Закономерности формирования хронической головной боли

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Юдельсон Яков Борисович

Официальные оппоненты:

Зенков Леонид Ростиславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Лобов Михаил Александрович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель клиники детской неврологии Московского Областного Научно Исследовательского Института им. М.Ф. Владимировского.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1) Впервые проанализированы прогностические факторы формирования хронической ГБ в результате 7-ми летнего проспективного наблюдения подростков общеобразовательной средней школы и школы-интерната; показано, что хронификация ГБ зависит от среды проживания пациента: интернат, полная или неполная семья, а также от наличия предшествующего болевого опыта;

2) Впервые проанализированы основные социальные и психофизиологические закономерности формирования хронической ГБ на основании комплексного анализа анамнестических, клинических, психологических и электрофизиологических факторов; показано, что в хронификации ГБ основное значение принадлежит сочетанию неблагоприятных факторов, в т.ч. дезадаптивной среде проживания пациента, врожденным особенностям личности, предшествующему болевому опыту, высокой интенсивности ГБ, наличию коморбидных тревожно-депрессивных нарушений, а также ближнему окружению пациента и лекарственному анамнезу в семье;

3) Впервые на основании полученных результатов исследования предложена модель хронификации ГБ с учетом социально-психологических факторов;

4) Впервые дан анализ динамики когнитивного вызванного потенциала Р300, в зависимости от различной частоты и интенсивности ГБН, а также психологических особенностей пациентов; доказана неоднородность изменений клинико-психофизиологических показателей в сравниваемых группах, а также наличие феномена «стресс-вариации» у пациентов с большей интенсивностью цефалгии;

5) Впервые в России изучены и проанализированы стратегии применения различных лекарственных препаратов в терапии ГБ: описаны «модели самолечения» ГБ, выделен «ятрогенный» фактор хронификации цефалгии, а также показана неполная информированность врачей-неврологов по проблеме терапии хронической ГБН у детей;

6) Впервые в России обосновано, создано и внедрено в практику научно-образовательное направление, включающее комплекс информационных программ (в т.ч. дистанционное обучение) для учителей, родителей и пациентов, страдающих ГБ (http://www.smolensk.ru/user /headache/noheadache), а также для фармацевтов и врачей-неврологов (http://headachejournal.da.ru), способное обеспечить более высокий уровень образования по проблеме профилактики, диагностики и лечению хронической ГБ.

Практическая значимость работы

1) Полученные данные доказали важность учета анамнестических и социальных особенностей ГБ (особенно у подростков), что позволяет определять прогноз формирования цефалгии. В группы риска по развитию хронической ГБ целесообразно включать подростков из социально-дезадаптированных семей, из школ-интернатов, предъявляющих жалобы на интенсивные ГБ, а также при наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств;

2) Результаты клинико-психофизиологического обследования пациентов, страдающих ГБ, позволили усовершенствовать методику исследования Р300 с акцентом на наиболее значимых вариантах (Р300 кнопка, вербальная стимуляция) с уточнением схемы расположения (верхние лобные, центральные и височные области) электродов. Данный метод внедрен в клиническую практику в лечебно-профилактических учреждениях г. Смоленска, в частности в ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница»;

3) Анализ реально существующей практики диагностики и терапии различных вариантов хронической ГБ позволили оценить соответствие знаний врачей-неврологов современным стандартам ведения этой категории больных, что учтено при составлениии учебных планов на факультете повышения квалификации врачей ГОУ ВПО СГМА Росздрава;

4) Анализ рекомендаций фармацевтов посетителям аптек, обращающимся по поводу покупки лекарственных препаратов от ГБ, а также изучение представлений населения о лечении цефалгии позволили описать «модели самолечения ГБ», а также определить «ятрогенные» факторы хронификации цефалгии.

5) Представленные результаты легли в основу создания и внедрения образовательных программ (в т.ч. дистанционного обучения) для врачей и фармацевтов, издания научно-обоснованных информационных материалов для населения.

6) Разработанная компьютерная программа для обработки данных по оценке реально существующей диагностической и лечебной практики различных вариантов хронической ГБ среди неврологов позволяет осуществлять дифференцированный подход в организации образовательных программ для врачей, в зависимости от уровня знаний - амбулаторные врачи и/или неврологи стационаров.

положения, выносимые на защиту

1) В формировании хронической ГБ основная роль принадлежит сочетанию неблагоприятных факторов, к которым относятся: врожденные особенности личности, дезадаптивная среда проживания, предшествующий «болевой опыт», высокая интенсивность ГБ и коморбидные тревожно-депрессивные нарушения, а также ближнее окружение больного и лекарственный анамнез в семье, что способствует искаженному восприятию боли и формированию пассивных стратегий по ее преодолению. В целом, все эти факторы формируют прогностическую социально-психологическую модель хронификации ГБ.

