Медико-социальные аспекты выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела

Костная система

Первое, что обращает на себя внимание, это - неправильные, с точки зрения взрослого, пропорции тела ребенка. Голова относительно большая, она составляет 1/4 часть тела ребенка, тогда как у взрослого - 1/8. Кости черепа еще не сформированы, но довольно плотные, между ними есть расширения, так называемые швы. Благодаря ним во время родов голова приобретает форму, которая позволяет малышу пройти родовые пути без повреждений. [1]

У недоношенных детей отмечается незаращение или расхождение черепных швов. Все роднички черепа (большой, малый и боковые) открыты.
Если ребенок длительное время лежит в одном положении (на левом или правом боку), у него развивается деформация головы в виде уплощения соответствующей части черепа. [17]

При перемене положения эта деформация постепенно проходит.

Для недоношенных детей характерна - остеопатия костей черепа. У большинства из них уже при рождении отмечается умеренная или выраженная податливость теменных костей, которая чаще встречается и в большей степени выражена у глубоко недоношенных детей. [17]
Патогенез указанной остеопатии, по-видимому, обусловлен дефицитом солей. Отложение в костях плода солей, в частности кальция и фосфора, происходит в последние месяцы беременности, и у преждевременно родившегося ребенка, естественно, отмечается недостаток извести в костной ткани. [17]

Деформация костей черепа у недоношенного ребенка в возрасте 3 мес.

Даже у глубоко недоношенных детей к рождению костная система бывает сформирована, но минерализация костей еще не закончена, в связи с чем, им дополнительно назначают кальций. Нарушения в обмене веществ более часто встречаются у преждевременно рожденных детей, так как именно в последние 3-4 месяца беременности происходит запас таких веществ, как витамин D, кальция, фосфатов. Поэтому очень важно, чтобы питание ребенка было сбалансированным, и недостаток веществ восполнялся с правильно рассчитанным питанием и лекарственными препаратами. Сниженное количество этих веществ в организме обуславливает развитие таких заболеваний, как рахит, признаками которого являются размягчение костей, замедление процессов роста, прежде всего ног, позднее появление зубов и закрытия большого родничка, изменение костей таза, а также дисплазия тазобедренных суставов, когда из-за недостатка кальция деформируются бедренные кости. Недоношенные дети входят в группу риска по развитию этого заболевания. У них оно течет особенно остро и быстро прогрессирует. Поэтому недоношенным детям непременно назначают витамин D для профилактики рахита. [17]

Бывает, что недоношенные дети рождаются с несформированными тазобедренными суставами. Дисплазия (недоразвитие) суставов грозит в дальнейшем подвывихами, вывихами и лишением возможности самостоятельно передвигаться. Поэтому необходимо, вовремя диагностировать данную патологию и назначить лечение. Для обнаружения дисплазии проводят ультразвуковое исследование суставов, которое позволяет правильно поставить диагноз. Для лечения, в зависимости от степени зрелости суставов, назначают либо широкое пеленание, либо ношение распорок, либо - в тяжелых случаях - иммобилизацию при помощи гипсовых повязок. [17]

Эндокринная система

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка зависят от степени его зрелости и наличия эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего - по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению. [17]

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем, у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни. [17]

Мочеполовая система

Водно-минеральный обмен у недоношенных новорожденных лабилен, поэтому дети в одинаковой мере предрасположены к образованию отеков и развитию обезвоживания (дегидратации). Почки у плода начинают функционировать внутриутробно, но активизация их наступает в период новорожденности. От деятельности почек зависят осмотическое давление в жидкостях организма, кислотно-щелочное и ионное равновесие, постоянство общего количества натрия и воды. Почки недоношенных новорожденных функционально незрелые. Клубочки и канальцы недоразвиты, в результате чего фильтрационная способность их снижена, особенно у глубоко недоношенных новорожденных, и не обеспечивается хорошего диуреза, а пониженное выделение ионов натрия и хлора способствует задержке воды, что ведет к развитию отечных состояний. [17]

Ранние отеки развиваются внутриутробно или впервые часы и дни после рождения. В патогенезе отеков кроме почечных факторов немалую роль играет гипопротеинемия, которая имеет значение в поддержании онкотического давления плазмы. Клинически ранние отеки выражаются в мягкой инфильтрации тканей (от общей пастозности до массивных генерализованных отеков, не имеющих определенной локализации). Они исчезают через 1-2 недели после рождения. [17]

Поздние отеки появляются спустя 2-3 недели после рождения, характеризуются определенной локализацией: на бедрах, голенях, стопах, лобке, нижней трети живота. Они плотные на ощупь, с гладкой, блестящей, малоэластичной кожей. Появление отеков связано с характером вскармливания, с заболеваниями ребенка или с выраженной гипопротеинемией. [17]

Иногда наблюдается генерализация отеков: ребенок выглядит инфильтрированным. Своеобразной формой отека является склередема - твердая, плотная отечность. Предрасполагающими факторами к ней являются внутричерепные родовые травмы, инфекции и токсические влияния. [17]

Нередко у недоношенных новорожденных бывает обезвоживание (дегидратация) организма, причиной которого является присоединение ряда заболеваний (острые респираторные заболевания, пневмонии, внутричерепная родовая травма и т.п.). [17]

