с применением ингаляций кислорода, глюкокортикостероидов, ингаляций агонистов B - адренорецепторов через небулайзер. [2]

Данная точка зрения является основой ВКР.

Объект исследования: Бронхиальная астма

Предмет исследования: роль фельдшера в диагностике и лечении обострений бронхиальной астмы

Методы исследования:

Анализ литературных источников

Обобщение

Статистические данные

Теоретическая значимость: материал исследования может быть использован в учебном процессе для углубленного изучения темы.

Практическая значимость : данные исследования могут быть использованы в практической деятельности фельдшера

Цель практического исследования: подтвердить эффективность применения низкодозированных ингаляционных ГКС при каждом применении КБА даже при легкой форме астмы. Новые изменения в лечении БА представляют собой обобщение отчетов GINA за последние 12 лет и включены в обновленные рекомендации GINA-2019.

Структура работы состоит из введения, 2-х разделов основной части, заключения, списка использованных источников и приложения.

Итогом исследования практического раздела является анализ роли фельдшера в современных методах диагностики и лечении бронхиальной астмы.



1. Бронхиальная астма. Этиология. Патогенез. Клиническая картина

1.1 Этиология

Бронхиальная астма имеет классификацию по разным типам.

По этиологическому типу, так называемая этиологическая классификация делит астму на две группы:

Внутренние, которые располагают к проявлению заболевания и внешние, которые провоцируют развитие бронхиальной астмы.[3]

Классификация внутренних причин:

гены, предрасполагающие к развитию бронхиальной гиперреактивности. Если у ребенка кто-то из родителей болен бронхиальной астмой, то у него намного возрастают шансы также иметь это заболевание. Но фактор наследственности не является главным определением бронхиальной астмы, он лишь располагает организм на определенную реакцию бронхов;

гены, предрасполагающие к атопии (аллергии). Предрасположенность к аллергическим реакциям, переданная по наследству, сильнее приобретенной и играет важную роль в развитии астмы, так как бронхиальная астма - это аллергическая реакция бронхов;

ожирение влияет на работу дыхательных путей, предрасполагая их к хроническим воспалительным процессам, которые могут послужить аллергеном для бронхов;

пол человека в определенном возрасте играет значение для развития бронхиальной астмы - у детей до 14 лет сильнее подвержены мальчики, у взрослых преобладает число женщин.[1]

Классификация внешних причин:

аллергены, находящиеся внутри помещения (домашняя пыль, шерсть, перхоть и слюна домашних животных, тараканы, грибы, произрастающие внутри помещения - плесень, дрожжи).

аллергены, находящиеся вне помещения (пыльца растений, загрязненный воздух, резкие запахи, табачный дым).

продукты питания, особенно с содержанием химических компонентов.

лекарственные препараты, антибиотики, чаще пенициллиновой группы, витамины, аспирин.

физические нагрузки, особенно длительного характера, например, бег и другие физические упражнения.

стрессовое состояние, различные нервные перегрузки, смех, сильный плач.

химические средства на производстве и дома (как те, которые применяются для уборки дома, так и те, которые использовались при его строительстве).

неблагоприятный климат, вызывающий переохлаждение или перегрев организма, перепад атмосферного давления, низкая облачность, определенный вид почвы, в частности, глинистая почва.

сезонные колебания, наиболее неблагоприятным считается период с сентября по февраль. Январь имеет определение месяца с самым высоким процентом обострения бронхиальной астмы.[2]

Бронхиальная астма может развиться на фоне какого-нибудь перенесенного заболевания, например, нейродермита, пневмонии, гриппа, воспаления слизистой носоглотки и других.[4]

Воспалительный процесс у больных бронхиальной астмой сохраняется даже в моменты ремиссии. Он также может послужить причиной для обострения астмы, так как продукты жизнедеятельности микроорганизмов на слизистой бронхов являются сильным аллергеном. Больные бронхиальной астмой регулярно должны принимать противовоспалительные препараты.

Причиной приступов бронхиальной астмы могут стать любые вирусные заболевания, в первую очередь респираторные, усиливающие воспалительный процесс в бронхах.[3]



1.2 Патогенез

В патогенезе иммунологических форм бронхиальной астмы принято выделять три стадии: иммунологическую, в которой под влиянием различных аллергенов происходит образование антител и(или) сенсибилизированных лимфоцитов; патохимическую, характеризующуюся выделением из тучных клеток биологически активных веществ (медиаторов) при повторном воздействии аллергена; патофизиологическую, проявляющуюся все симптомокомплексом бронхиальной астмы. Из определения бронхиальной астмы следует, что в основе этого заболевания лежит хронический воспалительный процесс.[4] Аллергическая реакция может протекать по замедленному и немедленному типам. [5]При первом типе удушье развивается через несколько часов, при втором - через несколько часов. Немедленный тип характерен для атопической формы бронхиальной астмы, а замедленный более свойствен инфекционно-аллергической форме.