2) Функциональное состояние мозга пациентов с ГБН претерпевает изменения и имеет ряд специфических характеристик, что связано, в первую очередь, с интенсивностью цефалгии и уровнем реактивной тревожности. Это подтверждается отличием функционирования преимущественно лобных, центральных и височных отделов мозга у пациентов, страдающих различной интенсивностью цефалгии; наличием феномена «стресс-вариации», а также прямой корреляционной зависимостью между уровнем реактивной тревожности и латентными периодами Р300, выделенного на вербальную и невербальную стимуляцию у пациентов, страдающих высокой интенсивностью ГБ.

3) В хронификации ГБ важную роль играют: сформировавшаяся модель самолечения ГБ, ятрогенный лекарственный фактор фармацевтов и неадекватная тактика врачей по управлению хронической ГБ у определенных контингентов населения (в частности, у детей), что создает дополнительные негативные условия, способствующие развитию хронической цефалгии. Это диктует необходимость проведения повторных региональных фармакоэпидемиологических исследований, которые позволяют получить объективные данные о реально существующей практике назначения и применения лекарственных средств врачами, фармацевтами и населением данного региона, а также выявить факторы, отрицательно влияющие на оптимизацию профилактики и терапии ГБ.

4) Установленные социальные и клинико-психофизиологические закономерности формирования хронической ГБ, уточнение патогенеза хронификации ГБ, необходимо использовать для совершенствования методов диагностики и прогнозирования течения ГБ, а также для создания научно-обоснованных обучающих программ, что должно способствовать повышению эффективности профилактики, лечения и диагностики данной патологии.

Внедрение результатов в практику

1) Основные положения диссертационной работы внедрены в педагогический процесс и излагаются при проведении лекционных курсов, семинарских и практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, а также врачами, обучающихся по программам общего усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС, в т.ч. на выездных циклах в Центральном регионе РФ.

2) С 2001 выпускается рецензируемый интернет-журнал «Головная боль» (http://headachejournal.da.ru) для врачей (13 выпусков).

3) С 2005 года создан Интернет-ресурс для населения (http:// (www.smolensk.ru/ user/headache/noheadache), где регулярно помещается информация образовательного и разъяснительного характера о различных вариантах ГБ и безопасных способах ее купирования.

4) Получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы на получение патента по изобретению метода «Способ определения интенсивности головной боли напряжения». Регистрационный номер 2006113820/14(015019). Документы приняты 24.04. 2006 года.

Апробация работы

основные положения научной работы докладывались и обсуждались на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной клиническим и теоретическим аспектам острой и хронической боли, Н.-Новгород, 2003г.; Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии». - Смоленск, 2003г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии», С.-Петербург, 2003г.; на расширенном заседании русскоязычного комитета по ГБ.- Тбилиси, 2004г; третьем Российском конгрессе по патофизиологии.- Москва, 2004г.; IY-ой Республиканской школе по неврологии для молодых специалистов Беларуси «Пограничные нервно-психические заболевания в практике невролога», Витебск, 2005г.; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной клиническим и теоретическим аспектам острой и хронической боли, Самара, 2005г.; второй Всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения», Киров, 2005г.; совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, психиатрии с курсом психологии, нормальной физиологии, патологической физиологии и фармакологии СГМА, с участием врачей клиники нервных болезней Смоленской областной клинической больницы, 2006г; IX Всероссийском съезде неврологов, Ярославль, 2006.; Всероссийском семинаре «Проблемы амбулаторно-поликлинической педиатрии», Москва, 2007г.; IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», Судак, 2007г; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы».- Новосибирск, 2007г.

Публикации

По теме и материалам диссертации опубликовано 44 научные работы, из них в центральной печати -35, в местной -6; методических пособий, справочных руководств -3: «Головная боль напряжения у детей и подростков», 2002, 108 с (в соавт. с Я.Б. Юдельсоном), «Депрессивные и тревожные расстройства в общей практике»: Справочное руководство для врачей, 2004.- 96 с, «Психотерапия психосоматических расстройств и головной боли», 2006.- 64 с (в соавт с К.А., Якуниным, Е.В. Михайловой); интернет-ресурсов для населения - 1: («жизнь без головной боли» (http:// www.smolensk.ru/user /headache/noheadache), тезисов конференций -8.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 396 источников, в том числе 146 отечественных и 250 иностранных. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 41 рисунком.

Материал и методы исследования

Материал исследования

Проведено обследование 361 человека и выполнено анкетирование 885 человек.

В соответствии с поставленными задачами проведено проспективное (через 7 лет) клинико-неврологическое обследование 115 подростков (34 мальчика, 71 девочка, ср. возраст - 15,3 лет), в т.ч. обучающихся в общеобразовательной средней школе - 77 человек и в школе-интернате - 38 человек.

