Закономерности формирования хронической головной боли

Безусловно, подобные психологические особенности личности больного ГБН подростка приводят к неадаптивному поведению в семье и социальном окружении, мешают выбору адекватной стратегии преодоления цефалгии, а также предрасполагают к формированию ее хронического течения.

Результаты оценки комплексного болевого опросника показали, что при возникновении жалоб на ГБ со стороны подростка, у родителей пациентов возникает ощущение беспокойства (тревоги), изменяется взаимодействие субъектов этой микросоциальной группы, особенно в той ситуации, когда цефалгия носит постоянный характер. Это обстоятельство, подчеркивает важную роль влияния ближнего окружения, в т.ч. и на стратегию преодоления ГБ.

При оценке функционального состояния мозга и проведении сравнения между группами здоровых и больных ГБН подростками нами отмечена тенденция к удлинению латентных периодов и увеличению амплитуд Р300, однако достоверных отличий по этим значениям когнитивного потенциала на счет, кнопку, вербальную и невербальную стимуляцию не выявлено.

Полученные результаты, в целом, согласуются с данными S. Evers et al., 1998 и S. Demirci, S. Savas, 2002 не обнаруживших достоверных отличий между группами пациентов, страдающих ГБН и контролем, однако считали актуальным исследование Р300 в более однородных группах.

Это обстоятельство явилось поводом к проведению дальнейших исследований, когда клинико-психофизиологические сопоставления проводились у 65-ти подростков, страдающих эпизодической ГБН в сравнении с 31-м пациентом хронической формой болезни. Данные сопоставлялись с результатами обследования 24-х здоровых подростков контрольной группы.

Анализ клинических особенностей различных вариантов ГБН показал, что хронический вариант болезни характеризуется преимущественно двусторонней (90,3%), чаще височно-лобной (74,2%) локализацией, часто носит сжимающий (41,9%) или давящий характер 32,3%), провоцируется эмоциональным напряжением (58,1%), переменой погоды (48,4%), физической нагрузкой (22,6%) или плохим сном. (22,6%). Наряду с этим, в сравнении с эпизодической ГБН, хронический вариант болезни у детей имел большую интенсивность (6,1 балл по ВАШ), достоверно чаще сопровождался звукобоязнью (32,3%), светобоязнью (35,5%), тошнотой (48,4%) и желанием лечь(74,2%).

Важно отметить, что при хронической ГБН прием анальгетиков составил 58,1%, в отличие от эпизодического варианта болезни, когда обезболивающие ЛП применялись в 42,2%. Кроме этого, при анализе частоты сопутствующей патологии нами обнаружено достоверное преобладание патологии щитовидной железы (диффузный токсический зоб и др.) у пациентов с хронической формой (41,9%) болезни в сравнении с эпизодической (17,2%) ГБН (рис. 3).

Данные обстоятельства подчеркивают перспективы анализа подобной динамики сопутствующих ГБ симпотомов, а также оценки клинических особенностей цефалгии у подростков, страдающих патологией щитовидной железы.

У пациентов с эпизодической ГБН интенсивность цефалгии была умеренной (5,70,16 балла), несколько ниже, чем при хроническом варианте (6,10,20 баллов) болезни. Однако, при анализе вопроса «Насколько сильной была Ваша боль в течение последней недели?», пациенты с хроническим вариантом ГБН достоверно отличались от сравниваемой группы пациентов с эпизодической ГБ.

Рис. 3. Частота сопутствующей хронической соматической патологии при различных вариантах ГБН.

Оценка данных психологического тестирования подростков не выявила достоверных отличий между группами детей с эпизодической и хронической ГБН по параметрам реактивной, личностной тревожности и уровню депрессии (эпизодический вариант ГБН: РТ - 27,52,21 балла, ЛТ - 46,62,12 балла, УД - 12,91,74 балла; хронический вариант ГБН: РТ - 29,21,48 балла, ЛТ - 50,31,59 балла, УД - 15,41,88 балла. В то же время отмечалась тенденция к нарастанию этих показателей при увеличении частоты приступов ГБ. Данное обстоятельство подтверждается достоверным преобладанием в группах больных с хронической ГБН показателей реактивной (29,21,48 балла) и личностной (50,31,59 балла) тревожности, а также уровня депрессии (15,41,88 балла) в сравнении с контрольной группой, где значения РТ, ЛТ и УД соответствовали 20,91,63, 37,31,49 и 8,41,40 баллам, аналогично, как и параметры личностной тревожности и депрессии при эпизодической ГБН (ЛТ - 46,62,12 баллов, УД - 12,91,74 балла) достоверно отличались от контроля.

Полученные данные подтверждают представление о том, что при увеличении частоты головной боли возрастают параметры реактивной и личностной тревожности, а также уровня депрессии.

Анализ качества жизни подростков показал, что пациенты, страдающие постоянной цефалгией (3,90,40 баллов) отличаются достоверно большим нарушением работоспособности в сравнении с противоположной группой (2,60,41 баллов). Кроме того, в группе детей с хронической ГБН достоверно выше степень страдания, причиняемого ребенку его болью (хроническая ГБН - 6,00,47 балла, эпизодическая ГБН - 4,00,43 балла), аналогично, как и то, что в течение последней недели эти пациенты находились в состоянии достоверно большей напряженности (5,80,57 балла), чем дети с частотой ГБН менее 5-ти эпизодов в месяц (3,90,58 балла).