Важное значение в патогенезе бронхиальной астмы придается снижению порога чувствительности вагусных ирритантных рецепторов трахеи, т.е. вагусно-рефлекторнму механизму. Одним из факторов, провоцирующих высвобождение тучных клетками медиаторов, является физическая нагрузка. Это связывают с высыханием и охлаждением слизистой оболочки бронхов вследствие гипервентиляции, вызываемой физической нагрузкой. Развитие приступов удушья при приеме аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов у больных аспириновой астмой напоминает аллергическую реакцию, однако в основе данного феномена лежит неиммуннологический механизм. Аспирин угнетает активность циклооксигеназы, что приводит к нарушению метаболизма арахидовой кислоты. [5]



1.3 Клиническая картина

Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями.[6] При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определённое время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями.

Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию.

Приступ удушья -- наиболее типичный симптом астмы. Характерно вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол), поза больного - с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межрёберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. Перкуторно определяется коробочный лёгочный звук, смещение вниз нижних границ лёгких, экскурсия лёгочных полей едва определяется. [7]

Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряжённой работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с секрецией мокроты в просвет бронхов и её пассажем. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким.[6]

Хрипы могут отсутствовать у больных с тяжёлыми обострениями вследствие тяжёлого ограничения воздушного потока и вентиляции. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Вздутая грудная клетка является следствием повышенных лёгочных объёмов -- необходимо обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов. Сочетание гипервентиляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц.[7]

Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Этот вариант чаще распространён у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов. Важность в диагностике имеет исследование вариабельности показателей функции дыхания или бронхиальной гиперреактивности, а также эозинофилия мокроты. Кашлевой вариант астмы следует различать с эозинофильным бронхитом, при котором отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, однако показатели функции дыхания и бронхиальная реактивность остаются в норме.[8]

Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5--10 мин после прекращения нагрузки и редко -- во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30--45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха. В пользу диагноза бронхиальной астмы говорит прекращение приступа после ингаляции в2-агонистов или предотвращение симптомов благодаря ингаляции в2-агонистами до нагрузки. Основной метод диагностики -- тест с 8-минутным бегом.[9]

{\displaystyle A={\frac {2|V_{1}-V_{2}|}{V_{1}+V_{2}

1.4 Степени тяжести приступов

Одышка возникает при ходьбе или умеренной физической нагрузке. Пациент может лежать и говорить целыми предложениями на выдохе. Физическая активность сохранена. Отмечается свистящее дыхание в конце выдоха. Сознание обычно не изменено, возможно легкое возбуждение. Частота дыхания не более 20 вдохов в минуту. Частота сердечных сокращений - менее 100 в минуту.

При легком приступе чаще всего принимается ингаляция симпатомиметика через дозированный ингалятор или распылитель (небулайзер). Для этих целей подходит какой-нибудь один препарат, например, садьбутамол, тербуталлин, или беротек . [10]

Здесь необходимо знать две особенности: наиболее эффективно все-таки использование не карманного дозированного распылителя, а ингаляция с использованием небулайзера (то есть ингалятора с компрессором) (Приложение А, рис.1). Обычно этот метод приводит к быстрому улучшению дыхания и снижению одышки.

Эффект должен проявиться через несколько минут, но, если приблизительно через 30 минут улучшения (предпочтительно контролируемого пикфлоумерией) не наступает, можно ввести еще одну дозу.

Если приступ легкий, иногда больным дают препараты перрорально (в виде таблеток или сиропа), например кленбутерол.

Симптомы обострения бронхиальной астмы умеренной тяжести

Одышка возникает при разговоре, пациент говорит отдельными фразами. Предпочитает сидеть, но не лежать. Физическая активность ограничена. Обычно возбужден, иногда агрессивен. Отмечается громкое свистящее дыхание. Частота дыхания более 20, но не более 30 вдохов в минуту. Частота сердечных сокращений - 100-120 в минуту.

Симптомы тяжелого обострения бронхиальной астмы

Одышка в покое. Речь затруднена, пациент говорит отдельными словами, не может произнести фразу на одном выдохе. Принимает вынужденное положение для облегчения дыхания - сидит, наклоняясь вперед. Отмечается громкое свистящее дыхание. Обычно возбужден, может отмечаться испуг, «дыхательная паника» (страх, тревога).

Физическая активность резко ограничена. Частота дыхания более 30 вдохов в минуту. Частота сердечных сокращений - более 120 в минуту.

Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов и может разрешиться самостоятельно либо на фоне лечения. Если приступ не прекращается и состояние прогрессивно ухудшается, то тяжелый приступ бронхиальной астмы переходит в первую стадию астматического статуса. Особенность такого приступа не выделяется стекловидная мокрота.

. Нужно срочно вызвать скорую помощь, врач которой должен сразу же сделать инъекцию (внутривенно или внутримышечно стероидных препаратов), а потом уже ингаляцию сальбутамола или тербуталлина. Если состояние стабилизируется плохо, показатель пик-флоу меньше 100л/ мин, больной должен быть госпитализирован. Далее добавляется кислород (следует проследить, чтобы кислород, который поступает через маску, был увлажненным), может быть проведена искусственная вентиляция легких, а также курс поддерживающей терапии. Беродуал, системные гюкокорикостероиды, эуфиллин в течении 20 минут, адреналин при угрозе остановки дыхания.