С целью сопоставления клинических и психологических особенностей эпизодических и хронических ГБ у детей и взрослых проведено комплексное клинико-психологическое обследование 215 пациентов - 120 подростков (ср. возраст - 14,6 лет) и 95 «взрослых» (ср. возраст - 38,5 лет) пациентов, страдающих различными вариантами ГБН.

Среди 120 подростков диагноз «головная боль напряжения» был выставлен у 96 подростков (ср. возраст - 14,4 лет, 45 мальчиков, 51 девочка), в т.ч. эпизодический вариант ГБН был представлен у 65 пациентов (ср. возраст - 14,5 лет), а хронический - у 31 подростка (ср. возраст - 14,1 лет). Группу контроля составили 24 подростка (ср. возраст - 14,6 лет), не предъявляющих жалобы на ГБ.

В группу «взрослых» пациентов (n-95) вошли 49 человек (средний возраст - 36,1 лет), страдающих эпизодическим вариантом болезни, а хронической ГБН страдали 46 (средний возраст - 41,1 лет) больных.

Диагноз ГБН выставлялся в соответствии с рекомендациями и диагностическими критериями данного варианта цефалгии, предложенными Международным обществом по головной боли (МОПГБ, 2003).

Группу обследованных пациентов, с установленным диагнозом ГБН также составили 31 ГБН-пара «родитель-ребенок»: 31 подросток (13 мальчиков, 18 девочек, ср. возраст - 14,0 лет) и их матери (n-31, ср. возраст - 37,8 лет), у которых проводилось комплексное клинико-психологическое обследование, а также исследовались особенности личности 36 учителей (ср. возраст - 34,0 года) общеобразовательной школы, обучающих этих подростков (28 из них страдали ГБН).

С целью изучения факторов, способствующих трансформации эпизодических в хронические варианты ГБ нами проведено анкетирование 885 человек.

В соответствии с поставленными задачами проводилось добровольное анонимное анкетирование у 235 врачей-неврологов Смоленской, Брянской и Орловской областей, которое осуществлось на заседаниях научно-практического общества неврологов и циклах повышения квалификации по неврологии (2002-2004гг). Из всех респондентов в анкетировании приняло участие 47,7% (n-112) врачей, работающих в неврологических стационарах и 45,1% (n-106) - в поликлинических ЛПУ. 17 человек (7,2%) пометили графу - другое место работы (медицинские колледжи, ВУЗы, МСЭ и др.). 139 человек (59,2%) имели стаж работы по специальности «неврология» более 10-ти лет, 52 (22,1%) - менее 5-ти лет, а 18,7% работали врачами-неврологами от 5 до 10 лет.

Кроме этого в добровольном и анонимном порядке нами выполнено анкетирование 500 (283 женщины и 217 мужчин) человек. Сбор материала осуществлялся среди жителей г. Смоленска методом случайного поквартирного анкетирования, а также у пациентов, находящихся на госпитализации в терапевтических и неврологических стационарах Смоленской областной клинической больницы (СОКБ) в сроки с сентября 2003 по май 2004 гг. Все анкетируемые были разделены на 3 группы: 1-ая группа (n=248 человек) - «условно здоровые люди», 2-ую и 3-ю группы составили пациенты неврологических (болезни периферической нервной системы, n=124 человек) и терапевтических (пульмонология, гастроэнтерология, n=128 человек) стационаров СОКБ. Из всех респондентов, только лишь 1/7 анкетируемых (n=75) имели медицинское образование.

Добровольное анонимное анкетирование также проведено у 150 фармацевтов отдела отпуска готовых лекарственных препаратов аптечных учреждений г. Смоленска, из которых 81 (54%) человек отработали фармацевтами более 10 лет.

Методы исследования

Клинико-неврологическое и анамнестическое исследование включало: детальный сбор и анализ анамнеза жизни (в т.ч. уровень заболеваемости по амбулаторным картам ребенка, составу и полноценности семьи, а также уровню занятости родителей) и анамнеза болезни с использованием оригинального опросника особенностей ГБ с оценкой интенсивности боли по ВАШ; неврологическое и соматическое обследование.

Психологическое исследование включало: 1) изучение реактивной и личностной тревожности по шкале самооценки Ч. Спилбергера и Ю. Ханина; 2) исследование на наличие депрессии по опроснику Бека; 3) анализ качества жизни пациентов по модифицированному комплексному болевому опроснику, 4) исследование на наличие депрессивного состояния по шкале Т.И. Балашовой; 5) выявление акцентуаций личности по опроснику К. Леонгарда; 6) изучение сферы межличностных отношений ребенка и его восприятия внутрисемейных отношений по визуальной проективно-вербальной методике Рене Жиля; 7) определение профиля личности по сокращенному варианту MMPI, в адаптации Ф. Березина и М. Мирошникова (СМИЛ).