Пациенты с постоянными жалобами на ГБ отличались статистически значимой дезадаптацией в школьной жизни и желании развлекаться (4,60,49 балла), в сравнении с больными эпизодическим вариантом ГБН (3,00,37 балла). Подобным образом, у пациентов с хронической ГБН оказалось выше степень влияния цефалгии на нарушение отношений с друзьями (4,40,65 балла), что достоверно отличает эту группу от больных с частотой ГБН менее 5-ти эпизодов в месяц (2,40,46 балла).

В то же время у подростков с частотой цефалгии до 5-ти эпизодов в месяц нами выявлены прямые корреляционные зависимости между уровнем РТ и нарушением ежедневной деятельности ребенка (коэф. корр. 0,49, при р=0,02), а также взаимосвязью показателей РТ (коэф. корр. 0,70, при р=0,0004) и УД (коэф. корр. 0,72, при р=0,0006) от параметра ЛТ.

Полученные результаты доказывают достоверное преобладание пассивных стратегий преодоления боли (ограничение активности в личной и школьной жизни), наличие аффективного дистресса (увеличение уровня страдания и напряженности) у пациентов с хронической ГБН, в сравнении с противоположной группой и контролем.

Следующим этапом научного исследования явился анализ клинико-психофизиологических особенностей ГБ в зависимости от интенсивности ГБН, в который были включены 67 пациентов с выраженностью цефалгии 6 и менее 6-ти баллов, а также 29 подростков - с интенсивностью 7 и более 7-ми баллов.

Сформированные группы достоверно отличались по интенсивности ГБН: если в 1-ой группе интенсивность ГБ соответствовала 5,20,08 баллам, то 2-ая группа характеризовалась достоверно большим значением - 7,20,07 балла. Контрольную группу составили 24 здоровых подростков, не предъявляющих жалобы на ГБ.

Анализ клинических особенностей ГБН показал, что при более высокой интенсивности болезни, цефалгия отличается более меньшей представленностью височно-лобной локализации ГБ (51,7%). Кроме этого данный вариант ГБН достоверно чаще сопровождался звукобоязнью (31,0%), светобоязнью (37,9%) и тошнотой (44,8%) в сравнении с противоположной группой при которой эти сопровождающие симптомы составили соответственно 19,7%, 22,7% и 30,3%.

Следует отметить, что пациенты, страдающие более высокой интенсивностью ГБН, чаще для облегчения цефалгии использовали анальгетики (55,2%), в отличие от сравниваемой группы, в которой прием обезболивающих ЛС составил 42,4%.

Полученные данные показали, что факт наличия высокой интенсивности ГБ определяет большую представленность ряда сопровождающих симптомов и возможность увеличения % приема анальгетиков.

При анализе частоты сопутствующей патологии нами также обнаружено достоверное преобладание патологии щитовидной железы (диффузный токсический или эндемический зоб и др.) у пациентов с большей интенсивностью (34,5%) болезни в сравнении с противоположной группой (20,9%).

При выполнении психологического тестирования показано достоверное отличие по значениям реактивной, личностной тревожности, а также уровню депрессии между группами пациентов, страдающих различной интенсивностью ГБН и контролем. Показатели личностной тревожности и уровня депрессии не отличались между группами больных ГБН детей, однако у всех пациентов выявлены признаки высокого уровня личностной тревожности и латентно существующей депрессии (рис. 4).

Полученные данные показали увеличение коморбидности личностной тревожности и депрессии при нарастании интенсивности ГБН и согласуются с результатами исследования, выполненного В.В. Осиповой (2003), в котором показана высокая значимость коморбидных нарушений на качество жизни у больных с ГБ высокой интенсивности (в частности, при мигрени).

При анализе ответов на вопросы комплексного болевого опросника пациенты с высокой интенсивностью ГБН указали на наличие у них на предыдущей неделе более выраженной цефалгии, что достоверно отличалось от пациентов 1-ой группы (3,70,41 баллов). По нашему мнению, предшествующий «болевой опыт», а именно сохранение информации о большей интенсивности цефалгии на предыдущей неделе, способствует самоподдержанию патологической нейрональной активности ЦНС и, наряду с другими факторами, может определять процесс хронификации ГБН.

Примечание: * - достоверные отличия в сравнении с контролем

** - достоверные отличия между группами

Рис 4. Показатели интенсивности ГБН, реактивной и личностной тревожности и уровня депрессии в сравниваемых группах.

Выявлено, что в группе пациентов с ГБН более 7-ми баллов статистически достоверно выше степень страдания, причиняемого болью (6,40,43 балла), а также влияние боли на отношения с друзьями (3,90,52 балла) в сравнении с противоположной группой, где значения данных параметров соответствовали 4,10,32 и 2,80,38 баллов. Кроме того, выявлена актуальная роль ближнего окружения при наличии у пациентов высокой интенсивности цефалгии. В частности, по мнению подростков, степень беспокойства со стороны родителей (или другого значимого человека) в случае возникновения у них более интенсивной цефалгии высока и составляет 7,70,64, что достоверно отличается от группы больных с интенсивностью ГБН менее 6 баллов (5,30,48).

Кроме этого, у пациентов с интенсивностью ГБН более 7-ми баллов нами обнаружены линейные корреляционные связи между интенсивностью цефалгии и поддержкой - (коэф. корр. 0,41, при р=0,04), беспокойством - (коэф. корр. 0,42, при р=0,04) и вниманием - (коэф. корр. 0,45, при р=0,03) ближнего окружения больного подростка, а также прямое влияние выраженности ГБ на возможность справляться со своими проблемами - (коэф. корр. 0,42, при р=0,04).