Иммунная система

Иммунная система недоношенного ребенка уже способна дать ответ при встрече с чужеродными микроорганизмами, но также и этот ответ может протекать неадекватно, бурно, или же, наоборот, с замедленной реакцией, и несогласованность разных ступеней этого ответа приводит часто к введению таких препаратов, как иммуноглобулинов - искусственных антител. В последующие периоды развития ребенка отмечается повышенная аллергическая настроенность организма, у таких детей возникают различные виды диатезов. Имеется также сниженная способность к выработке веществ, обеспечивающих защиту слизистых оболочек, поэтому инфекционные агенты легче, по сравнению с доношенным ребенком, повреждают эти оболочки, вызывая очаговые инфекции. В силу всего вышеперечисленного недоношенный новорождённый проявляет слабую устойчивость к условно-патогенной, грамотрицательной флоре; склонность к генерализации процесса, септическим состояниям. Высока чувствительность к вирусным инфекциям. Они протекают по малосимптомному варианту в 60-80% случаев. [17]

В связи с вышеперечисленным при выхаживании недоношенных новорождённых и детей с низкой массой тела необходимо проводить профилактику нарушений адаптации в ранний неонатальный период. [17]

1.4 Вскармливание недоношенных детей

В системе мероприятий по выращиванию недоношенных детей питание их является наиболее трудным и особенно ответственным моментом.

У недоношенных детей отмечается неблагоприятное соотношение между поверхностью и массой тела, что предрасполагает их к значительным потерям тепла; наряду с этим, у них имеется значительная энергия процессов роста, что требует достаточного введения пищи. Первоначальный вес недоношенного новорожденного ребенка, как правило, удваивается к 3 месяцам и утраивается к 6 месяцам, а иногда и раньше; к концу первого года жизни многие «здоровые» недоношенные дети с первоначальным весом около 1500 г. сравниваются в весе со своими доношенными сверстниками, т.е. вес их тела за первые 12 месяцев жизни увеличивается в 5-6 раз, а иногда и больше. Это говорит об очень высокой энергии, обеспечивающей нарастание массы тела. Наряду с этим, у них значительно снижена активность ферментов желудочно-кишечного тракта, повышена проницаемость кишечной стенки для прохождения продуктов неполного расщепления пищи и бактерийных токсинов, крайне недостаточна сопротивляемость случайным инфекциям и весьма несовершенна система терморегуляции. [14]

К этому надо добавить, что недоношенные дети даже с одинаковым первоначальным весом тела весьма различны по своим функциональным возможностям в зависимости от причин преждевременного рождения, особенностей периода внутриутробного развития и особенностей акта родов у их матерей. [14]

Все это исключает возможность шаблонного подхода к условиям ухода за недоношенными детьми и особенно к условиям их питания.
Успешная реализация этих моментов требует не только знания особенностей организма недоношенных детей и требований рационального вскармливания их, но и большой добросовестности, любви и терпения при уходе за ними и вскармливании их. Весьма велика и ответственна роль медицинской сестры, на которую возложен уход и кормление недоношенных детей. В палаты для недоношенных детей в родильных домах и в специальные учреждения для выращивания этих детей после выписки из родильного дома должны назначаться лучшие сестры, не только знающие, но и любящие работу с недоношенными детьми. [14]

Обеспечить глубоко недоношенных детей адекватным питанием достаточно сложно. В крупном эпидемиологическом исследовании роста и развития недоношенных детей в США было показано, что только 16% недоношенных новорожденных детей имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Однако к моменту выписки из стационара нарушения роста и гипотрофия наблюдается уже у 89% детей. [5]

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

ь выбор способа кормления, который определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом

ь предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3 часов после рождения ребенка и обязательно не позднее, чем через 6-8 ч; в тяжелых случаях через 10-12 ч после рождения)

ь обязательное проведение «минимального» энтерального питания при полном парентеральном питании

ь использование энтерального кормления в максимально возможном объеме

ь обогащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или смесями на основе глубокого гидролиза белка в течение раннего неонатального периода

ь использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для недоношенных детей. [5]

Определяющим в развитии пищеварительного тракта после рождения ребенка является энтеральное питание. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт - это мощный стимул активизации его моторной и секреторной активности. Установлено, что даже минимальные объемы питания (около 4 мл / кг / сут.) оказывают такое же стимулирующее действие на кишечник, как и большие объемы. [5]

Глубоко недоношенные новорожденные вскармливаются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-10 раз в сутки. Учитывая очень маленький объем желудка, глубоко недоношенные дети при данном способе кормления получают недостаточное количество нутриентов, особенно в раннем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального введения питательных веществ. [5]

Кормление недоношенного ребенка через зонд (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

Минимальное энтеральное питание назначается не с целью кормления ребенка, а в целях: [5]

ь становления и поддержания нормального функционирования кишечной стенки (ферментативная активность, моторика)

ь предотвращения атрофии слизистой кишечника

ь предотвращения застойных явлений в ЖКТ

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции. Это учитывается при создании специализированных продуктов для недоношенных детей. [5]

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В последние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦЖК), нуклеотиды и олигосахариды. [5]

Назначение недоношенным детям молочных продуктов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено. [5]

Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей базируется на знании их анатомо-физиологических особенностей, с учетом обменных процессов и наличия перинатальной патологии, а также строится на основе современных диетологических технологий. [5]

1.5 Современные методы выхаживания недоношенных детей

Основные условия для успешного выхаживания недоношенных детей:

ь уменьшение негативного воздействия внешних факторов («холодовой стресс», шум аппаратов ИВЛ, громкие разговоры медперсонала, яркий

свет, болевые раздражения при инъекциях, пролонгированный осмотр

ребенка врачом в кувезе или смена пеленок и.т.д.) [18]

ь охранительный режим (спокойная обстановка в палате) [18]

ь снижение освещенности в кувезе (можно прикрыть кувез

пеленками) [18]

