Схема комплексного подхода к оказанию медицинской помощи на этапах лечения и реабилитации пострадавших с травмами челюстно-лицевой области

Восполнение объема циркулирующей крови и восстановление гемодиспециалистамики (переливание крови и ее препаратов, в зависимости от индивидуальных особенностей от 0,5 до 3 литров);

Обеспечивается проходимость дыхательных путей в кратчайшие сроки после травмы;

Обеспечивается иммобилизация отломков при переломах наиболее быстрыми и надежными способами;

Проводят хирургические вмешательства для остановки кровотечения и устранения других опасных для жизни нарушений;

Для повышения сосудистого тонуса применяют адреномиметики. Нейролептики применяют при психомоторном возбуждении и артериальной гипертензии. Также назначают оксибутират натрия, для повышения устойчивости мозга к гипоксии;

Осуществляют дренаж бронхиального дерева. Для борьбы с отеком мозга применяют мочевину, сорбитол, лазикс, глюкокортикоиды;

Корригируют свертывающую и противосвертывающую системы крови;

Проводят коррекцию кислотно-щелочного равновесия. При ацидозе вводят 200-400 мл 4% натрия бикарбоната, при алкалозе 5% раствор аскорбиновой кислоты. Назначают внутрь хлорид калия;

Для предупреждения сепсиса применяют антибиотики в массированных дозах: пенициллин (до 80 млн. ЕД/сутки), цепорин (6 г/сутки), мономицин и др. Осуществляют форсированный диурез (лазикс, гемодез, глюкоза).

В этот комплекс включают также меры по борьбе с анурией, жировой эмболией и другими осложнениями сочетанной травмы.

Специализированное лечение повреждений лица у пострадавшего с сочетанной травмой желательно начинать в ранние сроки однако время его проведения, объем и характер зависят от тяжести повреждения и индивидуальной реакции пострадавшего на травму.

Опыт использования приведенной методики, накопленный ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена, показал, что у пострадавших первой группы срочное специализированное лечение повреждений лица следует проводить в полном объеме на фоне интенсивной терапии (в среднем спустя 4-7 ч после травмы). У пострадавших второй группы специализированное лечение можно проводить в полном объеме, отложив его до стойкой стабилизации гемодиспециалистамики (в среднем на 12-24 ч с момента травмы). У пострадавших третьей группы допустимы только экстренные хирургические вмешательства, направленные на остановку кровотечения и борьбу с нарушением внешнего дыхания. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой все хирургические вмешательства предпочтительно проводить под эндотрахеальным наркозомВысокие технологии в диагностике заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава / Дергилев А.П., Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дудин М.А., Кочура В.И. // Сб. тез. докл. V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2007. - С.51. .

Срочное (раннее) специализированное лечение. Первым этапом лечения является первичная хирургическая обработка ран, которую проводят по общим правилам. С особой тщательностью удаляют инородные тела, нежизнеспособные ткани, по возможности все потенциальные источники воспаления, отграничивают костные раны от полости рта. Успех лечения пострадавших с сочетанной травмой во многом зависит от качества первичной хирургической обработки ран лица и характера их заживления.

Лечение переломов костей лицевого скелета. Лечение изолированных и множественных переломов костей лицевого скелета у пострадавших с травматическим шоком I степени (по трехстепенной классификации, М. П. Гвоздев и соавт., 1980), сотрясением и легким ушибом головного мозга следует проводить с применением общепринятых ортопедических и хирургических методов вправления и обездвиживания отломков.

При травматическом шоке II и III степени, ушибах мозга средней и тяжелой степени для вправления и обездвиживания отломков костей лицевого скелета следует применять атравматичные, простые и надежные ортопедические и хирургические методы, не препятствующие проведению реанимационных мероприятий, санации трахеобронхиального дерева, облегчающие уход за пострадавшими и не требующие частного контроля со стороны челюстно-лицевого хирурга. Вправление отломков при многооскольчатых переломах костей средней зоны лица: костей носа, стенок околоносовых пазух, верхних челюстей, скуловых дуг -- следует проводить в определенной последовательности. Вначале вправляют отломки скуловых дуг, затем верхних челюстей и костей носа Митрошенков П.Н. Планирование реконструктивных операций с использованием метода лазерной стереолитографии // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - 2004. - Т.1, Вып.4. - С.14-27. .