Нейрофизиологическое исследование включало изучение параметров (амплитуда и латентность) когнитивного вызванного потенциала Р300, выделенного на базе электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03».

Запись когнитивного потенциала Р300 выполнялась в соответствии с международной схемой расположения электродов «10-20%» от 12-ти отведений с референтными ипсилатеральными ушными электродами. Режекция артефактов проводилась по полиграфическому каналу ЭОГ.

На начальном этапе исследования применялась стандартная методика стимуляции в условиях случайно возникающего события (odd-ball paradigma).

С целью изучения феномена привыкания (габитуации) у пациентов, страдающих различными вариантами и интенсивностью ГБН, предъявляли последовательно 3 серии слуховых стимулов, среди которых необходимо было распознать и посчитать более редкие - значимые. После 5-минутного отдыха пациенту давалась инструкция об изменении процедуры исследования и рекомендация обращать внимание на целевой стимул нажатием кнопки правой рукой. Необходимо подчеркнуть, что все испытуемые являлись праворукими, что позволило объективно оценить функциональные возможности межполушарного взаимодействия при ГБ.

На последующем этапе при помощи слайд-стимуляции пациентам предъявляли серии вербальных и невербальных зрительных стимулов и давали инструкцию о необходимости распознания целевого (значимого) стимула с реагированием на него нажатием кнопки правой рукой. Вербальные стимулы представляли собой отдельные слова, состоящие из 3-6-ти букв, которые предъявляли пациенту на экране в случайном порядке из набора 5-ти слов. В качестве незначимых применялись вербальные стимулы «стол», «книга», «дом», «дерево», а целевым, на который необходимо было реагировать нажатием кнопки - слово «боль». На этапе планирования исследования обсуждалась возможность применения вербальных значимых стимулов типа «головная боль» или «цефалгия», однако эти термины были отклонены в связи с увеличением количества букв, а также специфичностью медицинской терминологии, не всегда понятной для пациента.

Парадигму невербальной стимуляции формировали из набора изображений объектов, обозначающихся теми же словами. Необходимо отметить, что вербальный целевой стимул «боль» был представлен на слайд-стимуляции в виде образа: «мать, предъявляющая жалобы на ГБ».

При выполнении методики, за когнитивный потенциал Р300 принимался максимальный позитивный компонент с латентностью в области 250-450 мс. Измеряли амплитуду N2\P3 и латентный период P300 относительно базовой линии от момента подачи стимула. Предварительно оценивали основное распределение когнитивного потенциала по скальпу от 12 отведений, с последующим количественным анализом Р300 в верхних лобных («F3» и «F4»), центральных («C3» и «C4)», височных («T3» и «T4»), теменных («P3» и «P4») и затылочных («O1» и «O2») областях.

МЕТОДЫ АНКЕТИРОВАНИЯ

а) анкетирование пациентов

Анкета «Мнение населения о лечении головной боли» состоит из 12-ти вопросов. В ее вводной части уточнялись пол, возраст и профессия респондента, а также наличие медицинского образования. Первый вопрос касался необходимости лечения ГБ. Если респондент отвечал «ДА», ему следовало ответить на последующие вопросы: какие ЛС или методы пациент обычно использует для уменьшения ГБ; что бы он рекомендовал для лечения ГБ у детей, а также какие ЛС имеются у него в «домашней аптечке». В том случае, если респондент на первый вопрос отвечал «Нет», он мог сразу приступить к ответам на вопросы с 6-го по 11-ый, где выяснялось его мнение о возможности продажи анальгетиков в аптеках без рецепта, лечении постоянной ГБ, а также к какому специалисту он обратился бы при наличии постоянной ГБ.

б) анкетирование фармацевтов

При условии отсутствия большого количества посетителей в аптеке, общительности и желании помочь в проведении анкетирования, ИРК заполнялась фармацевтом собственноручно и полностью. Обращений к одному и тому же фармацевту два или более раз не производилось.

В ИРК «Мнение фармацевтов о лечении головной боли» первые два вопроса были предусмотрены о стаже работы фармацевтом и о частоте обращений к фармацевту с просьбой дать какую-нибудь рекомендацию относительно лечения ГБ в течение рабочего дня; 3-ий и 4-ый вопросы ИРК касались тех лекарственных препаратов, которые наиболее часто спрашивают пациенты в аптеках для купирования ГБ, а также о том, что обычно рекомендует фармацевт. Следующий блок вопросов (№5 и №6) состоял в изучении представления фармацевтов о целесообразности применения комбинированных анальгетиков (таких, как Баралгин, Аскафен, Пенталгин и др.) и\или вазоактивных препаратов (например, Пирацетама, Циннаризина, Кавинтона, Но-шпы и др.) для лечения эпизода ГБ. В вопросе №7 представляло интерес, насколько отличается спектр ЛП, рекомендуемых фармацевтом для купирования ГБ, от того, что лично сам он принимает в подобном случае. И в завершающей части ИРК (вопросы № 8-10) уточнялось мнение фармацевтов о связи ГБ с подъемом артериального давления, возможности продажи анальгетиков в аптеке без рецепта врача, а также о том, у какого специалиста должен наблюдаться пациент, страдающий постоянными ГБ.