ь оптимальный тепловой режим в палате и в кувезе (исключить

потери тепла излучением от ребенка на прохладную наружную

поверхность) [18]

Лечебно-охранительный режим. Выхаживание недоношенных и глубоко недоношенных младенцев невозможно себе представить без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения в любом медицинском учреждении, будь то родильный дом или отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Вне зависимости от состояния пациента необходимо соблюдать несколько простых правил, которые позволяют сохранить стабильное состояние больного ребенка. Все новорожденные дети, рождаясь, переходят от внутриутробного развития к внеутробному, где условия внешней среды для них являются совершенно незнакомыми. [18]
В отличие от детей, родившихся в срок, недоношенный ребенок еще очень незрелый. Попадая в стационар, недоношенные дети часто оторваны от родителей, подвержены большому количеству лечебных процедур, сильным внешним раздражителям (болевые процедуры, яркий свет, шум в палате, повязки и пластыри, которые покрывают зачастую значительную поверхность кожи). Вследствие воздействия этих факторов существует высокий риск повреждения кожи, обезвоживания, нарушения терморегуляции и инфекционного поражения. Находясь в инкубаторах и открытых реанимационных системах, недоношенные дети большую часть времени остаются неподвижными. В силу основной патологии они, порой, не могут дать знать, что они испытывают дискомфорт, холод, боль. В специализированных отделениях реанимации, окружающие недоношенных младенцев условия, а также диагностические и терапевтические процедуры могут быть раздражающими (электроды, иглы, катетеры, зонды), медицинский персонал должен предпринимать исключительные меры для оптимального сохранения целостности кожи младенца, и его нервно-психического состояния. [18]

Температурный режим. Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся к пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза вследствие малого содержания или отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. [16]

Кроме того, незрелая центральная нервная система неспособна дать адекватный ответ на охлаждение. [16]

Дети с низкой массой тела имеют относительно большую поверхность тела, что потенциально увеличивает теплопотери. Мышечная гипотония также приводит к увеличению избыточных потерь тепла организмом. Недостаточные запасы гликогена в печени ограничивают возможность адекватного ответа ребенка на холодовой стресс. Относительно увеличенное потребление мозгом имеющихся запасов глюкозы предрасполагает таких детей к гипогликемии. В связи с вышеизложенным, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения термонейтральной среды. [18]



Различные степени гипотермии у новорожденных детей

В условиях оптимальной температуры потребности в дополнительном кислороде у недоношенных пациентов минимальные. В ответ на холодовой стресс организм ребенка, пытаясь сохранить тепло, реагирует спазмом сосудов кожи, что приводит к централизации кровообращения. Одновременно резко снижается кровообращение в мезентеральных сосудах, питающих кишечник. Такое воздействие, приводит к снижению перистальтики, которая в свою очередь может снижать толерантность и усвоение пищи, необходимой для покрытия энергетических затрат. На фоне холодового стресса у ребенка может прогрессировать инфекционный процесс, происходит сгущение крови, а в запущенных случаях - развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. [18]

В отечественной неонатологии применяются три основных способа поддержания адекватной температуры тела недоношенных детей: с помощью инкубаторов, подогреваемых кроваток и открытых реанимационных систем (специальных столиков, оснащенных источником лучистого тепла).
Степень нагревания воздуха в кувезе или кроватке и мощность источника лучистого тепла в открытых реанимационных системах подбираются таким образом, чтобы температура кожи живота составляла 36,2 - 36,5°, а температура тела (аксилярная или ректальная, измерение которой в большинстве клиник не приветствуется) - 36,5-37,5 градусов. [18]

Одновременно у детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%, а в открытых системах тело глубоконедоношенных детей покрывают пластиковой пленкой. Кроме того, вспомогательные предметы ухода за детьми с очень низкой массой тела (стетоскоп, стерильные пеленки, одежда и др.) перед использованием прогревают до 37,0 (С). [18]

Световой режим. Одним из наиболее раздражающих для глубоконедоношенных новорожденных факторов является яркий свет в палате. Считалось, что он может играть роль повреждающего фактора при развитии ретинопатии недоношенных опосредованным образом. Ученые предполагали, что яркий свет может привести к развитию ретинопатии недоношенных. Однако большой мета-анализ показал, что яркий свет, а также длительная экспозиция яркого света не влияет на частоту и тяжесть развития ретинопатии недоношенных с массой тела от 1000 до 2000 граммов при рождении. Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. [3]

Режим освещенности в палате новорожденных днем и ночью (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

Для проведения манипуляций и наблюдения за пациентами необходимо использовать индивидуальные источники света, которые можно разместить около каждого инкубатора или реанимационного столика. В этом случае все остальные дети не будут подвержены яркому свету, в то время как с одним из них будет работать персонал. В дневное время желательно предотвращать попадание прямых солнечных лучей на ребенка. Для этого рекомендуется использовать светозащитные жалюзи на окнах, индивидуальные накидки из плотной ткани на инкубаторы и реанимационные столики. Чтобы лишний раз не беспокоить недоношенного ребенка, а также не прекращать наблюдение за ним, достаточно проводить адекватный мониторинг. Для этого вполне достаточно использовать простой пульсоксиметр. [3]