Дальнейшее проведение корреляционного анализа показало, что на взаимоотношения с ближним окружением важную роль оказывают параметры РТ (коэф. корр. 0,45, при р=0,03), ЛТ (коэф. корр. 0,55, при р=0,006) и УД (коэф. корр. 0,43, при р=0,03). Кроме этого реактивная и личностная тревожность у пациентов с высокой интенсивностью цефалгии прямо пропорционально влияет на сохранение отношений с друзьями - соответственно коэф. корр. 0,55, при р=0,006 и коэф. корр. 0,63, при р=0,002, а параметры УД и ЛТ способствуют поддержанию раздражительности - соответственно коэф. корр. 0,50, при р=0,01 и коэф. корр. 0,45, при р=0,03.

Представленные данные еще раз демонстрируют факт участия ближнего окружения, влияющего на индивидуальное оформление ГБН. Одновременно наличие у подростка высокой интенсивности ГБН способствует неадаптивному поведению больного ребенка в семье и социальном окружении, вырабатыванию «пассивной» или «извращенной» стратегии преодоления ГБ, что способствует формированию хронической цефалгии.

Анализ латентности когнитивного потенциала Р300, исследование которого выполнялось при повторном выделении на счет, не выявил достоверных отличий между пациентами с цефалгией и контрольной группой, за исключением статистически значимого отклонения в правой теменной области при сравнении больных ГБН с интенсивностью 7 и более 7-ми баллов и контролем в ходе выполнения методики Р300 счет 2. В то же время, латентные периоды Р300 при первом выделении потенциала на счет в контрольной группе были несколько короче в сравнении с латентностью ВП у пациентов, страдающих различной интенсивностью ГБН. Кроме того, если в контрольной группе и в группе больных с меньшей интенсивностью при втором выделении латентность когнитивного потенциала Р300 уменьшалась, а при третьем - увеличивалась, то у пациентов с ГБН 7 и более 7-ми баллов отмечалась альтернативная динамика латентного периода при повторных выделениях.

Полученные данные, подтверждают представление о том, что при большей интенсивности ГБН нарушается обеспечение скоростных нейрональных процессов и снижается скорость обработки информации, что может быть связанно с повышенной отвлекаемостью этой категории пациентов, особенно учитывая высокие показатели тревожности.

Анализ амплитуд Р300 на счет выявил достоверные отличия между пациентами, страдающих различной интенсивностью ГБН при первом выделении потенциала в лобных областях, а при втором выделении - в левой центральной и левой височной областях (табл.5).

Представленные данные демонстрируют различное функционирование исполнительных отделов доминантного полушария в группах больных с ГБН, в том числе и в сравнении с контролем. Не исключено, что данные факты отражают избыточное вовлечение различных структур мозга в процессе поиска путей принятия решения.

Таблица 5.

Изменение амплитуды Р300 при повторных выделениях (в мкВ)

Примечание: * - достоверные отличия в сравнении с контролем

** - достоверные отличия между группами.

При рассмотрении латентности когнитивного потенциала Р300 (табл. 6), выделенного на кнопку обнаружены достоверные отличия между группами детей, страдающих различной интенсивностью ГБН по лобным, центральным, височным и левой теменной областям.

Таблица 6.

Динамика латентности Р300 на кнопку в сравниваемых группах (в мс)

В группе с меньшей интенсивностью выделены достоверно меньшие значения латентных периодов Р300, а в противоположной группе - более длинные латентности. Кроме того, группа детей с ГБН 7 и более 7-ми баллов достоверно отличалась от здоровых испытуемых по значениям латентных периодов потенциала в левой лобной и левой теменной области.

По данным Б.Н. Безденежных (2004) и др. исследователей, при выполнении задачи сенсо-моторного выбора в условиях регистрации Р300 на кнопку, испытуемый прогнозирует будущее отчетное действие на основании субъективной оценки вероятностного распределения предшествующей последовательности сигналов. Поскольку в вероятностной среде прогнозирование должно сохраняться в течение всего эксперимента, а внешнее проявление эффекта последовательности должно исчезать при приобретении навыка выполнения задачи выбора, то можно предположить, что высокая интенсивность ГБН затрудняет стабилизацию переходных процессов от «когнитивных» систем к «двигательным», что и выражается в увеличении латентного периода Р300 на кнопку в последней группе. Однако отсутствие аналогичной динамики латентности потенциала в группе больных с меньшей интенсивностью ГБН требует дальнейшего обсуждения.

Исследование амплитуды Р300 на кнопку не обнаружило достоверных отличий между сравниваемыми группами. В то же время, пациенты с интенсивностью ГБН выше 7-ми баллов характеризовались более высокими значениями амплитуды в сравнении с контрольной группой и больными с меньшей интенсивностью ГБН.

Проведенный анализ латентностей Р300 на вербальную стимуляцию выявил выраженное уменьшение данного параметра в группе больных с большей интенсивностью ГБН по отношению со сравниваемыми группами. При этом нами получены достоверные отличия между группами больных детей по верхним лобным, центральным, височным и правой теменной областям (табл. 7).

Таблица 7.

Динамика латентности Р300 при вербальной стимуляции в сравниваемых группах (в мс)

По мнению L. Deecke (1985) и других исследователей, между префронтальной и построландической областями имеются существенные различия, которые заключаются в том, что лобная область ответственна за планирование, координацию временной последовательности действий и общую «стратегию» деятельности, а париетальная - за «тактику» действия в соответствии с текущей сенсорной информацией в экстраперсональном (окружающем) пространстве.