а) анкетирование врачей

Статистический анализ осуществлялся в зависимости от распределения выборочной совокупности при помощи параметрических критериев Стьюдента и Фишера или непараметрических показателей Вилькоксона и Колмогорова-Смирнова с использованием пакета статистических программ Statistica и SAS, версия 8,12 под Windows XP. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р) 0,05. Для выявления взаимосвязей клинико-психофизиологических показателей при различных вариантах ГБ был проведен корреляционный анализ.

содержание работы

1) Закономерности формирования хронической ГБ: социальные и прогностические факторы

Как показали результаты проспективного наблюдения 38 учащихся школы-интерната, с 2000 по 2006 гг. частота эпизодической ГБН достоверно увеличилась с 36,8% до 60,5%, хроническая ГБН - достоверно возросла с 2,6% до 15,8%, а мигренью стали страдать 2,6% подростков (табл.1).

Таблица 1.

Динамика различных вариантов ГБ у учащихся школы-интерната

При анализе группы пациентов, у которых спустя 6 лет наблюдения был выставлен диагноз «ГБН. Хронический вариант» оказалось, что ранее 2,6% страдали этим же вариантом болезни, 66,7% - более частыми (2-3 эпизода в неделю) вариантами эпизодической ГБН, а у 2,6% отмечалось сочетание мигрени и ГБН (вариант хронической мигрени) (табл.2).

Таблица 2.

Динамика развития хронической ГБ у учащихся школы-интерната

Изучение динамики развития клинической картины ГБН у учащихся школы-интерната выявило увеличение с возрастом процента височно-лобной локализации болезни (с 41,2% до 75,0%). Одновременно с этим чаще стал проявляться давящий (58,3%), сжимающий (16,7%) и пульсирующий (12,5%) характер ГБ, в отличие от колющего, частота которого уменьшилась с 35,3% до 12,5%. В качестве провоцирующих факторов более актуальную роль приобретали эмоциональное напряжение (58,3%), перемена погоды (16,7%) и физическая нагрузка(25,0%).

Необходимо подчеркнуть, что у учащихся школы-интерната ГБ чаще стала сопровождаться светобоязнью (41,7%) и желанием лечь (62,5%), в то время как звукобоязнь (25,0%), тошнота (25,0%) и усиление ГБ при дотрагивании до кожи головы (16,7%) стали реже. В качестве облегчающих факторов - отмечалось значительно меньшее количество случаев, когда ГБН проходила самостоятельно (41,7%), однако частота приема анальгетиков для купирования цефалгии достоверно возросла с 5,9% до 33,3%.

Таким образом, нами получены данные, что у изолированного контингента детей-сирот, проживающих в школе-интернате, хронический вариант ГБ возникает у пациентов, которые имели предшествующий болевой опыт частыми эпизодическими или постоянными ГБ.

При повторном (спустя 7 лет) изучении ГБ у 67-ти подростков общеобразовательной средней школы выяснилось, что в структуре цефалгии увеличилась частота эпизодического варианта ГБН в 2,5 раза, достигнув 46,8%, а процент хронической ГБН возрос с 3,9% до 5,2%. Кроме этого ряд подростков страдали цервикогенной ГБ (3,9%), мигренью (2,6%) и посттравматической (1,3%) цефалгией. У 2,6% пациентов ГБ не удалось отнести ни к одному из клинических вариантов

Необходимо отметить, что у 2-х подростков, которым был выставлен диагноз «Цервикогенная ГБ», цефалгия носила постоянный характер, но в ходе клинического (ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника повышение тонуса паравертебральных шейных мышц, затылочная локализация цефалгии) и рентгенологического обследований было подтверждено ее цервикогенное происхождение. Диагноз «посттравматическая ГБ» был выставлен в связи с тем, что у одной пациентки отмечалось сотрясение головного мозга в течение 1-го месяца до обследования.

При анализе динамики развития клинической картины ГБН у учащихся средней школы оказалось, что с возрастом увеличился процент височно-лобной локализации ГБН с 11, 8% до 80,0%. Вместе с этим, если в более младшем возрасте 47,1% детей предъвляли жалобы на тупой недифференцированный характер цефалгии, а у 23,5% ГБН была «колющей», то через 7 лет у 57,5% ГБН носила давящий, а в 35,0% - сжимающий характер. Данное обстоятельство подчеркивает факт, что в более младшем возрасте ребенку трудно вербализовать свои болевые ощущения. С возрастом этот процесс изменяется и подросток может качественно охарактеризовать клинические проявления своей ГБ - давящая, сжимающая и т.д.