Обездвиживание отломков костей лица при множественных, или нестабильных, переломах имеет ряд особенностей. При оскольчатых нестабильных переломах скуловых дуг для сохранения достигнутого при вправлении положения применяют подвешивание тела скуловой кости к костям черепа на проволочной или полиамидной петле. Для закрепления отломков верхних челюстей могут быть использованы капповые окклюзионные накладки или индивидуальная верхнечелюстная шина с окклюзионными валиками. При многооскольчатых нестабильных переломах верхних челюстей и скуловых дуг со значительным смещением, подвижностью отломков и отвисанием лицевого черепа для удержания достигнутого при вправлении положения применяют подвешивание костей лицевого черепа к костям мозгового черепа. Используют методики Адамса, подвешивание за индивидуальную проволочную или пластмассовую с окклюзионными накладками верхнечелюстную шину, верхнечелюстной зубной протез или стандартную пластмассовую ложку. Эти мероприятия позволяют устранить или уменьшить ликворею. В случаях, когда одномоментно вправить и удержать в правильном положении отломки костей средней зоны лица не удается, у пострадавших с сомнительным и неблагоприятным прогнозом применяют вытяжение через блок за назубную проволочную шину, надетую на верхнюю челюсть, или за спицы, проведенные через тело верхней челюсти. После улучшения общего состояния пострадавшего используют межчелюстное вытяжение, ортопедические или хирургические приемы для окончательного устранения смещения костных отломков и восстановления прикуса.

При многооскольчатых переломах костей носа у пострадавших с сочетанной травмой независимо от прогноза течения острого периода травматической болезни необходимо вправить отломки и закрепить ткани носа в расправленном положении двумя или тремя спицами Киршнера малого диаметра. Спицы проводят в поперечном направлении через отломки костей носа и четырехугольный хрящ. Такое закрепление отломков костей носа надежно, при этом восстанавливаются проходимость носовых ходов и носовое дыхание. Способ может быть использован при носовой ликворее.

Лечение переломов нижней челюсти. При закрытых переломах нижней челюсти на протяжении зубного ряда и благоприятном или сомнительном прогнозе необходимо вправить отломки и закрепить их единочелюстной шиной с зацепными петлями. После улучшения общего состояния пострадавшего в случае необходимости может быть применено межчелюстное вытяжение. При открытых переломах нижней челюсти и благоприятном или сомнительном прогнозе показан остеосинтез титановой проволокой сечением 0,8-1 мм. Для закрепления отломков следует применять простой и малотравматичный шов в виде одной или нескольких одиночных петель. После остеосинтеза рану мягких тканей послойно зашивают и дренируют. На зубы нижней челюсти дополнительно накладывают единочелюстную гнутую алюминиевую шину или ленточную шину Васильева и армируют их быстротвердеющей пластмассой. В послеоперационном периоде в течение недели необходимо производить ежедневные перевязки ран для своевременного выявления и удаления гематом. Выпускники следует удалять не ранее 4-5-го дня после операции. При тяжелом состоянии пострадавшего и необходимости ограничить объем хирургического вмешательства целесообразно использовать остеосинтез отломков нижней челюсти спицами Высокие технологии в диагностике заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава / Дергилев А.П., Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дудин М.А., Кочура В.И. // Сб. тез. докл. V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2007. - С.51. .