Когда обострение бронхиальной астмы связано с инфекцией, необходима антибактериальная терапия с учетом аллергологического анамнеза. Для лучшего отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства.

Существующие в настоящее время методы анализа не позволяют дать определение легким обострениям бронхиальной астмы поскольку незначительное усиление симптомов у данного пациента может отражать преходящую утрату контроля бронхиальной астмы.

Под астматическим статусом понимают эпизод дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной».

Это состояние отличается от обычного приступа бронхиальной астмы более тяжелым течением и выраженным нарушением функций не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой и нервной систем. Астматический статус обычно развивается у больных, длительно страдающих бронхиальной астмой .

Обычно выделяют две формы астматического статуса: анафилактическую и метаболическую.

Анафилактическая форма характеризуется быстрым появлением и нарастанием клинической симптоматики астматического статуса. При астматическом статусе развивается системная аллергическая реакция.

Метаболическая форма характеризуется постепенным (в течение нескольких дней) развитием клинической симптоматики. Развивается при обострении хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей (бронхит, пневмония), вирусной инфекции, при передозировке бета 2-агонистов.

Главное отличие астматического статуса от обычного приступа удушья состоит в том, что при астматическом статусе нарушение проходимости дыхательных путей обусловлено в большей степени закупоркой (обструкцией) бронхов вязкой, неоткашливаемой мокротой на фоне воспалительного отека, а не сужением бронхов как при обычном приступе.

Вывод к разделу 1

В первом разделе представлена основная информация по изучению бронхиальной астмы. Это хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит измененная реактивность бронхов, обусловленная иммунологическими или неиммунологическими механизмами. Заболеваемость бронхиальной астмой остается высокой, так как связана с наследственностью, аллергологическим анамнезом, эндокринными нарушениями, некоторыми видами химических и лекарственных веществ, климатом окружающей среды. Все эти факторы мотивируют не уменьшать интереса к изучаемой проблеме.



2. Диагностические и лечебно-тактические мероприятия при различных степенях тяжести обострения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма по-прежнему остается глобальной проблемой здравоохранения во всем мире, которая не только затрагивает все возрастные популяционные группы, но и характеризуется ростом распространенности в странах с низким уровнем доходов. Бронхиальная астма помимо значительных расходов на лечение и у пациентов, и у общества в целом, часто становится причиной смерти больных, в том числе молодого возраста. В свою очередь, медицинские работники при лечении астмы сталкиваются со многими проблемами из-за особенностей местных условий, разного доступа к ресурсам и возможностям национальных систем здравоохранения. Поэтому глобальная стратегия по управлению и профилактике астмы (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA), призванная повысить осведомленность медицинских работников и общества об этом заболевании, ежегодно публикует обновленные рекомендации, где отражены новые доказательства, полученные в ходе исследований БА. Актуальность ежегодно публикуемых рекомендаций GINA состоит в комплексном подходе, который можно адаптировать не только к местным условиям, но и к отдельным пациентам. [11]

Сегодня мы знаем об астме, что БА - распространенное тяжелое заболевание, сопровождаемое респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями, которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть смертельными.

БА можно эффективно лечить и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. При хорошо контролируемой астме пациенты могут:

? избегать неприятных симптомов в течении дня и ночи

? обходиться минимальным количеством медикаментов

? вести продуктивный, физический активный образ жизни

? иметь нормальную или почти нормальную функцию легких

? избегать серьезных вспышек заболевания (приступов или обострений)

Также, бронхиальную астму определяют по наличию следующих признаков:

Свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей

Ощущение давления в грудной клетке

Экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух

Персистирующий сухой мучительный кашель

Хроническая дыхательная обструкция

Ощущение паники, потливость

Все эти симптомы связаны с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества в них слизи. [12]

Факторы, провоцирующие или ухудшающие симптомы БА: вирусные инфекции, бытовые (клещи, домашняя пыль, пыльца растений, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения, стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случае неконтролируемой астмы. Вызвать или спровоцировать приступ БА могут и некоторые

медикаменты (ацетилсалициловая кислота или другие нестероидные противовоспалительные препараты). Следует отметить, что возникновение приступов более вероятно в случае неконтролируемой астмы. [13]

Несмотря на существование различных вариантов БА как хронического воспаления дыхательных путей, это заболевание характеризуется двумя ключевыми особенностями:

? наличием в анамнезе респираторных симптомов (хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель), которые изменяются по времени и интенсивности проявлений

? вариабельностью ограничения воздушного потока

Рассмотрим следующие следующие критерии диагностики бронхиальной астмы.