Уровень шума в палате реанимации новорожденных. Недоношенные дети, как правило, имеют более высокий риск развития глухоты, а также проблемы с развитием речи и языка в старшем возрасте. Несмотря на то, что ученые не считают сильный шум основной причиной глухоты, тем не менее, это одна из причин для снижения уровня шума в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Особенно повышенный уровень шума будет влиять на недоношенных новорожденных, получающих ототоксические препараты. Американская Ассоциация Педиатров рекомендует не превышать уровень шума в палатах интенсивной терапии новорожденных выше 45 Дб. При этом очень важно, чтобы инкубаторы, в которых выхаживаются недоношенные дети, были исправны, и не производили шума внутри. Основная причина высокого уровня шума приходится именно на человеческий фактор (до 90%) и лишь 10% производимого шума в отделениях интенсивной терапии производит различная аппаратура (компрессоры, инкубаторы, тревоги аппаратов и др.). При этом в основном высокий уровень шума до 90 Дб регистрировался в будние дни с 8 часов утра до 4 часов дня. [3]

Для снижения уровня шума в отделениях новорожденных рекомендуется не допускать громких разговоров и работы радиоприемников около инкубаторов и кроваток. Не рекомендуется оставлять постоянно включенную музыку на постах, особенно в отделениях, где выхаживаются новорожденные группы риска. Ввести «тихие часы», когда шумопроизводящие процедуры уменьшаются, и приглушается свет, как напоминание персоналу и родителям о соблюдении тишины. Вести наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор. Контролировать уровень шума и вибрации инкубаторов. Удалить компрессоры из палат, где находятся новорожденные дети в отдельную комнату с хорошей шумоизоляцией. Новорожденный ребенок должен больше общаться с родителями и слышать их голос. Если следовать всем рекомендациям, приведенным выше, то нежелательные эффекты, влияющие на развитие слуха у детей, будут значительно меньше. [3]

Положение ребенка

В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. До настоящего времени в литературе опубликовано достаточное количество рекомендаций по выкладыванию новорожденных в инкубаторах и столиках. В одном исследовании американские ученые обратили внимание на снижение психомоторного возбуждения недоношенных детей в положении на животе в специальных «гнездах» или без них, а также в положении на боку с использованием «гнезд». Такая позиция может оказать наилучшее влияние на снижение психомоторного возбуждения и потенциально сохранять больше энергии недоношенного для роста. [10]

Большую роль в формировании правильного скелета и развития мышечного каркаса играют медицинские сестры и физиотерапевты в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Именно от них зависит, насколько правильно будет придано положение новорожденному в кроватке. Выбор оптимальной позиции и своевременная смена положения будут значительно влиять на процесс дальнейшего созревания костномышечной системы и развитие нежелательных нарушений опорно-двигательного аппарата у малыша. Выбор правильного положения недоношенного младенца позволит предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем. [10]

Мышечный тонус у недоношенных новорожденных, в особенности у детей с экстремально низкой массой тела, снижен, и ребенок не может самостоятельно занять более комфортное для него положение или характерную для его гестационного возраста «позу эмбриона». [10]

Поза «эмбриона» недоношенного ребенка (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

Чаще всего, среди среднего персонала сохраняется мнение, что недоношенные дети, находящиеся на продленной искусственной интубации должны находиться в положении на спине, в крайнем случае, с повернутой на бок головой, и это мнение является ошибочным. По результатам многочисленных исследований не было обнаружено достоверной разницы при использовании различных положений детей, находящихся на ИВЛ, но было отмечено, что в положении на животе оксигенация у младенцев несколько увеличивается. Находясь в кроватке (в инкубаторе, на реанимационном столике) недоношенный ребенок не может двигать своими конечностями в полном объеме, поскольку силы гравитации порой оказываются сильнее собственной мышечной силы ребенка и не позволяют ему активно двигаться, как это было возможно в жидкой среде в утробе матери. Ребенок оказывается «распластанным» на поверхности, на которой лежит. Чем дольше недоношенный будет находиться в таком положении, тем более выраженной будет мышечная атрофия, тем большее время потребуется на восстановление моторных функций. Создание специальных «гнездышек» позволит придать конечностям физиологическое положение. Ребенок сможет «ощущать» свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений. Реабилитационный период у таких новорожденных будет занимать меньше времени. Кроме того, определенный мышечный тонус позволит поддерживать более стабильное артериальное давление в сосудах и снизить продолжительность применения инотропных препаратов, вероятность развития отеков, что часто наблюдается на практике, также будет низка. [10]

Положение недоношенного ребенка в кувезе (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

Запахи

Из физиологии новорожденных известно, что наиболее развитым является обоняние. Находясь в утробе матери, ребенок чувствует изменения вкуса амниотической жидкости, который зависит от определенной диеты и предпочтений матери, привыкает к ним. Именно по запаху младенец сразу после появления на свет находит грудь матери и потом узнает своих родителей в первые месяцы жизни. В экспериментах было продемонстрировано, что недоношенный ребенок, находясь в инкубаторе, и не имея тактильного контакта с мамой, проявлял более выраженную двигательную активность именно при ее приближении, и оставался относительно спокойным, когда к нему подходили посторонние люди. Поэтому рекомендуется, как можно меньше использовать в обслуживании новорожденного ребенка сильно пахнущие препараты (спирт, различные отдушки кремов и масел), чтобы малыш мог сохранять чувствительность к различным запахам и мог распознавать своих родителей. [3]

Эмоциональная поддержка родителей - один из наиболее важных аспектов в проблеме выхаживания новорожденных детей. Необходимо создать все условия, чтобы родители могли, по возможности больше находится со своими детьми. Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах потребуют определенной культуры общения со стороны медицинского персонала, повысит ответственность врачей и сыграет важную роль в снижении заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных. [3] [11]