При переломах мыщелковых отростков нижней челюсти с незначительным смещением отломков, сочетающихся с переломом верхней челюсти, не требующим вправления, закрепление можно осуществить верхнечелюстной шиной и окклюзионными накладками в сочетании с эластической тягой трубчатого бинта. При оскольчатых двусторонних переломах ветвей или мыщелковых отростков со смещением мыщелков нужно применить скелетное вытяжение нижней челюсти. Спицы при этом проводят в подбородочном отделе нижней челюсти. Между большими коренными зубами помещают распорки из пластмассы или используют верхнечелюстную шину с окклюзионными накладками. Закрепление отломков верхней челюсти индивидуальной верхнечелюстной шиной необходимо проводить в течение не менее 3 недель. При сочетанных переломах верхней челюсти и ветвей или мыщелковых отростков нижней челюсти это закрепление следует продолжить до 4 недель.

Отсроченное специализированное лечение. Подобное лечение проводят пострадавшим, у которых из-за тяжести состояния и неблагоприятного прогноза не могло быть проведено раннее специализированное лечение, а также при несвоевременном выявлении повреждений челюстно-лицевой локализации. В задачи отсроченного специализированного лечения входит лечение возникших осложнений воспалительного характера и их профилактика, а также окончательное вправление и обездвиживание отломков при переломах костей лицевого черепа.

При оказании специализированной помощи при сочетанных переломах челюстей встречаются определенные трудности, так как нет единого мнения о сроках и методах иммобилизации отломков. Многие авторы считают, что в зависимости от тяжести состояния пострадавшего лечебную иммобилизацию следует отложить на 3-5 дней. Однако, например, при повреждении мозгового черепа в сочетании с переломом верхней челюсти по верхнему типу если не обеспечить жесткой фиксации челюсти слюна и раневое отделяемое будет поступать по щелям перелома к основанию черепа, что в последующем может привести к гнойным осложнениям со стороны головного мозга и его оболочек, напротив репозиция скуловой кости может быть проведена в более поздние сроки (до 4-6 недель). Это объясняется тем, что между отломками образуются лишь тонкие фиброзные спайки, дающие возможность без особого затруднения поставить скуловую кость в правильное положение. Говоря о методах лечебной иммобилизации отломков челюстей при сочетанной, учитывая частые бронхопульмональные осложнения, следует стремиться избегать межчелюстной фиксации. При переломах нижней челюсти, там где это возможно следует обходиться одночелюстной шиной или осуществлять фиксацию отломков оперативным путем. При переломах верхней челюсти хорошие результаты показывает комплекс ОЕК-1.

1.2. Профилактика осложнений у пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой локализации при сочетанной травме в остром периоде

У пострадавших с сочетанной и множественной травмой наиболее частыми осложнениями являются травматический остеомиелит, носовые кровотечения, аспирационная пневмония. Травматический остеомиелит развивается при несвоевременном, недостаточном или неправильном закреплении отломков костей, которое не обеспечивает их неподвижности. Лечение местных и общих воспалительных осложнений следует проводить по общепринятым методикам. Носовые кровотечения возникают у пострадавших также при недостаточном обездвиживании отломков верхних челюстей при переломах по верхнему и среднему уровням слабости. Кровотечение прекращается после надежного закрепления отломков костей.

В остром периоде травматической болезни грозным осложнением является аспирационная пневмония. На госпитальном этапе, не дожидаясь ее клинических проявлений, необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на санацию трахеобронхиального дерева (систематическое отсасывание отделяемого из полости рта, верхних дыхательных путей, промывание бронхов антисептическими растворами, ингаляции фитонцидов), антибактериальную терапию, при отсутствии противопоказаний -- противовоспалительное физиотерапевтическое лечение. Не менее важное значение имеет систематическая очистка естественных полостей (полости рта и носа, глаз), закапывание несколько раз в сутки 20% раствора сульфацила натрия.

Целям профилактики осложнений служит организация полноценного питания пострадавших. При переломах челюстей в течение первых 2 недель необходимо питание жидкой пищей, затем режим питания расширяют в зависимости от вида закрепления отломков костей и течения процесса заживления.