2.1 Критерии диагностики бронхиальной астмы

Вариабельность респираторных симптомов в анамнезе

Типичными симптомами являются хрипы, одышка, стеснение в груди, кашель:

? большинство пациентов с астмой имеют >1 симптома

? симптомы могут варьировать по интенсивности и времени возникновения

? симптомы обычно усиливаются в ночное время или после пробуждения

? часто провоцируются смехом, физическими упраженениями, холодным воздухом, аллергенами

? симптомы часто коррелируют с наличием респираторной инфекции

Данные об ограничении выдыхаемого воздуха

? по крайней мере 1 раз в процессе диагностике при низком ОФВ1 соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ также было ниже нормы, которая составляет ? 0,75-80 у взрослых и ? 0,85 у детей

? вариабельность легочной функции выше, чем у здоровых лиц

? повышение ОФВ1 на ? 12% и на ? 200 мл от исходного значения у взрослых (у детей ? 12% от прогнозируемого значения) после ингаляции бронходилататора (обратимость воздушного потока)

? взрослые: средняя ежеденевная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) ? 10% (дети ? 13%)

? взрослые: повышение ОФВ1 на ? 12% и на ? 200 мл

от исходного (дети ? 12% от прогнозируемого) значения после 4 недель противовоспалительного лечения (при отсутствии респираторных инфекций)

? более выраженная вариабельность и длительность наблюдаемых симптомов свидетельствуют против астмы

? повторение тестирования может потребоваться во время развития симптомов, рано утром или после отмены бронхолитиков

? при тяжелых обострениях или вирусных инфекциях бронхиальная обструкция может стать необратимой; в данном случае следующий шаг зависит от клинической ситуации и доступности диагностических тестов

2.2 Тактика фельдшера в зависимости от степени тяжести обострения бронхиальной астмы

Объем лечения и тактика фельдшера на догоспитальном этапе.

Подробное и последовательное описание легкого, среднего и тяжелого обострений бронхиальной астмы было рассмотрено в первой главе. Из этого следует, что объем вмешательств и тактика фельдшера зависят от тяжести обострения заболевания .

Тактика фельдшера при легкой степени обострения.

Применяют сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин, или беродуал 1-2мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 минут. Эффективность ингаляции оценивают через 20 минут, должен наступить эффект купирования приступа. Если эффекта нет, то повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. Применяют только один препарат.

По изменениям GINA 2019 применяют низкие дозы формотерола - длительно действующего бета-адреномиметика - а если формотерол недоступен, то каждый раз применяют низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком. .

Если приступ легкий, иногда больным дают препараты перрорально (в виде таблеток или сиропа), например кленбутерол. Эффект от приема проявляется не сразу: через 30-45 минут (ведь препарату нужно из желудка попасть в кровь, а далее достичь бронхов).[13]

Когда обострение бронхиальной астмы связано с инфекцией, необходимо антибактериальная терапия с учетом аллергологического анамнеза. Для лучшего отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства.

Тактика фельдшера при обострении бронхиальной астмы средней степени тяжести

Применяют сальбутамол 2,5-5,0 мг через небулайзер в течение 5-10 минут или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10

мин, преднизолон 20-30 мг перрорально, 60-90 мг в/ в или метилпреднизолон 40-80мг в/в, пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг в течение 5-10 мин. Эффективность заключается в купировании приступа через 20-25 минут. При неудовлетворительной реакции повторить ингаляцию бронхолитика .

Тактика при тяжелой степени обострения бронхиальной астмы

В этих случаях времени на размышления нет. Необходимо выполнить следующий алгоритм. Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон 30-60мг перрорально, 90-150 мг в/в или метипреднизолон 80-120 мг в/в и пульмикорт 1000 - 2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут и госпитализировать в стационар .

Если состояние стабилизируется плохо, показатель пик-флоу меньше 100л/ мин, больной должен быть отправлен в больницу.

К медикаментозному лечению добавится оксигенотерапия (следует проследить, чтобы кислород, который поступает через маску, был увлажненным). Проводится искусственная вентиляция легких, а также курс поддерживающей терапии. Беродуал, системные и ингаляционные глюкокортикостероиды, эуфиллин в течении 20 минут, адреналин при угрозе остановки дыхания .

Тактика фельдшера при угрожающем жизни обострении, т.е астматическом статусе:

Сальбутамол или беродуал и пульмикорт в тех же дозах (не использовать). Использовать только ИГКС - преднизолон 90-150 мг в/в (или метилпреднизолон 80-120 мг в/в). При неэффективности интубация трахеи, искусственная вентиляция легких. Госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Показания для искусственной вентиляции легких:

? тяжелая одышка с участием вспомогательных дыхательных мышц;

? частота дыхательных движений более 35 / мин;

? остановка дыхания;

? сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, сердечная недостаточность);

? тяжелый ацидоз pH < 7,25.

При тяжелом приступе или при астматическом статусе применяют оксигенотерапию. Пациента при помещении в стационар обеспечивают контролируемой оксигенотерапией. Достигается адекватный уровень оксигенации, т.е PaO2> 8 кПа (60 мм рт ст) или SaO2> 90 %. Газы артериальной крови необходимо измерить через 30 минут после начала оксигенотерапии для того, чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления углекислого газа (возникновение ацидоза) [1].