В качестве факторов, провоцирующих ГБН, также как и в школе-интернате с возрастом важную роль приобретали эмоциональное напряжение (52,5%), перемена погоды (45,0%) и физическая нагрузка (5,0%).

Необходимо подчеркнуть, что у подростков ГБ чаще стала сопровождаться светобоязнью (15,0%), звукобоязнью (12,5%) и желанием лечь (27,5%), в то время как тошнота (10,0%) встречалась реже.

При оценке факторов, облегчающих цефалгию, выяснилось, что с возрастом достоверно выше стала частота приема анальгетиков (с 11,8% до 42,5%), Кроме этого, нами показано, что если в 1999 году только лишь 23,5% детей указали, что их матери предъявляют жалобы на аналогичные ГБ, то через 7 лет - данная тенденция была представлена в 60,0%.

В то же время, дальнейший анализ выявил, что через 7 лет 83,3% пациентов с хроническими ГБ обучаются в одном классе, в 66,7% дети проживают в неполных семьях, в которых отсутствует отец. Кроме этого 50,0% матерей пациентов предъявляют жалобы на аналогичные ГБ в семье (табл. 3).

Таблица 3.

Анализ различных факторов у пациентов, страдающих хроническими ГБ

Нами была выделена группа пациентов (n-26), которые не предъявляли жалобы на ГБ при первичном (в 1999 году) и повторном (в 2006) осмотрах. Анализ ряда социальных факторов выявил достоверное преобладание процента неполных семей (66,7%) в группе детей, страдающих хроническими ГБ в сравнении со здоровыми (11,5%) детьми.

При исследовании распространенности факторов социальной дезадаптации (неполные семьи), частоты жалоб на аналогичные ГБ со стороны матери в семье и процента приема анальгетиков от цефалгии нами было показано, что чем чаще данные категории представлены в одном классе, тем выше частота жалоб на хронические ГБ среди сверстников (табл.4).

Таблица 4.

Анализ распространенности различных факторов в различных классах

Таким образом, проспективное наблюдение подростков общеобразовательной средней школы показало важную роль ряда факторов в формировании хронической ГБ, а именно: полноценность семьи, лекарственный и «цефалгический» анамнез в семье - жалобы на аналогичные ГБ, прием анальгетиков и т.д.

При совокупности этих факторов - значительно возрастает частота хронической ГБ в отдельном коллективе или классе, а следовательно актуально обсуждать возможность существования «болевых коллективов», или как в данном конкретном случае - «болевых классов». Пусковым моментом в хронификации ГБ могут стать неосторожные высказывания со стороны сверстников и/или учителей о наличии у них ГБ, особенно, носящих постоянный характер.

При опросе детей, страдающих ГБН, оказалось, что как у мальчиков, так и у девочек около 40% матерей предъявляют жалобы на аналогичные ГБ, и только в 1,4% они встречаются у отцов. Это дает основание выдвинуть предположение о существовании «болевых семей», где риск появления и формирования хронической ГБ у ребенка выше, чем в тех семьях, где родители не предъявляют аналогичные жалобы. При этом не исключено, что жалобы матери на ГБ и ее поведение формируют и закрепляют представление ребенка о цефалгии и о том, каковы должны быть его действия во время приступа (отдых, сон, прием анальгетиков и т.д.).

С учетом данных обстоятельств нами проведено обследование 31-ой семьи, где и матери и дети страдали ГБН. Как показал проведенный нами опрос матерей, около 42% «бабушек» (родственников 2-ой линии родства) больных детей предъявляли жалобы на аналогичные ГБ, в отличие от «дедушек», у которых ГБ наблюдались в 9,6%, что может указывать на связь ГБН с врожденными психологическими особенностями личности и на вероятность передачи «искаженного восприятия боли» и «болевого поведения» из поколения в поколение, чаще по материнской линии.

При оценке сферы межличностных отношений больного ребенка при использовании визуальной проективно-вербальной методики оказалось, что конкретно-личностное отношение ребенка в норме достоверно (р<0,05) крепче к матери (46,5%), чем к отцу (5,0%). При постановке вопроса: «По кому бы ты тосковал сильнее всего?» в группе больных ГБН детей данная закономерность подтвердилась и было получено достоверное отличие (при р<0,05) в сравнении с контролем (76,5%) (преобладание «тоски по матери» (93,3%).