1.3. Амбулаторное долечивание и реабилитация пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой локализации при сочетанной травме

При правильном лечении заживление ран и переломов костей челюстно-лицевой области у пострадавших с сочетанной травмой происходит в обычные сроки, как при изолированных повреждениях этой локализации. Нередко лечение таких больных заканчивают в стационаре, раньше, чем происходит заживление повреждений других локализаций. Такие больные не нуждаются в амбулаторном лечении.

Пострадавшие с легкими сочетанными травмами других локализаций могут быть выписаны из стационара и по поводу повреждений челюстно-лицевой локализации направлены на амбулаторное долечивание. Наилучшим образом оно может быть организовано в центрах реабилитации при стоматологических поликлиниках.

Несмотря на правильное и проведенное в полном объеме специализированное лечение повреждений лица, у пострадавших могут остаться нарушения его формы и функций, обусловленные характером и тяжестью повреждения. Эти пострадавшие нуждаются в проведении восстановительных операций на мягких тканях и лицевом скелете. Такое лечение осуществляют в специализированных челюстно-лицевых стационарах и клиниках медицинских институтов.

Большинство пострадавших, перенесших множественные переломы челюстей с потерей большого количества зубов, нуждаются в зубном протезировании, которое должно быть обеспечено в возможно ранние сроки после заживления переломов костей лица, еще в период лечения в стационаре по поводу повреждений других локализаций.

Комбинированная травма - повреждение, возникающее вследствие воздействия различных травмирующих факторов (например, механическая травма и термический ожог).

Комбинированное радиационное поражение -- это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными веществами вызывающими лучевую болезнь. Последняя может развиться вследствие внешнего облучения гамма-частицами и жесткими рентгеновскими лучами или при поступлении альфа- и бета-частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Радиоактивные ожоги вызываются бета-частицами и мягкими рентгеновскими лучами.

В патогенезе острой лучевой болезни ведущее значение имеет гибель делящихся клеток и лимфоцитов. Проявления лучевой болезни зависят от поглощенной дозы ионизирующей радиации. При лучевой болезни резко угнетаются иммунобиологические свойства организма, что значительно снижает репаративные возможности тканей: переломы срастаются медленно, заживление мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения). В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни:

При дозе поглощенной радиации менее 1 Гр лучевая болезнь не возникает и принято говорить о лучевой травме. Лучевая болезнь легкой степени у человека развивается при дозе поглощенной радиации 1-2 Гр, средней тяжести -- 2-4 Гр, тяжелая -- 4-6 Гр, крайне тяжелая -- свыше 6 Гр. Абсолютно смертельной является доза 10 Гр и выше. Тяжесть проявления лучевой болезни во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний. В течение лучевой болезни, развившейся вследствие облучения клинически выделяют 4 периода (стадии):

I период -- первичных реакций (начальный). Развивается в первые 24 ч лучевого поражения и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней (чаще до 2 сут). Пострадавшие отмечают недомогание, головокружение, головную боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса. Определяются гиперемия кожных покровов, подъем температуры тела, одышка, тахикардия, падение артериального давления. Могут быть двигательное беспокойство, возбуждение, реже - вялость и сонливость. Нерезко выражены менингеальные симптомы, повышение мышечного тонуса. Могут быть схваткообразные боли в животе, вздутие его, признаки диспециалистамической кишечной непроходимости. В крови отмечается временный лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени лучевой болезни первичные реакции клинически не выявляются. При высоких поглощенных дозах состояние больных коматозное. В этот период проводить первичную хирургическую обработку раны нельзя, так как, подвергая организм больного дополнительной травме, можно подорвать его компенсаторные возможности. Допускаются хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям.