Показаниями к госпитализации являются: [2]

? тяжелая степень обострения бронхиальной астмы или астматический статус с угрозой остановки дыхания;

? отсутствие быстрого ответа на бронхолитики, системные глюкокортикостероидные препараты;

? дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения;

? длительное использование или недавно прекращенный прием системных глюкокортикостероидов.

В стационар также госпитализируются пациенты:

? несколько раз госпитализированные в отделение интесивной терапии или в отделение реанимации в течение последнего года;

? не придерживающиеся плана лечение бронхиальной астмы, в зависимости от того, какая у пациента степень тяжести обострения;

? страдающие психическими заболеваниями.

Критерии эффективности алгоритма лечения.

Положительный ответ на проводимую тактику:

? состояние пациента стабильное, время последнего приема лекарственных препаратов, получает ли больной системные глюкокортикостероиды, в каких дозах;

? исключаем осложнения (пневмонию, ателектаз, пневмоторакс острое «лёгочное» сердце, острая сердечная недостаточность, сердечная аритмия.);

? оказываем неотложную медикаментозную помощь в зависимости от степени тяжести обострения заболевания.

Неполный ответ на проводимую терапию:

? состояние нестабильное;

? симптомы выражены в прежней степени;

? сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;

? нет прироста пиковой скорости выдоха.

Отрицательный ответ на проводимую терапию: симптомы выражены, пиковая скорость выдоха снижается [1].

При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым - 0,5 мл 0,1% раствора подкожно, детям - 0, 01 мл/кг, но не более 0,3 мл[1]

При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 10 - 20 мл 2,4 % раствора внутривенно в течение 10 мин. [2].

Чтобы не допускать у пациентов развития тяжелых приступов обострения и астматического статуса, их необходимо обучать:

? как диагностировать у себя самостоятельно приступ, симптомы;

? в какой зоне он находится, принцип светофора с помощью пикфлоуметра;

? что делать в данной ситуации, как себе помочь, как вызвать скорую помощь;

? как применять небулайзер, как пользоваться пикфлоуметром;

? какие лекарственные препараты должны всегда находится рядом.

При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.[2] фельдшер бронхиальный астма сердечный

Рекомендации для оставленных пациентов дома:

? исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами;

? исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других;

? при необходимости ограничивать физическую и психоэмоциональную нагрузку;

? запретить приём b 2- адреноблокаторов;

? амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии); ? обучение в астма-школе.

Обучение пациентов с бронхиальной астмой. Обучение больных должно служить неотъемлемой частью любых контактов между медицинскими работниками и пациентами, причем это справедливо для пациентов любого возраста [2].

Для закрепления полезных изменений в поведении пациентов необходимо, обеспечить пациента планом управляемого самоведения и регулярным руководством, повторными осмотрами, поощрением и социальной и психологической поддержкой



2.3 Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы

1. Расстегнуть воротник, положение сидя с упором для рук (для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры) или поза кучера, успокоиться

2. Вдыхание в2-агониста короткого действия (сальбутамола, формотерол - начало действия через 5 мин): сразу 2 вдоха, если нет улучшения - повторить через 10 мин (вдох спокойный, выдох - через кулак); при возможности наладить ингаляцию кислорода через носовой катетер или маску.

3. При отсутствии в2-агониста короткого действия - адреналин 0,5 мл 0,1% раствора п/к или тербуталина сульфат / бриканил 0,5 мл 0,05% раствора п/к.

4. При отсутствии эффекта от повторного введения адреномиметиков - в/в капельно эуфиллин 2,4% - 10,0 мл в физиологическом растворе (но! в настоящее время согласно новым протоколам применение эуфиллина не показано, т.к. в сочетании с в2-агонистами короткого действия он не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но увеличивает побочные эффекты: головная боль, тахикардии и др. аритмии и др.) [14]

5. При отсутствии эффекта в течение 1-2 часов - атропин 0,1% - 1 мл п/к или ипратропия бромид (атровент) ингаляционно + 100 мг гидрокортизона или 60-150 мг преднизолона в/в.

Тактика при некупирующемся приступе БА - госпитализация пациента показана в следующих случаях:

а) тяжелый приступ БА с угрозой перехода в астматический статус

б) подозрение на развитие осложнений

в) отсутствие быстрого ответа на бронходилатационную терапию

г) дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения

д) длительное использование или недавно прекращенный прием системных ГКС

е) госпитализация в ОИТАР несколько раз в течение последнего года

ж) если пациент не придерживается плана лечения БА или страдает психическими заболеваниями

При некупирующемся приступе БА и угрозе развития астматического статуса показана госпитализация и лечение в стационаре.

6) обеспечение регулярного наблюдения.

Вывод к разделу 2:

Оценку степени тяжести обострений бронхиальной астмы проводят по следующим параметрам: сознанию, вынужденному положению, затруднению речи, частоте и характеру дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, наличие парадоксального торакоабдоминального дыхания), наличию свистящих хрипов или участков «немого» легкого, частоте пульса, показателям пиковой скорости выдоха, пульсоксиметрии.