Очевидно, что у пациентов с высокой интенсивностью ГБН при выполнении задачи сенсо-моторного выбора (Р300 на кнопку) происходит рассогласованная работа этих областей: при выполнении методики Р300 на кнопку испытуемый должен выполнять задачу выбора за счет имеющегося у него собственного индивидуального опыта (В.М. Русалов, С.А. Кошман, 1980), т.е. фронтальная и париетальные области должны вступить во взаимодействие и обеспечить адекватное выполнение деятельности. Однако, в условиях предъявления «индивидуально незначимого» стимула (слуховые щелчки, тоны), у пациентов с высокой интенсивностью ГБН происходит недостаточная «когнитивная оценка стрессора», что и способствует увеличению латентного периода Р300 в представленной группе. В противном случае, при предъявлении индивидуально значимого стрессора - слово «боль», возрастает мотивация испытуемого к предъявляемого стимулу, что, следовательно, и приводит к более согласованной работе представленных областей и «драматическому» уменьшению латентности Р300.

Однако следует отметить, что в ходе проведения корреляционного анализа у пациентов, страдающих выраженностью ГБН более 7-ми баллов при вербальной стимуляции выявлена прямая корреляционная зависимость между показателем реактивной тревожности и значениями латентных периодов в лобных («F3», «F4») правой центральной («С4»), правой височной («Т4»), а также правой теменной («Р4») областях. Данный факт позволяет предположить, что подобная динамика Р300 на вербальную стимуляцию возможно у пациентов, страдающих высокими показателями интенсивности ГБН и тревожности, а с нейрофизиологических позиций, полученные результаты расценивать как феномен «стресс-вариации».

В ходе проведения корреляционного анализа у пациентов, страдающих выраженностью ГБН более 7-ми баллов при вербальной стимуляции выявлена прямая корреляционная зависимость между показателем реактивной тревожности и значениями латентных периодов в лобных («F3» - коэф. корр. 0,49, при р<0,03; «F4» - коэф. корр. 0,47, при р<0,04), правой центральной («С4» - коэф. корр. 0,52, при р<0,02), правой височной («Т4» - коэф. корр. 0,52, при р<0,02), а также правой теменной («Р4» - коэф. корр. 0,50, при р<0,03) областях.

При анализе латентных периодов и амплитуд Р300 на невербальную стимуляцию достоверных отличий между сравниваемыми группами не обнаружено. В то же время, необходимо отметить, что в группах детей с ГБН латентные периоды были несколько длиннее, чем у здоровых испытуемых.

Можно предположить, что пространственно-образные знаки являются менее раздражающим «мотивационным» фактором, чем вербальный знак «боль», тем более, что в качестве образа была использована картинка «взрослой женщины, которая изображала своими жестами и мимикой выражение цефалгии». Данное обстоятельство могло явиться тем определяющим фактом, который не повлиял на динамику параметров Р300.

В ходе проведения корреляционного анализа у пациентов, страдающих ГБН с интенсивностью более 7-ми баллов выявлена обратная корреляционная зависимость между показателем реактивной тревожности и значениями латентных периодов когнитивного вызванного потенциала Р300, выделенного при невербальной стимуляции в лобных («F3» - коэф. корр. /-0,44/, при р<0,05; «F4» - коэф. корр. /-0,43/, при р<0,05), центральных («С3» - коэф. корр. /-0,44/, при р<0,05; «С4» - коэф. корр. /-0,45/, при р<0,04), а также в левой височной («Т3» - коэф. корр. 0,45, при р<0,04) областях.

На заключительном этапе данного раздела работы нами проведено клинико-психологическое сопоставление различных клинических и психологических особенностей 31 подростка и 46 взрослых пациентов, у которых в ходе предварительного обследования был выставлен диагноз «Головная боль напряжения. Хронический вариант».

При анализе клинических особенностей хронической ГБН у детей и взрослых выяснилось, что височно-лобная локализация цефалгии чаще встречается у детей (74,2%), в отличие от взрослых у которых в 34,8% цефалгия распространялась по всей голове.

Следует также отметить, что давящий (54,7%) и пульсирующий 22,1% характер хронической ГБН у взрослых встречался чаще, чем у детей, у которых в 6,5% отмечались постоянные колющие ГБ. В качестве ведущего провоцирующего фактора у взрослых пациентов 76,8%-чаще, чем у детей 52,6% отмечалось эмоциональное напряжение. В то же время, такие сопровождающие факторы как светобоязнь 27,4% и желание лечь 65,3% у детей с хронической ГБН встречались достоверно чаще, в отличие от взрослых (соответственно 12,6%. И 46,3%). Из облегчающих факторов у детей в 25,8% ГБ самопроизвольно исчезали или в 58,1% они купировались приемом анальгетиков, в отличие от взрослых, где самостоятельное уменьшение ГБН наблюдалось только лишь у 6,5% больных, а анальгетики применялись 76,1% пациентов.

Анализ результатов психологического тестирования взрослых и детей, страдающих хроническим вариантом ГБН показал достоверное отличие по значению реактивной тревожности (РТ) между подростками (29,21,65 балла) и пациентов старшей возрастной группы (40,21,55). Показатели личностной тревожности (ЛТ) и уровня депрессии (УД) также достоверно отличались между группами пациентов, страдающих постоянными ГБ. Если в первой группе (подростки с хронической ГБН) ЛТ составляла 50,31,47 балла, а УД - 15,41,08балла, то во второй группе (взрослые пациенты с хронической ГБН) - данные показатели соответствовали 60,21,63 и 26,22,06 баллам.

Полученные данные демонстрируют отличие клинических особенностей ГБН у детей и взрослых, а также актуальную роль коморбидных тревожно-депрессивных факторов, которые достоверно увеличиваются с возрастом.