II период -- скрытый (латентный, или мнимого благополучия). Продолжительность его -- 12-14 дней (при легкой и средней тяжести поражения). Эта стадия болезни характеризуется временным клиническим благополучием, исчезновением вышеотмеченных признаков, нормализацией показателей крови. Она является оптимальной для проведения первичной хирургической обработки, а при показаниях -- и вторичной (в случае нагноения раны). Таким образом, при комбинированном радиационном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую обработку (от 24 до 48 ч с момента ранения). Она должна быть одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться обязательным наложением глухих швов. Только неукоснительное соблюдение этих требований позволяет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до разгара лучевой болезни, когда даже небольшая неэпителизированная поверхность может превратиться в долго незаживающую язву. Особо показана новокаиновая блокада механически поврежденных тканей. Обязательно применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка (после 48 ч с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, все-таки создает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений. При проведении первичной хирургической обработки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране. Необходимо тщательно удалить все (даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в последующем причиной пролежней. Кровоточащие сосуды не просто перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Если в разгар лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда просто невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдрома. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязательно удаляют, а острые края отломков сглаживают. При обработке костной раны удаляют все костные осколки и зубы, находящиеся в щели перелома. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.). Аппараты с накостными зажимами используют при отсутствии возможности применить указанные способы иммобилизации отломков. Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают травму слизистой оболочки десны. После надежной фиксации отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи. Допустимо использование приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану дренируют резиновыми выпускниками в течение 24-48 ч и обязательно вводят местно антибиотики.

Если рану в силу каких-то причин не удалось ушить наглухо, она заживает вторичным натяжением медленно, со значительными осложнениями.

Считают, что длительность латентного периода обратно пропорциональна дозе облучения. При значительной поглощенной дозе радиации скрытый период может отсутствовать вообще, и после первого периода сразу могут определяться признаки третьего периода Тимофеев А.А. Леснухин В.Л. Остеосинтез нижней челюсти, пути его совершенствования // Современная стоматология. - 2004. - №.1. - С.97-100. .

III период -- период выраженных клинических проявлений или разгара лучевой болезни. Продолжительность его около 1 месяца. Однако он может определяться и дольше. Если не наступает летальный исход, то III период переходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром, угнетена функция костного мозга, отмечаются агранулоцитоз, неврологические нарушения, изменения трофики кожи, рвота, понос. На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются эрозии и язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Резко снижена сопротивляемость организма. Характерны изменения слизистой оболочки рта. Появляются гиперемия и отек ее, а также миндалин и глотки, болезненные трещины на губах и языке. Они кровоточат. Затем появляются афты и язвы, покрытые слизью со зловонным запахом. Язвы могут распространяться в толщу тканей, может обнажаться костная ткань, при незначительной травме слизистой оболочки рта неизбежно развитие язвенно-некротического стоматита. Поэтому любые назубные аппараты, плохо припасованные съемные протезы, некачественно изготовленные искусственные коронки и неправильно наложенные пломбы могут быть причиной развития некротических язв. Для профилактики этого осложнения следует санировать полость рта, тщательно откорригировать зубные протезы в скрытом периоде лучевой болезни. Удалять металлические пломбы и несъемные протезы из металла нет надобности, так как они могут быть источником наведенной радиации лишь при общем облучении, несовместимом с жизнью. Никаких хирургических вмешательств, кроме как по жизненным показаниям, не проводят.

IV период -- восстановительный, или период выздоровления (при нетяжелых поражениях), или переход в хроническую стадию Яблонская Н.И. Морфофункциональная характеристика пелоидотерапии в комплексном лечении переломов нижней челюсти: Дис. ... канд. мед. наук. - Симферополь, 2007.- 170 с. .

Лечение

Немедленная эвакуация из зоны активного поражения. Удаление радиоактивных изотопов с кожных покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в организм показано введение 5% раствора унитиола -- 5-10 мл внутримышечно (при попадании внутрь полония); 10% раствора тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) -- 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 3-4 ч (при попадании тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10% раствора динатриевой соли ЭДТА -- 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (при попадании стронция). Показано введение гипертонического раствора глюкозы (40--60 мл 40% раствора), 10% раствора хлорида кальция (10 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, проведение активной дезинтоксикационной терапии. Противопоказано введение барбитуратов, анальгетиков, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных и других препаратов, угнетающих кроветворение.