Исторически наибольшее внимание было направлено на тепловой режим и бактериологические аспекты в окружающем новорожденного мире. Взрыв исследований по ранней стимуляции маловесных детей произошел тогда, когда возникло предположение, что сенсорная стимуляция может играть огромную роль в неврологическом и физическом. Эти работы показали, что если маленького недоношенного ребенка ежедневно стимулировать прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать и беседовать с ним, то будут более быстро развиваться функции высшей нервной системы, и этот процесс будет продолжаться в течение последующих месяцев после выписки из больницы. [3]

Сенсорная стимуляция недоношенного ребенка (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

1.6 Новорожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ)

Термин экстремально низкая масса тела определен, как вес при рождении менее 1000 г. Из всех недоношенных, дети с ЭНМТ - самые ранние по срокам беременности, их гестационный возраст - 27 недель и меньше. Почти 1 из 10 младенцев с низким весом при рождении имеют экстремально низкую массу тела. Выживание детей с ЭНМТ улучшилось с широко распространенным использованием Сурфактантов, профилактическим применением глюкокортикостероидов, и совершенствованием методов лечения, которые понизили минимальный возраст жизнеспособности до 23 недель. [7]

Недоношенные с ЭНМТ

Имеются очень большие расхождения в данных при изучении исходов у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. В обзоре, приведенном V.Y.H. Yu в монографии «Недоношенность» процент выживших колеблется от 12% до 67% у разных исследователей. Процент детей, ставших инвалидами - от 13% до 35%. В этих исследованиях - неодинаковые доли детей, рожденных вне больницы. Оказывается, что дети, рожденные в перинатальных центрах имеют гораздо больший процент выживаемости. Кроме того, частота случаев тяжелой и умеренной функциональной инвалидности у рожденных вне перинатальных центров детей оказалась в 3 раза выше, чем у рожденных в центрах. [8]

Выживаемость коррелирует с гестационным возрастом (11.6% - среди детей с массой < 500 г., 50.7% - с массой 500-749 г., 83.9% - с массой 750-1000 г.). [7]

Выживаемость детей c ЭНМТ

Увеличение частоты выживания младенцев с экстремально низкой массой тела и особенно новорожденных с гестационным возрастом <26 недель вызывает серьезное беспокойство у специалистов в связи с высоким риском развития у них отдаленных неблагоприятных неврологических результатов. Финские ученые решили оценить 5-летний результат нервно-психического развития у национального контингента младенцев с ЭНМТ. [8]

Авторы исследования пришли к выводу, что частота тяжелой инвалидности у выживших младенцев с ЭНМТ составляет приблизительно 20% и не имеет тенденции к уменьшению. В возрасте 5 лет только 25% детей с ЭНМТ не имеют существенных отличий в нервно-психическом развитии от доношенных детей, остальные же демонстрируют более низкие результаты.

По мнению авторов, все беременные с высоким риском перинатальной патологии должны поступать на роды в перинатальные центры с последующим высококвалифицированным лечением и выхаживанием новорожденных. [8]

К сожалению, в ЛОГУЗ «ДКБ», также имеется тенденция к увеличению детей с ЭНМТ при рождении.



Количество новорожденных с ЭНМТ при рождении ОРИТ ЛОГУЗ «ДКБ»

Повышение качества выхаживания недоношенных детей с ЭНМТ - непростая задача, которая не потеряет своей актуальности в ближайшие десятилетия. Правила организации ухода при этом призваны сыграть не меньшую роль в достижении положительного результата, чем респираторная, инфузионная и другие виды, традиционно применяемой реанимационной и интенсивной помощи. [1]

1.7 Осложнения недоношенности

Увеличение количества детей с ЭНМТ ведет за собой увеличение числа осложнений у таких детей. Рассмотрим основные из них.

Бронхо-легочная дисплазия

Среди патологических состояний у недоношенных детей особое место занимают респираторные расстройства, объединяемые в синдром дыхательных расстройств (СДР, респираторный дистресс-синдром новорожденных). Частота его у недоношенных детей составляет - 30-80%. В генезе синдрома дыхательных расстройств ведущая роль принадлежит нарушению функции сурфактантной системы легких. [18]

Плод начинает синтезировать сурфактант с 20-24 недели гестации, однако полностью система сурфактанта созревает к 35-36 неделе внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта происходит в момент родов, что обеспечивает первичное расправление легких. У недоношенного ребенка имеется дефицит образования и выброса сурфактанта. Угнетается синтез сурфактанта при патологии (хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия или кровопотеря в родах, сахарный диабет у матери). Инактивации и разрушению сурфактанта способствуют инфекции, в особенности, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, микоплазмой. Важным предрасполагающим фактором к развитию СДР является незрелость легкого недоношенного ребенка. [18]

Грозным осложнением синдрома дыхательных расстройств, ИВЛ с высокими концентрациями кислорода у недоношенных детей является бронхолегочная дисплазия. Бронхолегочная дисплазия - вариант хронической обструктивной болезни детей раннего и дошкольного возраста, сопровождающейся необратимым нарушением проходимости дыхательных путей, представляет серьезную проблему современной медицины вследствие своей тяжести, нарастающей частоты, а также недостаточного знакомства врачей с данной патологией. [18]

Бронхолегочная дисплазия (бронхопульмональная дисплазия, БЛД) - хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода, проявляющееся дыхательной недостаточностью, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями. [18]

По современным данным, БЛД обнаруживается у 15-38% детей раннего возраста, родившихся с массой тела менее 1500 г. и нуждавшихся в искусственной вентиляции по поводу респираторного дистресс-синдрома новорожденных. [18]