Таким образом, суммируя представленные выше данные, можно констатировать тот факт, что помимо «болевого» ближнего окружения (родители, учителя, сверстники), социальных факторов (семейная дезадаптация, педагогическая запущенность), личностных особенностей подростка (гипертимная акцентуация характера, тенденция к ипохондрическому профилю личности и др.), к основным звеньям хронизации ГБН следует относить, высокую интенсивность ГБ, наличие коморбидных депрессивно-тревожных расстройств, предшествующий болевой опыт и «извращенную»/«пассивную» стратегию преодоления ГБ. Кроме этого, актуальная роль принадлежит лекарственному анамнезу в семье, что предопределяет исследование моделей самолечения ГБ у пациентов, выявление возможных ятрогенных факторов трансформации эпизодической ГБ в хроническую, а также определение соответствия диагностической и лечебной тактики врачей современным стандартам.

3) Хроническая ГБ: пути оптимизации диагностики, лечения и профилактики

Для изучения «моделей самолечения» ГБ нами проведено анонимное добровольное анкетирование 500 человек, в том числе 283 женщины и 217 мужчин.

Как показали результаты анкетирования, большинство респондентов (86,0%) подтверждают необходимость лечения ГБ. В то же время, 10,6% опрошенных не видят в этом целесообразности. Отсутствие адекватной помощи пациентам, страдающих ГБ, в дальнейшем может привести к формированию коморбидных нарушений, таких как депрессия, тревога, инсомния и др., следствием чего возможно увеличение эпизодов ГБ и запуск процесса ее хронификации. Также существует вероятность формирования патологической детерминантной системы боли, терапия которой потребует большей продолжительности и терпения со стороны больного и, безусловно, финансовых затрат. Кроме этого, отсутствие адекватной стратегии преодоления боли, будет затруднять эффективность и прогноз терапии ГБ.

Другая категория респондентов, высказавшись о необходимости лечения ГБ, использует для самолечения простые или комбинированные анальгетики. Состав комбинированных анальгетиков отличается, однако в большинстве случаев в них входят метамизол натрия (рис. 5).

На вопрос о применении ЛП или других способов для уменьшения ГБ у детей большинство респондентов (73,8%) не дали точного ответа. В то же время, спектр применяемых ЛП в сравниваемых группах, оказался схожим. Препаратами выбора для лечения детской ГБ стали цитрамон (8,2%), анальгин (4,8%), парацетамол (4,4%) и аскофен (1,8%), а в качестве других способов - отдых\сон (4,0%) или прогулка(2,4%).

Рис. 5. Лекарственные методы самолечения ГБ у взрослых

По данным нашего исследования 4,8% детей могут находиться в группе риска по развитию агранулоцитоза и апластической анемии, а также при бесконтрольном приеме метамизола натрия приобрести анальгетикиндуцированную ГБ. В то же время, из представленных ЛС для лечения ГБ только у 4,4% детей использовался парацетамол, применение которого одобрено ВОЗ как наиболее безопасного анальгетика и подтверждено в рандомизированных клинических исследованиях.

Среди практикуемых населением методов немедикаментозного самолечения наиболее часто отмечены сон (51,0%), прогулка (44,6%), массаж (22,6%), тепло или холод к голове (13,8%), а также применение физической нагрузки (3,6%).

При выяснении возможности «безрецептурной» продажи всех анальгетиков, большинство респондентов (37,6%) высказали мнение, что только некоторые из обезболивающих средств должны продаваться в аптеках без рецепта врача. В то же время 28,6% считает возможным «безрецептурный» отпуск всех анальгетиков, затруднились ответить на этот вопрос 22,4% человек, а категорически ответили «Нет» 9,6% респондентов. Полученные данные показывают, что потенциально 51% населения могут бесконтрольно принимать любые анальгетики. С одной стороны, это может привести к развитию НЛР, а с другой - к абузусной (анальгетик-индуцированной) ГБ.

В ходе анкетирования проводился анализ «моделей самолечения» хронической ГБ. Как показало проведенное исследование, по мнению населения, избавиться от этого типа цефалгии помогают сон\отдых (9,8%), прогулка (7,0%), массаж (5,4%), лечебная физкультура (3,6%). В то же время, 7,2% респондентов были убеждены в возможности применения при хронической ГБ анальгетиков (3,4% - анальгин, 3,0% - цитрамон, 0,8% - баралгин) (рис. 6).

При изучении «моделей самолечения», оценивалось мнение респондентов о целесообразности применения «успокаивающих» ЛС или препаратов, нормализующих эмоциональное состояние при хронической ГБ. 13,6% полагают, что это делать нецелесообразно, сомневаются в положительном эффекте данной группы 36,2% пациентов. Другая категория анкетируемых (44,2%) считает применение «успокаивающих» ЛС или препаратов, нормализующих эмоциональное состояние для терапии хронической ГБ, возможным и рекомендует такие «рецепты самолечения» как настойка валерианы (13,0%) и пустырника (5,2%), корвалол (7,6%), а также «Новопассит» (2,2%) и феназепам (2,2%).

Рис. 6. Методы самолечения хронической ГБ

После того, как были уточнены основные аспекты «моделей самолечения ГБ», представлял интерес, к какому специалисту обратился бы пациент при наличии у него постоянных ГБ (рис. 7).

Рис. 7. Предпочтение населения в обращении за медицинской помощью при хронической ГБ

Результаты исследования обнаружили, что большинство респондентов предпочитают обращаться за медицинской помощью к врачу-терапевту, а, как известно, курация этой категории больных находится в компетенции врача-невролога. Кроме того, основные нозологические формы первичных ГБ (мигрень, ГБН и др.) представлены в неврологическом разделе «G» международной классификации болезней 10 пересмотра. Первичное обращение к врачу-терапевту демонстрирует факт недостаточной доступности невролога и участие непрофильного специалиста на стартовом этапе диагностики и терапии пациента с ГБ.