Раненым с комбинированными радиационными поражениями проводят комплексную терапию стоматологи, хирурги и терапевты, имеющие опыт лечения лучевой болезни. Соответствующая терапия должна быть начата как можно раньше, что улучшает исход травматического повреждения и лучевой болезни.

Своевременно и правильно проведенная первичная хирургическая обработка комбинированных радиационных поражений тканей лица и челюстей, правильная иммобилизация костных отломков, применение антибиотиков, специализированный уход и рациональное питание в сочетании с лечением лучевой болезни способствуют выздоровлению пострадавшего и снижают возможность неблагоприятного исхода.

Таблица 1 - Балльная оценка тяжести повреждений лица при сочетанной травме

В качестве “нулевого уровня” при этом был выбран коэффициент корреляции 0,551, соответствующий такой оценке повреждений, когда все травмы лица не были дифференцированы и их тяжесть оценивалась в 1,5 балла (Цибин Ю.Н., 1977, 1980).

Таблица 2 - Сочетания переломов костей лица с повреждениями черепа и головного мозга (Никандров А.М., Гневшева В.М., Семенников В.И., Панов Л.А., Ивасенко П.И., Иванкович В.А. (Омск))

Глава 2. Сестринский процесс при челюстно-лицевой травме

2.1. Исследование методов лечения и реабилитации

Применение разработанного в клинике хирургическо-ортопедического метода лечения ПНЧ у 7 пострадавших старших возрастных групп (СВГ) позволило улучшить анатомические и функциональные результаты лечения, сократить сроки стационарного лечения (временной нетрудоспособности) на 1-2 сут. (3-4 сут.).

Использование разработанных в клинике методик хирургического лечения ПНЧ у 37 пострадавших позволило добиться хороших анатомических и функциональных результатов, снизить риск развития осложнений и сократить сроки стационарного лечения (временной нетрудоспособности) в среднем на 2-3 (4-6) суток в зависимости от вида проводимой фиксации отломков.

Использование способа хирургического лечения ПНЧ, сопровождающихся дефектом костной ткани, при лечении 16 пострадавших различных возрастных групп создало оптимальные условия для заживления перелома путём повышения уровня местного иммунитета, а также оптимизации процессов остеоинтеграции в области перелома, что позволило улучшить анатомические и функциональные результаты лечения, сократить сроки стационарного лечения (временной нетрудоспособности) на 1-2 сут. (5-8 сут.) в сравнении с применением остеосинтеза без средств, оптимизирующих репаративный остеогенез, и на 1-2 сут. (8-10 сут.) в сравнении с консервативно-ортопедическими методами лечения.

В некурортная локальная магнито- пелоидо терапия и пайлер-терапия в соответствии с предложенными методиками обладают более эффективным болеутоляющим, противоотечным, противовоспалительным действием по сравнению с традиционными методами физиотерапевтический лечения, не тормозят течение остеорепаративных процессов, не имеют выраженных побочных действий. В результате применения предложенных методов физиотерапевтического лечения у 126 пострадавших с различного вида травмами ЧЛО достигнуто уменьшение количества осложнений на 8,1%-9,2%, сокращение сроков стационарного лечения на 2-4 суток и периода временной неработоспособности на 3-7 суток (в зависимости от вида полученной травмы), улучшение функциональных результатов лечения на 14-30%. Использование метода спиральной компьютерной томографии с 3 D реконструкцией и стереолитография позволили наиболее полно представить границы, размеры и объем дефекта (деформации), спланировать ход оперативного вмешательства, определиться с формой, размером и размещением фиксирующей конструкции при проведении остеосинтеза, подобрать стандартный или изготовить индивидуальный имплантат для восстановления утраченных тканей. Полученные высокоинформативные данные были с успехом использованы при проведении телеконсультаций.