Основным методом подтверждения тяжести обострений и оценки эффективности лечения обострений бронхиальной астмы является спирометрия и пикфлоуметрия.

Тяжелые приступы удушья могут быть опасны для жизни. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Поэтому больные и их близкие должны знать , какие меры следует предпринять при ранних признаках ухудшения до того, как возникает необходимость в неотложной терапии или госпитализации.



3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы от сердечной астмы

Симптоматика сердечной и бронхиальной астмы может быть настолько схожей, что при постановке диагноза у врача могут возникнуть затруднения. Тем не менее, отличить приступ бронхиальной астмы от сердечной очень важно, так как разные заболевания требуют различного медикаментозного лечения в рамках оказания неотложной медицинской помощи.

Так, в случае бронхиальной астмы недопустимо применение наркотических анальгетиков, необходимых для купирования приступа сердечной астмы. Оказывая помощь больным бронхиальной астмой, врач применяет чаще всего адренергические препараты, не эффективные при сердечной астме.

Дифференциальная диагностика сердечной астмы

При обследовании больного необходимо обратить внимание на признаки, характерные для основного заболевания. Приступ сердечной астмой, как правило, сопровождается ритмом галопа, который может быть обнаружен при обследовании, прослушивается также акцент второго тона над легочным стволом. Пульс имеет слабое наполнение. Для сердечной астмы характерна тахикардия, давление может быть как высоким, так и низким - в зависимости от основного заболевания. Причины сердечной недостаточности отражаются и на результатах ЭКГ. Может быть выявлена при обследовании нарушения ритма и коронарная недостаточность.[12]

В том случае, если сердечная астма проявляется типичными для неё признаками, отличить её от бронхиальной не составляет труда. Если при выдохе отсутствуют затруднения, прослушиваются дистанционные хрипы и налицо признаки вздутия легких, то диагноз «сердечная астма» будет соответствовать состоянию больного. Вопросы у врача могут возникнуть при сердечной астме, сопровождающейся бронхоспазмом. Сухие свистящие хрипы могут сбить врача с толку, поэтому важно уделить внимание аллергологическому анамнезу, принять к сведению жалобы на хронический бронхит или иную патологию легких. Если приступ удушья удалось купировать сердечными глюкозидами, то это говорит о сердечной астме, причина которой кроется в левожелудочковой сердечной недостаточности или в мерцательной аритмии.

Диагностика сердечной астмы

Подводя итог, приведем основные различия между сердечной и бронхиальной астмой.

1. При постановке диагноза важно обратить внимание на основное заболевание, ставшее причиной приступа удушья. Если речь идет о сердечной астме, то в анамнезе будут болезни сердца, гипертония или нефрит. Бронхиальная астма, как правило, является следствием заболеваний легких.

2. Характер дыхания при сердечной и бронхиальной астме также различен. Сердечная астма сопровождается затрудненным вдохом с клокотанием в грудной клетке. При бронхиальной астме затруднен выдох, характерны сухие хрипы со свистом.

3. При аускультации больного с сердечной астмой прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, локализующиеся чаще в нижних отделах легких. Бронхиальная астма дает сухие хрипы на выдохе, вдох становится очень продолжительным.



4. Статистические данные по заболеваемости бронхиальной астмой в приморском крае за 2019-2020 годы

На территории Приморского края бронхиальная астма является очень распространенным заболеванием. Чтобы снизить процентное соотношение, пациентам нужно соблюдать рекомендации, оградить себя от контакта с аллергенами.

Важно отметить, что в Приморском крае наблюдаются большое загрязнение окружающей среды, воздуха, муссонный климат и летом преобладает большая влажность, тем самым благотворно влияя на развитие бронхиальной астмы. Для жителей края характерна повышенная чувствительность к пыльце растений, домашней пыли и плесени, чаще всего в летний период.

Согласно данным и исследованиям аллергологов по Приморскому краю, показатели заболеваемости бронхиальной астмой увеличиваются с каждым годом, так как, большинство детей унаследуют заболевание от своих родителей. Дети рождаются уже с предрасположенностью к заболеванию или часто болеют вирусными инфекциями.

4.1 Подсчет и оценка статистических данных

Для собственных расчетов и определения сравнительных данных, послужил показатель наглядности заболеваемости. Он укажет, насколько % или во сколько раз произошло увеличение или снижение сравниваемых величин. Используя формулы, подсчитаем значения.

Итак: бронхиальной астмой на 2018 год в Приморском крае болеет каждый 4 человек, а общая численность населения за 2018 год = 1877844, тогда



1877844/4 = 469461 человек болеет. 4699461Ч100000 / 1877844 = 25000 на 100 000 населения по отношению к 2018 году.

на 2019 год болеет каждый 7 человек, а общая численность населения за 2019 год = 1902718 человек, тогда 1902718/7= 4756795 человек болеет. [20]

4756795 ?100 000/1902718= 14285 на 100 000 населения по отношению к 19 году .