Результаты исследования показали достаточно низкий уровень знаний населения по проблеме лечения ГБ и, в частности хронической цефалгии. Пациенты до сих пор продолжают применять устаревшие, малоэффективные и небезопасные препараты. Кроме того, большинство респондентов не имеют достаточного представления о способах лечения ГБ у детей, что может привести к появлению неожиданных НЛР или развитию хронической ГБ с абузусным компонентом.

Суммируя выше изложенное, «модель самолечения головной боли» представляет собой совокупность факторов, показанных на рис. 8.

Представленная неадекватная «модель самолечения ГБ» диктуют необходимость создания комплексных образовательных программ для населения в целом и для пациентов, страдающих цефалгией, особенно ее хроническими вариантами.

Рис. 8. Модель «самолечения ГБ».

Однако важно понимать, что на формирование хронической ГБ у пациентов влияют также и ятрогенные факторы. Это подтверждается тем фактом, что по данным R.Wenzel и соавт. (2004) в США ежедневно фармацевты дают 53 тыс. рекомендаций о покупке безрецептурных средств от цефалгии, т.о., влияя на терапию страдания.

В связи с этим в добровольном и анонимном порядке проведено анкетирование 150 фармацевтов.

Как показали проведенные нами исследования, 48,0% фармацевтов указывают, что в течение рабочего дня к ним обращаются за ЛС от ГБ более 20 раз; 38,3% отметили частоту обращаемости более 10 раз в день и только 14,0% респондентов сообщили, что количество обращений к ним за покупкой обезболивающего средства от цефалгии составляет менее 10 раз в день.

При анализе спектра ЛС, которые чаще всего спрашивают у фармацевта для купирования эпизода ГБ оказалось, что такие комбинированные анальгетики, как цитрамон (80%), баралгин (60,0%) и аскофен (58,0%) используются чаще всего.

Актуально, что больные ГБ часто предпочитают комбинированные кодеинсодержащие препараты - пенталгин (56,7%) и седалгин-нео (54,0%), и только 28,8% больных ГБ уверены в адекватном использовании парацетамола.

Если проводить сопоставление с данными обследования 500 человек, из которых 248 были случайно опрошены методом поквартирного опроса, а 252 являлись пациентами неврологических или терапевтических стационаров, то окажется, что не все больные с ГБ обращаются в аптечные учреждения, а, следовательно, они предпочитают самолечение. К примеру, из 500 опрошенных, цитрамон принимают 40,0%, анальгин 34,6%, а баралгин - 15,6%, что в 2 раза отличается от данных, представленных фармацевтами, аналогично, как и применение парацетамола, который, по мнению населения, эффективен только у 7,4%.

В выполненном нами исследовании изучался состав рекомендаций, которые дают фармацевты пациентам с ГБ. Отмечено, что наиболее часто в качестве ЛС «первой помощи» от цефалгии в аптечных учреждениях г. Смоленска рекомендуются кодеинсодержащие анальгетики - пенталгин (метамизол натрия, парацетамол, кодеин, фенобарбитал) (64,0%), седалгин-нео (метамизол натрия, парацетамол, кодеин, кофеин, фенобарбитал) (59,3%) или другие комбинированные анальгетики: цитрамон (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, кофеин) (56,0%), аскофен (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, кофеин) (49,3%), баралгин (метамизол натрия, питофенон, фенпивериния бромид) (46,7%) или анальгин (27,3%). В то же время, применение Ацетаминофена, действие которого доказано в рамках клинических исследований рекомендовалось только у 10% пациентов (табл. 8).

Таблица 8.

ЛС, которые обычно рекомендуют фармацевты для купирования эпизода ГБ (n-150)

Немаловажно, что население в большинстве случаев следует предписанию врача. Однако существует категория пациентов, которые из-за недостатка своего времени или по другим причинам прибегают к практике самолечения или обращению к рекомендациям фармацевта. Последнее обстоятельство приводит к тому, что фармацевт, давая рекомендации по приобретению тех или иных ЛС от ГБ, оказывает существенное влияние на его выбор. Это в свою очередь, может с одной стороны, привести к усугублению широкой практики самолечения ГБ, а с другой - к присоединению абузусного (в т.ч. опиатного) фактора. У пациента с ГБ высока вероятность нарушения стратегии преодоления ГБ. При каждом очередном эпизоде цефалгии пациент будет использовать те рекомендации, которые ему дал фармацевт. Временное облегчение ГБ приводит к уменьшению мотивации пациента за обращением к специалисту за квалифицированной помощью, что закрепляют как практику самолечения больного, так и возможность развития абузусного фактора. Все эти обстоятельства увеличивают вероятность формирования хронической ГБ у пациента.

В подобной ситуации, роль «фармацевта-советодателя» следует расценивать как один из «ятрогенных» факторов развития хронической ГБ, который ранее как таковой в литературе не обсуждался.

Учитывая описанные выше рекомендации о препаратах выбора для купирования цефалгии, особую актуальность вызывал вопрос: «Считают ли фармацевты, что комбинированные анальгетики (например, баралгин, аскофен, пенталгин, седалгин-нео и др.) эффективнее всего помогают при лечении эпизода ГБ?». Как и предполагалось, 83,3% фармацевтов уверены, что данная группа препаратов наиболее предпочтительна для купирования цефалгии, аналогично, как и 75,3% считают, что анальгетики можно продавать в аптеке без рецепта врача.

Данное предположение подтверждается ответами фармацевтов на вопрос: «Что лично Вы принимаете для лечения эпизода ГБ?», где большинство фармацевтов убеждены в наибольшей эффективности комбинированных анальгетиков. При этом, наиболее часто для купирования собственной ГБ фармацевты используют следующие анальгетики: цитрамон (27,3%), седалгин-нео (18,7%), пенталгин (17,3%), баралгин (14,7%), аскафен (10,7%).