Для лечения БЛД, применяется препарат «Кросурф». «Куросурф» - Легочный сурфактант, восполняет недостаток эндогенного легочного сурфактанта экзогенным. Покрывает внутреннюю поверхность альвеол; снижает поверхностное натяжение в легких, стабилизирует альвеолы, предотвращая их слипание в конце экспираторной фазы, способствует адекватному газообмену, поддерживаемому в течение всего дыхательного цикла. Равномерно распределяется в легких и распространяется на поверхности альвеол. У недоношенных новорожденных детей восстанавливает уровень оксигенации, что требует снижения концентрации вдыхаемого кислорода в газовой смеси; снижает уровень смертности и респираторных заболеваний. После введения возможно быстрое увеличение легочной растяжимости, требующей немедленной перенастройки показателей вентиляции ИВЛ. Восстановление газообмена в альвеолах может привести к быстрому увеличению концентрации кислорода в артериальном русле; рекомендуется проводить продолжительный контроль газового состава артериальной крови, тканевого содержания кислорода. Применяется только в условиях стационара врачами, имеющими опыт лечения и реанимирования недоношенных детей. [18]

Внутри-желудочковое кровоизлияние

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) представляют серьезную проблему в неонатологии, поскольку являются одной из главных причин летальных исходов и психоневрологических нарушений у новорожденных.

Клинические проявления, дальнейшая жизнь и здоровье ребенка напрямую зависят от степени кровоизлияния: ВЖК I степени редко проявляется клинически и может рассасываться бесследно, тогда, как ВЖК III-IV степени в остром периоде представляют опасность для жизни новорожденного, а впоследствии вызывают неврологические нарушения. [18]

Этиология и патогенез внутричерепных геморрагий у недоношенных точно не установлены. Предполагается аддитивное действие недоношенности, гипоксии и механических сил, хотя роль последних многими исследователями оспаривается. Кровоизлияния, как правило, симметричные, локализуются в эпендиме наружной стенки боковых желудочков, в зародышевом слое хвостатого ядра, чаще в бороздке между хвостатым ядром и зрительным бугром. Локализация кровоизлияний у недоношенных детей именно в этой зоне обусловлена анатомическими особенностями строения и кровоснабжения ее у плодов до 35-ти недель беременности. В ней располагается хорошо васкуляризованная зародышевая кора, сосуды имеют тонкие стенки, выстланы одним слоем эндотелия и не защищены окружающими тканями. В связи с этим при повышении внутримозгового или артериального давления, венозном застое крови возникают СЭК (субэпендимальные кровоизлияния). Этому способствует и особое кровоснабжение мозга в указанной области, где имеется своя венозная сеть, причем все оттекающие, отсюда вены впадают в одну центральную вену под острым углом, в результате чего нарушается кровоток. Разрушение эпендимы приводит к прорыву крови в желудочки мозга. Источниками ВЖК (внутрижелудочковых кровоизлияний), кроме СЭК, являются сосудистые сплетения боковых желудочков (преимущественно у доношенных детей) и внутримозговые кровоизлияния, прорывающиеся в боковые желудочки мозга. [18]

Г.И. Кравцова (1996) выделяет следующие морфологические варианты ВЖК: 1 без расширения боковых желудочков; 2 с расширением боковых желудочков; 3 в сочетании с ПЛ (перивентрикулярной лейкомаляцией), геморрагическими инфарктами и ПВК (перивентрикулярными кровоизлияниями). Эти виды отражают стадии развития ВЖК. Для профилактики ВЖК нужно поддерживать достаточное кровоснабжение головного мозга (Д. Парсли, Д. Ричардсон, 1997). Осложнениями СЭК и ВЖК являются внутримозговые, субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния, кровоизлияния в мозжечок, ПЛ, острая и хроническая гидроцефалия, субэпендимальные и внутримозговые кисты. [18]

Крайней степенью внутрижелудочкового кровоизлияния является прорыв непосредственно в вещество головного мозга с образованием паренхиматозного, или внутримозгового, кровоизлияния. [18]

По статистике, основанной на данных КТ, около 45% всех детей, родившихся с массой тела менее 1500 г. и находящихся в отделении интенсивной терапии новорожденных, имеют ВЖК, а смертность среди таких детей составляет 55% (при незначительных и умеренных ВЖК - 25%, при умеренной и тяжелой степени - 65%). Важно, что ВЖК часто сочетается с кровоизлияниями в других органах и бактериальными инфекциями. Авторы считают, что неосложненное ВЖК связано, прежде всего, с крайней незрелостью и что можно значительно снизить частоту ВЖК у детей, имеющих гестационный возраст более 30 недель, путем совершенствования лечения. Однако это состояние останется, по-видимому, проблемой у крайне незрелых детей. [18]

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных, также известная как ретролентальная фиброплазия, это серьезное заболевание, поражающее сетчатку недоношенных детей. Она связана с широким использованием большой концентрации кислорода для обеспечения дыхания, преждевременно родившихся малышей. В этом смысле, ретинопатия недоношенных - это следствие все большего вторжения человека в природные процессы. В прошлом дети, родившиеся на ранних сроках беременности, просто не выживали. В настоящее время современный уход и системы поддержания жизнедеятельности позволяют сохранять жизнь 500-граммовым плодам, родившимся за 3 месяца раньше положенного срока. Условия развития в атмосферном воздухе и при естественном освещении резко отличаются от абсолютной темноты полости матки, где плоду кислород доставляется с кровью матери. Именно эти факторы объясняют развитие ретролентальной фиброплазии. [18]

Итак, факторы риска для заболевания ретинопатией недоношенных - это низкий вес при рождении (менее 1,4 кг) и преждевременные роды (26-28 недель). [18]