Таким образом, чем чаще мать демонстрирует жалобы на ГБ, тем в большей степени ребенок начинает анализировать свои болевые ощущения и формировать стратегию преодоления ГБ. Если у матери выработана прямолинейная стратегия по принципу «заболела голова - надо принять лекарство», то у ребенка высока вероятность копирования ее поведения. Следовательно, это подчеркивает факт существования «болевых семей» и подтверждает известные данные о более высокой частоте ХрГБ у женщин.

Наряду с выявлением «болевых классов» и «болевых семей», обоснованно изучение влияния учителя на частоту ГБ. Целесообразность данного исследования заключается в том, что ребенок до 4-6 часов проводит в школе, и в зависимости от поведения учителя, отношения педагога к своей работе и наличия жалоб на ГБ - существует вероятность его влияния на динамику частоты ГБ.

В этой связи нами проведено комплексное клинико-психологическое обследование 36 учителей, которые обучали обследуемых детей в общеобразовательной школе. Показано, что 77,8% педагогов-женщин страдали ГБН, при этом хронический вариант болезни составил 10,7%, а мигрень была представлена у 8,3% обследованных. Этот факт, а также то, что у преподавателей выявлены высокие показатели личностной тревожности (50,8 баллов по шкале Ч. Спилбергера), может указывать на определенное «болевое поведение» учителя на уроках. Кроме того, при анонимном опросе учителей на вопрос: «Заинтересованы ли Вы в преподавании своего предмета?», выявлено частое отсутствие мотивации в преподавании: ответ «нет» - 55,6%, «затрудняюсь ответить» - 27,8%. Во многом, такие ответы являлись следствием малой материальной обеспеченности учителей и низкой мотивацией школьников к учебе.

Успешность формирования элементарного мировоззрения ребенка зависит от того, как организуются отношения и взаимоотношения со своим ближним окружением. В возрасте от 7-ми до 17-ти лет ребенок не только накапливает впечатления, но и расширяет свой чувственный опыт, учится ориентироваться в окружающем его мире. У него формируется система знаний, которые, образно говоря, раскладываются по полочкам. Упорядочивание этих знаний зависит от взрослого, и, прежде всего, от педагога, который руководит отбором содержания и выбором методов развития познавательной деятельности ребенка.

Для реализации перевода существующих общечеловеческих ценностей в сферу формирующегося сознания школьника, педагогу необходимо не только продумать содержательный аспект знаний, отражающий уровень современной науки и культуры, но и соотнести это содержание с личностными особенностями ребенка.

В той же ситуации, когда алгоритм перевода не реализуется (в силу низкой мотивации учителя или специфических личностных особенностей ребенка - наличие гипертимной акцентуации, высокого уровня ЛТ и др.), возникают условия для формирования «педагогической запущенности» школьника, что еще в большей степени модифицирует его личностные особенности, и возможно, влияет на частоту ГБН.

Интересным представляется и то обстоятельство, что 35,3% матерей учителей (по опросу учителей) имели жалобы на аналогичные ГБ, что подтверждает передачу «искаженного восприятия боли» и «болевого поведения» из поколения в поколение по материнской линии.

Таким образом, важную роль в процессе хронификации ГБ у ребенка играет его ближнее окружение, которое может способствовать искаженному восприятию ГБ и формированию «безрезультатной» пассивной стратегии ее преодоления. Проявлению и прогрессированию ГБН при этом сопутствуют условия социальной дезадаптации.

Учитывая эти обстоятельства, целесообразно сопоставление клинико-психологических особенностей личности у матери и ребенка из «болевых семей», ребенка и учителя, страдающих ГБН.

Проведено обследование 31 диады: подросток - мать, у которых в ходе предварительного обследования диагностирована ГБН. Наряду с этим в анализ были включены 28 пар учитель-подросток, страдающих ГБН.

Как показали наши исследования, клинические проявления ГБН были типичны в сравниваемых группах, однако выявляются и их отличия: у матерей больных детей и учителей значительно чаще встречалось воздействие таких провоцирующих факторов, как перемена погоды и физическая нагрузка.

Показано, что у матерей больных детей в 18,8% наблюдаются постоянные жалобы на ГБН. Кроме того, в качестве облегчающих ГБН средств в 67,7% матери больных детей, и учителя бесконтрольно принимали анальгетики, что подтверждает «прямолинейность» в стратегии преодоления ГБ. Актуально предположить, что в случае возникновения у ребенка жалоб на ГБ, матери и учителя давали стереотипный ответ на болевой сигнал и предлагали ему прием анальгетиков. Постепенно это могло привести к трансформации ГБ с присоединением абузусного фактора.

При оценке психологического портрета ребенка, страдающего ГБН, выявлены умеренная РТ (преимущественно девочки), высокая ЛТ (в основном, мальчики), гипертимная акцентуация (преимущественно мальчики), а также тенденция к ипохондрическому профилю личности. Кроме этого, проведенное нами исследование показало, что истерический профиль личности у учителей, достоверно выше (р<0,05), чем в группе больных ГБН детей.