Проведенные специалистами телеконсультации позволили в кратчайшие сроки определиться с диагнозом и тактикой лечения пациентов, сэкономить время и средства на проведения консультаций у специалистов из других городов Украины, стран ближнего и дальнего зарубежья. Предложенная «Модель лучшей практики для телеконсультирования в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» рекомендована для использования при проведении телеконсультаций по различным вопросам челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, с учетом описанных особенностей при той или иной патологии Высокие технологии в диагностике заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава / Дергилев А.П., Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дудин М.А., Кочура В.И. // Сб. тез. докл. V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2007. - С.51. .

На основании анализа использования описанных технологий была предложена схема планирования реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области (рис.1).

Рис.1 Схема планирования реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области

При анализе использования ИНС в качестве параметров для прогнозирования исходов ПНЧ были проанализированы 46 входных признаков: пол; возраст; место жительства; занятость общественно-полезным трудом; сроки с момента получения травмы до первичного обращения за медицинской помощью, направления в клинику, госпитализации, проведения оперативных вмешательств; направившее лечебное учреждение; вид доставки; причины возникновения и происхождение травмы; характер повреждения; состояния, сопровождавшие травму; общее состояния больного на момент поступления в клинику; характер и локализация повреждений костей лицевого скелета и мягких тканей; состояния прикуса на момент поступления; сопутствующие заболевания; вид первичной обработки ран, оперативного, медикаментозного и физиотерапевтического лечения переломов костей лицевого черепа; сроки удаления зубов из линии перелома, снятия межчелюстного вытяжения и шин; диагностические и лечебные ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах лечения; нарушение пострадавшим режима лечения и невыполнение врачебных назначений; расхождение между клиническим диагнозом и диагнозом направившего лечебного учреждения. В качестве выходных рассматривались 15 признаков: сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности; место продолжения лечения после выписки из стационара; исход травмы, трудоспособность, восстановление анатомической формы кости, прикус и открывание рта на момент выписки из стационара; результаты лечения; сроки развития осложнений и их виды. Построение и оптимизация модели производилась с использованием пакета Statistica Neural Networks 4,0 C на 594 примерах Чиркин В.И. Лечение функциональных расстройств при переломах нижней челюсти сопровождающихся повреждениями жевательных мышц: Автореф. дис.... канд. мед. наук : 14.00.21 / Киевский гос.мед.ин-т. - К., 2007. - 17 с.. В результате использования технологий нейросетевого моделирования удалось установить, что из 15 выбранных выходных признаков достоверно прогнозировались только 3 - восстановление анатомической форма кости, открывание рта на момент выписки и результаты лечения. Таким образом, можно констатировать, что использование искусственных нейронных сетей дает возможность получить достоверные результаты при прогнозировании некоторых основных аспектов исходов переломов нижней челюсти. Приобретенный специалистами первый опыт создания нейросетевой модели в челюстно-лицевой травматологии открывает перспективы для дальнейшего анализа и изучения возможностей искусственных нейронных сетей в челюстно-лицевой хирургии.

В результате проведенных биомеханических исследований на первом этапе установлено, что стабильность фиксации отломков НЧ в области ее угла может быть обеспечена одной пластиной, прикрепляемой двумя винтами к каждому отломку, расстояние между винтами должно быть максимально возможным и ограничиваться только степенью травматичности хирургического доступа. Достаточная жесткость пластины может быть рассчитана для каждого конкретного случая. В комплект поставки каждой минипластины должно входить не менее четырех винтов. Также установлено, что прикрепление прямой накостной пластины к отломку тремя винтами нерационально, так как прочность фиксации это не повышает, а травматичность оперативного вмешательства увеличивает. Сравнительный анализ трех видов минипластин показал, что использование Т-образных и Х-образных накостных пластин устанавливает более щадящий режим воздействия на костную ткань, чем при обычной прямой пластине.