Ретинопатия недоношенных

В Санкт-Петербурге уровень недоношенности увеличился с 5,7% в 1991 году до 6,1% в 2003 году. Конечно же, и частота возникновения ретинопатии так же увеличивается и составляет от 15 до 81% по данным разных авторов. Например, по данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, частота РН при массе тела недоношенного ребенка менее 999 составила 73,7% от 1000 до 1500 г. - 38%, причем тяжелые формы заболевания развиваются у 10 - 16% детей, что в конечном итоге приводит к слепоте. Этот же показатель в Санкт-Петербурге составляет 14-19%. [18]

Перед нами данные Детской Городской Больницы №1

Срок гестации, нед.	23-26	27-28	29-30	31-32	Всего
Количество детей	27	35	39	10	111
Масса тела, г	680-924 (средняя масса 815)	930-1090 (средняя масса 990)	970-1440 (средняя масса 1230)	1120-1500 (средняя масса 1430)	680-1500 (средняя масса 1116)
ВЖК-IV степени	13 (48%)	10 (28,6%)	9 (23%)	1 (10%)	33 (29,7%)
БЛД	8 (29,6%)	7 (20%)	5 (12,8%)	1 (10%)	21 (19%)
ROP IV-V степени	4 (14,8%)	5 (14,3%)	0	0	9 (8%)
Катамнез
Нормальное развитие	3 (11,1%)	12 (34,2%)	19 (48,7%)	7 (70%)	41 (37%)
Инвалидность	15 (55,5%)	13 (37%)	9 (23%)	1 (10%)	38 (34,2%)
Летальный исход (отдаленный)	2 (7,4%)	2 (5,7%)	2 (5%)	0	6 (5,4%)

Из нее мы видим, что самый большой процент инвалидизации у недоношенных новорожденных со сроком гестации 23-26 недель, у новорожденных со сроком гестации более 30 недель - инвалидизация составляет 10%, а летальность - 0%.

Осложнения у недоношенных детей, в зависимости от срока гестации

1.8 Оказание помощи недоношенным детям Ленинградской помощи

В Ленинградской области за январь-март 2010 года зафиксировано появление новорожденных на 4,3% больше, чем за тот же период предыдущего года.



Количество родов в Ленинградской области

Процесс выхаживания недоношенных детей включает в себя несколько периодов:

ь острый период

ь период стабилизации

ь поздний период

Как же организована помощь недоношеным детям Ленинградской

области на разных периодах выхаживания?

Все крупные областные центры имеют свои родильные дома или родильные отделения. К сожалению, нехватка кадров в родильных домах Ленинградской области - в частности круглосуточного неонатолога, остается по-прежнему актуальной. Однако хочется отметить, что нехватка современной следящей и дыхательной аппаратуры в ряде родильных домов стало менее острой. Оказание помощи и выхаживание недоношенных детей делится на несколько этапов.

ь Первый этап - это родильный дом. При рождении ребенка с ЭНМТ оптимально присутствие неонатолога, имеющего большой опыт работы именно с такими крайне незрелыми детьми. Опытный специалист необходим, так как должна быть уверенность в том, что такие процедуры, как интубация, вентиляция легких, будут проведены умело и без травмы. Кроме того, клиницист должен принять верное и очень ответственное решение - целесообразно ли начинать и как долго продолжать первичную реанимацию.

ь После оказания неотложной помощи и стабилизации состояния новорожденного, врач-неонатолог областного родильного дома обращается за консультативной помощью в Реанимационно-консультативный центр ОЭПКМП Детской Областной Клинической Больницы - это второй этап оказания помощи. Дежурный врач анестезиолог-реаниматолог ОЭПКМП, по телефону консультирует врача родильного дома по всем интересующим его вопросам - обговаривается интенсивная терапия, респираторная терапия, план обследования, учитывая состояние конкретного новорожденного и возможности данного родильного дома.

Количество детей, наблюдаемых реаниматологами ОЭПКМП

ь При необходимости на место выезжает реанимационная бригада, - третий этап, - которая проводит на месте необходимые лабораторные исследования, корректирует терапию, а при возможности проводит госпитализацию новорожденного ребенка в ЛОГУЗ «ДКБ» или другое лечебное учреждение города Санкт-Петербурга. Обращает внимание увеличение числа выездов к новорожденным детям, по сравнению с прошлыми годами.



Количество выездов реанимационной бригады к новорожденным Ленинградской области

К сожалению, реанимационное отделение в Детской областной клинической больнице имеет всего лишь шесть мест для новорожденных детей. И в связи с ограничением количества мест для перевода недоношенных детей в лечебные учреждения г. Санкт-Петербурга, увеличивается количество детей оставленных на лечение на месте, т.е. в областном родильном доме.

Поэтому работе реанимационной бригады на месте, т.е. в родильном доме уделяется особое значение.

Оснащение родильных домов и квалификация медицинского персонала не предназначены для оказания длительной реанимационной помощи недоношенному ребенку и при оказании консультативной помощи перед выездной реанимационной бригадой ОЭПКМП - встают следующие задачи:

· наладить адекватную респираторную поддержку

· обеспечить доступ к центральной вене

· объяснить дежурному персоналу особенности работы аппаратуры, особенности ухода за недоношенным ребенком, за венозным катетером

Для решения этих задач выездная бригада имеет следующие возможности:

· наличие респираторной и другой аппаратуры, которую при необходимости можно оставить на месте во временное пользование

· высокая квалификация медицинского персонала. Так все медицинские сестры отделения имеют высшую квалификационную категорию, владеют техникой постановки центральной вены (венозной линии), имеют стаж работы более 15 лет и при необходимости могут обучить или проконсультировать средний медперсонал роддомов особенностям работы с недоношенными детьми, требующими реанимационной помощи

ь При наличии мест и если состояние ребенка позволяет осуществить

госпитализацию, бригада подготавливает новорожденного к транспортировке и осуществляет перевод недоношенного новорожденного в городское лечебное учреждение для проведения дальнейшего обследования и лечения - четвертый этап.