В ходе анкетирования изучалось представление фармацевтов о целесообразности применения таких препаратов, как пирацетам, циннаризин для терапии эпизода ГБ, а также о возможной связи ГБ с подъемом артериального давления. При этом 28,0% фармацевтов отметили, что такие вазоактивные препараты (в т.ч. вазодилататоры) могут давать положительный эффект в уменьшении цефалгии. В то же время относительно возможности взаимосвязи увеличения артериального давления и ГБ мнение фармацевтов разделилось. 42% опрошенных обнаруживают данную зависимость, категорически ответили «Нет» - 32,7%, а затруднились ответить на вопрос 25,3% респондентов.

Одним из заключительных вопросов, предложенных для ответа фармацевту являлось изучение его представления о том, к какому специалисту необходимо отправить пациента, который обратился в аптеку и жалуется на постоянные ГБ (рис. 9).

Рис. 9. Предпочтения фармацевтов в направлении пациентов с хроническими ГБ за медицинской помощью.

В процессе анкетирования фармацевтов показано, что 68% опрошенных полагают, что основную помощь пациенту с постоянными ГБ окажет врач-терапевт, реже - врач-невролог (50,7%). В то же время небольшое количество фармацевтов отмечают, что пациентов, страдающих ГБ, необходимо направлять к врачу-психиатру (4,7%), народному целителю (2,0%) или - гомеопату (0,7%). 1,3% респондентов считает, что больные с хроническими ГБ, должны лечится самостоятельно и их не следует направлять к каким-либо специалистам. Данный факт увеличивает актуальность широкой практики самолечения хронической цефалгии среди населения и позволяет признать, что в такой ситуации высока вероятность абузусной трансформации ГБ.

Описанные выше результаты еще раз демонстрируют, что проблема ГБ является междисциплинарной. С одной стороны, пациенты создают собственные модели «самолечения ГБ» и предпочитают обращаться за медицинской помощью к врачу-терапевту. С другой - «фармацевт-советодатель» своими рекомендациями о покупке кодеинсодержащих или других комбинированных анальгетиков может увеличивать вероятность нарушения стратегии преодоления ГБ (анальгетический эффект этой группы ЛС уменьшает мотивацию пациента к обращению за квалифицированной помощью от ГБ), что закрепляет практику самолечения больного и повышает шанс присоединения абузусного (в т.ч. опиатного) фактора.

Суммируя выше изложенные факты, основными условиями для формирования ятрогенной хронической ГБ являются:

1) Высокая мотивация пациентов, страдающих ГБ к приему анальгетиков, сформированная нерациональная модель самолечения и некомпетентные советы «специалистов».

Примечание: Каждый час в аптечное учреждение обращается в среднем 2 пациента, страдающих ГБ.

2) Рекомендация фармацевтов о покупке комбинированных анальгетиков, в т.ч. метамизол натрия - и кодеинсодержащих в качестве средств выбора при ГБ.

3) Безрецептурный отпуск большинства анальгетиков:

Примечание: 75,3% фармацевтов считают, что анальгетики можно продавать в аптеке без рецепта врача

4) Обращение пациентов с хроническими ГБ за медицинской помощью к непрофильному специалисту.

С учетом декларирования последнего тезиса, представлялось обоснованным исследование диагностической и лечебной тактики профильного специалиста (врача-невролога), в ситуации, когда к нему обратится пациент с жалобами на постоянные ГБ.

В этой связи нами проведено добровольное анонимное анкетирование 235 неврологов Смоленской, Брянской и Орловской областей, результаты которого показали, что врачи знакомы с проблемой хронической ГБ. Это подтверждено данными о частоте выставления диагнозов разновидностей патологии. Однако, в отличие от данных N. Mathew (1997), наиболее часто врачами выставляются «Цервикогенная ГБ» и «Хроническая ГБН», и значительно реже «лекарственная ГБ» и «трансформированная (хроническая) мигрень» (табл. 9).

Таблица 9.

Частота выставления диагнозов разновидностей ХЕГБ

Респонденты указали, что представленными разновидностями хронической ГБ наиболее часто страдают женщины в возрасте от 41 до 60 лет (69,4%) и от 21 до 40 лет (34,8%). У мужчин из всех возрастных категорий наиболее часто хронические ГБ наблюдаются в возрасте от 21 до 40 лет (9,8%). Несмотря на то, что неврологи часто диагностируют цервикогенную ГБ, их мнение о структуре ХрГБ несколько отличается. При этом ведущее значение принадлежит хронической ГБН (64,3%) и головной боли при гипертонической энцефалопатии (34,0%). Цервикогенная ГБ составляет только лишь 26,0%, а трансформированная (хроническая) мигрень и лекарственная ГБ - менее 10%.

Из основных причин, приводящих к развитию хронической ГБ были указаны постоянный стресс (69,8%), артериальная гипертензия (48,5%), остеохондроз шейного отдела позвоночника (37,5%), черепно-мозговая травма (21,3%) и неконтролируемый прием анальгетиков (19,6%), а также наличие хронических очагов инфекции (4,3%).

Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что под маской хронической ГБ часто скрываются первичные ГБ (ГБН, мигрень и др.), а также нельзя недооценивать патологию шейного отдела позвоночника и др. причины. Неоднозначным выглядит представление неврологов о взаимосвязи артериальной гипертензии и хронической цефалгии, т.к. нет убедительной корреляции между выраженностью ГБ и уровнем артериального давления.