Бронхиальной астмой на 2020 год болеет каждый 10 человек, а общая численность населения за 2020 год = 1895868, тогда 1895868/10= 1895868.8 человек болеет. [20] 189586.8 ?100 000/ 1895868.8 = 10000 на 100 000 населения

Благодаря тому, что в 2019 году GINA сделала ряд изменений в подходе лечения, чтобы снизить соотношение и улучшить показатели заболеваемости, пациенты в свою очередь придерживались всех профилактических мер и ограждали себя от аллергенов.

Исходя из диаграммы, число заболевших бронхиальной астмой к 2020 году значительно снизилось, благодаря применению новых современных методов медикаментозной терапии.



4.2 Обострение бронхиальной астмы и COVID-19

Практически сразу после начала эпидемии нового коронавируса COVID-19 больные бронхиальной астмой были отнесены к группе риска и даже более того: появились предупреждения об опасности приема таких препаратов предотвращающих приступы БА, как ингаляционные глюкокортикостероиды, на основании того, что они якобы способны повысить риски развития вирусной пневмонии при COVID-19.

Однако, реальность оказалась совершенно иной - как показала статистика, люди больные бронхиальной астмой имели риск осложнений при COVID-19 не только не чаще, но даже реже, чем люди не страдающие БА.

Например, по мнению заместителя директора по научной и инновационной работе ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, доктора медицинских наук, профессора РАН Кирилла Зыкова это может объясняться высоким уровнем эозинофилов. Эозинофилы -- это клетки крови, осуществляющие защитные функции. Они являются разновидностью лейкоцитов и возможно могут каким-то образом влиять на новую коронавирусную инфекцию.

Как заявил в июне 2020 года глава Всемирной Организации Здравоохранения Тедрос Гебрейесус, британские ученые установили, что прием дексаметазона в небольших дозах снижает риски смерти больных находящихся на ИВЛ на 35%, а при кислородном лечении - на 20%.

Дексаметазон -- это хорошо известное многим больным БА лекарственное средство, относящееся к группе синтетических глюкокортикостероидов (ГКС). Более того, согласно рекомендациям современных российских и иностранных руководств по лечению БА основной группой препаратов использующихся для превентивного (профилактического) лечения БА (за исключением легкой/интермиттирующей формы заболевания) являются именно глюкокортикостероиды в ингаляционной форме (ингаляционные глюкокортикоиды, ИГК, ИГКС).

Первый из них - беклометазона дипропионат был внедрен в 1972 году, но сих пор широко применяется благодаря низкой стоимости и безопасности. На российском рынке беклометазон применяется в таких препаратах как Беклазон, Беклометазон, Беклофорте, Плибекот и т.д. Также сегодня часто используются такие ИГК как будесонид (Пульмикорт, Буденофальк, Будесонид, Пульмикорт® Турбухалер, Будесонид Изихейлер и т.д.), флунизолид (Ингакорт) и др.

Интересно и другое: о пользе применения ингаляционных глюкокортикостероидов при лечении пневмонии вызванной COVID-19 еще в январе 2020 году неоднократно говорили китайские врачи, которые лечили больных COVID-19 в Ухане.

Сегодня, хоть и с запозданием, мировая медицинская общественность говорит о том, что ИГК применяемые больными БА не только не стоит отменять в условиях пандемии COVID-19, но более того - препараты принимаемые большинством больных бронхиальной астмой для профилактики приступов являются одним из самых эффективных средств для предупреждения развития осложнения при новой коронавирусной инфекции

Исследуя тему об бронхиальной астме разных степеней тяжести обострений, интересным оказалось, что астма повышает риск психических расстройств.

Свежее исследование Национального оборонного медицинского центра в Тайване показало, что астма и сезонная аллергия повышают риск психических расстройств. Ученые обработали данные более чем 186 тысяч пациентов. Среди тех, у кого были аллергические болезни, психические расстройства развились у 10,8 % человек, а в контрольной группе таких набралось только 6,7 % . Иными словами, риски для астматиков и аллергиков оказались выше в 1,66 раза.

Почему астма и аллергия связаны с психическими расстройствами, до конца не ясно. Вероятно, дело в иммунной системе. Вызванное болезнью воспаление увеличивало концентрацию защитных веществ, но эти вещества могли навредить мозгу и привести к проблемам с психикой. При этом лекарства против астмы снижали риск душевых расстройств.

Не существует средства, которое полностью избавило бы от астмы. Правда, если болезнь началась в детстве, с годами симптомы могут исчезнуть.

Болезнь можно держать под контролем. Для этого применяют два типа ингаляторов: одни используют во время приступа, другие регулярно, чтобы приступ не начался.

Также существуют несколько типов поддерживающих лекарств, специальные дыхательные упражнения. В последние годы в тяжелых случаях проводят операцию, бронхиальную термопластику: в дыхательные пути вводят трубку и нагревают ее, чтобы тепло проникло в легкие и подсушило ткани. Метод этот новый, поэтому долгосрочные последствия неизвестны. В России его не применяют.