Ребенок, обладающий декомпенсированной гипертимной акцентуацией, склонен к импульсивности, необдуманности поведения и высказываний, необязательностью, а также повышенной раздражительностью, что подкрепляет истерический профиль личности преподавателя.

У преподавателей, страдающих ГБН, обнаружена тенденция к ипохондрическому профилю личности, что может способствовать формированию ипохондрии и у больного ГБН ребенка. Наличие ипохондрии со стороны ближнего окружения ребенка, страдающего ГБН, может способствовать формированию у последнего аналогичного профиля личности. Наряду с этим, у учителей выявлены высокая ЛТ, депрессивный профиль личности, а также эмотивная акцентуация характера.

В тоже время у матерей больных ГБН детей, которые сами страдали данным заболеванием, выявлялись высокие значения ЛТ, возбудимая (особенно, в тех семьях, где больные ГБН - мальчики), а также эмотивная и дистимическая акцентуации (рис. 1).

Рис. 1. Психологические портреты личности детей, страдающих ГБН и его ближнего окружения

В ходе проведения корреляционного анализа между психологическими особенностями личности детей, страдающих ГБН, их матерей и учителей удалось получить следующие связи, обладающие высоким уровнем прочности (коэффициент корреляции выше 0,65, при р<0,05):

1) Чем выше показатель гипертимной акцентуации у матери, тем больше вероятность проявления у мальчика с ГБН ипохондрического и психопатического профилей личности.

2) На формирование ипохондрического профиля у мальчиков влияет наличие педантичной акцентуации матери, аналогично, как и демонстративный тип ее личности определяет психопатоподобное поведение ребенка.

3) Чем выше РТ у учителя, тем больше вероятность ее формирования у девочки с ГБН.

4) Чем выше истерический профиль личности учителя, тем выше аналогичное поведение у мальчика с ГБН

5) Чем больше значение декомпенсации возбудимой или эмотивной акцентуаций характера преподавателя, тем больше уровень депрессии у подростка.

Кроме этого, выполненный анализ определил наличие линейной связи между уровнем гипертимной акцентуации матери и паранойяльным профилем личности подростка с ГБН (рис. 2).

Рис. 2. Корреляционная зависимость между психологическими особенностями детей, страдающих ГБН и их матерей.

Таким образом, детальное исследование индивидуальных, семейных и социальных особенностей, с учетом оценки результатов проспективного обследования подростков обеспечило всесторонний подход для понимания факторов, влияющих на индивидуальное оформление хронической ГБ. Важную роль в этом процессе играет «социальная среда проживания» ребенка (интернат, полные или неполные семьи), а также ближнее окружение ребенка. Прогноз развития ГБ определяется частотой жалоб со стороны сверстников на аналогичные ГБ в классе («болевые классы»), отношением к боли в «болевых семьях» (лекарственный анамнез в семье), а также «болевым поведением» педагога.

Данные факторы воздействуют на индивидуальные особенности личности подростка, в связи с чем обоснован анализ клинико-психофизиологических особенностей ГБ в зависимости от частоты, интенсивности и возраста пациентов.

2) Закономерности формирования хронической ГБ: клинико-психофизиологические особенности

При изучении клинических особенностей ГБН, в ходе обследования 96-ти подростков (67,7% эпизодический, а 32,3% - хронический вариант болезни) выяснилось, что ГБ чаще носит двустороннюю (88,4%), преимущественно височно-лобную (69,5%) локализацию. В 32,3% отмечалась хроническая форма болезни. Необходимо отметить, что у подростков ГБН имела преимущественно сжимающий (34,7%) характер, в то время как давящие ГБ составили 31,6%. В качестве провоцирующих ГБН факторов важную роль играли эмоциональное напряжение (52,6%), перемена погоды (42,1%), физическая нагрузка (27,4%) или плохой сон (16,8%). ГБ сопровождалось желанием лечь - в 65,3%, тошнотой - 35,8%; свето- и звукобоязнь были представлены в 27,4% и 22,1%. 47,4% детей для ее облегчения использовали анальгетики.

При проведении клинико-психологического обследования подростков получены данные о достоверном преобладании в группе детей с ГБН показателей реактивной (28,1±1,01 балла) и личностной (47,8±0,99 балла) тревожности, а также уровня депрессии (13,7±0,95 балла) в сравнении с контрольной группой, в которой данные параметры соответствовали: РТ (20,8±1,63 балла), ЛТ (37,3±1,49 балла) и УД (8,4±1,40 балла), что согласуются с результатами, полученными З.В. Черняк (1999), Е.Г. Роговиной (2000), Т.М. Маневич (2003).