Учитывая представленные выше данные о ведущем значении хронического стресса при возникновении хронической ГБ, особый интерес представлял анализ ответов неврологов о том, какой психопатологический синдром играет основную роль при данной патологии. Показано ведущее значение депрессии (68,1%), в меньшей степени - тревожности (38,3%) и астении (30,6%). В то же время ряд неврологов указали на аффективность (8,1%), истерию (5,1%) и паранойальность (0,9%).

Важным вопросом в оценке диагностической тактики неврологов являлось изучение их точки зрения о целесообразности применения дополнительных методов диагностики при хронической ГБ. 72,8% неврологов видят необходимость в оценке состояния глазного дна пациентов в качестве скрининг-метода. В меньшей степени целесообразны другие способы диагностики: рентгенография черепа или шейного отдела позвоночника (61,7%), компьютерная или магнитно-резонансная томография (50,2%), реоэнцефалография или ультразвуковая допплерография (48,9%). Наименее востребованными, по их мнению, в диагностике ХрГБ являются электроэнцефалография (21,3%) и электронейромиография (10,2%).

Как показало выполненное нами исследование, основными критериями выбора лекарственных препаратов для лечения и профилактики ХрГБ являются наличие и разновидность психопатологического синдрома (54,5%),, собственный опыт применения ЛП при этой патологии(35,7%), а также стоимость ЛП (24,5%) и доступность его в аптечной сети (23,0%). 3,4% респондентов указали влияние на их выбор рекламы фармацевтических компаний. При этом, в терапии ХрГБ 75,3% неврологов используют психотропные ЛП (антидепрессанты или анксиолитики), 37,9% - вазодилататоры (например, кавинтон и др.) и несколько реже (36,6%) - ноотропы (например, пирацетам и др.). Антигипертензионные ЛП (например, бета-адреноблокаторы и др.) и мягкие диуретики (например, диакарб и др.) при этой патологии рекомендуются соответственно 19,2% и 12,3% больным.

Представленные группы ЛС для лечения ХрГБ 36,6% неврологов рекомендуют для приема от 4-х до 6-ти недель, 32,8% - от 2-х до 4-х недель, а 23% врачей дают рекомендации о продолжительности фармакотерапии более 6-ти недель. 7,6% респондентов указали на целесообразность применения ЛС при ХрГБ не более 2-х недель, особенно если это касается приема бензодиазепиновых препаратов.

В качестве дополнительных методов терапии при хронической ГБ рекомендуются: психотерапия (77,9%), иглорефлексотерапия (50,6%), физиолечение (44,3%), антиоксиданты (34,0%), витамины (32,8%), мануальная терапия (15,7%), а также гомеопатические методы (8,5%).

Анализ ответов на последний вопрос анкеты позволил уточнить представления неврологов о том, какие из психотропных препаратов рекомендуются ими детям, страдающим хронической ГБН при отсутствии отклонений в неврологическом статусе и дополнительным методам обследования. 28,5% респондентов не считают целесообразным применение психотропных препаратов при наличии у ребенка жалоб на постоянные ГБ. В то же время 17,5% опрошенных применяют в своей практике грандаксин (тофизапам), реже - флуоксетин (14,0%), дикалия клоразепат (13,2%), альпрозалам (7,7%), феназепам (6,8%). амитриптилин (5,1%) и диазепам (4,7%). Редко препаратами выбора при хронической ГБН у детей были указаны: сертралин (1,7%), хлордиазепоксид (элениум) (1,3%), пароксетин (1,3%) и циталопрам (0,4%) Важно подчеркнуть, что большинство из представленных препаратов либо противопоказаны к применению в детской практике, либо не подтверждены в рамках рандомизированных клинических исследований в качестве препаратов выбора при хронической ГБН у детей. Однако, к настоящему времени получены убедительные данные по эффективности амитриптилина при терапии этой категории больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в выполненном нами исследовании показано, что в формировании хронической ГБ важную роль играют врожденные особенности личности пациента (гипертимная акцентуация характера и др.), «болевое» ближнее окружение (родители, учителя, сверстники), социальные факторы (семейная дезадаптация, лекарственный анамнез в семье и педагогическая запущенность). При наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств, предшествующего болевого опыта и высокой интенсивности цефалгии, все это приводит к формированию искаженного восприятия ГБ и нарушению стратегии по ее преодолению, в результате чего и формируется хроническая ГБ. В то же время дополнительными хронифицирующими факторами ГБ являются «ятрогенные» причины, связанные с безконтрольным отпуском большинства анальгетиков в аптечных учреждениях, с высокой частотой рекомендаций фармацевтов о покупке комбинированных анальгетиков в качестве ЛС выбора от ГБ, а также направлением пациента с хронической цефалгией к непрофильному специалисту.

В целом, социально-психологическая модель хронификации ГБ, с учетом доказательства представленных выше факторов выглядит следующим образом (рис.10)

Рис. 10. Социально-психологическая модель хронификации ГБ.

ВЫВОДЫ

1) Прогностическими факторами формирования хронической ГБ у детей и подростков являются: для детей-сирот, проживающих в школе-интернате - предшествующий болевой опыт; для детей общеобразовательной средней школы - неполноценность семьи и жалобы на ГБ у лиц ближнего окружения (сверстники, мать, учителя).

2) Клинико-психологические особенности пациентов, страдающих хронической ГБ, отличаются неоднородностью показателей в зависимости от интенсивности цефалгии, возраста больного и среды проживания. При хронической ГБ, особенно с увеличением продолжительности болезни, достоверно ухудшается качество жизни пациентов, возрастает частота коморбидных тревожно-депрессивных расстройств и безконтрольного приема анальгетиков.