Астма также приводит часто к усталости, стрессу, тревоге, депрессии и повышает риск легочных инфекций.

Вывод к 3 разделу:

Проанализировав статистические данные о заболеваемости бронхиальной астмой по Приморскому краю за 2019 - 2020 года, мы пришли к выводу , что заболеваемость БА в 2020 году снизилась по сравнению с 2019 годом.

Такое снижение стало возможным в связи с грамотностью пациентов и самостоятельным контролем симптомов заболевания, а также благодаря современным клиническим рекомендациям применение низкодозированных ингаляционных ГКС при каждом применении КБА даже при легкой форме астмы.

Исследовав тему влияния COVID-19 на течение бронхиальной астмы, мы пришли к выводу, что пациенты с аллергической природой заболевания , как правило, не подвержены большему риску развития коронавирусной инфекции и более серьезным осложнениям COVID-19,чем население в целом. Исключением могут быть более тяжелые случаи астмы с недостаточным контролем.



Заключение

Подводя итог, мы узнали, что бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит измененная реактивность бронхов, обусловленная иммунологическими или неиммунологическими механизмами. Заболеваемость бронхиальной астмой остается высокой, так как связана с наследственностью, аллергологическим анамнезом, эндокринными нарушениями, некоторые виды химических и лекарственных веществ, климатом окружающей среды. Все эти факторы мотивируют не уменьшать интереса к изучаемой проблеме.

Оценку степени тяжести обострений бронхиальной астмы проводят по следующим параметрам: сознанию, вынужденному положению, затруднению речи, частоте и характеру дыхания , наличию свистящих хрипов или участков «немого» легкого, частоте пульса, показателям пиковой скорости выдоха, пульсоксиметрии.

Основным методом подтверждения тяжести обострений и оценки эффективности лечения обострений бронхиальной астмы является спирометрия и пикфлоуметрия.

Тяжелые приступы удушья могут быть опасны для жизни. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Поэтому больные и их близкие должны знать , какие меры следует предпринять при ранних признаках ухудшения до того, как возникает необходимость в неотложной терапии или госпитализации.

По изменениям GINA 2019 применяют низкие дозы формотерола - длительно действующего бета-адреномиметика - а если формотерол недоступен, то каждый раз применяют низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком.

Проанализировав статистические данные о заболеваемости бронхиальной астмой по Приморскому краю за 2019 - 2020 года, мы пришли к выводу , что заболеваемость БА в 2020 году снизилась по сравнению с 2019 годом, по причине того, что были применены новые современные подходы к лечению бронхиальной астмы: даже в легкой степени тяжести обострения бА применяют гормонотерапию ( преднизолон, дексаметазон) в низких дозах.

А так же исследовав тему влияния COVID-19 на течение бронхиальной астмы и ее обострение, узнали, что пациенты с аллергической природой бронхиальной астмы, как правило, не подвержены большему риску развития коронавирусной инфекции и более серьезным осложнениям COVID-19,чем население в целом. Исключением могут быть более тяжелые случаи астмы с недостаточным контролем.



Список использованных источников

1. Болотовский, Г.В. Бронхиальная астма. Формула успеха: врач плюс больной [Текст, книга] - СПб.: «Невский проспект», 2016. - 192с. (сер. «Советует доктор») ISBN 5-94371-093-0. (Дата обращения: 28.04.20)

2. Белевский, А. С. Рекомендации для врачей по проведению занятий в астма-школе и обучающих индивидуальных бесед с пациентами о бронхиальной астме : руководство / А. С. Белевский, Н. П. Княжеская. [Текст, книга] - М. : Атмосфера, 2011. - 56 с., ISBN 616.248-084/Б 43 (Дата обращения: 06.05.20)

3. Баур, К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких : руководство / К. Баур, А. Прейссер;пер. с англ. под ред. И. В. Лещенко[Текст, книга]. - М. : ГЭОТАР, 2010. - ISBN - 192 с.,616.248-035/Б29.(Дата обращения: 20.04.20)

4. Вёрткин А.Л, Алексанян Л.А., Балабанова М.В./ Под ред. А.Л. Вёрткина. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе [Текст, книга] - Москва, Издательская группа «ГЭОТАР - Медиа», 2019 - 544с., ISBN 978-5-9704-5166-3. (Дата обращения: 07.05.20)

5. Г52 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / ред. А.С. Белевского. -- М.: Российское респираторное общество, 2012. -- 108 с., ил. (Дата обращения: 18.04.20)

6. Фадеев П.А. Бронхиальная астма/ П.А. Фадеев [Текст, книга] - М.: ООО «Издательство Оникс»; ООО «Издательство «Мир и Образование», 2010. - 160с. - (Как победить болезнь). ISBN 978-5-488-025386-8 (ООО «Издательство Оникс») ISBN 978-5-94666-591-9 (ООО «Издательство «Мир и Образование») (Дата обращения: 28.03.20)