Транспортировка новорожденного ребенка

Целью каждой транспортировки является доставка больного ребенка в стабильном состоянии. Чтобы предотвратить осложнения, вызванные транспортировкой, необходимо достичь по возможности наиболее стабильного состояния перед отправкой из направляющего родильного дома. Перевод недоношенного ребенка осуществляется машиной специализированной скорой помощи, снабженной кувезом, специализированной бригадой и всем необходимым оборудованием для создания оптимальных условий и снижения риска транспортировки недоношенного ребенка.

ь После поступления новорожденного ребенка на реанимационное

отделение Детской областной клинической больницы, начинается самый трудный и самый длительный - пятый этап выхаживания недоношенных детей.

1.9 Роль медицинской сестры при выхаживании недоношенных детей

В лечебных учреждениях, за недоношенными детьми должны ухаживать наиболее опытные и квалифицированные медицинские сестры или специально подготовленный персонал. Необходимо проводить постоянную работу по совершенствованию знаний и навыков среднего медицинского персонала по уходу за детьми высокого риска. К этим детям требуется особенно бережное отношение при выполнении основных медицинских процедур, а проведение манипуляций, раздражающих ребенка (таких как наложение горчичников, интенсивная перкуссия грудной клетки и др.) является противопоказанным. Учитывая выраженные нарушения микроциркуляции в острый период заболевания, нецелесообразно внутримышечное и интрагастральное введение лекарственных препаратов. До тех пор, пока ребенок находится в тяжелом состоянии, необходимо отдавать предпочтение внутривенному пути введения. При этом внутривенное введение жидкости должно осуществляться равномерно в течение суток. С этой целью необходимо пользоваться периферическими венами конечностей или головы (пункция которых должна проводиться после согревания ребенка), а при выраженном венозном застое или низком артериальном давлении - центральной веной. [18]

В выхаживании недоношенных детей огромная роль принадлежит медицинской сестре. Только высококвалифицированный персонал, думающий и любящий может справиться с этой нелегкой задачей. Медицинские сестры, работающие в отделениях новорожденных - это особые сестры. В последнее время сформировалось понятие «интенсивный уход», который представляет собой неотъемлемую часть интенсивной терапии новорожденных. [18]

Основная масса недоношенных детей, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии, находилась на данном отделении от 1 до 7 дней.

Сроки пребывания новорожденных в реанимационном отделении ЛОГУЗ «ДКБ»

Однако, мы видим, что в связи с увеличением кол-ва детей с ОНМТ и ЭНМТ, увеличивается время пребывания ребенка в ОРИТ 16-25 дней и более 35 дней. Это дает основания делать вывод о том, что основное место в выхаживании недоношенных детей должно уделяться ежедневному уходу за недоношенным ребенком.

Медицинская сестра должна прекрасно знать:

ь все анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных детей

ь особенности санитарно-эпидемиологического режима отделения недоношенных детей

ь неотложные состояния недоношенного ребенка

ь основные правила и приемы реанимации и интенсивной терапии

владеть:

ь манипуляциями по уходу за недоношенными детьми (туалет новорожденного)

ь владеть техникой постановки мочевого катетера и желудочного зонда, знать правила кормления ребенка через зонд

ь владеть техникой постановки периферических и центральных венозных катетеров

В 2010 году через отделение реанимации и интенсивной терапии ЛОГУЗ «ДКБ» прошло 165 новорожденных детей. Из них недоношенные дети составили 76% (125 детей), заметно увеличилось количество детей с массой тела при рождении от 500 гр. до 1500 гр., а количество детей с массой тела при рождении более 2000 гр. - уменьшилось.

Процентное соотношение недоношенных детей по массе тела при рождении (в динамике)

Большинство детей родилось от повторных родов, предыдущие беременности чаще заканчивались медицинскими абортами или самопроизвольными выкидышами. По данным обследования в женских консультациях в большинстве случаев у беременных выявлено инфицирование (микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз). В родах - длительный безводный промежуток (до 48 дней). Новорожденные дети переводились из родильных домов с диагнозом - синдром дыхательных расстройств (СДР), либо он сочетался с диагнозом - внутриутробная инфекция, внутриутробная пневмония, ВУИ с поражением легких, ЖКТ и др.
Все дети с рождения имели признаки дыхательной недостаточности разной степени выраженности. Необходимость ИВЛ чаще возникала либо с рождения, либо - в первые сутки жизни.

1.10 Важнейшие аспекты сестринского ухода

Самыми важными аспектами сестринского ухода за недоношенными новорожденными детьми в отделении реанимации и интенсивной терапии являются: [10]

Обеспечение максимального наблюдения при минимуме манипуляций.

Достигается непрерывным мониторным контролем, который позволяет избежать лишнего контакта с ребенком, уменьшая риск его инфицирования. [10]

ь Пульсоксиметрия - используется для оценки и контроля за оксигенацией, профилактики гипоксии, оценки влияния процедур на оксигенацию, оценки тяжести апноэ. Важно помнить об обязательной смене мест прикрепления датчика, для избежания развития пролежней и нарушения кровообращения. [18]